III. — Airésie ou oblitération et absence du vagin

L'oblitération du vagin est congénitale ou accidentelle: — la première espèce est la plus fréquente; au lieu d'une simple membrane, comme précédemment, on trouve une oblitération d'une étendue variable.

Variétés. — a. Il existe à la vulve une ouverture conduisant dans un cul-de-sac plus ou moins profond ; — b. le vagin est oblitéré à l'orifice vulvaire et persiste en baut; — c. le vagin semble bien conformé en bas, mais il manque dans sa partie supérieure (Stoltz), où il est remplacé par une substance libro-celluleuse; — d. le vagin est oblitéré par une cloison variant d'épaisseur et de résistance; — e. enfin il n'existe à la vulve aucune trace d'ouverture, et le vagin manque dans toute sa hauteur. Cette dernière forme coïncide parfois avec l'absence ou l'atrophie de l'utérus, et dans ce cas on n'observe aucune espèce d'accidents, il y a seulement obstacle à la copulation et stérilité. — Quand le vagin est encore perméable dans sa partie antérieure, l'utérus étant atrophié, il n'y a que stérilité.

Si avec l'absence du vagin la matrice existe, à chaque époque menstruelle le sang s'accumule dans la cavité utérine, qui se distend, et l'on observe les accidents sérieux de rétention signalés plus haut. Il est donc de la plus haute importance de reconnaître l'état de la matrice et du segment du vagin postérieur à l'obstruction, c'est-à-dire l'étendue de l'oblitération du conduit — Pour arriver à ce résultat, le toucher du rectum, combiné avec le cathétérisme de la vessie, vous rend compt de l'espace qui existe entre ces deux organes.

S'il y a absence du vagin, le doigt sent l'instrument : il n'en est séparé que par une cloison dont il apprécie l'épaisseur. Si la sonde n'est pas sentie avec le doigt, on est en droit de conclure qu'il existe un espace comblé ou non par une substance cellulo-fibreuse ; — c'est la sensation variable que donne cet espace au toucher, qui met sur la voie.

S'il existe un canal, on apprécie un défaut de résistance qui manque dans le cas d'oblitération du vagin ; — si le cul-de-sac supérieur de ce

(1) BernuU et Goupil, Clinique médicale des maladies des femmes, t. I, p. 303.

conduit est rempli de sang» on perçoit une fluctuation plus ou moins nette.

La même exploration permet aussi de reconnattrc l'existence de l'utérus, son état, son volume, sa forme, sa distension. Il est des cas toutefois dans lesquels on ne doit se prononcer qu'avec la plus grande réserve. Aussi faut-il revenir à plusieurs reprises sur cette exploration avant de préciser le diagnostic.

Traitement. — Lorsque l'oblitération du vagin est complète et qu'il n'y a aucun accident, le chirurgien doit s'abstenir de toute opération.

Mais s'il y a rétention des menstrues, l'intervention, alors indispensable, a pour but d'évacuer la collection sanguine en même temps que de créer une voie permanente, et non susceptible de se cicatriser, à l'écoulement des menstrues. — L'opération la plus rationnelle est celle qui consiste à aller chercher le col de l'utérus ou le cul-de-sac supérieur du vagin, entre la vessie et le rectum, en établissant un vagin artificiel, — soit à l'aide du bistouri, — soit en refoulant et déchirant avec le doigt les tissus compris entre le méat urinaire et le rectum (Amussat, A. Richard) (1); — soit en employant les liquides caustiques ou le thermo-cautère, soit par la méthode de taraudaye à l'aide de l'électrolyse (L. Le Fort).

Toutes ces opérations sont très délicates et même fort laborieuse», car on comprend que les difficultés dépendent de l'étendue de ht coarctation et de la largeur de l'espace existant entre les deux organes (vessie, rectum,) qui doivent être isolés, et que l'on est exposé à blesser. Dans un cas, le bas-fond de la vessie avait été largement ouvert, et la malade succomba (de Haen).

Sur une malade dont la cloison n'offrait pas une grande épaisseur, Nélaton a perforé l'obstacle à l'aide d'un trocart; deux tiers de litre d'un sang noir et visqueux s'écoulèrent ; le lendemain une sonde cannelée fut introduite dans l'orifice, et avec le bistouri on fit un décidément plus complet. — Quoi qu'il en soit, la ponction exige de grandes précautions et doit être môme le plus souvent rejetée, car on s'expose à faire pénétrer l'instrument dans le rectum ou dans la vessie. Boyer et Dupuytren redoutaient, à la suite de ces ponctions, la péri tonite consécutive. Nous devons signaler aussi l'hémorrhagie immédiate (Nélaton) et les accidents de septicémie propres à l'ouverture des foyers sanguins volumineux.

Dans le cas d'atrésie complète, avec existence démontrée de l'utérus et accidents de rétention à craindre ou confirmés, si Von opère à Favie du bistouri, on procède de la manière suivante : — Après avoir évacué

(1/ Amussat, Observation sur une opération de vagin artificiel, in Gaiette médkêti. 1835, p. 785.