CHAPITRE XIX

FISTULES URINAIRES CHEZ LA FEMME. Revues par le Dr A. Després.

Les fistules urinaires particulières à la femme sont les suivantes : A. les fistules vésico-utérines; B. les fistules vésico-utéro-vaginales ; C. les fistules vfoico- va (finales ; D. les fistules uréthro-vaginales. A la première espèce nous rattacherons un cas de fistule urétéro-utérine observé par A. Bérard.

A. — Fistules vésico-utérines.

Les fistules vésico-utérines sont caractérisées par l'écoulement de l'urine à travers un canal creusé dans l'épaisseur même du tissu de l'utérus, et ayant un de ses orifices dans la vessie et un autre dans la cavité de la matrice, au voisinage du col.

Cette affection n'a appelé que depuis le milieu de ce siècle l'attention des praticiens, et, sauf une observation de M*6 Lachapelle (1) et une autre de Stolz (2), on ne trouve, dans les annales de la science, presque rien antérieur aux recherches de Jobert, de Lamballe (3). Depuis la publication du Traité des fistules, une remarquable thèse a été présentée par M. R. Grau (4) sur le sujet qui nous occupe (5).

Anatomie pathologique. — Les fistules vésico-utérines offrent à considérer deux orifices et un trajet. L'orifice vésical est le plus souvent situé sur le trigone vésical ou sur la partie moyenne du bas-fond de la vessie. II est en général régulièrement arrondi. Ses bords sont taillés en biseau, ce qui lui donne la forme d'un entonnoir. Son diamètre est quelquefois tellement étroit, qu'il peut admettre à peine une tête d'épingle. Par contre, on l'a vu dépasser un centimètre.

(1) Lachapelle, Pratique de lart des accouchements. Paris, 1821-1828.

(2) Stols, Hôpitaux de Strasbourg, 1828.

(3) Jobert, de Lamballe, Traité de$ fistules vésico-utérines, etc., 1 vol. in-8. Paris,

(4) Rafaël Grau, Des fistules vésico-utérines, thèse Paris, 1854, in-4, n* 315.

(5) Consulter aussi Michon, Des opérations que nécessitent les fistules vaginales thèse de concours de médecine opératoire, 1841. p. 226.

L'orifice utérin est tantôt constitué par une ouverture arrondie, comme taillée par un emporte- pièce; tantôt il est très oblique et se termine en se confondant avec la lèvre du museau de tanche.

Le trajet offre une longueur variable : lorsque la fistule est très large et directe, il est court, égal à l'épaisseur du tissu utérin ; mais lorsqu'il est oblique, flexueux, il présente relativement une longueur assez considérable. Son diamètre est ordinairement étroit, uniforme dans toute son étendue ; les parois du canal fistuleux sont dures. résistantes, recouvertes par une espèce de membrane muqueuse qui se continue, sans ligne de démarcation, avec celle de la vessie et de l'utérus.

Le col de l'utérus, qui donne passage à l'urine, conserve quelquefois sa forme, sa situation et ses caractères normaux ; mais le plus souvent les accouchements laborieux qui ont déterminé la fistule ont provoqué en même temps la déchirure du col, la destruction d'une de ses lèvres et même de toutes les deux.

L'inflammation provoquée par les déchirures et la gangrène qui ont causé la fistule a déterminé la formation de brides fibro-celluleuses qui fixent l'utérus aux organes voisins et même à la ceinture osseuse du petit bassin.

La vessie, et ce caractère appartient d'ailleurs à toutes les fistules vésicales, est revenue sur elle-même; sa capacité est presque effacée ; ses parois sont épaissies ; la membrane muqueuse est rouge, injectée, rugueuse. Lorsque la maladie est ancienne, la surface interne de la vessie est couverte de saillies semblables à des \égélations; l'urèthre est rétréci.

Le col utérin, baigné constamment par l'urine, est ramolli, rouge et enflammé, et se trouve souvent couvert d'ulcérations, quelquefois assez profondes.

Cependant il y a des cas où toute l'urine ne s'écoule pas par l'utérus, les malades gardent de l'urine et ont des envies d'uriner.

Symptomatologie. — L'urine sort continuellement par la vulve ; cette excrétion est involontaire: aussi les malades n'accusent-elles pas d'ordinaire la sensation du besoin d'uriner; aucun liquide ne sort par l'urèthre. Il est des cas cependant où l'écoulement de l'urine est intermittent. C'est ce qui arrive lorsque la fistule est étroite, oblique, et que les bords d'un de ses orifices sont appliqués l'un contre l'autre dans une position déterminée. Aussi les malades, après avoir gardé leur urine pendant quelque temps, se trouvent-elles, au moindre mouvement, inondées par un flot de liquide.

L'écoulement de l'urine indique bien qu'il existe une fistule vésicale, mais il faut avoir recours à l'exploration directe.

Par le toucher, on reconnaît que la cloison vésico-vaginale est

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intacte ; on trouve le col utérin dans sa position normale, quelquefois intacte, d'autres fois déchiré, irrégulier, adhérent par des brides aux tissus voisins. Dans des cas très rares, on peut faire pénétrer le doigt dans le museau de tanche et arriver jusqu'à l'orifice utérin de la fistule.

A l'aide du spéculum, on constate de nouveau l'intégrité de la cloison vésico-vaginale et l'état du col utérin. On voit, en outre, que l'urine contenue dans le vagin passe à travers le museau de tanche, et cet examen devient bien plus concluant quand on injecte par l'urèthre un liquide coloré, et que Ton voit celui-ci revenir dans le vagin en passant par l'orifice du col. Dans quelques cas, on peut apercevoir l'orifice de la fistule situé sur la lèvre antérieure du col ou dans son voisinage; mais, pour peu que l'orifice fistuleux soit un peu élevé, il n'est plus accessible à l'œil. Alors, si Ton introduit une sonde dans la vessie par l'urèthre, ou une autre sonde ou un stylet dans l'utérus par le vagin, on sent quelquefois le choc des deux surfaces métalliques en contact.

Les fistules vésico-utérines diffèrent suivant qu'elles sont déterminées par les déchirures de l'utérus ou par la contusion de cet organe : dans le premier cas, l'urine coule par l'ouverture anormale, immédiatement après l'accident; dans le second, la miction se fait d'abord comme à l'état normal ; la vessie se vide, peut-être un peu moins facilement, puis au bout d'un temps qui varie de quatorze à douze jours, les malades ont un peu de fièvre, accusent un peu de chaleur et de pesanteur dans le vagin, l'escbaie tombe, et la fistule est constituée. A partir de ce moment, l'urine n'est plus conservée dans la vessie; elle coule dans le vagin, sur les cuisses, et provoque des érythèmes, des ulcérations, qui ne peuvent disparattre, car la cause qui les produit se renouvelle sans cesse.

Étiologib. — Toutes les fistules vésico-utérines observées jusqu'à présent ont été déterminées par un accouchement laborieux. Toutes les causes de dystocie provenant de la mère ou de l'enfant, qui ralentissent le travail, sont avec raison considérées comme cause prédisposante des fistules vésico-utérines : tels sont l'inertie de l'utérus, la déformation du bassin, le volume exagéré de la tête du fœtus, la résistance du périnée, la rigidité du col, etc.

Voici par quel mécanisme semble se produire ce genre de lésion. On sait qute, dans le travail de l'accouchement, la tête du fœtus, après avoir franchi le col utérin, se trouve arrêté au-dessus du détroit inférieur du bassin, s'appuyant sur la paroi vésico-vaginale, au-dessus de l'arcade pubienne. Si donc, pir une cause quelconque, elle reste longtemps dans cette position, elle finit par mortifier la cloison vésicovaginale. Bientôt l'eschare tombe, et il existe une fistule vésico-vagi-

nale. Mais quand le col ne se dilate pas, la tête s'engage dans l'excavation pelvienne et vient, comme dans le cas précédent, s'appuyer sur le pubis, coiffée par la partie antérieure du segment inférieur de la matrice. Si la compression se prolonge, la tête du fœtus finit par déterminer la mortification du tissu utérin, et consécutivement um fistule vésico-utérine. Ces deux conditions sont indispensables pour produire la lésion qui nous occupe, savoir, la lenteur du travail et l.i rigidité du col, qui a empêché le produit de la conception de le franchir : aussi les fistules vésico-utérines sont-elles beaucoup plus rares que les fistules vésico- vaginal es, dans lesquelles la première condition est seule nécessaire.

Les fistules vésico-utérines peuvent être consécutives à des déchirures de la matrice par des instruments introduits dans cet organe, forceps ou levier, afin de terminer un accouchement très laborieux : elles sont encore la conséquence d'une affection organique de la vessie ou de l'utérus, et principalement d'un cancer de ce dernier organe. Un calcul, un corps étranger introduit dans la vessie, pourrait également déterminer une affection de ce genre.

Diagnostic — Le diagnostic de ces fistules est en général facile ; on pourrait tout au plus les confondre avec les fistules vésico-vaginales ou les fistules urétéro-utérines. Nous avons exposé plus haut. avec la symptomatologie, les moyens à l'aide desquelles on peut arriver à constater le siège de l'orifice fistuleux.

Néanmoins le diagnostic de ce genre d'affection présente quelquefois des difficultés sérieuses. Voici comment Nélaton est parvenu a reconnaître l'état d'une malade qui est venue se confier à ses soins. Nous avons, dit-il, introduit un spéculum qui fut laissé longtemps en place ; au bout de quelque temps, nous avons vu sourdre du col utérin quelques gouttes d'un liquide limpide que nous avons reconnu pour de l'urine. En outre, en introduisant le doigt dans le col de l'utérus, ce qui a été facile dans ce cas, nous avons trouvé une dépression infundibuliforme. Le doigt ainsi placé dans le col, nous avons introduit une sonde, et nous avons reconnu d'abord que le doigt n'était séparé de la sonde que par une faible épaisseur; en la faisant mouvuir, en différents sens, nous avons fini par la sentira nu; puis, réintroduisant le spéculum, nous avons reconnu facilement le bout de la sonde à son reflet métallique.

Enfin, comme complément d'exploration, nous avons injecté danla vessie de l'eau colorée avec du lait. D'abord il n'est rien sorti. Un*seconde injection ayant été poussée, nous vîmes bientôt sourdrr quelques gouttes de ce liquide.

Nous insistons beaucoup sur ces détails, parce que rien n'est facile comme de se faire illusion sur la guérison de ces sortes de fistules.

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Dans un cas semblable, on aurait pu évidemment se tromper si Ton s'eu était tenu à la première injection.

Dne autre circonstance aurait pu aussi facilement induire en erreur si Ton n'y eût apporté une grande attention. Ainsi, dans une première exploration, nous avons senti l'extrémité de la sonde à travers le col de l'utérus. Dans une seconde, pratiquée quelques jours après, nous ne pûmes jamais parvenir à la sentir : cela tenait à ce qu'il était survenu, par suite du travail naturel de cicatrisation, un changement de disposition dans la fistule, dont le trajet, de direct qu'il était d'abord, était devenu oblique, ce qui ne permettait pas au bec de la sonde de ressortir par l'orifice utérin.

Pronostic — Le pronostic de cette affection est grave, non seulement à cause de l'écoulement incessant de l'urine et des désordres qui en sont la conséquence, mais encore à cause des difficultés qui entravent la guérison. Cependant Jobert a pu triompher d'un certain nombre de ces fistules; elles ne sont donc point absolument incurables, comme beaucoup de chirurgiens l'ont cru pendant longtemps. Nous ferons remarquer en outre, disait Nélaton, que la guérison spontanée de ces fistules n'est pas absolument impossible ; c'est ce qu'il nous a été permis de constater chez la malade citée plus haut que nous avons eu à traiter à l'hôpital des Cliniques. Cette femme est accouchée dans le service de Dubois. Un rétrécissement du bassin a retenu longtemps la tête au détroit supérieur ; la pression considérable exercée sur la paroi antérieure de l'utérus et le bas-fond de la vessie a éteint la vitalité de ces parties, et il en est résulté une eschare suivie d'une perte de substance importante : de là une fistule par laquelle s'écoulait la totalité des urines. Pendant quinze jours, les envies d'uriner ont été absolument nulles. A partir du seizième, elles ont reparu faiblement, mais en devenant de plus en plus fortes; et si la malade cédait à ce besoin, elle rendait par les voies normales une quantité d'urine qui prouvait que ce liquide était retenu jusqu'à un certain point dans la vessie. Aujourd'hui (42 jours après l'accouchement), c'est à peine s'il s'en échappe quelques gouttes, et encore cette déperdition se fait-elle dans des circonstances prévues et que la volonté peut maîtriser. Si, par exemple, le besoin d'uriner qui se fait sentir pendant le jour, toutes les deux heures, est satisfait immédiatement, la malade ne perd pas une seule goutte d'urine. Il en est de même pour la nuit; le besoin de la miction se fait sentir toutes les trois heures, elle le satisfait, et depuis trois jours neus n'avons point constaté la moindre trace d'humidité sur la chemise ou les draps de cette femme. La maladie tend donc à disparaître graduellement par les seuls efforts de la nature, et cette malade arrivera probablement à une guérison complète.

Le pronostic est donc alors subordonné k l'étendue de la perle de substance et aux complications qui peuvent être observées du c6té de l'utérus, du vagin, de la vessie et de Purèthre.

Traitement. — La guérisou des Gstules vésico-utérines par une opération chirurgicale est extrêmement difficile à obtenir. Si l'on compte quelques rares succès, combien n'a-l-on pas eu d'échecs à déplorer ! Jobert a institué, pour faire disparaître cette affection, une opération que nous décrirons rapidement, bien qu'elle n'ait pas toujours tenu tout ce qu'elle semblait promettre.

Avant que Jobert ait songé à son opération, les fistules de ce genre étaient abandonnées à elles-mêmes ; d'ailleurs elles passaient le plus souvent inaperçues, ou bien on conseillait d'introduire par le col utérin une sonde jusque dans la vessie, de tamponner le col afin que l'urine ne pût sortir par le vagin.

La cautérisation de ces sortes de fistules est extrêmement difficile, et pour ainsi dire inapplicable ; d'ailleurs on ne pourrait guère employer que l'azotate d'argent, et ce caustique serait-il assez énergique pour produire une rétraction suffisante : le cautère électrique vaudrait mieux. Cependant M. Polaillon a produit à la Société de chirurgie un fait qui semble montrer l'efficacité de la cautérisation avec le nitrate d'argent (1). J'observe en ce moment une malade qui est en voie d? guérison avec le même traitement.

Jobert conseille deux procédés : dans l'un, il cherchait à oblitérer l'orifice fistuleux lui-même, en laissant au col la perméabilité; dans le second, il oblitère le col, faisant de la cavité utérine une espèce de vessie supplémentaire.

Premier procédé. — Il divise avec des ciseaux droits et mousses le col utérin dans le sens des commissures du museau de tanche vers le corps de l'organe; l'instrument, en marchant, divise le col et le vagin et pénètre dans le tissu cellulaire : ces divisions permettent d'écarter les deux lèvres du museau de tanche, et l'on voit deux fenêtres en forme de boutonnières pratiquées à l'insertion du vagin, lesquelles ?^e continuent avec les incisions qui intéressent les parties latérales du museau de tanche.

Lorsque le museau de tanche a été incisé, il dissèque le vagin latéralement et en haut. Le doigt est porté de temps en temps de bas en haut entre les lèvres de la plaie, pour reconnaître l'ouverture vésicale de la fistule. Aussitôt que celle-ci est reconnue, ie chirurgien relève le museau de tanche et avive l'orifice fistuleux avec des ciseaux et un bistouri boutonné. Des points de suture sont ensuite appliqués dans le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

(1) Polaillon, BulleU et Mém. de la Soc. de chir., 1876, p. 316.

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Lorsqu'on abandonne à elles-mêmes les deux lèvres du museau de tanche, elles se mettent en contact immédiat par leur simple poids (1).

Deuxième procédé. — Jobert, au lieu d'aviver la fistule, pratique l'avivement sur la surface interne du col, dont il enlève, comme il le dit, des espèces de copeaux ; puis les deux surfaces saignantes sont rapprochées et maintenues en contact par trois points de suture, deux latéraux et un médian; H oblitère ainsi la cavité utérine.

Tels sont en résumé les moyens que Jobert dirige contre les fistules vésico-utérines ; il cite des cas de guérison obtenus à l'aidé de ces procédés. Quoi qu'il en soit, nous les considérons comme pouvant donner des résultats avantageux, mais aussi exposant à des dangers, à a péritonite, à l'hémorrhagie, par exemple ; de plus, nous la croyons incertaine dans ses résultats.

B. — Fistules vésico-utéro-vaginales.

Sous ce nom, Jobert décrit des fistules faisant communiquer la vessie avec la cavité utérine et avec le vagin ; la perte de substance intéresse donc à la fois le col utérin et la partie supérieure du vagin.

Anatomie pathologique. — Chez quelques malades le vagin est détruit en grande partie ; il est réduit à ses portions uréthrale, rectale et pelvienne. On rencontre ordinairement, sur les restes du vagin, des duretés, des brides saillantes, des cicatrices blanchâtres plus ou moins étendues; le vagin, tiraillé par ces brides, se trouve renversé du côté de la fistule, où ses lambeaux forment souvent des espèces de valvules. Les plis de l'organe sont effacés ; celui-ci a perdu sa souplesse ; Gxé aux tissus voisins, il ne peut plus être déplacé par des tractions ménagées.

La vessie fait quelquefois hernie à travers la perte de substance ; d'autres fois elle reste en place, maintenue par des adhérences ou par la disposition de la fistule.

Le col utérin est quelquefois complètement détruit, le museau de tanche se trouve représenté par un petit tubercule situé sur un des points de la circonférence de la fistule ; il existe alors une poche limitée, d'un côté par le vagin, de l'autre par la vessie, dans un autre sens par le reste de l'utérus et par les tissus de nouvelle formation situés au-devant du rectum.

Jobert insiste sur les différentes formes que peuvent présenter ces espèces de fistules. Tantôt le vagin est détruit à son insertion au col de l'utérus, et Ton dirait qu'il existe un simple décollement; l'étendue

(I) Jobert, Traité de$ fistules vésico-utérines, etc.t a. 36, in-8. Paris, 1852.

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de raltération est établie suivant la circonférence du vagin; tantôt il existe un décollement du vagin dans la portion utérine et la perte de substance se prolonge sur la ligne médiane. Dans quelques cas, ht lace antérieure du col utérin est seule altérée ; dans d'autres, elle est détruite dans toute son épaisseur : le liquide pénètre dans la cavité utérine. Quant à l'étendue en surface de la lésion du col, elle est aussi très variable; si, dans quelques cas, elle est représentée par une gouttière qui s'étend de la partie libre du museau de tanche jusqu'à l'union du col de l'utérus avec le corps, dans d'autres la lèvre antérieure e>i complètement détruite ; quelquefois la lèvre postérieure du col e>i gangrenée.

Ces Gstules sont très souvent compliquées d'adhérences des parois du vagin entre elles; la vessie est plus ou moins unie au corps dt l'utérus ou à ses annexes; l'utérus adhère de son côté au rectum ou à quelque point du vagin. Ces complications rendent les manœuvres opératoires souvent très pénibles ; non seulement parce qu'il est for: difficile de conduire convenablement les instruments dans un conduit rétréci et qu'il est impossible de dilater, mais encore parce qu'on r.» peut abaisser l'utérus.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur la symptomatologk, l'étiologie, le diagnostic et le pronostic de ces fistules; elles se déuloppent sous l'influence des mômes causçs que les fistules vésico utérines, présentent les mômes symptômes; elles n'offrent de différeuu que relativement à leur siège, qui peut être reconnu par le toucht: et par l'examen, à l'aide du spéculum et de la sonde introduite daila vessie. Nous nous occuperons seulement du traitement.

Traitement. — Jobert a indiqué pour guérir cette espèce de fi*(u< les trois procédés suivants :

1er procédé. — Il décolle le vagin là où ses restes s'insèrent encorsur le col utérin, et fait, de haut en bas et sur les côtés, des incUior > afin de permettre à ce conduit de se relâcher, et aux lèvres de la â>tule de se rapprocher; puis il avive les restes de la cloison et du o utérin ; enfin il fixe la cloison sur le col à l'aide de points de sutun . s'il existe de la tension dans les parties, il les fait céder par des incisions; on enlève les fils du sixième au quinzième jour.

2e procédé. — 11 avive toutes les parties recouvertes par dn ti^ inodulaire, enlevant avec le bistouri ou les ciseaux tous les débris dt membrane muqueuse ou tous les tubercules qui pourraient s'oppo*' au contact des lambeaux ; puis il met en contact les restes de la cW son et du col utérin par leur extrémité, sans se préoccuper de la caviu qui existe derrière les lèvres de la plaie ; les fils traversent la cloivet la partie postérieure du col vers son sommet. Lorsque la réonuT est tfaile, ce qui demeure du col de l'utérus représente une sorte d

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lambeau qui vient, en rencontrant la cloison, fermer la fistule à la manière d'un opercule. Le col utérin, dans ce procédé, fait, lorsqu'il vient retrouver la cloison vésico- vaginale, l'office du lambeau plantaire dans les amputations partielles du pied, lorsqu'il vient rencontrer la peau du dos dû pied. — Dans le 2e procédé, le chirurgien creuse une rigole sur la partie antérieure du col utérin, afin d'y maintenir parla suture plus facilement la cloison vésico- vaginale (1). Le procédé américain est applicable à ces fistules.