ÏIÊLATOK. — PATH. CM A. VI

Cicatrices vicieuses de Vaisselle.

Il n'est pas rare, à la suite des vastes abcès de l'aisselle, à la suite de plaie avec perte de substance de cette région, de brûlures étendues, d'observer des cicatrices vicieuses; celles-ci ont l'inconvénient de gêner considérablement les mouvements des bras.

Si la face antérieure de l'aisselle se trouve rapprochée de sa face postérieure, les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rood auront perdu la plus grande partie de leur puissance ; si la cicatrisation au contraire rapproche le bras des parois de la poitrine, les mouvements d'abduction seront très limités, quelquefois môme impossibles. La compression des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, celle des veines, des artères, des nerfs, détermineront l'engourdisse* ment du membre, des douleurs violentes, quelquefois la stase do sang veineux et l'infiltration séreuse.

Le chirurgien devra donc s'appliquer à prévenir cette terminaison fâcheuse des lésions de l'aisselle; il tâchera, à l'aide de mouvements bien ordonnés, imprimés au membre supérieur, d'allonger la cicatrice. Un an après la guérison de la plaie, la dissection attentive de ces brides, l'autoplastie, peuvent être quelquefois d'une grande ressource. Après avoir disséqué la cicatrice vicieuse, et avoir, à l'aide d'incisions méthodiques, rendu au membre la liberté de ses mouvements, on abandonne les parties à elles-mêmes en surveillant attentivement le travail de cicatrisation. Si cependant la perte de substance était trop étendue, on aurait recours à l'autoplastie. On taille sur la paroi antérieure de l'aisselle un lambeau assez grand pour couvrir toute la partie de la basede l'aisselle où les téguments ont été détruit, et on l'applique en ce point en opérant comme pour toutes les autres espèces de restauration.

Dans le cas où l'aisselle est palmée, comme le sont les doigts atteints de syndactylie, ce qu'il faut, c'est détruire la cicatrice, séparer le bras du tronc. Pour cela, on peut, comme je l'ai fait, passer un drain à la base de la palmature et laisser le drain en place jusqu'à ce qu'il y ait une soudure des deux surfaces de la palme : on a créé de la sorte une commissure; il ne reste plus qu'à inciser la partie compris entre le point où passait le drain et le bord libre du pli cicatriciel. C'est là, on le voit, une application d'un des nombreux procédés de traitement de la syndactylie (voy. plus loin Affections des doigts).

TUMEURS DE I/àISSELLF. 963

§ III. — Tumeurs de l'aisselle.

Les tumeurs de l'aisselle sont extrêmement nombreuses; quelquesunes empruntent à la région un caractère spécial. Il convient d'exposer rapidement le diagnostic de ces diverses tumeurs.

1° Tumeurs emphysémateuses. — Elles sont formées, soit par l'air qui arrive de la cavité thoracique après une lésion du poumon, soit par l'air venu du dehors. Nous avons parlé de cette dernière espèce d'emphysème à l'occasion des plaies de l'aisselle. Le diagnostic est facile : distension de l'aisselle sans changement de couleur de la peau, crépitation qui ne saurait être confondue avec celle que produiraient des caillots ou des os fracturés, sonorité très grande à la percussion, tels sont les signes à l'aide desquels on reconnaîtra l'emphysème de Taisselle.

Le traitement ne diffère en rien de celui de l'emphysème traumatique : la compression et le repos suffisent dans la plupart des cas pour faire disparaître l'emphysème de l'aisselle. Si un emphysème était consécutif aux plaies de cette région, la plaie serait traitée comme une plaie simple.

2° Tumeurs sanguines. — Les unes appartiennent aux anévrysmes de l'artère axillaire, nous n'avons pas à nous en occuper ici; les autres ont été observées à la suite de torsion violente du bras, des eflorts de réduction des luxations de l'épaule. Desault, qui a le premier observé ce phénomène, a vu une tumeur soulever subitement le grand pectoral et se propager vers l'aisselle : il crut d'abord à la formation d'un anévrysme; mais cette tumeur ayant disparu le treizième jour et ayant été remplacée par une ecchymose, l'idée de l'anévrysme fut écartée, et Bichat pensa que c'était une infiltration d'air dans le tissu cellulaire. Mais comment cet air aurait-il pu s'introduire ? Il est bien plus rationnel d'attribuer cette tumeur à un épanchement formé par la rupture d'une veine. Velpeau a eu occasion d'ouvrir une fois une de ces tumeurs; elle contenait du sang.

La tumeur que Desault a observée guérit rapidement par une compression légère et méthodique; la compression exercée par le bandage même destiné à contenir le bras après la réduction d'une luxation serait le moyen le plus avantageux pour faire disparaître une tumeur de ce genre.

3° Tumeurs ganglionnaires. — Elles sont de deux espèces : les unes cancéreuses et hyperlrophiques; les autres tiennent è un engorgement le plus souvent tuberculeux des ganglions.

À. — Les tumeurs cancéreuses de l'aisselle sont très fréquentes chez les femmes, t la suite des affections cancéreuses du sein. Personne

n'ignore combien est rapide la propagation du cancer dans cette région, et avec quel soin on doit explorer l'aisselle quand on fait Topération du cancer. Rarement, au contraire, une affection cancéreuse débute parles ganglions de l'aisselle ; cependant on en a observé quelques cas chez l'homme et chez la femme. Ces tumeurs présentent tous les caractères des cancers : elles sont bosselées, dures, adhèrent de bonne heure aux téguments, déterminent des douleurs lancinantes, et donnent, lorsqu'elles s'ulcèrent, une grande quantité de sang. Elles doivent être extirpées comme les tumeurs cancéreuses des autres

régions.

B. — Les engorgements des ganglions de l'aisselle sont variables : tantôt il s'agit de lymphadénomes, tantôt de lymphomes, tantôt de lymphomes scrofuleux; ils surviennent d'une manière lente; ils sont insensibles, sans changement de couleur à la peau; leur volume est variable. Dans quelques cas, ils prennent une extension considérable, au point d'égaler en volume la tête d'un adulte. La tension de ce* tumeurs n'est pas toujours identique : tantôt elles ont la dureté du squirrhe, d'autres fois elles sont assez molles pour se laisser écraser sous le doigt.

La marche de ces dégénérescences est lente, mais il est rare qu'elle* cessent de s'accroître. Lorsqu'elles ont acquis un grand développement, elles déterminent par leur présence des accidents assez sérieux; elles compriment le plexus brachial, les vaisseaux axillaires; causent des douleurs violentes dans tout le membre, en déterminent le gonflement, l'infiltration ; en s'accroissant par la partie supérieure, elta soulèvent la clavicule. Il n'est pas rare de les voir s'engager sous cet os et venir faire saillie à la partie inférieure et latérale du cou.

Le diagnostic des adénites chroniques formées par une masse dt ganglions de consistance inégale est souvent difficile. Cependant, lorsqu'il y a des engorgements dans les glandes du côté oppose. aux aines, on diagnostique des lymphadénomes, ou de l'adénite avec des lymphomes. Dans les cas où il n'y a qu'une aissellt prise, on peut arriver néanmoins au diagnostic, car ces adénites ont été précédées antérieurement d'inflammations ou de plaie* de la main ou du membre supérieur, et il est rare qu'il y ait de nombreux ganglions de l'aisselle sans qu'il y en ait quelques-uns à la région sus-claviculaire.

L'extirpation est le seul remède à l'aide duquel on puisse faire disparaître ces tumeurs. Les pommades fondantes que l'on a tant vantées contre les engorgements lymphatiques ne les font pas même diminuer de volume; il ne faudrait donc pas continuer l'emploi d'une médication aussi infidèle, dans la crainte de voir la tumeur se développer au point de rendre l'opération plus difficile et plus dangereuse.

TUMEURS DE i/ À ISS ELLE. 965

11 faut donc se hâter d'opérer, et il n'y aura de contre-indication que si la suppuration a déjà envahi la tumeur, et si elle envoie des prolongements qui puissent faire craindre qu'on ne puisse l'enlever en entier. Quand on n'opère point, les badigeonnages à la teinture d'iode, les vésicatoires, ralentissent la marche du mal.

Citons encore pour mémoire le bubon axillaire du chancre vaccinal ou des chancres infectants des mains.

Diagnostic des tumeurs de Vaisselle. — La tumeur osseuse formée par la tète de l'humérus déplacée dans l'aisselle, celle qui est formée par le fragment inférieur de l'humérus fracturé à sa partie supérieure, ne peuvent laisser de doute qu'entre une fracture et une luxation de l'humérus. Elles ne peuvent être confondues avec aucune des autres tumeurs de l'aisselle : l'état du moignon de l'épaule, la nature des mouvements communiqués au bras, la nature de l'accident, ne peuvent occasionner aucune incertitude. Quant au diagnostic différentiel de la fracture et de la luxation, il a été traité dans un autre article. Nous ne nous en occuperons pas ici (voy. Luxations de l'humérus, tome III).

Les autres tumeurs solides sont les dégénérescences cancéreuses, les engorgements ganglionnaires. Les premières seront faciles à reconnaître s'il existe déjà un cancer du sein ; mais si elles se sont développées spontanément, il est plus facile de les confondre avec les secondes. Toutefois nous ferons remarquer que l'indolence des engorgements ganglionnaires contraste avec les douleurs lancinantes des dégénérescences cancéreuses. Les ganglions cancéreux sont en général isolés ; les ganglions scrofuleux, au contraire, forment le plus souvent un chapelet constitué par l'agglomération d'un grand nombre de tumeurs. Il est fréquent de voir, dans ces ca6, le chapelet se prolonger au-dessus de la clavicule, et d'ailleurs, comme le traitement doit toujours être le même, l'extirpation, une erreur de diagnostic ne saurait être préjudiciable au malade ; elle ne pourrait que changer le pronostic, qu'il sera toujours facile d'établir d'une manière exacte après avoir étudié la tumeur. Cependant, si une tumeur cancéreuse était prise pour un simple engorgement ganglionnaire, il pourrait y avoir du danger à attendre longtemps pour en faire l'extirpation ; aussi, si le chirurgien conservait quelques doutes, nous conseillons de faire l'extirpation : car, si l'on a enlevé un cancer, on aura fait une opération indispensable; si l'on a enlevé un ganglion tuberculeux, on aura pratiqué une opération qui, à la vérité, aurait pu être évitée, mais qui, en définitive, était un mode de traitement qui pouvait être mis en usage.

Mais lorsque le ramollissement s'est emparé de ces tumeurs, le diagnostic devient plus difficile ; soulevées par les battements de l'artère axillaire, elles peuvent faire croire à l'existence d'un anévrysme.

Ici le diagnostic est d'une très grande importance; la ligature d'une artère ne remédiera pas à une dégénérescence ganglionnaire et fera courir des dangers au malade. Si l'on rencontrait une tumeur anévrjsmaie au lieu de ganglions engorgés, le danger ne serait pas moins grand. 11 importe donc de déterminer exactement la nature de la maladie ; mais, nous le répétons, ceci est quelquefois très difficile. Lorsque les tumeurs sont mobiles, on peut les déplacer, les isoler de Tarière axillaire ; si ces tumeurs offrent des battements isochrones à ceux du pouls, elles ne présentent pas ces mouvements d'expansion que l'on rencontre dans l'anévrysme. Le bruit de souffle s'observe seulement dans les tumeurs anévrysinales. Les causes des deux affections sont essentiellement différentes : l'état général du sujet, les maladies concomitantes, feront dans quelques cas reconnaître uce tumeur ganglionnaire, car l'anévrysme traumatique ou spontané est une affection tout à fait isolée. Quant à la marche de la maladie, elie peut aussi fournir des éléments précieux de diagnostic. L'affection, eo effet, dont les malades ont gardé le souvenir, débute dans la maladie des ganglions par une tumeur dure, très mobile dans le creux axi'laire; l'anévrysme, au contraire, est appliqué contre la paroi externe de l'aisselle, sur la face interne du bras, et ne jouit pas de la mobilité dont nous venons de parler.

Mais c'est surtout avec des abcès que les anévrysmes de l'aisselle ont été confondus. La science possède un trop grand nombre de f«ub malheureux pour qu'une semblable méprise ne soit pas chaque jour a redouter ; cependant le siège de la tumeur, les battements, les mouvements d'expansion latérale, le bruit de souffle, la marche de la maladie, en imposeront rarement à un observateur attentif. Les anévrysmes enflammés sont faciles à confondre avec des abcès. Pour * renseigner, il faudra faire préciser au malade s'il avait une tumeur avant l'inflammation.

Les abcès phlegmoneux marchent avec rapidité, sont accompagne? de douleurs violentes et d'une réaction vive ; les abcès liés à la fon:t purulente des ganglions sont précédés d'une tumeur dure, indolente; ceux qui sont symptomatiques d'une lésion des côtes, de U clavicule, des vertèbres, ne se manifestent dans l'aisselle qu'après u temps assez long : la fluctuation s'y fait remarquer sans être jointe à des symptômes qui caractérisent l'inflammation aiguë du tissu cellulaire. Enfin, ils sont toujours précédés d'une douleur dans le pois: primitivement malade. Si une caverne pulmonaire venait à s'ouvrir dans le creux axillaire, l'examen de la poitrine fournirait des renseignements précieux ; les efforts de toux augmenteront le volume et '•■ tension de la tumeur.

La hernie du poumon ne saurait être confondue avec une autre

OSTÊOSARCOHK DE L'OMOPLATE. 967

tumeur de l'aisselle; il suffit de la mentionner. Elle ne peut être prise pour un abcès : la sonorité de la tumeur percutée, son élasticité, qui contraste avec la fluctuation, sa réductibilité, empocheront toute confusion ; d'ailleurs la marche est essentiellement différente. L'emphysème traumatique ne présente pas non plus les caractères de la hernie du poumon, puisque dans la hernie la tumeur est élastique, circonscrite, et que dans l'emphysème la maladie est bien plus étendue, n'est pas circonscrite, et fait entendre une crépitation toute particulière à ce genre d'affection.

Quant à l'anévrysme variqueux, il offre des caractères trop tranchés, bruit de souffle, thrill ou susurrus, battements des veines, etc., pour qu'il puisse être la source d'une erreur.

Outre ces tumeurs, on a observé dans l'aisselle des varices simples et des varices atteintes de thrombose, qui sont des varices présentant des parties dures et enflammées à côté d'autres tumeurs fluctuantes (1). Ces lésions sont tout à fait semblables aux lésions qu'on observe sur les varices des membres inférieurs.

Enfin on a observé à l'aisselle des lipomes, des chondromes et des névromes qui, en cette région, présentent les mêmes caractères que dans les autres points du corps. Un kyste hydatique de l'aisselle a été observé et il était enflammé; le diagnostic n'a pas été fait, mais on eût pu y arriver en interrogeant le malade : le chirurgien aurait appris qu'avant l'inflammation de l'aisselle il existait une tumeur absolument indolente et qui existait là depuis très longtemps.

Enfin on rencontre dans l'aisselle des exostoses de croissance de l'humérus et des chondromes de l'apophyse coracolde. Ces tumeurs, qui font corps avec les os, sont très dures, à peu près indolentes, sont facilement reconnaissables. Cependant il y a des cas où une bourse séreuse recouvre la tumeur et l'on peut être induit en erreur; il faudra se rappeler que ces bourses séreuses n'étant pas très remplies de liquide, on peut déprimer ce liquidé et sentir au-dessous la tumeur osseuse.

Ostéosarcome de V omoplate.

On observe, chez les jeunes sujets, des cancers des os qui appartiennent à la variété du sarcome périostique. A l'examen des tumeurs, on trouve l'os épaissi, augmenté et envoyant des prolongements dans la masse sarcomateuse. Les éléments sont de petites cellules de sarcome et de rares faisceaux fusiformes. La récidive du mal est toujours

(I) Né la ton, Influence de la position dans les maladies chirurgicales, thèse de concoure, 18*1, p. 35.

du sarcome. Les ganglions finissent aussi par être atteints, et le mal gagne de proche en proche.

Signes et Diagnostic.— Le sarcome de l'omoplate se développe d'une façon insensible et sans causer de douleurs très nettes; mais l'accroissement de la tumeur est rapide, et alors, quand elle a acquis le volume du poing, elle gêne le malade et cause de la douleur, due lia compression des nerfs de l'aisselle. Malgré cela, les malades conservent une santé générale excellente.

La tumeur est dure, lobulée, fait corps avec l'omoplate et est mobile avec cet os. Avec le temps la peau présente de fines vascularisations, puis rougit, puis s'ulcère ; et le mal alors marche avec rapidité, envahit les ganglions, et la mort survient par hémorrhagies et épuisement ou par une généralisation dans le poumon.

Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit du cancer en général pour le pronostic et le traitement palliatif. Nous insisterons seulement sur les opérations praticables pour cette tumeur.

Traitement chirurgical. — Le seul traitement applicable est l'extirpation. Pour cela il y a deux opérations qui ont été pratiquées : 1° l'extirpation de l'omoplate, tout ou partie (Liston, Langenbeck); 2° l'amputation de l'épaule, bras, omoplate, et moitié de la clavicule (À. Després) (1). Cette dernière opération est moins grave que la première ; elle est facile à exécuter, mais à la condition de faire la ligature préalable de la sous-clavière. J'ai pratiqué avec succès cette opération en 1882, à l'hôpital de la Charité.

Voici le procédé opératoire que j'ai employé :

Premier temps. — Ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes par le procédé classique ; ligature double, afin de se prémunir contre les hémorrhagies secondaires.

Deuxième temps. — Incision en raquette partant du milieu de l'espace qui sépare la saillie des apophyses épineuses des vertèbres du bord interne de l'omoplate, au niveau de l'épine de l'omoplate, en suivant le dos, contournant la partie saillante de l'épaule et passant sous l'aisselle au milieu des poils, puis revenant sur le dos rejoindre l'incision près du point de départ.

Troisième temps. — Dissection d'un lambeau supérieur sans communiquer avec la plaie de la ligature de la sous-clavière.

Quatrième temps. — Section de la clavicule aussi près que possible de sa partie moyenne.

Cinquième temps. — Ligature de la veine axillaîre.

(1) Communication à l'Académie des sciences, 18 août 1889. Consulter Laogenhagvo. Tumeurs solides du scapulaire, thèse de Paris, 1883; Bull. Acad. des sciences, 18 septembre 1882.

CHONDROME DE L OMOPLATE. 969

Sixième temps. — Détacher l'omoplate en sectionnant le grand et le petit pectoral et le grand dorsal, et en coupant ensuite les muscles insérés sur l'omoplate, que l'on sectionne en luxant cet os en arrière.

On lie la scaputaire commune, si elle donne encore. On réunit ensuite la plaie à" l'aide d'une suture, sauf dans l'angle qui correspond a l'aisselle.

Chondrome de l'omoplate.

Nous avons déjà parlé des chondromes (voy. t. II). Nous signalerons cependant ici les chondromes de l'omoplate, qui se développent géné-

ralement sur l'épine de l'omoplate, l'apophyse coracolde ou l'acromion, c'est-à-dire dans les points où l'os est recouvert d'un tissu analogue au fibro-carlilage. Ces tumeurs, moins malignes que le

chondromes du bassin, se développent avec lenteur et acquièrent parfois un énorme volume. C'est ce que Ton voit sur le dessin d'une de ces tumeurs observée en 1861 dans le service de Velpeau (fig. 88) (1). M. Berger a opéré une tumeur de ce genre à l'hôpital de la Charité, mais la tumeur s'était pédiculisée et appartenait à l'tamérns, quoiqu'elle eût un peu enclavé l'omoplate ; il suffit de sectionner la clavicule pour que la tumeur et le bras fassent séparés du tronc (2).

Frottement sous-scapnlaire (3).

L'os de l'omoplate est séparé du thorax par deux couches musculaires qui empochent les os de produire du bruit par le frottement pendant les mouvements du bras. Néanmoins on a déjà observé un assez bon nombre de malades qui présentaient un bruit de craquement manifestement dû au frottement de l'omoplate contre les côtes. Plusieurs malades de ce genre nous ont été présentés à la Société de chirurgie. Le fait consiste dans un bruit appréciable que l'on entend à distance et qu'entend aussi le malade. Il n'y a aucune douleur. Le mal ne tend pas à s'aggraver, et il n'y a aucun traitement à appliquer.

Le seul point intéressant est la recherche de la cause de ce bruit. Les uns admettent une saillie d'une côte, le cal d'une fracture par exemple, et j'en ai observé un cas : le frottement sous-scapulaire a paru un an après la fracture de la côte. Les autres ont cru le bruit produit par une bourse devenue crépitante (4); d'autres croient que l'atrophie musculaire et la saillie des os en sont la cause (5), une autopsû Va démontré.

ARTICLE IL