C. — Fistule urétèro-utérine

A. Bérard a observé un cas fort curieux de fistule urinaire que nous rapprocherons des fistules vésico-utérines, surtout à cause de l'erreur de diagnostic que le chirurgien pourrait commettre s'il était appelé pour un cas de cette nature. Il s'agit, disait Nélaton, qui rapporte ce fait, d'une femme qui, à la suite d'un accouchement laborieux, perdai de l'urine par le vagin; elle m'était adressée, dit À. Bérard, comme atteinte de fistule vésico-vaginale ; cependant, après l'avoir touchée, je ne sentis aucune ouverture anormale dans ce conduit, et en l'exami. nant au spéculum je vis sortir des gouttelettes de liquide limpide par l'orifice utérin. Ce liquide fut reconnu pour de l'urine à cause de son odeur. Je crus alors qu'il s'agissait d'une fistule vésico-utérine ; mais bientôt je reconnus que la malade vidait volontairement sa vessie, et que cet organe se distendait malgré l'écoulement continuel et involontaire qui se faisait par l'utérus. J'introduisis alors un stylet dans la vessie et le conduisis dans la direction du lieu où devait se trouver la fistule; j'en plaçai un autre dans l'utérus, et les deux instruments ne m- rencontrèrent pas. Cette expérience fut répétée plusieurs fois et donna toujours le même résultat. En outre la malade fut prise pendant un jour de douleurs dans la région lombaire gauche; tout le temps que durèrent ces douleurs il ne sortit pas d'urine dans le vagin; dès qu'elles commencèrent à diminuer, l'urine s'écoula. Mis sur la voie par cette circonstance, je pensai qu'il s'agissait d'une communication établie entre l'uretère gauche et la matrice, elles explorations ultérieures confirmèrent ce diagnostic. Après que la malade eut uriné, elle se plaça sur un vase pour recueillir tout le liquide qui sortait par ie vagin. Elle y resta deux heures, au bout desquelles on la sonda. La quantité d'urine tirée de la vessie fut exactement la même que celle qui sortit du vagin. Enfin, j'ai pratiqué à diverses reprises des injections colorées par l'indigo dans la vessie, et j'ai examiné pendant quelque temps avec le spéculum. J'ai toujours vu sortir de la matrice et

« 1 ) Jobert, loc. eiX, p. 76 et suiv.

recueilli un liquide transparent, pendant que le liquide relire de la vessie était coloré en bleu. Ces explorations me paraissent donc propres, dit À. Bérard, à démontrer, non seulement que la communication existe entre l'utérus et l'uretère, tout près de son abouchement dans la vessie, mais même que cet abouchement de l'uretère est oblitéré.

D. — Fistules vésico-vaginales.

On désigne sous ce nom les fistules qui font communiquer directement la vessie avec le vagin.

Anatomie pathologique. — Les fistules vésico-vaginales présentent plusieurs variétés qu'il importe de signaler : 1° La fistule occupe d'une part le bas-fond de la vessie, et d'autre part l'extrémité la plus profonde du vagin. Jobert a désigné cette variété sous le nom de futult vésico-utéro-vayinale superficielle; mais elle diffère des fistules décrite plus haut en ce que l'urine ne pénètre pas daps la cavité utérine m dans le col. Le tissu de ce dernier organe n'est intéressé que superficiellement ; jamais la perle de substance ne se prolonge jusqu'au conduit utérin : la cloison vésico-vaginale est constamment détruite à h>h insertion au col de l'utérus. Tantôt la perte de substance est peu considérable ; il semble qu'il n'y a qu'un simple décollement; tantôt ♦•lit s'étend à une plus ou moins grande étendue de la cloison ; quelque^ elle en occupe toute la longueur en intéressant môme une partie du bulbe : elle présente alors une ouverture triangulaire à sommet intérieur et à base postérieure.

2° La fistule occupe le bas-fond de la vessie et la cloison vcsiiv vaginale proprement dite, laissant intacte l'insertion du vagin au o utérin; le plus souvent l'ouverture vésicale est située en avants l'orifice des uretères, quelquefois à leur niveau, et rarement en arrim de ces organes. Cette dernière disposition appartient plutôt aux b tules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales. L'étendue de la fislult varie entre quelques millimètres et 1, 2 ou 3 centimètres et menu davantage; l'épaisseur, peu considérable, est mesurée par celle de !• cloison vésico-vaginale; ses bords sont souvent épais, calleux. Le plusouvent elle est arrondie; mais dans certains cas elle est allongée tantôt verticale, quelquefois transversale ou oblique.

3* La fistule intéresse la vessie au niveau de son col. Cette fistule es située plus en avant que la précédente.

La vessie souvent diminue de capacité : en effet, si la fistule t*: assez large pour laisser passer toute l'urine, la vessie, n'étant plus distendue par l'accumulation de ce liquide, perd une partie de sa capacité ;

FISTULES VÉSICO-VAGINALKS. 933

cette diminution est d'autant plus sensible que la maladie est plus ancienne. D'autres fois la face antérieure de la vessie vient s'engager à travers la fistule ; il y a une espèce d'extroversioa dans le vagin.

L'urèlhre est quelquefois rétréci; on comprend que si toute l'urine sort par la fistule, l'urèthre revient sur lui-même. Il est plus difficile d'expliquer l'oblitération complète de ce canal ; on en cite cependant des observations : une des plus remarquables est celle qui a été rapportée par Saucerotte (1). Il est question d'une jeune femme qui eut un accouchement laborieux dans lequel on employa des crochets pour faire l'extraction de l'enfant; ces instruments ou quelques fragments d'os causèrent une déchirure de la paroi antérieure du vagin et de la partie adjacente de la vessie, d'où il résulta, immédiatement après, une incontinence d'urine. Appelé au bout de quelques jours, dit ce chirurgien, je trouvai les organes de la génération dans un état considérable de gonflement et de confusion ; on ne distinguait pas une partie d'avec une autre. L'accouchée rendait par le vagin des espèces de sables urina ires entourés de mucosités. Je fis faire des injections et des fomentations émollientes et résolutives, qui dissipèrent la tuméfaction.

Étant retourné voir la malade dans l'intention de lui introduire dans le méat urinaire une sonde de gomme élastique pour attirer par cette voie naturelle l'uriné qui se dévoyait, toutes mes tentatives furent infructueuses, parce que je ne pus parvenir à découvrir ni à rencontrer l'orifice externe de l'urèthre. Plusieurs praticiens auxquels Saucerotte fit voir cette malade ne furent pas plus heureux; enfin il proposa de porter le plus haut possible dans le vagin une vessie de mouton et de la sou Hier pour qu'elle devint une espèce d'obturateur, de faire lever ensuite et promener la femme, afin de voir si l'urine formerait quelque proéminence vers son canal naturel.

Nous ne pouvons considérer ce fait comme un exemple d'oblitération de l'urèthre causée par le passage de toute l'urine par la fistule. Il y a tout lieu de croire que, dans ce cas, la paroi vaginale de l'urèthre a été déchirée en même temps que la cloison vésico-vaginale,et que la cicatrisation s'est opérée en laissant substituer seulement la paroi supérieure du canal, qui, dans ce cas, était détroit et non oblitéré.

Le vagin présente souvent des brides nombreuses qui se portent d'un côté h l'autre de la fistule, d'une paroi du vagin à la paroi opposée. D'autres fois il existe un véritable rétrécissement du conduit vulvoutérin. Tantôt toute la partie du canal située au-devant de la fistule se rétrécit. Tantôt le rétrécissement est limité au nivean de la cicatrice; il y a une espèce de cloison qui divise le vagin en deux parties, dont la supérieure, espèce de cloaque, reçoit l'urine et la transmet à

(1) Saucerotte, Mélangea de chirurgie, 2* part, p. 62S, in-8. Paris, an IX.

9o4 FISTULES URINAIRES CHEZ LA FEMME.

là partie inférieure par un orifice quelquefois assez étroit pour que le sang ne puisse couler facilement aux époques menstruelles. J.-L. Pelit a rapporté un exemple d'accidents observés dans de semblables circonstances : c Les pansements pendant et après la chute des eschares avaient été tellement négligés, que toute la circonférence du vagin s'était réunie en deçà du trou fait à la vessie, de manière que si cette cicatrice, dans laquelle était compris le canal de l'urèthre eût été complète, les urines n'auraient pu passer; mais elles s'étaient conservée une route qui était trop étroite, parce que la vessie étant percée, le> urines, ne coulant que goutte à goutte, ne pouvaient se conserver ucr route plus large : le passage qu'elles s'étaient conservé formait un conduit long de plus d'un pouce, et si étroit, qu'à peine y pouvait-on passer un stylet de médiocre grosseur; on en découvrait difficilement l'orifice lorsqu'on écartait les lèvres de la vulve. Ce conduit demi cependant servir d'urèthre pour l'écoulement des urines, et de r<\?\. pour l'écoulement des menstrues; il remplissait mal ces deux fonctions lorsqu'il était obligé de les remplir toutes deux en même temps Aussi le temps dés règles était-il terrible pour la malade ; des caillot* bouchaient le passage, et l'urine, retenue dans ce qui restait d' vessie et de vagin au-dessus du conduit, causait des douleurs considérables... Le caillot qui bouchait le passage était-il poussé au dehors les urines sortaient avec le peu de sang qu'elles avaient délayé, mal* un deuxième caillot prenant la place du premier, la malade retombait dans les mêmes accidents; ce deuxième caillot sorti, elle était ^ nouveau soulagée, et cette alternative durait plusieurs jours jusqu'à^ que tout le temps des règles fût passé. Hais, malgré cela, le récepta^ mi-vagin, mi-vessie, contenait encore du sang qui s'échauffait, se pourrissait, et rendait pendant plusieurs jours les urines puantes. Enfin. insensiblement, les urines chargées de graviers formèrent une pierrt de la grosseur d'un œuf (1). »

Hoffmann (2) rapporte, d'après Van Hcr, l'observation d'une malade dont l'intérieur du vagin et la vulve devinrent le siège de ve>tations tellement nombreuses, qu'elles formaient à l'extérieur uct saillie qu'il eût été impossible d'embrasser avec les deux mains.

Quelquefois l'urine dépose des concrétions calculeusesqui s'imputent sur la membrane muqueuse du vagin, de la vulve, et même ?u: les téguments des organes génitaux externes. J. L. Petit (3) rapportr l'observation d'une malade qui était obligée de faire enlever des incrmtations tous les huit ou dix jours.

(1; J. L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, t. III, p. 104, in-8. Pans, t'*

(2) F. Hoffmann, De incontinentia urirue in partu difficile.

(3) J. L. Petit, loc* cit., t. III, p. 98.

FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES. 935

J'ai vu une malade dont le vagin était si lâche, que les meilleurs spéculums ne pouvaient conduire sur la fistule.

Signalons comme complication des fistules vésico-vaginales l'existence de fistules recto-vaginales.

Enfin il m'a été donné d'observer une malade qui, à la suite de couches laborieuses, a eu une fistule vésico-vaginale et une oblitération du vagin un peu au-dessus de la vulve et à laquelle j'ai enlevé parla lithotritie un calcul occupant la vessie et le vagin (1).

Syhptomatologie. — Nous avons peu de chose à dire relativement à la symptomatologie des fistules vésico-vaginales; est-il en effet besoin de rappeler des caractères qui sont identiques avec ceux de toutes les fistules urinaires : écoulement incessant de l'urine par le vagin ; inflammation de ce conduit, rougeur et excoriation de la vulve, de la partie interne des cuisses; quolquefois précipitation de matières calcaires sur les bords de la fistule, dans le vagin, au niveau de l'orifice vulvaire: odeur urineuse exhalée par les malades. 11 est cependant un point sur lequel nous devons appeler l'attention. 11 est à remarquer que si, chez un certain nombre de malades, l'écoulement de l'urine est intermittent, ce liquide ne sort plus sous l'influence de la volonté; mais son excrétion est subordonnée à l'étendue et à la direction de la fistule, ainsi qu'à la position que prennent les malades. 11 est certain que l'urine est plus facilement retenue lorsque la fistule est étroite que lorsqu'elle est large. L'ouverture est-elle transversale, les malades peuvent quelquefois conserver leur urine, lorsqu'elles sont assises ou debout, parce que le poids de l'utérus et la pression des viscères abdominaux rapprochent les deux bords de la solution de continuité. Dans les fistules longitudinales, les malades sont au contraire moins souvent mouillées lorsqu'elles sont couchées. L'écoulement de l'urine est augmenté par la marche et par toute espèce de mouvement.

Étiologie. — Nous avons peu de chose & dire des causes de cette affection. On l'observe le plus souvent à la suite d'un accouchement laborieux. Nous avons dit plus haut par quel mécanisme la paroi de la vessie se trouvait comprimée entre la tête du fœtus et le pubis; nous n'y reviendrons pas. La fistule est encofre déterminée par le séjour d'un corps étranger, d'un calcul de la vessie; le môme accident peut être produit par un pessaire qui aurait séjourné dans le vagin (2). Dans ces circonstances, la fistule est le résultat d'un travail ulcératif qui marche de la vessie vers le vagin, ou de ce dernier organe vers le réservoir de l'urine. Enfin on voit quelquefois les fistules vésico-vaginales succéder

(1) Nicaise et Després, Bulle t. et Mém. de la Soc. de c/iir., 1876, t. II, p. I4fi.

(2) Notta en a présenté un nouveau cas (Bulle t. et Mèm. de la Soc. de ckir., 187t>, l. Il, p. 733.

à une plaie du vagin, par exemple la taille vaginale, l'instrument pénétrant jusque dans la vessie. Que la solution de continuité soit accidentelle ou qu'elle soit la conséquence d'une opération de la taille, nous devons ajouter que la fistule se produit d'autant plus sûrement qu'il y a eu perte de substance; aussi ces fistules sont-elles surtout observées après la chute des eschares consécutives aux accouchements.

Diagnostic. — Il est en général facile. L'écoulement de l'urine par le vagin ne peut laisser de doute sur l'existence d'une fistule urinaire. Nous avons déjà dit plus haut quelles étaient les difficultés que l'on avait rencontrées et les divers procédés que l'on a pu mettre en usage pour constater l'existence d'une fistule vésico-utérine; il nous suffira de rappeler que Ton peut éprouver des difficultés analogues pour les fistules vésico-vaginales : quelquefois, en effet,, l'ouverture est très petite; elle est cachée dans les plis du vagin. Dans ces cas, l'application du spéculum ne suffit plus pour déterminer le siège et l'étendue du pertuis fistuleu.x; il faut, après avoir appliqué le spéculum, si l'on ne voit pas suinter l'urine sur une des parois de la cavité vaginale, faire une injection dans la vessie. Ce mode d'exploration peut encore ue donner aucun résultat; il faut alors modifier la position du spéculum jusqu'à ce que la fistule corresponde à l'espace qui se trouve entre l'écartement des valves. Généralement le doigt introduit dans le vagin sent la fistule entourée d'un bord dur cicatriciel.

Pronostic — Il est le plus souvent grave, non pas que ce genre d'affection compromette immédiatement la vie des malades, mais il est la source d'un si grand nombre d'incommodités et môme de souffrances, à cause de l'irritation que provoque le contact de l'urine sur les téguments, de l'odeur infecte qu'exhalent les malades, dont les vêtements sont toujours imprégnés d'urine, qu'il n'est pas rare de voir des idées de suicide se présenter aux malheureuses femmes atteintes d'une semblable affection.

Une circonstance qui aggrave le pronostic des fistules vésico-vaginales est la difficulté d'en obtenir la cicatrisation. Il faut se rappeler que ces fistules sont presque toujours le résultat de la chute d'une eschare. Le plus souvent les parties environnantes sont dures, rigides, fibreuses ; il y a des adhérences cicatricielles difficiles à détacher, à mobiliser, à attirer vers un autre point. Enfin, en raison de la situation qu'affectent le plus ordinairement ces fistules, la suture se trouve presque toujours correspondre au bas-fond de la vessie, c'est-à-dire i un point de cet organe où il y a toujours de l'urine. Or on a beau faire, souvent l'urine filtre et passe à travers les points de la suture» quelque exactement qu'on rapproche les lambeaux. Il y a toujours une semi-ulcération produite par les fils sur les bords du lambeau, ulcéra-

FISTULES VÉSICO-VAGINALKS. 937

lion par laquelle l'urine s'insinue et filtre presque insensiblement, quoi qu'on fasse pour l'en empêcher. Il résulte de ces diverses circonstances que lorsque ces fistules ont été bouchées, on peut presque sûrement affirmer que ce n'est presque jamais par agglutination, par réunion immédiate, mais bien par le développement et l'adhérence de bougeons charnus ; en un mot, par une véritable cicatrice.

Cependant les annales de la science renferment un certain nombre de cas bien authentiques de guérison complète ; nous dirons plus, il n'est pas très rare d'observer la guérison spontanée de ces fistules.

C'est là un fait sur lequel on ne parait pas avoir insisté, disait Nélaton. Nous avons vu des malades affectées de fistules vésico-vaginales, après avoir perdu pendant quelque temps leur urine, finir par la conserver et par guérir complètement sans aucune intervention de l'art. « Je me rappelle, entre autres, une malade de l'hôpital Saint-Louis, qui avait une fistule assez large pour recevoir le bout du doigt. Pour des motifs qu'il est inutile de rappeler ici, je temporisai, et je vis bientôt, à ma grande satisfaction, que la fistule s'était fermée d'elle-même. Plus tard, j?ai vu une autre femme qui avait une fistule beaucoup plus large encore. La perte de substance avait de 1 centimètre à t centimètre et demi de diamètre; elle occupait la paroi vésico-vaginale. Cette malade était confiée aux soins de M. René Marjolin. Marjolin père, consulté, considéra cette malade comme incurable ; Michon fut du même avis. Mais la nature opéra seule une guérison dont nous avions tous désespéré. Danyau a rapporté un fait semblable. Par la seule temporisation, il a vu une fistule se fermer. Enfin j'ai été témoin depuis d'un autre fait du même genre. >

Voilà donc, disait Nélaton, quatre cas de fistules vésico-vaginales, à ma connaissance, qui ont guéri spontanément

« Mais dans quelles circonstances cela arrive-t-il? A quelle époque de la maladie et dans quelles conditions? C'est, en général, dans la période qui suit le travail de réparation. Mais combien de temps dure cette période ? C'est ce qu'on ne saurait déterminer d'une manière exacte. Chez la malade de Saint-Louis dont je viens de parler, la lésion durait depuis quatre mois lorsque la guérison s'est opérée. J'avoue que je n'aurais pas attendu un pareil résultat à une époque aussi avancée. »

Ce fait est important, car il apprend à apprécier la valeur des méthodes de traitement. Ce n'est pas qu'il faille considérer la guérison spontanée comme la règle. Loin de là; le plus souvent, au contraire, les fistules persistent, surtout lorsqu'elles sont très étendues ; mais la possibilité d'une guérison spontanée doit toujours entrer en ligne de compte lorsqu'il s'agit de supputer les chances de guérison et d'apprécier les résultats des méthodes mises en usage. Plusieurs fois, à la

Société de chirurgie, les chirurgiens ont exprimé la même opinion avec preuves à l'appui, et pour mon compte, je n'opère pas les fistule vésico-vaginales avant six à dix mois après l'accouchement.

Depuis l'invention des procédés américains pour l'opération de la fistule vésico-vaginale, le pronostic est moins grave; on guérit le plu* grand nombre des fistules vésico-vaginales consécutives à l'accouchement et aux plaies du vagin ; on a même réhabilité la taille vaginale à cause de ces succès, car, sitôt la pierre extraite, on peut faire la suture par le procédé américain, en ayant soin de faire un avivemeni plus large que ne le sont les bords de l'incision faite pour extraire la pierre.

Traitement. — Un très grand nombre de procédés ont été conseillés contre les fistules vésico vaginales. Nous les citons ici pou: mémoire.

1° Sonde à demeure et tamponnement. — Pour que la sonde à demeure puisse réussir à amener la guérison d'une fistule vésico-vaginale, il faudrait que toute l'urine pût passer par la sonde; on conçoit que ce moyen est complètement insuffisant dans l'affection qui nou> occupe. On cite, à la vérité, des cas de succès ; mais il est probablt que dans ces circonstances on avait affaire plutôt à une fistule iiréthro-vaginale qu'à une fistule de la vessie. La sonde dont on doit *r servir est la sonde en S dite américaine.

Ghopart et Desaull ont beaucoup préconisé cette méthode et ajoutaient à la sonde à demeure un tampon dans le vagin. Ce tampon était disposé dételle sorte que les bords de la fistule étaient mis en contact. Les guérisons qui auraient été obtenues par ce moyen nous paraissent plutôt spontanées que dues à la méthode elle-même.

2° Cautérisation. — Les fistules vésico-vaginales peuvent être traitées au moyen de la cautérisation par le fer rouge et par les caustiques; il est bien entendu que. la cautérisation. électrique doit être rangée dans la même catégorie que la cautérisation pratiquée à l'aid? du fer incandescent.

Le cautère actuel doit être appliqué de la manière suivante : la malade est assise sur son lit, les cuisses fortement écartées; la fistule est mise à découvert à l'aide du spéculum introduit dans le vagin. On promène alors le fer rouge ou le cautère électrique sur les bords de l'ouverture. La forme et le volume du cautère varie nécessairement avec la forme et la dimension de l'orifice fistuleux ; un simple stjlet suffit quand cette ouverture est très étroite. Immédiatement après b cautérisation, on fait dans le vagin une injection d'eau froide, et Ton place dans la vessie une sonde qu'on laisse débouchée.

Le gonflement qui suit l'application des cautères maintient rapprochés les bords de la fistule, qui cessent momentanément de laisser

FISTULES VÉSICO-VÀGINALES. 939

passer l'urine ; mais au bout de quatre ou cinq jours, les eschares se détachent et l'urine recommence à couler par la voie anormale. Ordinairement, et quand cette opération est suivie de succès, l'ouverture est plus étroite qu'avant la cautérisation, et elle diminue encore par la rétraction du tissu inodulaire ; d'autres fois elle est un peu plus large; elle est augmentée de toute la surface détruite par le fer rouge; quelquefois môme le travail qui succède à la chute des eschares, au lieu d'être réparateur, prend la forme ulcérative et accroît encore l'étendue de la solution de continuité. Dans ce dernier cas, il faut abandonner immédiatement ce mode de traitement.

Il est excessivement rare qu'une seule cautérisation suffise pour obturer les fistules vésico-vaginales, môme les plus étroites ; au bout d'un temps qui varie avec la rapidité du travail de réparation, on procède à une seconde opération, puis à une troisième, jusqu'à ce que la guérison soit obtenue ou que Ton perde tout espoir.

Le manuel opératoire de l'application des caustiques ne diffère pas du précédent; la malade placée comme nous l'avons dit plus haut, on touche les bords de la fistule avec le crayon de nitrate d'argent, le caustique de Vienne solidifié, le nitrate acide de mercure, la teinture de cantharides, etc.

Leroy (d'Étiolles) a proposé de favoriser le rapprochement des lèvres de la solution de continuité à l'aide des moyens suivants : 11 cautérise superficiellement avec le fer rouge la muqueuse vaginale, suivant des lignes disposées comme des rayons autour de l'orifice fistuleux. Chacune de ces lignes, en se cicatrisant, forme autant de plis qui rapprochent les bords de la fistule. On ne connatt pas de faits où cette méthode ait été appliquée.

La cautérisation a donné des succès. Dupuytren, Delpech, citent des cas de guérison. Elle offre cependant l'inconvénient de détruire une certaine étendue de la cloison vésico-vaginale autour de l'orifice fistuleux, et de laisser par conséquent, à la chute de l'eschare, une ouverture plus large. La perte de substance déterminée par les caustique? est beaucoup moins étendue que celle qui est causée par le fer rouge, mais le travail de rétraction est bien moins actif. Ainsi donc l'avantage qui résulterait de l'application de ces derniers se trouve contrebalancé par un désavantage marqué.

La cautérisation ne peut être appliquée dans les cas de fistules un peu étendues et qui restent stationnaires ; elle offre au contraire une ressource précieuse dans les fistules étroites et dans celles qui ont de la tendance à se rétrécir constamment. Dans ce cas, on peut espérer, en touchant les lèvres de la solution de continuité avec le nitrate d'argent, de hâter le travail de cicatrisation. Enfin la cautérisation peut être employée comme adjuvant dans les cas où Ton aurait obtenu

l'occlusion incomplète de la fistule par un des procédés qu'il nous reste à décrire.

3° Suture. — La suture appliquée autrefois aux fistules vésico-vagi» nalcs comprend deux temps : 1° l'avivement; 2° l'application des moyens d'union. Voici les procédés anciens :

a. Avtvement. — Ce premier temps présentait de grandes difficultés à cause de la profondeur et de l'étroite s se de l'espace dans lequel on peut faire agir les instruments. La fistule est mise à découvert à l'aide du spéculum, on en saisit les bords avec uoe pince-érigne ou une pince h dents de souris, puis on les excise avec un bistouri boutonné ou des ciseaux coudés. Lorsque la fistule est large et située peu profondément, on peut, à l'exemple de Malagodi (1), introduire le doigt jusque dans la vessie, le recourber en crochet, et ramener ainsi le bord postérieur de la fistule. Il est quelquefois très difficile de saisir les bords de la fistule qui s'enfonce du côté de la vessie. Dans un cas de ce genre, Sanson incisa l'urèthre, introduisit son doigt indicateur dans la vessie et repoussa la fistule du côté du vagin. Chez une malade qui présentait la môme disposition, Lenoir trouva le canal de l'urèthre assez dilaté pour introduire son doigt dans la vessie sans avoir fait d'incision préalable.

La scarification des bords de la fistule, qui a été proposée par Ehrmann (2), ne saurait donner un aussi bon résultat que l'excision.

Enfin, on a conseillé d'aviver les bords de la plaie par la cautérisation et de procédera la réunion après la chute des eschares (3). 11 est certain qu'en rapprochant des surfaces couvertes de bourgeons charnus on n'obtiendra pas une réunion aussi rapide que si l'on affronte des surfaces saignantes; aussi pensons-nous que l'excision est encore le meilleur moyen d'avivement.

b. Réunion. — Lorsque l'avivementaété opéré, il s'agit de maintenir en contact les bords de la solution de continuité. Il n'est peut-être pas d'opération qui ait autant exercé le génie inventif des chirurgiens. Nous n'examinerons pas tous les procédés qui ont été préconisés, nous signalerons seulement les plus importants. On lira avec intérêt la thèse de Michon sur le sujet qui nous occupe (4). Deux procédés généraux sont surtout appliqués : 1° les instruments unissants; 2* les

(1) Gaiette de santé, 15 août 1829.

(2) Journal hebdomadaire de médecine, 1828, t. IV.

(3) Cette mention existe dans l'édition de 1859. M. Verneuil a remis en honneur ce procédé il y a quelques années : il avive la fistule au thermo-cautère ou arec V*àde nitrique, et il réunit plus tard lorsque les bourgeons charnus sont bien formés.

(4) Michon, Des opérations que nécessitent les fistules vaginales, thèse pour leçoncours de médecine opératoire, in -4, 1841.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 041

sutures proprement dites. Nous ne les citons que pour mémoire, car ils n'ont qu'un intérêt rétrospectif.

1° L'instrument unissant qui paraît avoir été appliqué le premier est la sonde-érigne de Lallemand. Elle se compose d'une grosse sonde métallique renfermant deux crochets qui, au moyen d'un mécanisme particulier, peuvent entrer dans la sonde ou en sortir; un ressort à boudin attire les érignes en avant lorsqu'elles ont été implantées dans la fistule. Enfin une plaque de cuir, située dans le voisinage du pavillon, est appliquée sur la vulve et empêche la sonde de pénétrer dans la vessie au delà du point où sa présence est nécessaire.

Les bords de la fistule avivés, la sonde est introduite dans la vessie. Le doigt, introduit dans le vagin, sert à guider cet instrument dont l'extrémité doit arriver dans un point correspondant à la lèvre postérieure de la fistule ; les crochets sortent alors de la sonde et s'implantent dans la cloison vésico-vagtnale, à 10 ou 12 millimètres de son bord libre; le ressort à boudin force la lèvre postérieure à se rapprocher de l'antérieure; enfin la plaque circulaire est appliquée contre la vulve. On le voit, cette pince n'a aucune action sur la lèvre antérieure. Lallemand cite des succès obtenus par ce procédé. Chez sa première malade, il dut avoir recours, après la chute de l'instrument, à de nombreuses cautérisations. La sonde-érigne n'a pas été, que nous sachions, employée par des chirurgiens autres que son inventeur.

Dupuylren remplaçait les érignes par deux onglets, dont l'un doit être arrêté par le col de la vessie, tandis que l'autre attire en bas la lèvre postérieure de la fistule. Si ce dernier instrument a l'avantage d'éviter l'implantation de pointes acérées dans les tissus, il nous semble encore moins propre que le première mettre les lèvres de la plaie en contact.

Laugier proposait un instrument qui est désigné sous le nom d'érigne vaginale. Il se compose de deux branches terminées chacune par deux petits crochets; les deux branches s'articu ent et se rapprochent à la manière du forceps de Smellie et peuvent être serrées par une vis semblable à celle de l'entérotome de Dupuytren. Cet instrument peut être appliqué à toutes les fistules vésico-vaginales. Ces petits crochets s'implantaient dans la membrane muqueuse du vagin, mais ne devaient pas traverser la cloison. Ce procédé a été employé par Taillefer, de Honfleur (1).

(I) Miction, Des opération* que uéctuUtnt Ut futu tes vaginales, thèse pour le concours de médecine opératoire, 1851, p. 157. — te fabricant Liïer a imaginé une ((rosse serre- fine coudée avec des mors griffes, qui n'a pas été utilisée sur le vivant parce que le procédé américain apparaissait à cette époque (voy. »uppl. û Bourgery et Jacol», pi. rv).

2° Les bords de la solution de continuité sont en général maintenus rapprochés par des fils. Ces sutures sont d'une application difficile ; elles échouent plus ou moins complètement.

La suture à points séparés est celle qui a été le plus souvent mise en pratique. On introduit dans le vagin une aiguille courbe ordinaire portée sur une pince porte-aiguille, ou bien une espèce d'aiguille semblable, quant à la forme, à celle de Deschamps; on la fait pénétrer dans la vessie à travers la fistule, puis on traverse la cloison vésicovaginale de la vessie vers le vagin. Une des extrémités du fil est passée dans une des lèvres de la plaie, l'autre dans la lèvre opposée. Jobert plaçait deux ou trois points de suture ; il passait avec une aiguille montre sur un porte-aiguille un fil de soie double aplati. Quelques auteurs ont conseillé déplacer les fils au moyen d'une espèce de sonde à dard introduite par l'urèthre; mais le résultat est exactement le même, car il s'agit de passer autant de fils qu'il est nécessaire, et ces fils doivent former une anse du côté de la vessie, le nœud doit être du coté du vagin. Pour nouer les fils lorsque la fistule est peu profonde, on fait d'abord un nœud simple qu'un aide maintient avec des pinces à disséquer, puis on fait le second nœud. Lorsque la fistule est située trop en arrière, on maintient les fils avec un serre-nœud le moins pesant possible. Une grosse sonde est fixée à demeure dans la vessie et maintenue constamment débouchée; les fils sont enlevés avec précaution du cinquième au sixième jour.

La suture enchevillée appliquée une fois par Roux, la suture en bourse exécutée parSansonet Dieffenbach, ont été abandonnées.

Gerdy, frappé de la difficulté de réunir les bords de la fistule avivée, a proposé de remédier à cet inconvénient par le procède suivant, qui, dans le seul cas où il a été appliqué, a donné un succès complet. Il dissèque la muqueuse du vagin dans une certaine étendue, et de chaque côté de l'ouverture fistuleuse il rapproche les deux lèvres en les faisant saillir dans le canal vagioai, et les maintient ainsi en contact à l'aide de la suture enchevillée. H y a donc ici adossement de deux surfaces assez larges. Duboué, de Pau, a repris ce procédé: il a taillé deux petits lambeaux latéraux qu'il a réunis avec des fils arrêtés par des boutons (1). Ce procédé est certainement moins défectueux que la suture simple. La dissection de la membrane muqueuse du vagin a donné lieu autrefois à une hémorrhagie assez abondante.

Les opérations pratiquées par Jobert (de Lamballe) ont donné de* succès, et c'est à ce chirurgien qu'appartient le mérite d'avoir le premier guéri des fistules vésico-vaginales réputées incurables. Les

(1) Duboué, Bulle t. delà Soc. ilechirurg., 1872, p. 289.

FISTULES. VKSICO-VA&ISALES. 'H'.i

Américains ont perfectionné l'opération ; mais c'est après des tâtonnements assez nombreux qu'ils ont atteint un degré de perfection qui a permis h leurs procédés opératoires fil a leurs instruments de prendre, a l'exclusion des anciens procédés, droit de domicile dans tous les pays.

Les principes de l'opération américaine sont :

I" L'avivement des bords de la fistule du côté du vagin par une large surface sans incisions libératrices, c'est-à-dire sans autoplastie, par glissement, avec cette particularité que l'on ne touche pas à Ni muqueuse vésicale.

'i« La suture à points passés nombreux, sans comprendre la muqueuse vésicale dans la suture.

Fie. <J3. — Poiiiion de la malade pour l'opération. La malade vsl i genum.

Pour pratiquer l'opération, on place la malade sur les genoux ou sur le coté, et l'on introduit le spéculum américain de Marion Sûi>», que l'on Tait tenir par des aides qui ont soin de tirer torlemenl en arrière et en haut la paroi postérieure du vagin.

FISTULES URINAIRBS CHBZ LA FEMME.

On avive alors à l'aide de petits couteaux ou de longs ciseaux courbes sur le plal et dont les branches sont courbées en S. Cet avivement doit être fait avec le plus grand soin, et Ton doit tailler en biseau la muqueuse du vagin sans toucher à la vessie. Au début, la fistule est située au fond du vagin ; mais au bout d'une demi-heure la vessie s'emplit un peu d'urine (surtout quand la malade est placée sur ses

Fig. 84. — AiguiUe tabulée droite. Fig. 85. - Aiguille tubulée de Mathieu.

genoux) et la fistule est plus accessible. Cela fait, on procède à la suture.

De toutes les sutures préconisées pour la réunion des fistules vésictvaginales, la meilleure est la suture par le procédé américain, qui a été successivement perfectionné par Heyward, Marion Sims et Bozeman.

Elle comporte l'usage des fils métalliques passés à l'aide d'aiguille*

FISTCLBS YÉacO-VAdlNALKS. 945

courbes de diverses formes, ou d'aiguilles tabulées droites ou courbées en crochet. Les aiguilles sont passées dans l'épaisseur de la paroi vaginale sans entrer dans la vessie, comme l'indique la figure 86.

Fig. 86. — Fils placés, sulurc! Fig. 87. — Double suture, superficielle

simple- il profonde à double éloge.

Les (Ils sont serrés avec la spatule américaine el tordus soit avec la pince, soit avec un tord-fil; les plaques protectrices de plomb, les boutons, les anneaux de Galli de plomb pour serrer les fils, ne sont plus employés (1).

La suture à double étage, une rangée de Bis éloignés des bords de la plaie de 15 millimètres et une seconde à 7 millimètres, ce qui correspond à une suture profonde et une suture superficielle, imaginée par Simon (2) de Darmstadt, est peut-être utile chez les malades qui ont le vagin lâche ou pour les fistules que l'on réunit verticalement.

Diverses modifications ont été apportées dans les divers temps et dans l'instrumentation; elles ont été toutes utiles et elles peuvent être mises en pratique au choix des opérateurs.

M. Hergoll, comme Simon, place la malade comme pour l'opération de la taille, et se sert d'un spéculum ayant la forme d'une petite bécbette concave. Cet instrument est commode, mais il faut avoir en outre un spéculum univalve pour reporter en avant la paroi antérieure du vagin.

M. Courly a proposé de faire la suture en plusieurs temps: trois points de suture le premier jour, deux ou trois autres le huitième el d'autres encore plus tard (3).

Les fils de la suture doivent Etre laissés en place sept à neuf jours; plus on est proche de l'accouchement, moins il faut laisser de temps les fils, car a ce moment les fils coupent facilement les tissus.

(I) Consulter Vemeuil. Ou. hetdom. de mèd. et dur., 18*8, p. 1, 15 el 1 19. (S) Simon (Gusl), in Jour*, th. Paru, 1861, p. Î9, el Mm. de chirurg. plattique Prague 1868. (3/ Court;, Bnilet. et Mém. de la Soe. de dur., I. III, p. 8S3.

RELIT». — pats. an». vi. — SU

Les complications de l'opération de la fistule vésico-vaginale sont:

1° Le rétrécissement cicatriciel du vagin, qui s'oppose à l'introduction des instruments;

2° La laxité du vagin, qui exige l'emploi d'un spéculum très volumineux et très large;

3° L'obliquité de la fistule et la présence d'un uretère ouvert dans la fistule même.

On remédie au premier obstacle en débridant le vagin, ou mieux en le dilatant progressivement. Pour ce qui est de la présence de l'uretère dans la fistule, diverses opérations ont été proposées : la dissection du conduit et la suture par-dessus le conduit réintégré dans la vessie, mais cela est difficile; ou la création d'un orifice vésical nouveau en introduisant une aiguille dans le conduit et en perforant du côté de la vessie la paroi vésicale, mais cet orifice se referme facilement. L'expérience démontre que la présence de l'uretère dans l'orifice de la fistule est une cause d'échec presque inévitable. Dans uno même il est arrivé que le chirurgien ayant compris l'uretère dans la suture, il y a eu urémie par rétention d'urine dans le rein et que la malade a succombé.

Enfin il y a eu des cas de mort par péritonite, quoique l'opération n'ait en rien intéressé le péritoine. II y a une lymphangite du vagiu qui se propage au loin et cause la péritonite.

4° Autoplastie. — Jobert conseilla le procédé suivant : Après avoir avivé les bords de la fistule, il taille un lambeau sur la grande lèvre ou sur la partie interue des cuisses; le lambeau est ensuite disséqué, on le laisse adhérer à sa partie supérieure. On passe au milieu de l'épaisseur de ce lambeau un fil dont les chefs sont attachés à une sonde qui est conduite par la vessie dans la fistule et ramenés au dehors par l'urèthre. De cette manière, le lambeau est retourné et s'engage dans l'ouverture ûstuleuse; il proémine même dans la ves>ie. Une sonde à demeure est fixée dans l'urèthre : ce procédé a donné un succès incontestable, mais dans plusieurs cas il a échoué plus ou moio^ complètement. Enfin, une fois on a eu à déplorer la mort de l'opérée. Velpeau a proposé de maintenir le lambeau appliqué sur la fistu'< à l'aide de bourdonnets de charpie introduits dans le vagin.

Il est encore un certain nombre de procédés autoplastiques qui ont été appliqués, mais sans succès : ainsi Roux taillait un lambeau triangulaire de chaque côté de la fistule ; Leroy (d'Étiolles), sur la face postérieure du vagin. Horner (de Philadelphie) a voulu obturer l'orifice fistuleux avec le col utérin abaissé. Nous n'insisterons pas sur ct^ tentatives, qui toutes ont échoué. Nous renvoyons le lecteur à la thèse de Michon, ou tous ces procédés sont exposés avec les plus grands détails.

FISTULES VÉSICO-VAGINALBS. 947

Jobert a imaginé un autre procédé d'autoplastie qu'il désigne sous le nom de cystoplastie par glissement ou d'autoplastie vésico-vaginale pat9 locomotion (1). Ce chirurgien attire d'abord le col utérin vers la vulve ; il le saisit dans le sens opposé au grand diamètre de la fistule, c'est-àdire de gauche à droite si la fistule est longitudinale, d'avant en arrière si elle est transversale, et attire l'utérus comme s'il voulait procéder à l'amputation du col. Dans un second temps, il détache le vagin à son insertion du col utérin; pour cela il pratique transversalement sur le vagin, à son point d'insertion au col, une incision demi-circulaire et dé colle la membrane muqueuse dans une étendue qui varie avec l'étendue de la fistule. Le troisième temps consiste à aviver les bords de la fistule. Dans le quatrième, on passe et Ton fixe les fils. Jobert applique la suture entrecoupée. Lorsque la fistule peut être amenée au voisinage de la vulve, on passe l'aiguille du vagin vers la vessie, puis de cette cavité vers le dernier organe, de manière à former une anse tournée du côté du réservoir urinaire ; mais dans les fistules profondes les fils sont conduits dans la vessie par l'urèthre à l'aide d'une sonde spéciale et traversent sur chaque lèvre la cloison vésico-vaginale de la vessie vers le vagin. Il ne faut pas appliquer trop de points de suture ; dans un espace de 8 centimètres on peut en placer cinq. Les fils doivent être médiocrement serrés et amener les deux lèvres de la fistule au simple contact. Si Ton avait besoin de gagner du terrain, c'est-à-dire de prévenir des tiraillements, on ferait sur la membrane muqueuse des incisions parallèles aux bords de la fistule.

Immédiatement après l'opération, on introduit une sonde dans la vessie et un tampon d'agaric dans le vagin. Jobert recommande de grandes précautions pour placer la sonde; il rappelle que l'on a affaire à une vessie rendue plus petite par l'existence même de la fistule et dont les rapports normaux sont détruits par le fait de l'abaissement du col de l'utérus.

Le procédé d'autoplastie par glissement constituait un véritable progrès dans le traitement des fistules vésico-vaginales : on lui doit trois cas de succès.

5° Il nous reste encore à dire un mot de l'oblitération du vagin, conseillée et exécutée par Vidal (de Cassis) chez une malade de trentedeux ans. Le lendemain de l'opération la malade urinait par l'urèthre ; les règles coulèrent par ce canal ; mais un jour que les urines avaient de la difficulté à sortir, un élève voulut introduire une sonde dans la vessie, la porta sur la cicatrice et la déchira. Cette oblitération du vagin est très difficile à obtenir; pour quelques cas où elle a réussi ou compte de nombreux échecs.

(1) Jobert, Traité de chirurgie plastique, 1S49, t. Il, p. 442.

Ces oblitérations du vagin par un procédé quelconque ont donné des résultats heureux à quelques chirurgiens, mais ce sont là des exceptions. Simon en a réussi quelquefois ; M. Verneuil a échoué plusieurs fois et n'a réussi que chez une malade dont la suture a cédé avec le temps (4).

Comme on le voit, les fistules vésico-vaginales sont extrêmement rebelles à toutes les méthodes de traitement. Quelle est donc la conduite du chirurgien devant une affection de ce genre? Il va sans dire que des soins de propreté, l'application d'un tampon dans le vagin, peuvent rendre l'existence de ces malheureuses plus supportable; mais cela ne suffit pas. Doit-on tenter une opération? Nous savons que l'insuccès dans certains cas est pour ainsi dire la règle et que l'opération fait courir des dangers; nous savons en outre que, quand l'opération échoue, la fistule est augmentée en largeur, par conséquent l'état de la malade est plus grave. Quelle est donc la conduite que doit conseiller la prudence ?

Nous savons que les fistules récentes guérissent souvent spontanément ; l'expectation pendant deux, trois et même quatre mois, est la conduite la plus rationnelle. Nous insistons sur ce point; car, si les faits de guérison spontanée n'étaient pas démontrés, il vaudrait mien opérer de bonne heure, alors que la vessie a conservé encore tonte sa capacité, que les bords ûstuleux ne sont pas indurés trop loin.

Si l'expectation n'avait donné aucun résultat et si la rétraction de l'ouverture était trop lente, on pourrait tenter la cautérisation avec les caustiques, puis avec le fer rouge; enfin, si Ton ne devait plurien attendre de ce procédé, il serait indiqué de faire la suture d'aprè> le procédé américain, si perfectionné aujourd'hui.

L'oblitération du vagin ne devrait être conseillée que comme moyen extrême, alors que toute espèce de tentative aurait échoué. Est-il besoin de rappeler que, dans ce dernier cas, l'ouverture flstuleu* avivée, tiraillée, à bords traversés par des fils, est devenue en généra extrêmement large, et que l'incommodité, devenue insupportable par l'écoulement incessant de l'urine, justifie l'emploi d'une semblait méthode.

A la suite des opérations qui sont pratiquées pour guérir les fistule vésico-vaginales, on observe assez souvent des résultats incomplets, c'est-à-dire qu'il reste des pertuis qui laissent suinter une plus ou moins grande quantité d'urine, soit que la réunion n'ait pas été tout à fait complète, soit que les trous des fils aient formé de petite fistules ; il est assez fréquent d'obtenir l'oblitération de ces pertuis * l'aide de la cautérisation même avec le nitrate d'argent.

(1) Bulle t. de la Soc. de chirurg., 1871, p. 142.

FISTULES ur£thbo-vagin ales. 949

Lorsque Ton a échoué dans une première opération, s'il y a une grande perte de substance à combler, il faut attendre deui mois. C'est ce qui résulte de plus certain de l'étude des faits publiés jusqu'ici. Mais, en tout cas, il faut choisir le moment dans l'intervalle des règles.

Si la perte de substance est petite, douze jours après l'échec de la suture on peut commencer la cautérisation, soit avec le nitrate d'argent, soit avec un stylet rougi à blanc, soit avec le thermo-cautère.

Fistules urétkro-vaginales.

Nous avons peu de chose à dire des fistules uréthro-vaginales : elles offrent la plus grande analogie avec les fistules vésico-vaginales ; elles se produisent sous l'influence des mêmes causes ; elles offrent cependant des caractères qui leur sont propres, c'est ce que nous allons indiquer dans ce paragraphe. Enfin leur guérison n'est pas aussi difficile que celle des fistules que nous avons étudiées plus haut ; mais comme les procédés opératoires sont exactement les mêmes, sonde à demeure, cautérisation, suture, etc., et ils y sont beaucoup plus faciles, nous n'y reviendrons pas.

Les fistules uréthrales sont beaucoup moins profondes que les fistules vésico-vaginales; elles sont en général situées à moins de trois centimètres de l'entrée du vagin ; elles ne donnent pas constamment passage à l'urine. Dans les affections de ce genre, le liquide s'accumule dans la vessie comme dans l'état normal, et ne s'échappe par l'ouverture fistuleuse qu'au moment où la malade fait des efforts volontaires d'expulsion. Il en résulte que, outre la facilité de l'opération qui ne se pratique pas dans une cavité aussi profonde, la guérison est beaucoup moins rare, puisque les bords de la solution de continuité ne sont pas incessamment irrités par l'urine; l'opération qu'elle nécessite expose k moins d'accidents, puisque au lieu de laisser une sonde k demeure dans la vessie, il suffit d'introduire l'instrument toute* les fois seulement que le besoin d'uriner se fait sentir.

Revues par le Dr Armand Després.