KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET ET DE LA MAIN

Les tumeurs que nous nous proposons d'étudier dans ce paragraphe sont constituées par des kystes formés par l'accumulation de synovie dans l'intérieur des gaines tendineuses des muscles de l'avant-brasqni se rendent au poignet et à la main. Ce n'est pas à dire pour cela qu? cette affection ne se rencontre que dans la région qui nous occupe. Ces tumeurs sont assez fréquentes dans les gaines des muscles du pied, dans les extenseurs des orteils, dans les péroniers latéraux ; on l'a vue encore dans la coulisse fibro-séreuse qui donne passage au tendon <k la longue portion du biceps humerai.

Dupuytren est un des chirurgiens qui parait avoir le premier appelé l'attention sur cette espèce d'affection ; il insistait principalement sur cette variété qui est caractérisée par la présence de petits corps riziformes, bordéiformes, que Ton trouve fort souvent dans l'intérieur di ces tumeurs ; il les a décrits sons le nom de kystes séreux hydatiqw du poignet. Velpeau les a désignées sous le nom de kyste* tendineuse en décrit deux variétés : 1* tumeurs fa/dati formes ; 2° tumeurs séro synoviales ou glaireuses et gélatini formes. M. Gosselin leur a donné la désignation de kystes hydropiques. Michon a conservé la dénomination de Velpeau. Bauchet adopte le nom de kystes tendineux et les divise en quatre classes : 1° tumeurs limitées dans une gaine tendineuse ; 2° étendues dans une gaine tendineuse ; 3° occupant une gaine commune à plusieurs tendons; 4° kystes situés dans une giine tendineuse et communiquant ou non avec elle (1).

Pour bien comprendre la disposition de ces tumeurs synoviales, « est indispensable de donner une description succiuctedes gaines synoviales dans lesquelles se montrent ces tumeurs. Ce point d'anatomic » été l'objet de travaux importants, de Maslieurat-Lagemard, la thè^ de M. Leguey (2) et le mémoire de M. Gosselin (3). Les recherches île ces anatomistes ont été vérifiées par Michon et M. Legouest.

(1) Legouest, De* kystes synoviaux du poignet et de la main, thèse de concours p» ■.'

agrégation. Paris, 1857.

(*) Lotfiirv, th<»se de Paris, 1837.

<3) Co^clin, Mémoire sur les kystes synoviaux de la main et du poignet (Mem. •< VAcad. de met., 1851).

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Les gaines synoviales de la face dorsale de l'avant- bras ne donnent lieu à aucune espèce de contestation. Les tendons qui de la face dorsale de l'avant- bras se rendent à la main passent dans six coulisses parfaitement distinctes qui, en allant de dedans en dehors, sont: 1° une coulisse pour le muscle cubital postérieur; 2* une pour l'extenseur propre du petit doigt ; 3* une pour l'extenseur commun des doigts et l'extenseur propre de l'index ; 4° une pour le long extenseur du pouce; 5° une pour les deux radiaux; 6° une pour le long abducleur et le court extenseur du pouce.

A la partie antérieure, nous trouvons d'abord quelques gaines synoviales très peu marquées, qui existent à la terminaison de quelques muscles de l'avanl-bras : telles sont celles du grand et du petit palmaire, celle du cubital antérieur très développée, surtout dans le poiut où ce muscle s'insère à l'os pisiforme. Mais nous devons surtout nous arrêter sur les synoviales des muscles fléchisseurs; c'est là qu'on trouve une grande dissidence dans l'opinion des anatomistes. D'après Michon, toutes ces différences peuvent être rapportées à trois types. Suivant les uns, il n'existe qu'une gaine commune au niveau du carpe; selon d'autres, on trouve deux gaines spéciales : l'une pour le fléchisseur commun des doigts, l'autre pour le fléchisseur propre du pouce. C'est à cette opinion que se rangent M. Gosselin et Michon. D'autres enfin admettent un nombre beaucoup plus considérable de gaines. Dans quelques cas exceptionnels, dans la gaine commune, on trouve deux bourses, l'une superficielle, l'autre profonde ; cette dernière est placée entre les tendons fléchisseurs et les os du carpe. La gaine externe se prolonge jusqu'à l'extrémité du tendon fléchisseur du pouce. Michon (1) a donné une très bonne description de la bourse interne : c La bourse présente la forme d'un bissac étranglé au niveau du ligament annulaire. Son extrémité supérieure, arrondie, nettement limitée, dépasse en haut le ligament annulaire de 3 centimètres environ chez l'adulte. On voit d'abord cette extrémité entre le cubital antérieur et le nerf médian ; elle recouvre en partie le faisceau des fléchisseurs que l'on aperçoit par transparence. En écartant le cubital et le fléchisseur sublime, on voit que la bourse s'enfonce dans l'interstice, qu'elle contourne les deux faisceaux du fléchisseur sublime et du fléchisseur profond, et s'enfonce sous celui-ci. Au niveau du ligament annulaire, le collet du bissac est étranglé entre le crochet de l'unciforme et le nerf médian ; le ligament est adhérent, surtout à sa partie externe. Au-dessous du ligament annulaire, en soulevant l'aponévrose palmaire, on retrouve le renflement inférieur du bissac dirigé un peu en dedans, dans le sens des deux métacarpiens, se séparant du ren-

(1) Michon. thèse citée, p 16.

flement de la bourse externe à peu près au niveau de la tète du deuxième métacarpien, et se terminant par une extrémité arrondie à peu près sur le milieu de la main. De cette extrémité partent trois prolongements : les deux premiers très courts, descendant, l'un de quelques millimètres sur le tendon sublime du médius, l'autre d'un demicentimètre environ sur celui de l'index. Quant au troisième prolongement, tantôt il s'étend jusque dans le petit doigt'; tantôt il s'arrête au niveau du ligament antérieur de l'articulation métacarpo-phalangienne. Le tendon fléchisseur sublime de l'index émerge rapidement de l'angle rentrant que forment les deux bourses tendineuses à la partie supérieure du métacarpe. En ouvrant la bourse dans toute sa longueur, on voit une cavité assez vaste dans laquelle se trouvent réunis les tendons fléchisseurs divisés en deux faisceaux, et appliqués contre sa paroi interne, à laquelle ils semblent attachés.

« En résumé, ajoute Micbon, il y a deux bourses synoviales à la face antérieure du poignet: l'une externe, s'étendant jusque dans le pouce, contenant le tendon fléchisseur de ce doigt; l'autre interne, s'étendant jusque dans le petit doigt, quelquefois jusqu'à l'articulation métacarpophalangienne, et dans laquelle les tendons fléchisseurs des doigts viennent faire saillie sous forme de deux plans distincts libres par leurs faces, mais retenus par un de leurs bords contre une des parois. •

Legouest a souvent trouvé une communication directe entre la bourse synoviale du pouce et celle du petit doigt, en insufflant l'une ou l'autre par l'extrémité digitale. Dans un cas, les tendons de l'indei, du médius et de l'annulaire ont paru seuls avoir une gaine commune; mais, lorsque ces derniers communiquaient avec la gaine du petit doigU celle-ci ne communiquait pas avec la gaine du pouce. Deux fois il a trouvé la bourse commune divisée en deux loges, l'une antérieure, l'autre postérieure aux faisceaux tendineux, sans communication entre «lies.

Les cavités synoviales présentent souvent dans leur intérieur des replis assez étendus pour diviser les gaines en loges, et môme pour déterminer une véritable poche accessoire communiquant avec la poche principale.

A nato mie pathologique. — 11 est rare que l'on ait l'occasion d'observer complètement les caractères anatomo-pathologiques de cette affection, car les différents modes de traitement conduisent presque toujours à une guérison plus ou moins parfaite; et si dans des cas malheureux les sujets viennent à succomber, il existe des désordres tellement étendus, que ces pièces ne peuvent être d'aucune utilité pour l'anatomie pathologique. Micbon a pu recueillir deux observations sur lesquelles ces tumeurs ont pu être étudiées; l'une de ces pièces a été décrite par Lenoir, l'autre par Froment. Sur

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la première, la portion du kyste a le volume d'une grosse noix. La surface externe est fixée aux parties voisines par les filaments de tissu cellulaire; la paroi est épaisse de 4 à 5 millimètres environ. La surface interne est lisse dans une partie de son étendue; dans d'autres points, elle est comme chagrinée ; dans d'autres, elle revêt l'apparence de véritables fongus, dont quelques-uns sont allongés et comme pédicules, et toujours réunis en groupes. Enfin, dans d'autres points, ces franges se changent insensiblement en petits corps blanchâtres tenant à la paroi, à laquelle elles semblent appendues. Ces petits corps blanchâtres ont beaucoup d'analogie avec d'autres de môme couleur et de même nature, mais entièrement libres dans le liquide qui était contenu dans la tumeur. Ils présentent de grandes variétés de volume et de forme : ils varient depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un petit haricot ; la plupart ressemblent exactement à des grains de riz. Les uns sont arrondis, quelques-uns allongés, d'autres triangulaires ou réniformes; tous semblent aplatis. Quand on les coupe en deux, il est facile de constater que les plus gros sont composés d'une paroi plus ou moins épaisse et d'une cavité. Les plus petits ne présentent pas de cavité, mais la coupe permet de reconnaître à leur intérieur une substance plus grise, plus transparente, plus granuleuse que celle qui forme l'enveloppe. En agissant sur le contenu avec une aiguille fine, on parvient sans beaucoup de peine à le séparer de la couche plus dense qui l'environne.

La pièce de Froment montre une tumeur synoviale du doigt médius. Sa longueur est de 7 centimètres; elle s'étend depuis l'extrémité supérieure de la deuxième phalange jusqu'à la partie supérieure du troisième métacarpien. Elle présente dans quatre endroits différents des rainures et des sillons profonds, laissant entre eux des bosselures qui ont quelque analogie d'aspect avec celui du gros intestin insufflé.

La tumeur ayant été ouverte dans toute sa longueur, on constata deux poches distinctes, une digitale et une métacarpienne, séparées au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne par une cloison transversale assez épaisse.

La poche métacarpienne remonte jusqu'à la partie moyenne du métacarpe ; elle siège sous l'aponévrose, est complètement vide, à parois lisses, peu épaisses. Elle est exclusivement située dans la gaine du fléchisseur sublime, qui au métacarpe est distincte de celle du fléchisseur profond. La seconde poche fait saillie au devant de la première phalange; elle est très bornée superficiellement, et ne présente que 1 centimètre d'étendue depuis la cloison qui la sépare de la poche précédente jusqu'à sa terminaison, qui se fait par un épaississement brusque de sa paroi devenue adhérente au tendon superficiel. Dans rintervalle, la paroi est très mince et correspond au plus considérable

des plis extérieurs que nous avons signalés. En haut, en bas, au niveau de la cloison et de l'épaississement de la paroi, la coupe présente une apparence fibreuse, consistante et très homogène. En arrière, la cavité se contourne autour des deux tendons, et, arrivée sous le tendon profond, se prolonge en bas jusqu'à l'articulation de la première phalange avec la seconde, en haut jusqu'au tiers supérieur du métacarpe. En ce point, elle correspond exclusivement à la gaine du fléchisseur profond, et se trouve en rapport avec la poche métacarpienne plus superficielle, avec laquelle elle ne communique pas.

La pièce ayant été conservée quelque temps dans l'alcool, les poches ne contenaient plus de liquide ; mais dans la cavité digitale et dans ses prolongements on trouva une quantité assez considérable de petits corps blanchâtres, libres, semblables à ceux que l'on rencontre dan» les kystes de la bourse carpienne, toutojpis plus petits et sans cavité dans leur intérieur.

La paroi de ce kyste est lisse dans une grande étendue; mais, dans quelques points, elle présente des franges de diverses grandeurs, et dont les plus allongées sont de véritables corps blancs près de se séparer. Au microscope, on trouve les dispositions suivantes : La face interne du kyste est tapissée par des cellules d'épithéiium pavimenteux que Ton retrouve dans tous les points lisses et unis, mais qui n'existent pa> au niveau des franges et des productions saillantes que nous avoo* signalées. La paroi elle-même est constituée par les éléments fibroplastiques, par quelques fibres de tissu cellulaire rares et éparses, par de la matière amorphe unissante, parsemée de granulations moléculaires.

Les végétations qui adhèrent à la face interne du kyste offrent. quand elles sont assez volumineuses, une différence entre leur surface et leur intérieur. La surface a un degré d'organisation plus marque, et peut être considérée comme une paroi; on y rencontre de la roatièn amorphe parsemée de granulations moléculaires. Par places, cette matière est d'aspect fibroïde, sans qu'on puisse l'isoler de fibres m d'éléments fibro-plastiques; elle renferme cependant quelques noyaux fibro-plastiques épars. La substance centrale des végétations de I* paroi est entièrement constituée par de la matière amorphe remplir de granulations moléculaires qui çà et là, plus nombreuses, plus agglomérées, donnent aux fragments de cette substance un aspect floconneux. Les grains, qui sont complètement libres dans la cavité, présentent sous le microscope, tant dans leur paroi que dans leur contenu, absolument la même composition que les végétations adhérentes à U surface interne du kyste.

C'est principalement avec ces deux cas et avec un autre dû à Hyrt (de Vienne) que l'on a pu exposer les données les plus importante-

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d'anatomie pathologique : c'est ainsi que Ton a pu constater que l'adhérence du kyste aux parties voisines était très variable. Partout où la membrane synoviale est directement appliquée contre les os ou les aponévroses, le kyste est beaucoup plus adhérent que dans les points où il est en contact avec du tissu cellulaire lâche. Dans un cas appartenant à Dupuytren, le kyste adhérait à l'aponévrose palmaire ; sur la pièce de Lenoir, il existait des adhérences au ligament annulaire et aux os du carpe. L'épaisseur du kyste, en général, est moins grande dans les points où Ton trouve des adhérences.

Mais un des points les plus importants est sans contredit l'examen de la paroi interne du kyste; c'est elle qui pourra nous permettre de déterminer la nature de ces petits corps hydatiformes que nous avons déjà mentionnés. La surface interne de la poche présente plusieurs états qui peuvent dire considérés comme des phases diverses de la maladie. On trouve d'abord une membrane blanche, lisse, offrant tous les caractères des membranes synoviales; bientôt cette membrane se couvre d'un simple pointillé, puis des franges dont la longueur augmente progressivement. A un degré plus avancé, on voit à l'extrémité de ces franges de petits corps blancs supportés sur un pédicule qui devient de plus en plus grêle et se rompt. Ces divers états de la membrane interne peuvent se rencontrer dans le même kyste.

Le liquide contenu dans les tumeurs synoviales est variable. Ordinairement il est clair, transparent, un peu jaunâtre; quelquefois il est épais, visqueux, comme de la syi.ovie; d'autres fois il tient en suspension une quantité plus ou moins grande de globules de pus, parfois même il est complètement purulent.

Presque tous les kystes contiennent en suspension dans le liquide de petits corps blancs désignés sous le nom de corps hydatiformes, riziformes, hordéi formes ; ils varient quant à leur forme et à leur volume. H n'est pas très rare d'en rencontrer dont les dimensions sont égales à celles d'un pépin d'orange. Les uns sont arrondis, d'autres aplatis ; leur forme rappelle d'ailleurs en général celle du riz à moitié cuit. Dans les plus volumineux, on peut facilement constater une cavité renfermant une substance granuleuse, grisâtre, friable, se détachant facilement de la paroi. Cette cavité, signalée par plusieurs anatomUtes, entre autres par Kûhn (1), Chassaignac (2), Michon (3), existe également dans les corps rizilormes d'un petit volume, mais elle e*t beaucoup plus difficile à constater.

Dupuytren et Laennec, Haspail, ont considéré à tort ces corps

(I) Gatette médicale, 1810, p. 30.

ii) Bulletin» de la Société anatomique, 1845, p. 13.

(3) Michon, thèse citée, p. 66.

comme des espèces d'hydatides. fiosc les regardait comme de simples concrétions graisseuses ouadipocireuses. Velpeau les considéra comme des concrétions d'albumine, de lymphe plastique, de fibrine et même de pus; ils seraient, selon ce chirurgien, consécutifs à un épanchement sanguin dans lequel la matière colorante se serait absorbée, dont le coagulum aurait été réduit en fragments, et ils ne seraient autre chose que les débris du caillot devenus lisses par suite du frottement. La formation des corps albumineux séro-purulents et même purnleoU s'expliquerait de la même manière, c'est-à-dire concrétion, puis frottement et formation de corps de volume variable. Mais l'anatomie pathologique a démontré que ces corps n'étaient pas toujours libres dans la poche kystique; un certain nombre a été trouvé appendu aux villosités, aux franges que nous avons signalées plus haut. On ne peut s'empêcher de reconnaître que depuis les villosités les plus simples jusqu'à celles qui, pédiculées, portent à leur sommet un corps hordéiforme, jusqu'à ces corps libres, tout est de même nature, et que ces derniers ont été appendus au sommet d'une villosité et qu'ils ne sont devenus libres que par suite de la rupture du pédicule. Resterait maintenant à déterminer quelle est l'origine de ces villosités. Ce point est assez obscur ; il est cependant permis de supposer qu'elles sont le résultat d'un dépôt plastique qui se forme en vertu d'un processus inflammatoire chronique sur la surface interne de la gaine synoviale.

Les altérations pathologiques que l'on observe à la suite des tumeurs synoviales sont quelquefois plus profondes. M. Legouest (i) a observé chez un soldat, au niveau de la malléole interne et le long des tendons des deux bords de l'avant-bras droit, une ulcération développée sur une tumeur indolente qui s'était montrée dans ces régions et dont il ne put obtenir la guérison. Il est porté à considérer cette complication comme le résultat de l'altération des gaines tendineuses et des tissus voisins. Cette interprétation, établie d'après un seul fait fort incomplet, ne saurait, dans l'état actuel de la science, être acceptée qu'avec une certaine réserve; il y a tout lieu de croire que le sujet était tuberculeux. Mais il n'en est plus de même de l'altération de la synoviale que l'on décrit sous le nom de fongosités. Nélaton a observé plusieurs cas de ce genre, un entre autres à l'hôpital Saint-Louis, sur un jeune enfant qui portait une tumeur fluctuante sur la face palmaire de l'indicateur, c Nous crûmes, dit-il, à un kyste synovial, nous ponctionnâmes la tumeur, et la trouvant solide, nous en fîmes l'ablation. La gaine synoviale était remplie d'une matière mollasse, d'un gris rosé, et nous ne vîmes pas d'autre nom à donner que celui

(1) Legouest, thèse citée, p. 26.

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de fongosités. » Ces lésions paraissent être de nature tuberculeuses. Ce sont des fongosités analogues à celles que Ton rencontre dans les articulations ; elles donnent lieu à la formation d'abcès froids.

Les tumeurs synoviales du poignet et de la main ont été observées sur la face dorsale et sur la face palmaire.

1° Tumeurs synoviales de la face dorsale. — Ces tumeurs sont beaucoup moins intéressantes et beaucoup plus rares que celles de la face palmaire. Nous allons les signaler rapidement, puis nous étudierons les kystes de la face palmaire avec détail, réservant pour ces derniers les points communs à ces deux espèces.

Les tumeurs synoviales du dos de la main et du poignet peuvent siéger dans la gaine de l'extenseur propre du petit doigt, dans la gaine commune des extenseurs, dans celle des radiaux, du long extenseur du pouce, et dans la gaine commune au court extenseur et au long abducteur de ce doigt. Assez rares, en général, c'est surtout dans la gaine des extenseurs communs qu'elles ont été rencontrées; ce fait s'explique par la présence dans cette gaine des méso-tendons, retinacula de Kôiliker, qui ne permettent pas de mouvements exagérés sans exercer quelques tiraillements.

La thèse de Michon ne renferme que deux exemples de ces tumeurs : l'une a été observée par Beauchêne, à l'hôpital Saint-Antoine (1); l'autre appartient à Boyer. Dans la première, la guérison fut très rapide ; dans la seconde, elle fut entravée par des accidents fort graves.

Velpeau en a aussi rencontré plusieurs exemples. M. Legouest en rapporte trois nouveaux cas, observés à l'hôpital du Val-de-Grâce par M. Larrey. Nélaton en a observé un cas dans son service à l'hôpital des Cliniques.

Ces tumeurs se présentent avec les mêmes caractères que celles de la face palmaire; comme ces dernières, elles renferment de la synovie plus ou moins altérée, des grains hydatiformes.

2° Tumeurs synoviales de la face palmaire. — On les rencontre dans toutes les gaines synoviales des muscles fléchisseurs des doigts et de la main, c'est-à-dire dans la grande gaine interne, dans la gaine externe ou radiale, et dans les gaines digitales de l'indicateur, du médius et de l'annulaire ; par conséquent on les observe au poignet, à la paume de la main et à la face palmaire des doigts.

Symptomatologie. — 1° Tumeurs synoviales des doigts. — Au début, la maladie est obscure, il n'existe que de la tuméfaction. Bientôt les malades accusent de la raideur, de la gêne, des fourmillements, de l'engourdissement dans les parties affectées. Lorsque la maladie est limitée aux doigts indicateur, médius ou annulaire, ces tumeurs se

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. I", p. 319, obi. vu.

montrent sur le trajet même des tendons fléchisseurs, et présentent un volume plus ou moins considérable : les doigts sont un peu courbés plutôt que fléchis vers la face palmaire ; ils ne peuvent se fermer ni s'étendre tout à fait ; au niveau des articulations, la peau est bleuâtre et semble amincie. La tumeur est rarement limitée au pli digito-palmaire ; elle se prolonge habituellement vers la paume de la main, jusqu'à la tête du métacarpien correspondant; d'autres fois elle ne siège que sur la première ou la deuxième phalange, ou en partie sur toutes les deux & la fois. Nélaton a observé, à l'hôpital des Cliniques, une jeune femme qui portait une tumeur assez volumineuse au niveau de la deuxième phalange de la main droite ; elle renfermait on nombre considérable de corps bordéiformes. Cette malade fut traitée et guérie par l'incision. Quelquefois une communication anormale ou une rupture accidentelle permet aux tumeurs digitales d'envahir la gaine de la paume de la main, ou laisse passer le liquide dans les tissus qui l'avoisinent. C'est ce que nous avons constaté dans le cas suivant :

Un homme d'une cinquantaine d'années se présente, disait Nélaton, dans notre service, à l'hôpital Saint-Antoine, offrant une tuméfaction énorme de l'index de la main droite. Un examen attentif fit reconnaître que la gaine tendineuse de la face palmaire de ce doigt s'était peu à peu distendue par l'accumulation du liquide synovial, épanché en telle quantité qu'il en était résulté une rupture de la poche. An moment où nous vîmes le malade, Tépanchement entourait complètement le doigt. On constatait, en palpant la tumeur, une sensation de craquement, de crépitation particulière tout à fait analogue à celle qui a été signalée par les auteurs comme caractéristique des tumeur* hydatiformes du poignet. Ce phénomène, bien que se produisant dans un lieu tout à fait inaccoutumé, ne nous laissa point le moindre doute : nous pratiquâmes donc à la face palmaire une incision profonde par laquelle sortirent et un liquide visqueux, transparent, et une multitude de ces corps blanchâtres, semblables à du riz & demi cuit. Ce* corps, pour la plupart, étaient libres, nageaient dans le liquide synovial. Quelques-uns étaient adhérents aux parois du kyste, aux tendon* eux-mêmes, soit immédiatement, soit au moyen d'un petit pédicule assez court et facile à rompre. A l'aide de ciseaux courbes, nous ébarbâmes pour ainsi dire les tendons fléchisseurs du doigt, et nous enlevâmes une portion des grains adhérents. Une fois le kyste ouvert et vidé, la plaie fut soumise à une irrigation d'eau froide que l'on prolongea pendant cinq à six jours. Des phénomènes inflammatoire*. mais peu intenses, se manifestèrent ; les points des tendons qui avaient été touchés par l'instrument tranchant s'exfolièrent, et la cicatrisation se ût assez rapidement. Six semaines après, le doigt était encore assez

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volumineux, mais non douloureux. Les mouvements de totalité du doigt étaient rétablis, mais ceux de flexion étaient à peu près impossibles, à cause des adhérences qui s'étaient faites entre la gaine et les tendons fléchisseurs.

2° Tumeurs synoviales de la main. — Les kystes limités à la gaine synoviale du pouce sont assez rares. Souvent la gaine radiale est affectée en même temps que la grande gaine commune. Cependant on peut voir un exemple de cette affection à son début dans le fait suivant, que Nélaton a observé dans son service :

Un malade couché nu n° 5 de l'hôpital des Cliniques éprouvait de la difficulté à fléchjr tous les doigts; cette difficulté n'avait d'abord existé pendant quelque temps que dans le pouce. Il se plaignait de douleurs, devenant plus vives la nuit, siégeant dans l'avant-bras et s'étendant jusqu'à l'aisselle; les douleurs, qui suivaient le trajet du nerf médian, étaient si intenses, qu'elles ne permettaient pas le sommeil.

Nous avons dit plus haut que M. Legouest avait signalé une communication entre la gaine synoviale du petit doigt et celle du pouce; cette opinion, formulée d'après des données anatomiques, s'appuie aussi sur l'observation clinique.

Un malade vint réclamer nos soins à l'hôpital des Cliniques, se plaignant de douleurs et d'engourdissement du pouce avec gonflement de ce doigt; les mouvements étaient très bornés; il existait une tuméfaction du poignet un peu au-dessus du ligament annulaire du carpe, surtout à la région externe : il avait observé, sous l'influence d'une pommade dont on ignore le nom, une légère amélioration. Un an après l'invasion de Taflection, il survint un gonflement considérable du poignet, mais cette fois du côté interne; ce gonflement se propagea vers l'extrémité du petit doigt, qui ne pouvait plus élre fl chi : deux ou trois mois après, le gonflement du pouce avait reparu.

Quel est le siège exact des tumeurs synoviales qui se développent dans la grande gaine commune?

Bonnet (1) pense que ces collections séreuses se forment entre les fléchisseurs et le ligament annulaire du carpe. En effet : 1° Les kystes en bissac sont très superficiels et paraissent presque sous-cutanés, au-dessus et au-dessous du poignet. 2° La tumeur fait une saillie considérable et elle est étranglée par le ligament annulaire du carpe. Cette saillie et cet étranglement ne seraient pas aussi distincts si la tumeur occupait la gaine profonde et si elle était recouverte par le faisceau des muscles fléchisseurs profonds et superficiels. 3* Du côté de la main, la tumeur ne s'étend pas à plus de 2 ou 3 centimètres au-

(I) Bonnet, Traite de thérapeutique des maladies articulaires, 1853, f vol. in -8, flg., p. 603.

dessus du ligament annulaire. Ces dispositions sont exactement celles de la gaine synoviale superficielle. 4° Enfin aucune des opérations dans lesquelles on a ouvert cette gaine n'a été suivie de la dénudation du nerf médian. Le nerf est donc en arrière du kyste, et celui-ci est donc dans la gaine antérieure. Si ces faits sont bien observés, voici quels sont les rapports des kystes en bissac.

A la partie inférieure de Tavant-bras, ils sont recouverts par l'aponévrose antibrachiale, par le muscle petit palmaire, et souvent ils s'étendent de cbaque côté au-dessous du grand palmaire et du cubital antérieur. En arrière, ils recouvrent le nerf médian et les tendons des fléchisseurs superficiels. Les artères radiale et cubitale les côtoient en dehors et en dedans. J'insiste surtout sur la position du nerf médian, qui est placé en arrière, et n'est exposé à aucune lésion dans les opérations qu'on peut tenter sur les kystes. Au niveau de )a main, la tumeur est plus profondément située. Indépendamment de l'aponévrose et de la peau, beaucoup plus épaisse dans cette région qu'au poignet, on trouve un tissu cellulaire graisseux dans lequel rampent les divisions de l'arcade palmaire superficielle.

Cette opinion est parfaitement en rapport avec l'expérience et avec les descriptions des bourses synoviales. D'après Micbon, le nerf médian, au lieu d'être placé au-dessous de la tumeur, se trouve entre U bourse interne et la bourse externe; il ne deviendrait postérieur que consécutivement.

Quel que soit d'ailleurs le siège des tumeurs qui se développent à la paume de la main, elles se présentent avec des symptômes à peu prè> semblables. Quelquefois, à la suite d'engourdissement plus ou moin> douloureux, de gêne et de tiraillements, d'autres fois sans symptômes précurseurs, on voit apparaître à la région palmaire du poignet une tumeur d'abord peu considérable, occupant sa face antérieure. Le creux palmaire s'efface, et bientôt la tuméfaction se développe tantôt au-dessus, tantôt au-dessous du ligament antérieur du carpe, ou simultanément dans toute la région. Cette tumeur ne tarde pas à présenter une disposition bilobée, résultant de la compression exercée par le ligament annulaire. Le lobe supérieur prend ordinairement plus de développement que l'autre. L'inférieur, maintenu par l'aponévrose palmaire, reste moins volumineux ; il est moins régulier et présente assez souvent des prolongements qui se dirigent vers la racine des doigts, et surtout des doigts du milieu. Lorsque ces prolongement sont un peu volumineux, les doigts sont plus ou moins fléchis ou même rétractés vers la paume de la main. La peau, dont les plis et les ride* sont effacés, a conservé sa coloration normale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, rarement très dures, assez souvent indolentes. Quelquefois les malades accusent des douleurs intermittentes arec

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exacerbation. Celles-ci paraissent dues à la compression des troncs nerveux, médian, radial ou cubital. La pression fait naître parfois dans la tumeur de vives douleurs et fait percevoir une sensation particulière de crépitation. Quelquefois on peut constater de la transparence.

Ces caractères généraux éprouvent des modifications en rapport avec les changements survenus dans les parties avec lesquelles les tumeurs sont en rapport ou dans lesquelles elles ont pris naissance.

Les bourses digitales, ou bien les gaines de la main ou du poignet, sont-elles prises isolément, les tumeurs restent limitées à ces parties et ne présentent alors qu'un seul lobe. La tumeur, en se développant, s'engage-t-elle au-dessous du ligament antérieur du carpe, elle prend la forme bilobée; elle est dite en bissac. La constriction exercée par le ligament annulaire et la résistance des parois de la tumeur, ici plus solides, là moins résistantes, les cloisonnements survenus dans son intérieur, pourront modifier profondément son aspect.

La fluctuation se produit aussi bien latéralement que de haut en bas ou de bas en haut, c'est-à-dire d'une poche dans l'autre. Lorsqu'on presse sur la poche du poignet vers la main, le reflux du liquide communique aux doigts un léger mouvement d'extension ; les pressions alternatives font bomber l'une ou l'autre poche.

C'est en cherchant à produire la fluctuation, que l'on perçoit une crépitation comparée à celle de l'écrasement de l'amidon, à la sensation que donne le toucher des maillons d'une petite chaîne dans une bourse de peau.

Celte crépitation, qui est le signe pathognomonique de cette espèce de tumeur, est due à la présence des corpuscules hordéiformes, lesquels, en passant d'une poche dans l'autre, frottent contre l'ouverture de communication, lorsqu'on presse alternativement sur les tumeurs. Dans des cas fort rares, on ne perçoit pas de crépitation. Ce phénomène tient à ce que la tumeur ne renferme pas de corpuscules, ou peut-être à ce que l'étranglement intermédiaire ne permet plus à ceux-ci de passer par un orifice trop étroit, à ce que l'orifice est oblitéré, ou enfin à ce que la consistance du liquide leur enlève leur mobilité.

La marche des tumeurs de la main est ordinairement très lente; elles mettent souvent plusieurs années à acquérir un volume qui engage le malade à s'en préoccuper; elles peuvent rester stationnaires, et n'apporter dans les mouvements de la main qu'une gène assez minime. Ces tumeurs ne disparaissent point spontanément; elles peuvent s'enflammer à la suite de pressions exagérées, de coups ou de chutes, par la distension trop grande de leurs parois. On les a vues s'ouvrir en ulcérant la peau ; elles laissent échapper une partie du liquide qu'elles contiennent, se referment pour se rouvrir encore ; il

en résulte le plus souvent une plaie fistuleuse fort difficile à guérir. Cependant il y a des exemples de guérison.

Étiologie. — Si dans un certain nombre de cas on peut invoquer les chutes, les contusions, les fatigues, les travaux trop rudes, dans d'autres on ne trouve rien qui puisse faire soupçonner la cause de la maladie. Cette affection semble être un des apanages de l'âge adulte ; il est extrêmement rare de la voir se développer chez les enfants et les adolescents. Elle est peu fréquente après l'Age de quarante ans; elle paraît avoir été observée à peu près aussi souvent chez la femme que chez l'homme. Cependant je ne l'ai encore rencontrée que chez l'homme.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs synoviales enkystées est en général facile. On ne confondra pas cette affection avec Vhydartkrose, dont la tuméfaction est plus profonde ; Phydaribrose repousse les tendons des muscles de l'avant-bras, caractère qui manque dan> la maladie qui nous occupe. Les tumeurs synoviales enkystées n'affectent pas la forme que nous avons vue appartenir aux tumeur^ synoviales.

Les abcès profonds de la main s'accompagnent ordinairement des phénomènes généraux propres à une pblegmasie locale intense, eausent des douleurs vives et pulsatiles, une tuméfaction considérable du dos de la main et du poignet; ils parcourent rapidement leurs périodes, ce qui n'a pas lieu pour les tumeurs synoviales enkystées.

Les abcès froids sont en général situés profondément au-dessous de» tendons, tandis que les épanchements dans les bourses synoviales sont plus superficiels et occupent un siège fixe à la paume de la main; le> abcès froids sont toujours sur les parties latérales.

Les tumeurs blanches du poignet sont accompagnées d'impotence de l'articulation qui n'existe pas dans les cas de kyste synovical.

Un anévrysme développé sur l'arcade palmaire superficielle, bride par l'aponévrose palmaire et remontant sous le ligament annulaire, pourrait-il être pris pour une tumeur synoviale enkystée? La résistance de l'aponévrose palmaire est rarement assez grande pour empêcher la perception des mouvements d'expansion d'un anévrysme limité à la paume de la main, mais la tumeur diminue par la compression des artères radiale et cubitale.

Le diagnostic avec les tumeurs cancéreuses, fibro-ptastiques, le* angiomes, présente souvent de grandes difficultés, surtout lorsque ce> tumeurs affectent la forme bilobée, car elles ont la direction des kvste* synoviaux; c'est ce qui arrive quand la dégénérescence se tnootre dans les gaines synoviales elles-mêmes. Il est également difficile de distinguer l'affection qui nous occupe de celle qui est caractérisée par l'existence de fongosités dans la coulisse synoviale ; dans ces cir-

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constances il faut surloul chercher la crépitation, qui manque dans les tumeurs cancéreuses et qui, dans un grand nombre de cas, ne peut être perçue qu'avec la plus grande difficulté dans le cas de fongosités synoviales.

Le diagnostic avec le lipome est beaucoup plus difficile ; toute la Société de chirurgie y a été prise à propos d'un malade présenté par M. Boinet. Il est vrai qu'on n'avait pas encore vu de lipome dans cette région. Mais le lipome était beaucoup plus mou que les kystes synoviaux à grains hordéiformes. (Voy. plus loin, Lipomes de la main.)

Pronostic — 11 est assez sérieux. A la vérité, la tumeur peut, dans un grand nombre de cas, rester stationnaire et ne causer qu'une gêne très modérée; mais lorsqu'elle augmente de volume, elle détermine du côté de la main des troubles qui finissent par compromettre sérieusement les fonctions des doigts. Il n'est pas très rare, même à la suite du traitement le plus rationnel, de n'observer qu'une guérison incomplète, en ce sens que les doigts ne recouvrent qu'imparfaitement leurs fonctions.

Traitement. — Les moyens de traitement dirigés contre cette affection sont de deux ordres : les uns consistent en des applications topiques, les autres en opérations variées.

1* Applications topiques. — Les pommades iodurées, mercuriellcs, à Tiodure de plomb; les emplâtres de Vigo cum mercurio, de sel ammoniac; l'alcool camphré, l'alcool pur, la teinture d'iode, peuvent être employés avec avantage. Des faits assez nombreux ont démontré que si l'on n'obtenait pas une guérison radicale, au moins on pouvait amener une amélioration notable.

Houzelot (de Meaux) a le premier employé avec succès l'alcool: il applique sur la tumeur des rondelles d'agaric imbibées d'alcool à 90 degrés. Lorsqu'on a recours à cette médication, il faut avoir soin, plusieurs fois par jour, de renouveler l'alcool et d'envelopper le tout de taffetas ciré pour empêcher l'évaporation. Au bout de six à huit jours, l'épiderme se soulève légèrement comme par l'action d'un vésicatoire; on suspend les applications d'alcool, un nouvel épidémie se forme, et l'on recommence le traitement.

Comme on le voit, l'alcool peut donner des résultats avantageux, mais ils sont le plus souvent temporaires. Ce moyen devra être appliqué surtout pour combattre les tumeurs récentes. Les lotions avec la teinture d'iode donnent les mêmes résultats que l'alcool.

Les larges vésicatoires, les frictions avec la pommade stibiée, peuvent aussi donner des résultats favorables; néanmoins il ne faudrait pas compter sur ces moyens d'une manière trop absolue, quoiqu'il soit démontré que la sortie ou la résorption des grains hydatiformes ne soit pas indispensable h la guérison.

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« J'avais cru, dit Velpeau, que la sortie des concrétions granuleuses contenues dans les kystes était indispensable à leur guérison ; mais des faits probants m'ont démontré le contraire. Je sais maintenant qu'après la disparition des matières liquides qui les invisquent. les grumeaux s'agglomèrent, se confondent entre eux, s'unissent aux tissus voisins, s'amoindrissent de plus en plus, et finissent par ne plus former que de légères plaques indurées. %

Opérations. — La compression au début du mal avec une bande de caoutchouc est bonne, mais elle n'assure pas la guérison; la compression avec une bande ouatée, silicatée, est bonne lorsque le mal est plus développé, mais elle ne guérit pas davantage.

Nous n'insistons pas non plus sur les ponctions simples ou multiples, directes ou sous-cutanées ; elles permettent, à la vérité, la sortie du liquide, mais celui-ci se reproduit rapidement. D'ailleurs elles laissent dans la tumeur la plus grande partie des corps hordéiforrae* Cette dernière objection est également applicable à la ponction suivie des injections iodées. Il faut remarquer qu'à la suite de cette dernière méthode, la guérison se maintient plus longtemps qu'à la suite de U ponction simple; et nous avons déjà dit que la disparition des corps riziformes n'est pas absolument indispensable à la guérison. Mais il faut comprimer assez longtemps après ces opérations.

D'un autre côté, ces corps étrangers sont avec raison regarde*» comme une cause menaçante d'accidents et de gêne dans les mouvements de la main; cependant, en face des accidents que détermine si souvent l'incision, quelques auteurs n'ont pas hésité à conseiller de s'en tenir aux injections iodées, sauf à les répéter si la tumeur venait à se reproduire.

L'incision est le meilleur moyen de débarrasser la tumeur de ces petits corps qui s'opposent si souvent à la guérison ; mais celte opération est assez grave : Dupuylren redoulait beaucoup l'inflammation qu'elle provoque. « Soit qu'à l'instar de Champion, dit Velpeau, on s'en tienne à de très peties incisions aidées de la compression ; soit qu'on imite Portai, Gooch, Dupuytren, Warner, et qu'on fende largement toute la poche, en y comprenant même, s'il le faut, le ligament antérieur du carpe; soit qu'on se borne, comme Richerand et d'autre* l'ont fait, à une incision de 1 à â centimètres sur l'une des bos*elures de la tumeur, l'opération n'en est pas moins toujours fort effrayante parles suites possibles, un phlegmon diffus ou une angioleucite profonde suppurée.

Cependant, lorsque les tumeurs synoviales menaceront de s'ouvrir par le fait de l'accumulation du liquide et du travail inflammatoire développé dans la poche, lorsque les parois du kyste sont trop épaisses; lorsqu'il existe déjà une ouverture qui fait communiquer la cavité du

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kyste avec l'extérieur; lorsque les corps hydatiformes sont en trop grande quantité, Nélaton disait qu'il est indiqué de recourir à l'incision. Celle-ci sera faite assez large pour que l'on puisse débarrasser la tumeur des corps qu'elle renferme; les parties seront maintenues dans l'immobilité la plus complète et soumises pendant cinq ou six jours au moins à l'irrigation continue.

Une observation recueillie sur M. Rambaud, ancien prosecteur de Clamart, prouve que l'expectation peut permettre, dans ces cas, d'obtenir la guérison. En 1861, le Dr Rambaud vint trouver Velpeau et lui montra un énorme kyste à grains hordéi formes bilobé, menaçant de s'ouvrir. Velpeau conseilla la ponction et l'injection iodée, qui fut refusée; la tumeur s'ouvrit seule sans accident, elle se vida; la suppuration dura dix-huit mois, et la guérison survint, laissant seulement deux doigts, le médius et l'annulaire, un peu raides : ces deux doigts ne se fermaient pas complètement avec les deux autres. Gela constitue néanmoins une guérison.

Ghassaignac a appliqué le drainage à ces kystes ; c'était un perfectionnement sérieux de l'ancienne méthode du séton, et il a guéri quelques malades par ce procédé ; il en a aussi perdu. Cette méthode me parait la meilleure, mais à condition de faire l'ouverture de la paume de la main assez large et de pratiquer tout de suite les injections iodées.

Depuis la vogue des pansements à l'acide phénique, on est revenu à la méthode de l'incision et de l'évacuation du contenu de ces kystes. On incise, on vide la tumeur, puis on fait des lavages dans la cavité ; on réunit ensuite par première intention, en laissant un drain dans un angle de la plaie. La plaie se referme, et les malades sont considérés comme guéris (1). Cela est certainement une erreur : tant que Ton n'aura pas montré ces malades un an après l'opération bien guéris, on pourra toujours craindre la récidive. J'ai vu en effet une opération faite jadis par Velpeau avant l'usage des pansements de Lister ou autres. Une incision de 2 centimètres faite au-dessus du poignet permit d'évacuer tous les grains hordéiformes; la plaie fut réunie par des bandes de diachylon, et une compression fut établie sur la main et Pavant-bras. Il y eut une réunion immédiate sans accident; mais trois mois après, le mal avait récidivé. Le pansement ouaté appliqué aux kystes après l'ouverture et le curage a donné ces deux résultats : ou une suppuration grave, ou une réunion immédiate suivie de récidive de la tumeur.

Lorsque la suppuration a envahi le kyste, lorsqu'il y a des trajets

(1) Bœckcl et Nicaiic, DulM. et Mém. de la Soc. de chirurg., 1881 et suiv.

fistuleux incurables, on voit l'articulation radio-carpienne se prendre, et il faut en venir à l'amputation de l'avant-bras.

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