CHAPITRE PREMIER

ARTICLE PREMIER

§ I". — Affections traumatiques de l'aisselle.

Comme dans toutes les autres régions du corps, les blessures de l'aisselle sont produites par des instruments piquants, tranchant* ou contondants; elles ne présentent donc, quant à leur cause, rien de remarquable.

Il en est quelques-unes qui sont faites par le chirurgien lui-même lorsqu'il pratique une opération dans cette région, la ligature de l'artère axillaire, par exemple, et principalement les incisions que rend nécessaires l'extirpation des ganglions tuberculeux, et surtout des ganglions cancéreux que Ton observe si souvent dans l'aisselle.

Les blessures de Faisselle ne sont pas rares à la suite de duels i l'épée, au fleuret. Les lésions peuvent être dans ces cas extrêmement variées. Chez certains sujets, on observe des blessures de l'articulation scapulo-humérale; l'instrument peut pénétrer dans la cariu thoracique et causer des accidents dont on conçoit la gravité; enfin, dirigé vers le sommet de l'aisselle, il peut passer sous la clavicule, et blesser les nerfs et les vaisseaux sus-claviculaires. Malgré l'importance que présentent ces espèces de blessures, nous ne croyons pas devoir nous y arrêter. En effet, leur gravité résulte du volume des vaisseaux et des nerfs qui ont été lésés; l'ouverture de l'articulation scapulohumérale n'entraîne pas avec elle des symptômes qui puissent la dis-

tinguer des plaies des autres articulations ; enfin les plaies pénétrantes de poitrine, du sommet du poumon, ne diffèrent pas de celles de tout autre point de cette cavité.

Cependant les plaies de la région axillaire présentent quelques particularités : le sang s'infiltre avec la plus grande facilité au milieu du tissu cellulaire lâche, lamelleux; et pour peu que le vaisseau ouvert soit d'un certain calibre, il n'est pas rare de voir la cavité axillaire remplie de liquide.

La laxité des tissus, la facilité avec laquelle les téguments se déplacent dans les mouvements, sont quelquefois un obstacle à la contention parfaite des bords de la solution de continuité. Les bandelette agglutinatives sont insuffisantes pour maintenir rapprochées les lèvres de la plaie; on est obligé d'avoir recours à la suture; dans certains cas, ce mode de réunion ne peut lui-môme être appliqué à cause des décollements et des infiltrations sanguines que l'on rencontre dans toute la cavité axillaire, mais c'est encore le plus précieux moyen.

Un accident d'une autre nature est particulier aux plaies de cette région. Dans les mouvements du membre supérieur, les parois de l'aisselle sont alternativement rapprochées et éloignées comme le seraient les deux valves d'un soufflet. Alors Pair s'introduit dans la cavité axillaire, s'infiltre dans le tissu cellulaire, et forme un véritable emphysème traumatique, sans qu'il y ait aucune lésion du poumon.

a Sans nier, disait Bdyer, la possibilité de l'emphysème, nous pensons que cet accident doit être fort rare, et que les auteurs qui disent l'avoir observé ont pu se tromper sur la direction et la profondeur présumée de la plaie, qui peut ne pas paraître pénétrante lorsqu'elle pénètre en effet, comme on en voit qui semblent pénétrer dans la cavité du thorax, quoique dans le fait elles ne soient pas pénétrantes (1). »

Les plaies par arrachement de l'aisselle ne présentent aucune particularité qui puisse apporter dans leur traitement des modifications importantes ; et si l'articulation de l'épaule et avec elle la région axillaire n'étaient exposées, disait Nélaton, à des tractions que l'on fait pour réduire certaines luxations de l'humérus, nous n'aurions pas consacré un paragraphe particulier à ce genre de lésion; mais nous avons cru devoir insister sur les déchirures qui peuvent survenir à la suite de tractions violentes sur le membre supérieur, lésions que nous avons été à môme de constater par des expériences que nous avons faites en 1843 avec Gerdy. Ces expériences ont été exposées avec détail dans le Journal de chirurgie de Malgaigne (1843, tome I, p. 234). Nous nous contenterons d'en rapporter ici le résultat.

«I; Bojer, Maladies chirurgicales, l'édition, t VU, p. 206.

< Les nerfs sont les organes qui se tendent les premiers, et cela dans l'ordre suivant : le médian, puis le cutané interne, enfin le cubital et le radial; les vaisseaux sont moins tendus que les nerfs; les muscles se tendent également, mais plus tardivement. Si l'extension est portée assez loin, le nerf médian et le cutané interne se rompent les premiers, mais la facilité avec laquelle on les distingue à travers l'épaisseur de la peau pendant les tractions permet d'arrêter les efforts avant leur rupture. Si Ton fait la traction sur le bras, mais en ayant soin de fléchir l'avant-bras de telle sorte qu'il fasse avec le bras un angle de 20,30 on 40 degrés, les muscles partagent avec les nerfs les efforts de traction; ils se tendent ensemble, résistent ensemble, se rompent ensemble; on est d'ailleurs toujours averti de leur tension par la raideur que l'on constate à travers la peau. On peut donc porter plus loin les efforts d'extension lorsque l'avant-bras est fléchi sur le bras, parce que la force agit également sur tous les organes, muscles, nerfs, vaisseaux du membre soumis à la traction.

11 y a des exemples d'arrachement du bras au niveau de l'articulation scapulo-humérale. M. A. Guérin a arraché le bras d'une femme encore jeune en cherchant à réduire une luxation ancienne de l'épaule. Un fait du même genre a été observé en Angleterre. La seule cause que l'on ait trouvée pour expliquer cet accident exceptionnel était la raréfaction du tissu osseux et son état graisseux. Un arrachement semblable nécessite la régularisation de la plaie. Mais la suppuration esl inévitable. Les malades ont succombé. Les bras ont été arrachés sonvent par des machines, mais c'était à la suite d'une fracture de l'humérus que l'arrachement a eu lieu. Ce n'est point en tout cas l'articulation qui avait cédé (1).

Plaies de Vartère axillaire. — Le volume de l'artère axillaire rend les blessures de ce vaisseau extrêmement graves. Le sang coule en très grande quantité, et le plus souvent, lorsque la plaie est largement ouverte, le malade succombe à une hémorrhagie avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours. Quelquefois cependant la compression faite par un des assistants a pu arrêter l'écoulement du sang et permettre l'arrivée d'un chirurgien; dans d'autres circonstances plus rares, une syncope a suspendu l'hémorrhagie, et les blessés ont pu échapper à la mort. Lorsque la plaie des téguments est étroite, le sang s'épanche dans l'aisselle ; les muscles grand pectoral cl grand dorsal sont soulevés; la tumeur s'étend sur les parties latérales du thorax et de l'abdomen ; le bras est gonflé, engourdi, froid et menacé de gangrène. Le blessé peut, dans ce cas, succomber au bout d'un temps assex court. Enfin, dans d'autres circonstances fort graves à la vérité, mais

(1) Guermonprey, Bullet. Acad. de Belgique, 3* série, 1884, t. XVIII.

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un peu moins fâcheuses que les précédentes, il ser forme un anévrysroe.

L'écoulement considérable de sang ne peut laisser aucun doute sur la lésion de l'artère axillaire ; la lésion d'une des branches qui traversent le creux de l'aisselle ne donne pas en général une quantité de sang aussi considérable. Cependant une large blessure de l'artère scapulaire commune peut déterminer une hémorrhagie beaucoup plus considérable qu'une plaie étroite de l'artère axillaire ; aussi est-il très difficile, dans certains cas, de connaître la source de l'hémorrhagie. On a indiqué quelques signes qui, tout incomplets qu'ils sont, devront dans quelques cas aider au diagnostic: telle est, par exemple, l'exploration de l'artère radiale. En effet, si l'artère axillaire était largement ouverte, le pouls ne battrait pas au poignet. Il faut cependant noter que si une branche volmineuse, la scapulaire commune, la circonflexe postérieure, avait été blessée, la quantité de sang accumulée dans l'aisselle pourrait comprimer l'artère axillaire et suspendre les battements. On a invoqué encore la rapidité de l'écoulement et de l'épanchement du sang; mais, si le calibre du vaisseau blessé doit être pris en considération, l'étendue de la plaie de l'artère ne laissera pas d'avoir aussi une grande influence.

La blessure de l'artère axillaire, avons-nous dit, est extrêmement grave; on trouve cependant dans la science quelques observations dans lesquelles l'hémorrhagie s'arrêta par le fait d'une syncope, et les malades guérirent sans anévrysmes faux consécutifs: mais ces cas sont excessivement rares. Est-il bien certain d'ailleurs que, dans ces cas, on n'ait pas eu affaire à la lésion d'une grosse artère collatérale ? La terminaison en général la plus heureuse, quand la maladie est abandonnée à elle-même, est la formation d'une tumeur anévrysmale que l'on combat par la compression ou la ligature.

Avant de faire aucune tentative d'opération, le chirurgien devra suspendre l'hémorrhagie par la compression; le doigt, ou mieux une petite pelote montée sur un manche sera appliquée fortement en arrière de la partie moyenne de la clavicule, l'artère sera comprimée sur la première côte, l'épaule étant fortement abaissée.

On procédera ensuite à la ligature du vaisseau dans la plaie. Cette opération ne souffre aucune difficulté lorsque l'artère a été ouverte à sa partie inférieure. Si la plaie des téguments n'est pas assez large, on l'agrandira avec le bistouri, et l'on pratiquera la ligature de chacun des deux bouts du vaisseau divisé, en commençant par le supérieur. La ligature serait bien plus difficile^ pratiquer, si le vaisseau avait été blessé très haut. On a conseillé, dans ce cas, d'inciser la paroi antérieure de l'aisselle, par conséquent de couper le grand pectoral, et d'aller chercher l'artère dans le point où elle a été divisée ; mais on

conçoit toute la gravité d'une opération dans laquelle on est obligé de couper une aussi grande épaisseur de tissus.

Reste encore la ligature par la méthode d'Anel, qui a été conseillée pour les plaies de l'artère axillaire à sa partie supérieure; mais cette méthode ne serait applicable que dans les cas où le délabrement des parties molles rendrait presque impossible la recherche du vaisseau dans la plaie.

A une époque où Ton connaissait mal les ressources de la nature pour rétablir la circulation après la ligature des artères, on craignait de voir le bras tomber en gangrène à cause de l'obstacle apporté au cours du sang, et Ton conseillait d'amputer le bras dans l'articulation scapuio-humérale. Dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons nous arrêter à discuter un pareil conseil. Il est des cas où cependant cette opération serait indiquée, si, par exemple, les nerfs ou la plus grande partie des nerfs du plexus brachial étaient divisés, l'articulation scapuio-humérale ouverte et les parties molles divisées dans une grande étendue.

La conduite du chirurgien en présence d'une plaie de l'artère axillaire avec hémorrhagies consécutives ou anévrysme diffus doit-elle être la même ? Ce qu'il y a de mieux à faire, c'est la ligature de l'artère sous-clavière entre les scalènes; mais les difficultés sont minimes s'il n'y a pas d'anévrysme, et elles sont considérables s'il y a une tumeur anévrysmale. A. Cooper, Dupuytren, ont échoué, et nous-même nous avons rencontré des difficultés insurmontables. MM. Panas et Terrier (1) ont réussi dans des cas de plaies de l'artère, mais sans tumeur axillaire. Ils se trouvaient dans les conditions où s'étaient trouvés les anciens chirurgiens qui ont réussi cette ligature. Il y a néanmoins un écueil : les malades peuvent succomber à des hémorrhagies consécutives. Au total,. la ligature de la sous-clavière doit toujours être tentée, et la gangrène du membre supérieur n'est pas autant à redouter qu'après la ligature de l'axillaire (voy. Anévrysmes, 1. 1, p. 657).

Plaies de la veine axillaire. — Les plaies de la veine axillaire sont moins graves que celles de l'artère. Lorsque la veine est oblitérée, le sang peut circuler largement par la veine céphalique, qui se jette dans la veine axillaire, tout à fait à sa partie supérieure ; l'oblitération de ce vaisseau n'entraînera donc pas d'accidents de gangrène, mais l'air peut pénétrer dans la veine axillaire ouverte. Les mouvements alternatifs d'ampliation, de rétrécissement de la poitrine, exercent, ainsi que cela résulte des recherches de Bérard, une grande influence sur ce phénomène, qui est dû à l'état de tension et de dilatation permanentes des veines adhérentes à l'aponévrose axillaire.

(1) Bulle t. et Mèm. de la Soc* de chirurg., 1879.

PLAIES DE l'aisselle. 955

Il n'est pas rare d'observer des blessures des veines pendant l'extirpation des tumeurs de l'aisselle. Cette lésion constitue une complication très grave : d'abord l'air peut pénétrer dans le vaisseau, et le malade, par ce seul fait, peut expirer sur-le-champ ; mais, cet accident évité, reste rhémorrhagie à combattre. Nous pensons que la ligature partielle des lèvres de la plaie ne met pas à l'abri de rhémorrhagie consécutive, qui plusieurs fois a fait succomber les malades. La compression et la ligature de la veine seraient le moyen qu'il faudrait employer, car, on le sait, il y aurait moins de danger que partout ailleurs à arrêter la marche du sang veineux, en raison de la facilité de la circulation collatérale par la veine céphalique.

Blessures de l'artère et de la veine. — On trouve dans la science plusieurs observations d'anévrysmes variqueux produits par la communication de l'artère axillaire avec la veine de même nom. Deux sont rapportées par Larrey dans les Bulletins de la Faculté de médecine (t. III, p. 27). Dans la première observation, il s'agit d'un invalide qui reçut un coup d'épée dans le creux de l'aisselle; il eut une varice anévrysmale de toutes les veines du bras. Lorsque le bras était abaissé, toutes les veines du bras étaient gonflées, saillantes, et donnaient des battements isochrones à ceux du pouls; tous ces symptômes cessaient lorsque le bras était élevé. Dans la seconde, il est question d'un grenadier de la garde blessé d'un coup de sabre qui, dirigé en dehors et en bas, coupa une portion de l'attache du stemo-cléido-mastoïdien, le premier scalène, l'artère et la veine sous-clavière très en avant sous la clavicule. Au bout de vingt jours, une tumeur énorme qui s'était développée vers le point blessé avait disparu. Les battements persistaient dans les veines, les mouvements et la sensibilité s'étaient rétablis dans le membre supérieur. Bérard (1) rapporte un cas qui lui a été communiqué par Dupuytren, dans lequel une varice anévrysmale s'était développée après un coup de feu. Nott (2) rapporte un cas de la même nature : l'anévrysme avait été causé par un coup de fusil chargé avec de la cendrée.

Nous ne décrirons pas les symptômes et la marche de l'anévrysme variqueux et de la varice anévrysmale, nous nous contenterons de rapporter ce qu'offre de particulier le traitement de cet anévrysme & l'aisselle. Dans les deux observations où le traitement se trouve indiqué, la seconde de Larrey et celle de Nott, une marche essentiellement différente a été suivie. Larrey fit couvrir le membre du malade de flanelles chaudes après l'avoir fait frotter avec l'huile de camomille camphrée ; des compresses trempées dans du vinaigre camphré, am-

. (I) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, 1. IV, p. 510. (2; Annales de la chirurgie françatie, t. IV, p. 120.

moniacé et à la glace, furent appliquées sur la tumeur; deux saignées du bras, une saignée de la jugulaire, firent disparaître tous les signes d'une turgescence sanguine vers la tête, que Larrey attribue au passage du sang artériel dans les veines du cou, et qui de là allait se porter jusque dans les méninges/ Le malade se rétablit assez pour recouvrer en grande partie l'usage de son membre, mais l'anévrysme ne guérit point. Nott fit la ligature de l'artère sous-clavière; la ligature tomba le trente et unième jour, mais la maladie se reproduisit avec tous les signes palhognomoniques qu'on observa pendant cinq mois. Nott perdit de vue le malade et le trouva guéri deux ans et demi après. Dans celte circonstance, la guérison doit-elle être considérée comme spontanée. Pendant les cinq mois qui suivirent la chute de la ligature, tous les symptômes persistèrent; puis tout à coup les accidents disparurent. Cela fut heureux, car on sait combien est désastreuse la ligature par la méthode d'Anel dans les cas d'anévrysmes variqueux (1).

g II. — Affections inflammatoires de l'aisselle.

Abcès de Vaisselle.

Ces abcès présentent des différences importantes quant à leur siège. Les uns se développent immédiatement au-dessous de la peau : ce sont ceux que Velpeau désigne sous le nom de phlegmons superficiels ou tubériformes, et que Ton appelle aujourd'hui hydro-adénites (î). D'autres se forment dans les parties profondes de l'aisselle : ils peuvent dépendre de l'inflammation du tissu cellulaire et presque toujours des ganglions lymphatiques ; ou bien ils sont symptomatiques d'une affection des articulations ou des os circonvoisins. Nous étudierons successivement : 1° les abcès sous-cutanés; 2° les abcès profonds, k* adénites, les abcès froids ou symptomatiques,

1° Abcès sous-çutanés. — Désignés sous le nom d'abcès tubériformes, nés autour des glandes sudoripares (qui en ce point sont sous-cutanées), causés le plus souvent par le frottement des vêtements, par l'irritation des follicules sébacés, le défaut de propreté, ils se montrent en général sous la forme de masses circonscrites, comme furonculeuses, quelquefois uniques, d'autres fois agglomérées ; ils ont peu de tendance à s'étendre en largeur, et moins encore vers les parties profondes ; ils déterminent, lorsqu'ils sont un peu volumineux, une douleur assez vive qui augmente dans les mouvements du bras. Cette douleur toutefois n'est pas assez vive pour provoquer des symptômes

(1) Consultez Lefort, Dict. encycl. de mèd., 1867, t VU, art. Aiillaibm (Vaisseau».

(2) Vcrneuil, Arch. de mèd., h* série, t. IV.

ABCÈS DE l'aisselle. 957

généraux. La marche de ces abcès est assez lente ; ils se terminent presque toujours par suppuration. Quelquefois cependant l'inflammation, la douleur, disparaissent, et Ton trouve un ou plusieurs petits noyaux durs, mobiles, qui diminuent lentement de volume et qui finissent par disparaître.

Au début, des soins hygiéniques et de propreté, la précaution d'éviter le frottement des vêtements, suffisent dans presque tous les cas. Si la douleur était un peu vive, on appliquerait un cataplasme émollient. Si l'abcès est d'une petite étendue, on peut en abandonner l'ouverture à la nature ; dans le cas contraire, on donnera issue au pus. On incisera sur tous les points où il y a une rougeur.

Outre ces abcès, il en existe d'autres qui sont liés à des inflammatons antérieures de la peau, des érythèmes, de l'intertrigo ou de l'eczéma ; ces abcès se développent autour des lymphatiques. Il n'est pas rare que le pus fuse assez loin; leur marche est en effet très rapide, ils évoluent en quatre jours. Il faut faire, du troisième au cinquième jour, une large incision parallèle à l'axe du bras, afin que la réunion par première intention n'ait pas lieu, car alors il y aurait une récidive rapide de l'abcès.

2° Abcès profonds. — 1. Adénites. — Les abcès profonds de l'aisselle sont toujours liés à des inflammations des vaisseaux et surtout des ganglions lymphatiques de l'aisselle ; les ganglions superficiels et les profonds sont pris indifféremment : tout dépeud du siège de la blessure sur le membre supérieur ou le sein, ou de l'inflammation du bras qui a causé l'angioleucite et l'adénite. Ainsi, par exemple, les plaies du pouce causent une adénite située sur le bord antérieur de l'aisselle.

Marche. — Le début de la suppuration est différent suivant le genre d'inflammation des ganglions. Ainsi lorsqu'il s'agit d'une adénite su rai gué due à une piqûre anatomique, par exemple, les malades éprouvent un grand frisson et la température monte à 41 degrés; puis l'abcès se forme en huit jours en moyenne. Au contraire, lorsque l'adénite axillaire est la suite d'une écorchure mal soignée ou d'un furoncle, le mal débute par une douleur dans l'aisselle. A ce moment on constate la présence d'un ganglion dur, un peu douloureux. Cçt état dure trois jours, pendant lesquels le ganglion augmente et est accompagné d'un gonflement profond ; la fièvre alors survient. Pendant sept jours à dix jours, sept jours si le ganglion est superficiel, dix s'il est profond, l'empâtement de l'aisselle augmente, les mouvements du bras deviennent douloureux. A ce moment, si les abcès ne sont pas ouverts, ils s'étendent avec une grande facilité dans toutes les régions voisines et peuvent donner lieu aux accidents les plus graves. On les a vus passer entre la clavicule et la première côte, et se prolonger jusque sur la partie inférieure et latérale du cou. En avant,

ils fusent entre la partie inférieure du grand pectoral et la paroi antérieure de la poitrine, entre le petit pectoral et les côtes, et ils arrivent môme sous la peau en traversant les interstices celluleux des muscles. Chez une femme observée par Velpeau, le pus s'était porté jusque dans le médiastin antérieur, dans le tissu cellulaire sous-pleural, et s'était fait jour entre la cinquième et la sixième côte. En arrière, la migration du pus produit des désordres extrêmement étendus : Velpeau les a vus remonter entre le grand dorsal et le trapèze, ou bien entre le rhomboïde, le grand dentelé et la région dorsale du thorax. Quelques auteurs pensent que le pus peut perforer les muscles intercostaux et la plèvre, et s'épancher dans la cavité thoracique. Mais Boyer croit que la crainte de voir la perforation d'une membrane séreuse n'est pas aussi fondée qu'on se l'est imaginé, attendu que dans l'inflammation du tissu cellulaire qui unit les parois des grandes cavités à la membrane séreuse qui les tapisse, on observe que cette membrane, lorsque la maladie se termine par suppuration, s'épaissit et devient une barrière impénétrable au pus (1). L'observation a démontré que l'épanchement de pus dans la poitrine, à la suite des grands abcès de l'aisselle, était incontestable. Velpeau a trouvé, sur le cadavre d'une jeune fille, un empyème de la partie supérieure de la poitrine : le pus était arrivé par le sommet du thorax. Mais ces complications sont extrêmement rares, on ne les observe guère que dans les cas d'abcès hématiques ou ayant pour origine une bourse séreuse.

Diagnostic — Voici les signes auxquels on reconnaît les adénites axillaires suppurées.

A la suite d'une écorchure ou d'une plaie de la main, de l'avantbras ou de la poitrine, l'aisselle devient douloureuse ; la douleur augmente rapidement ; elle devient très vive, lancinante, est accompagnée de fièvre quelquefois intense, de frissons, enfin de tous les symptômes d'une réaction violente. La peau de l'aisselle est rouge, tendue, et l'on sent la fluctuation. Quelquefois le pus est situé si profondément, que, malgré les douleurs violentes du malade, malgré les signes de la formation du pus, élancements, frissons, la peau de l'aisselle a conservé sa coloration normale, et qu'il est difficile de sentir la fluctuation. Mais il y a un empâtement caractéristique, et c'est sur la marche du mal et son origine que l'on fonde son diagnostic.

Après l'inflammation des ganglions lymphatiques, la cause la plus ordinaire de l'abcès de Faisselle est une angioleucite des troncs lymphatiques de l'aisselle ; les abcès qui ont cette origine présentent les mêmes caractères que les adénites, à cela près que l'engorgement préalable d'un ganglion manque, la marche est plus rapide, et que la

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. I, p. 18.