HÉLATOH. — PATH. CHU. VI
Le Blond (1), G. Thomas (2), Emmet (3) et F. Churchill (I).
Dans un très bon mémoire qui lui a servi de thèse inaugurale (1819), Marcel Boraud résume en quatre étapes l'histoire de la périnéorrhaphie: — Dans une première (Guillemeau, A. Paré), des tentatives isolées ont lieu et échouent presque toujours, car on ne se sert d'aucun procéda méthodique. — Dans une seconde, la périnéorrhaphie devient opération classique. Dieffenbach (1829) pratique l'avivement et la suture comme dans la méthode ancienne, suture simple, et fait deux grandes incisions libératrices, une de chaque côté sur les fesses. Roux (1832), ajoute à la méthode ancienne la suture enchevillée profonde. — Dans une troisième période apparaissent les procèdes d'autoplastie qui remplacent la suture simple. Langenbeck (5) imagine, pour mettre la plaie à l'abri des liquides vaginaux et rectaux, un procédé consistant à tailler deux lambeaux vaginaux, à les unir par leurs bords internes et à les suturer en avant à l'angle vulvo-périnéal du nouveau périnée. Ce procédé trop compliqué est abandonné et a donné naissance à ceux de Demarquay, Richet et Le Fort. — Dans une quatrième période se rangent les procédés contemporains, basés sur la méthode d'avivement et de suture employés pour le traitement des fistules vé si co- vaginales par Mariuc Sims et Bozeman (Verneuil, Deroubaix, Trélat) : c'est la méthode î laquelle la plupart des chirurgiens de notre époque donnent la prof*reuce, apportant à chaque cas en particulier quelque modification, plutôt de détails que de fond, à proprement parler.
Les déchirures incomplètes au 1er degré, c'est-à-dire celles qui n'intéressent pas le sphincter, guérissent presque toujours seules ; il suffit de maintenir les jambes rapprochées au moyen d'un bandage, et l'écoulement lochial n'empêche nullement la cicatrisation. Quand la déchirure se prolonge un peu, P. Dubois, Depaul, Danyau, Guyon, etc.. appliquent quelques serres-fines afin de favoriser la réunion.
Montfort et Guyon insistent beaucoup sur l'emploi des serres-fiot> et s'étonnent que ce moyen proposé par Danyau dès 1849, pour remédier immédiatement aux déchirures du périnée, ne soit pas utilisé pi»? souvent dans la pratique : l'application en est facile, non douloureux. sans aucun danger, pourvu qu'on ne les choisisse pas trop grosses (cr elles couperaient les tissus), et la réunion presque assurée.
Nous croyons (0), dans ce cas, que les grosses serres- fines, à mors plaîi
(1) Le Blond, Traité élémentaire de chirurgie gynécologique, Paris, 1878.
(2) G. Thomas, Traité clinique, etc., trad. Lutaud, 187*J, p. 106.
(3) Emmet, The Principles and Practice of Gynecology. London, 1879.
(4) F. Churchill et Le Blond, Traité, etc. Paris, 1881.
(ô) Langenbeck, Sur un procédé opératoire pour la guérison des rufUures comt> .<• du périnée, in Gai. des hôpit., ±2 janvier 1853, p. 33.
((>) p. Gillette, Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris, répertoire de î%r .peutique chirurgicale, p. 193. Paris, 1878.
et larges, recouverts d'amadou, de Marcellin Du val, peuvent trouver leur indication ; elles ne sont pas pourvues de dents et n'agissent que par simple pression (fort énergique du reste), ne lacèrent pas les tissus et ne produisent pas d'eschares. Nnous les avons employées avec succès chez une dame dont la déchirure périnéale, suite d'accouchement, incomplète, s'arrêtait en avant de l'anus.
C'est pour les ruptures complètes, c'est-à-dire celles qui intéressent le sphincter et la cloison recto- vaginale, que l'intervention du chirurgien devient indispensable.
Une première question que les chirurgiens ont agitée est celle de savoir s'il faut opérer, car on cite des guérisons spontanées: — Huguier, en 1849, dans une discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie, dit en avoir vu quinze ou vingt environ par le seul fait du rapprochement des jambes par un bandage. Cependant, malgré ces faits, la majorité des chirurgiens penche vers l'intervention quand il s'agit de ruptures complètes.
A quelle époque convient-il d'agir? Les uns veulent qu'on opère tout de suite : « Si l'on agit immédiatement après l'accouchement, dit Dan y au, ce n'est plus une opération sanglante que l'on fait, c'est un pansement. Les parties, naturellement un peu tuméfiées, sont dans les meilleures conditions pour une juxtaposition exacte; les lochies couleront, il est vrai, mais elles ne toucheront pas la surface traumatique, si la suture a été bien exécutée. D'ailleurs ne voit-on pas dans les plaies du vagin, dans la gangrène ou dans les déchirures incomplètes, la cicatrisation se faire malgré l'écoulement lochial; enfin la femme utilise, dans un double but, l'immobilité à laquelle l'accouchement à lui seul l'assujettissait nécessairement. »
Eustache (1), d'accord avec Gaillard Thomas, Simon (de Liège), Emmet et Granville Bantock, croient également aux avantages incontestables de l'intervention immédiate après l'accouchement, et cela même dans les déchirures au quatrième degré, c'est-à-dire lorsque le >cptum vagino-recial est intéressé sur une grande étendue. La même opinion est formulée dans les thèses de Seiler (2) et de Luizy (3), tout au moins pour le* ruptures incomplètes. Eustache a recours immédiatement à la suture entrecoupée du rectum et du vagin isolément, et à la suture cnchcvillée du périnée.
D'autres chirurgiens préfèrent au contraire attendre non seulement
Mi G. £usiach<*, Etude sur la périnéorrhaphie pratiquée immédiatement après l'aicouchrmrnt, in Dull. de tnèrap.t août 1H78.
ci, Ni.iI'T, De Vutilité de la $uture immédiate dam le traitement des déchirure* iticnnpleles du périnée , thè*e rie Nancy. 1881, n° t36.
t3i Luizy, De la restauration du périnée pratiquée immédiatement après l'accouchement, thèse inaug., Parif 1883.
que l'étal puerpéral soit passé, mais que les bords de la plaie soient complètement cicatrisés. Roux appuie son opinion sur ce que la femme est trop affaiblie aprèssonaccouchementpoursupporter une opération longue et difficile, et sur la présence des lochies, qui, coulant sur la plaie, en provoquent la désunion.
En France, l'intervention immédiate est généralement condamnée (1), et Ton attend que la nature ait fait les frais d'une réparation cicatricielle, qui rend plus tard (3, 4-, 5 mois) l'opération moins laborieuse ; au contraire, à l'étranger, cette intervention immédiate est regardée comme meilleure, et la plupart des accoucheurs y ont recours.
Nélaton préférait un moyen terme et pratiquait la réunion immédiate secondaire telle que celle décrite déjà pour les fistules reclo-vulvaires (Yerneuil) : il conseillait donc d'attendre six à sept jours, après lesquels la plaie se trouve recouverte de bourgeons charnus, pour appliquer les sutures. De cette façon, on n'est pas obligé de faire d'avivemeot, m même d'incisions latérales, car les parties sont encore assez relâchée? pour permettre le rapprochement des lèvres de la plaie sans qu'elles supportent trop de tiraillement. — Dans deux cas il appliqua les sutures, dans l'un le quatrième jour, et dans l'autre le septième, et la réussite fut parfaite. — En 1849, Maisonneuve présenta à la Société de chirurgie trois observations de sutures faites vers le onzième ou le douzième jour, et qui lui ont réussi. Cette manière d'agir lui semblait mériter la préférence; car, tout en mettant à l'abri des accident? d'une opération immédiate, elle en conserve toute la simplicité.
Quoi qu'il en soit, c'est à l'opération retardée qu'on a le plus souvent recours en France.
J. Cloquet employait les cautérisations successives, méthode fondée encore sur la rétraction du tissu inoculaire provenant de bourgeon charnus. Elle consiste à cautériser l'angle de division avec le fer rouge ; il se forme en ce point une eschare qui tombe et laisse des bourgeons charnus, point de départ d'une cicatrice; quand celle-ci est formée, on fait une nouvelle cautérisation, et ainsi de suite, jusqu'à la complète restauration de la déchirure. C'est le tissu cicatriciel qui, par sa rétraction, rapproche les bords de la plaie. Velpeau pense qu'il va plutôt abaissement graduel de la cloison recto-vaginale qu'une réunion réelle de la division. — Les premières cautérisations donnent un résultat assez marqué, mais plus on se rapproche de l'extérieur, moins h résultat est apparent. — Ce procédé a un avantage, c'est celui de ia simplicité. La femme n'est pas obligée de garder le lit et de se soumettre à ce traitement consécutif, indispensable dans les autres ope-
(t) Discussion sur U périnéorrhaphie, in Bull, et Mém. de la Société de chirurqv
rations ; elle peut vaquer à ses occupations ordinaires; l'opération est à peine douloureuse, mais le traitement a le grand inconvénient d'être fort long. D*ailleurs il ne convient pas aux déchirures étendues, qui ne peuvent être guéries que par la périnéorrbaphie.
La périnéorrhapiiie comporte : les soins préliminaires et les soins consécutifs (1); Y acte opératoire.
Opération. — Les instruments nécessaires sont encore analogues à ceux qui servent pour la fistule vésico -vaginale: — spéculum de Sims, écarteurs coudés, gorgerets, bistouri, ciseaux courbés sur le plat, pinces à dents de souris, aiguilles courbes (petites, à courbure très grande), porte-aiguille, ténaculum, fils divers, chasse-fils, etc.
Deux lemps : Tavivement (en surface) et la suture, qui se pratiquent aujourd'hui d'après la méthode américaine exposée dans le traitement des fistules vésico-vaginales, et qui varient toujours sutvant le degré de la déchirure (incomplète ou complète) et avec certaines modifications apportées par chacun des opérateurs pour le cas en question.
1° Dans la rupture incomplète (déchirure au 2* degré, sphincter anal non détruit)^ la malade est placée, soit dans la position knees-chest (genoux-poitrine) ou dans celle de la taille : le spéculum de Sims est introduit et les parties écartées soit avec des gorgerets, soit avec les doigts des aides : Yavivement est fait en surface et non suivant les bords de la plaie, comme on le pratiquait autrefois. — On saisit la muqueuse vaginale avec une pince à dents de souris ou avec un ténaculum au point où le bord supérieur de l'anus se continue avec la peau, et l'on enlève une bande de tissu remontantvers le vagin dans une étendue de 4 centimètres environ ; on saisit de nouveau la muqueuse sur l'une des lèvres un p*u au-dessous du méat urinaire, et l'on enlève deux bandes de tissu allant rejoindre les extrémités du sillon médian, puis on avive la partie centrale du triangle ainsi tracé. — Cela fait, on répète la même opération du côté opposé. — Il s'ensuit que l'avivement total ainsi pratiqué représene en totalité un triangle isocèle, à base cutanée, à sommet vaginal, dont les côtés sont plus ou moins écartés, suivant l'étendue de la déchirure et la rétraction cicatricielle des tissus.
L'écoulement du sang étant suffisamment tari, on procède à la suture ou passage des fils. — La meilleure est sans contredit la suture enchevi liée {Roux) (2) faite avec des fils de soie ; le plus souvent on n'en
(1) Ils sont les mêmes que ceux de l'opération de la fistule vésico-vagtnale (voy. ce mot).
(2i Roux el Mercier. Mémoire »ur le» déchirures du périnée thex Us femme», etc., rédigé d'aprè» les leçons de M. Roux, par Mercier, in Journal de» connais», mèdicochir.% mars 1S39, p. 9i. .. . %^ «ati*
place que trois, une au niveau de la commissure vulvaire, une autre tout près de l'anus, et une troisième au niveau de la cloison.
Si l'on fait la suture entortillée, on emploie les fils d'argent. — Une aiguille ronde et courbe de 5 centimètres environ, chargée d'un fil de soie double et montée sur un long manche, est enfoncée à droite, à un centimètre et demi en dehors de la plaie, suit un trajet oblique dans l'épaisseur des tissus jusqu'au sommet du triangle, puis parcourt un trajet analogue dans l'épaisseur de la lèvre opposée, pour ressortir sur un point correspondant à celui par où elle a pénétré. Un second fil est appliqué au-dessous, puis un troisième près de la commissure. Pour éviter de traverser entièrement la cloison par le premier fil et de le faire pénétrer dans le rectum, on prend soin d'introduire l'indicateur gauche dans l'intestin. Quand tous les fils sont passés, on place on morceau de sonde de gomme dans toutes les anses droites des ûls et on lie les chefs gauches sur un autre morceau de sonde. Pour rapprocher exactement la peau, on place trois ou quatre sutures superficielles. Ce procédé donne forcément, au niveau de la suture supérieure, un angle dans lequel s'insinuent les liquides sécrétés par le vagin, ce qui peut empêcher la réunion ; aussi Le Blond (1) conseille-t-il de faire cheminer le premier fil dans l'épaisseur de la cloison, ce qui fait froncer les tissus à la manière d'une bourse et détermine une sorte de pont sur lequel glissent les liquides vaginaux, qui ne s'infiltrent point entre les surfaces d'avivement.
Si l'étendue de l'avivement est considérable, et que par conséquent on ne puisse rapprocher qu'en exerçant de forts tiraillements, certains chirurgiens conseillent des incisions libératrices, qui conviennent surtout aux procédés suivants: — Dieffenbach pratiquait une incision qui, commencée à 13 millimètres en dehors du bord adhérent de la grande lèvre gauche, est conduite de haut en bas en forme d'arc, d'abord eo dehors, puis en dedans, et terminée sur le côté de l'anus, à 1 centimètre environ en avant de celte ouverture. Une incision semi lunaire semblable, ayant sa convexité également en dehors, est pratiquée sor le côté droit de la suture. La portion de peau comprise entre la fento du périnée et chaque incision doit avoir 2 centimètres environ de largeur au point qui répond à la plus grande convexité des incisions.
Jobert employait ces incisions môme plus étendues, convexes en dehors et dépassant en arrière l'orifice anal.
Au lieu de faire les incisions semi-lunaires, Nélaton maintenait la réunion au moyen de bandes de diachylon, allant d'une épine iliaque à l'autre, en passant par-dessus les fesses.
(1) Le Blond, Sur un nouveau procédé de suture dans la périnéorrhaphie (rupture incomplète), in Ann. de gynécologie, sept. 1880, p. 179.
2" Dans la rupture complète (déchirure au 3e degré, sans déchirure de la cloison), on opère comme pour la déchirure précédente; mais de plus il faut, d'une part comprendre les deux segments du sphincter dans la suture pour rétablir les fonctions sphincter iennes, et d'autre part, si la cloison est remontée par suite de rétractions cicatricielles, éviter de laisser persister une fistule vésico-vaginale. — Afin de parer à ces deux points, l'avivement se prolongera, en haut, le long des bords de l'éperon formé par la cloison recto-vaginale, et descendra de chaque côté de l'anus jusqu'au delà du bord supérieur de cet orifice. Les sutures qui peuvent encore n'être que périnéales, c'est-à-dire disposées sur un seul plan, doivent être sinueuses et très obliques en haut et en dedans (trajet parabolique), surtout pour le fil le plus profond ou postérieur: ce dernier, fortement dirigé en haut et en dedans, va atteindre l'éperon de la cloison, chemine dans son épaisseur, et ressort de l'autre côté dans un point correspondant à son orifice d'entrée. Il est nécessaire, en un mot, de relier ensemble ces trois parties, les deux bouts du sphincter et r extrémité inférieure de la cloison, et de les serrer comme une l>ourse, en serrant les fils.
Il est préférable d'appliquer la suture entrecoupée pour les fils postérieurs et la suture entortillée pour les fils antérieurs.
Mais si la cloison recto-vaginale est trop remontée, il faut se comporter comme dans le 4' degré, et pratiquer deux opérations ou deux plans de sutures, une pour la cloison, une pour le périnée.
3" Rupture totale (4* degré, déchirure de la cloison). — Dans ce cas deux opérations simultanées à faire: restaurer la cloison, restaurer le périnée. — Pour cela, avivement triangulaire du périnée, puis avivement en haut au niveau de la déchirure de la cloison, en en comprenant surtout r angle supérieur aigu de cette déchirure. — Sutures (pour la cloison) entrecoupées passées comme pour la fistule vésico- vaginale et portant, selon les opérateurs, soit sur le vagin seul, si l'on a avivé uniquement le vagin, soit sur le vagin en avant et sur le rectum en arrière, si l'on a avivé les deux muqueuses (deux plans de sutures). — Suture périnéale enchevillée — 3 ou 4 fils au plus — différences suivant le cas à traiter.
Gaillard Thomas, Deroubaix, Verneuil (1), Hue (de Rouen), Letenneur
(1) Verneuil , Déchirure complète du périnée , s* étendant sur la cloiton recto-vaginale, datant de huit ans. — Périnéorrhaphie : avivement oblique de la muqueuse vaginale au niveau de la cloison et n'intéressant nullement la muqueuse rectale; fils métallique** suture vaginale entrecoupée, suture périnéo-rectale enchevillée, suture cutanée. Succès complet et rapide; inutilité des incisions latérales de la section du sphincter (Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 14 mai 1862, et Chirurgie réparatrice, p. 954 et suiv.t 1877).
(de Nantes) (1), etc., suivent le procédé américain (pour la cloison) : ils avivent obliquement la cloison recto- vaginale sans intéresser la muqueuse rectale, toujours moins tolérante que la muqueuse du vagin ; cette dernière est également avivée dans l'étendue d'un centimètre à un centtmètreet demi environ. L'avivement, par son segment périnéal, empiète sur la marge de l'anus pour pouvoir comprendre dans la suture les deux extrémités séparées du sphincter. — Pour les sutures d'argent, elles sont toutes entrecoupées (G. Thomas), — entrecoupées pour la cloison, enchevillées pour le périnée (Verneuil).
Le fil le plus important, celui qui a trait à la cloison, pénètre dans
la peau à 1 centimètre de l'avivement, puis chemine parallèlement à la
surface avivée, mais assez profondément dans les tissus, jusqu'à ce que
l'aiguille parvienne dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale; arrivée
là, l'aiguille passe horizontalement dans cette cloison sans atteindre la
muqueuse rectale, puis elle parcourt du côté opposé un chemin inverse
du premier pour ressortir à un centimètre et demi de la surface d'avi-
vement. Cette anse formée par le 01 est donc complètement cachée
dans les tissus et doit, quand elle est serrée, rapprocher les surfaces
comme les bords d'une bourse froncée par son cordon. — Ce premier
fil de la cloison doit décrire un trajet très oblique et parabolique, de
façon que traversant la peau à la partie inférieure, au niveau d'une
ligne transversale passant par le milieu de l'anus et même plus bas, il
n'atteigne la cloison qu'en remontant beaucoup; dans ce trajet il traverse
donc les bords divisés du sphincter de façon à les rapprocher avec
énergie lorsqu'on exerce sur lui une traction. — Les autres fils ont une
direction de moins en moins oblique : les fils supérieurs, ne traversant
plus la cloison, passent directement d'une surface cruentée sur
l'autre.
Cette manière de faire constitue le procédé de la suture à trois plans f c'est-à-dire suture vaginale entrecoupée, suture périnéo-rectale enchevit/ée, suture cutanée.
Emmet, Hue (de Rouen) (2), recommandent de prolonger l'avive» ment et la suture très loin en arrière, à 1 centimètre 4/2 au moins en arrière de l'anus, pour ramener en haut les fibres du sphincter et permettre aux sutures suivantes d'opérer la réunion du muscle luimême ; il ne faut pas cependant exagérer cette façon d'agir, car on tomberait dans un autre écueil, le rétrécissement anal, ou tout au moins on pourrait produire un épicanthus anal.
(1) Letenneur (de Nantes), Déchirure complète du périnée et d'une grande partie de la cloison recto-vaginale. Opération. — Guérison {Bull. delà Soc. de chir.t 18781.
(2) J. Hue (de Rouen), Rupture périnéale complète ayant intéressé le rectum Vétendue d'un centimètre. — Restauration sept mois après V accident. — G\ complète (Bull, de la Soc. de chir.t rapport de Guéniot, séance du S arril 1876).
L. Labbé, au contraire, après avoir fait l'avivement comme à l'ordinaire, prolonge des incisions sur les fesses de chaque côté, et se contente de suturer la moitié antérieure du périnée: la portion rectale se trouve ainsi placée dans les mêmes conditions qu'une fistule à l'anus après l'incision, et la réunion s'y produit de la même façon.
Terrillon (1), pour assurer encore l'affrontement de la partie moyenne de la surface d'avivement, emploie une suture spéciale, qui consiste dans un fil assez gros passant transversalement au milieu des deux surfaces d'avivement et dont les extrémités ressortent à 5 ou 6 centimètres dans l'épaisseur de la fesse.
Lorsque la cloison se trouve divisée sur une hauteur assez grande, certains chirurgiens ont proposé de séparer ou de dédoubler les deux muqueuses vaginale et rectale, de manière à pouvoir les réunir isolément; de cette façon il existe un double plan de sutures entrecoupées do nt les unes servent à réunir la muqueuse rectale et sortent par l'anus, do nt les aulres réunissent la muqueuse vaginale et font saillie dans le vagin (procédés deBouisson, Demarquay, Le Fort, Granville Bantock, Eustache).
Langenbeck, dans le but de prévenir une fistule recto-vaginale, a disséqué la muqueuse et l'a descendue en tiroir pour la coudre au périnée. Cette méthode, qu'il appelle périnéo- synthèse, et qui a été appliquée quatre fois avec succès par Verhaeghe (d'Ostende), est longue et difficile ; elle peut être utile cependant dans les cas où il y a perte de substance à la suite d'une gangrène étendue. Elle se divise en plusieurs temps : — 1° avivement du bord libre, ou éperon de la cloison recto-vaginale; — 2° dédoublement de celte cloison et formation d'un lambeau destiné à former, dans le nouveau périnée, le côté antérieur de l'espace triangulaire ; — 3* avivement des deux lèvres ; — 4° sutures; — 5° incisions demi-lunaires de Dieffenbach.
Dans la périnéorrhaphie, on ne saurait trop se mettre en garde contre l'écoulement des matières fécales liquides et contre les gaz, qui empêchent la réunion de s'effectuer; aussi certains chirurgiens ont-ils cherché, dans ce but, à modifier l'opération : c'est ainsi que Trélat conseille de séparer la partie rectale de la partie vaginale au niveau de la fente, puis d'attirer en avant la muqueuse du rectum, jusqu'à ce qu'elle soit sous-jacente à la suture périnéale, de telle sorte que les matières fécales ne peuvent plus être en contact avec la suture (2).
(1) Terrillon, De la périnéorrhaphie pour remédier à la rupture totale du périnée, in Ann. de gynécoL, mai 1879, t. XI, p. 330.
(î> Boraud, Étude sur la périnéorrhaphie, th. inaug. 1871). Analyse in Ann. de gynécologie, 2* semestre 1879, août, p. 95, sept., p. ltfi. -- Chabaud, Du traitement des déchirures complètes du périnée et de la cloison recto-vaginale, tu. inaug., Paris, 1779.
Richet (1), en faisant Tavivement au niveau de la cloison, a le soin de ménager sur le bord interne de la solution de continuité, et sans l'aviver, un liséré qui, repoussé du côté du rectum, sous forme de crête ou éperon, empêche les liquides ou les gaz de passer dans le vagin ; car il leur faudrait remonter jusqu'au sommet de cet éperon, ce qui n'est guère possible. — Panas recommande, comme Trélat, le dédoublement de la cloison recto-vaginale, en ayant soin de faire des incisions latérales très profondes du côté des fesses pour favoriser l'affrontement des surfaces; et Terrillon (loc. cit.), afin d'éviter les inconvénients de l'écoulement des sécrétions utérines et vaginales sur les surfaces d'avivement, pratique en plus à ce niveau une dernière suture entrecoupée avec des fils d'argent très fins : cette suture est facile à faire en ayant soin d'éloigner la paroi antérieure du vagin avec un spéculum à valves; elle ne doit absolument comprendre que la muqueuse vaginale.
Nous croyons devoir conclure, en ce qui concerne les procédés opératoires de la périnéorrhaphie, qu'il faut se garder d'être exclusif, et savoir modifier les règles suivant les circonstances et suivant le cas que l'on a à traiter, chacune de ces méthodes pouvant trouver son utile application.
Comme soins consécutifs, on rapprochera les jambes et les cuisses de façon à empêcher le tiraillement sur les sutures; on maintiendra la constipation pendant cinq ou six jours au moins, à l'aide du régime alimentaire et de l'administration des opiacés; on pratiquera le cathétérisme toutes les quatre ou cinq heures, ou bien on laissera une sonde dans la vessie.
Il ne faut pas cependant prolonger la constipation trop longtemps ainsi que l'ont conseillé certains chirurgiens, car elle expose à la déchirure de la cicatrice par le passage de matières fécales trop consistantes ; de plus, il est préférable de provoquer une garde-robe avant que les fils soient enlevés, c'est-à-dire entre le cinquième et le septième jour.
(1) On trouvera bien résumés et fidèlement exposés, dans la traduction français de Churchill par Weiland et Dubrisay (Traité pratique des maladies des femmes* etc., Paris. 1866), les procédés de Langenbeck, Verneuil, Deroubaix, etc., de même que dans U thèse d'Emmanuel Bourdon (Des anaplasties périnéo-vaginales Paris, 1875), les procédés de Richet, Demarquay, Le Fort, etc.
