UÉMORRHAGIKS DE LA MAIN

tage de comprimer à la fois la plaie et les troncs artériels à distance.

Voici comment on le dispose. Deux petites bandes roulées sont appliquées parallèlement à la direction de chacune des artères radiale et cubitale, et maintenues dans leur position par une bandelette de diacbylon faisant plusieurs (ours. Les bandes, que Ton peut remplacer, si on le juge convenable, par des bouchons de liège ou des rouleaux de diacbylon, comme le conseille Grisolle, compriment les artères sur les os correspondants. On peut remplacer cette compression par la compression digitale de l'huruérale.

La ligature à distance a été appliquée.

Dupuy tren (1), se fondant sur la friabilité et le peu de résistance des vaisseaux baignés par la suppuration, craignait d'appliquer dans la plaie des ligatures, qui, dans sa croyance, devaient tomber avant l'organisation du caillot et laisser l'hémorrhagie se reproduire. Il était donc conduit à suivre la méthode d'Anel. La plupart des chirurgiens de son temps ont adopté cette doctrine ; mais ils ont vu que, soit à cause de la multiplicité des branches anastomotiques, soit en vertu de dispositions anormales si fréquentes à la partie inférieure de l'avant-bras, la ligature d'un seul des deux troncs artériels était souvent insuffisante et laissait revenir le sang. La ligature simultanée de la radiale et de la cubitale fut donc proposée. Aug. Bérard l'a pratiquée, et considérait cette méthode comme devant être appliquée dans tous les cas de blessure avec hémorrhagie à la paume de la main, Ce n'est pas encore là un moyen infaillible ; il y eut des insuccès. On a dû Chercher à mettre un obstacle plus complet au cours du sang : on en est venu à lier l'artère humérale et même à sa partie supérieure, derrière le muscle grand pectoral, à la partie inférieure de l'artère axillaire, ainsi que l'a fait Robert pour une blessure des artères de la main.

En présence de moyens aussi peu efficaces et de résultats aussi graves, nous nous sommes demandé s'il n'était pas possible d'arrêter ces hémorrhagies par d'autres moyens que ceux qui sont généralement conseillés. Un premier point à étudier était celui-ci, à savoir, si la doctrine de Dupuytren était bien l'expression exacte de la vérité, et si la ligature au fond de la plaie n'était pas préférable au procédé d'Anel. Quelques faits que uous avions observés nous disposaient & pencher pour l'affirmative. Nous ne citerons que le fait suivant :

Un jeune homme, garçon épicier, fait une chute ; il étend les bras en avant, et se blesse à la paume de la main sur des tessons de bouteille. Un pansement simple fait sur-le-champ arrêter le sang. Au bout de vingt-quatre heures une première hémorrhagie a lieu ; la compres-

(1) Cette partie est extraite d'une leçon de Nélaton.

sion la réprime assez facilement, mais elle se reproduit plus abondante trois jours après. Je n'hésitai pas à débrider cette plaie irrégulière et contuse, à rechercher avec soin, et en promenant mes doigts sur toute la surface de la blessure, la situation du vaisseau divisé, que je liai dès que je pus le voir. Le résultat fut favorable, la ligature tomba sans accident, et la cicatrisation ne se fit pas attendre.

Voilà donc un fait clinique qui nous prouve que cette ligature faite au fond de plaies en suppuration n'est pas aussi dangereuse que le pensait Dupuytren.

Nélaton a appliqué ces principes, et il a renouvelé plusieurs fois avec succès le traitement des hémorrhagies de la paume de la main par la ligature dans la plaie.

La compression de la plaie par la position de la main fermée sur une pelote de charpie m'a permis d'arrêter deux fois des hémorrhagies graves (1).

Vanzelti, de Padoue, a proposé la compression dans la plaie avec des crochets, sous le nom â'uncipression (2).

Enfin, depuis la vulgarisation des pinces hémostatiques, on a appliqué aux hémorrhagies de la main la forcipressure. > Dans un cas 'd'hémorrhagie grave de la main, j'ai pu arrêter Thémorrhagie en faisant tenir la main élevée pendant dix-sept jours. La plaie était d'ailleurs comprimée en même temps. Ce procédé, vanté par Jobert, Velpeau et Houzé de l'Aulnoit, peut réussir dans les cas où l'artère a été sectionnée complètement.

Les hémorrhagies consécutives dues à des plaies par de gros projectiles de guerre réclament quelquefois l'amputation de la main.

Toutes les diverses observations publiées où des procédés divers ont été employés ne sont pas semblables, la lésion artérielle varie; la section incomplète d'un vaisseau, la section de trois ou quatre bran* ches artérielles, rendent les hémorrhagies beaucoup plus difficiles à arrêter.

En résumé, voici dans quel ordre Nélaton rangeait les moyens qui sont à la disposition du chirurgien en semblable circonstance.

En première ligne, la ligature dans la plaie lorsque l'on peut apercevoir le vaisseau blessé ; ensuite, si le sang vient de plusieurs sources, si les vaisseaux sont trop profonds, la compression appliquée sur la plaie et sur les grosses artères, et la compression locale.

Nous ne dirons rien du cautère actuel.

Sur un garde mobile qui avait reçu un coup de couteau ayant péné-

(1) Delhomme, Hémorrhagie artérielle de la main, thèse. Paris, 1875. (*) Vanzetli, Bullet. Soc. de ckirurg., 1874, p. 562. — Verneuil, Delaforcipresrurt. in Bullet. et Mém. Soc. dechirurg., t. I, 1875.

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tré profondément dans la paume de la main et blessé l'arcade palmaire profonde, nous nous souvenons, dit Nélaton, d'avoir arrêté l'hémorrhagie en touchant avec le fer rouge tous les points qui laissaient couler du sang. Ce chirurgien avait eu soin de faire bien relever les tendons fléchisseurs; le blessé guérit sans aucune difformité. Mais c'est là une exception. La compression dans la plaie, uncipressionr forci pressure, la compression la main étant tenue élevée, peuvent toujours être employées en attendant.

Ce ne sera donc qu'à la dernière extrémité, et quand on aura échoué par tous les moyens qui précèdent,' que Ton aura recours à la méthode d'Anel, au lieu d'élection indiqué par Hobert.

Pour moi, voici ce qui m'a réussi jusqu'à ce jour. Lorsqu'on voit le vaisseau donner du sang par jet, il faut lier l'artère dans la plaie, que l'on agrandit au besoin.

Si la plaie est petite et si Tonne peut voir le vaisseau blessé, la compression et l'élévation du bras pendant quinze jours ne manquent pas de réussir, mais il faut pour cela que le pansement soit bien fait. On doit appliquer sur la plaie une couche de bandelettes dediachylon imbriqué; on place par-dessus un tampon de charpie, sur lequel on fait fermer les doigts, puis avec une bande de toile on ûxe solidement les doigts dans cette position.

Lorsque la compression a arrêté l'hémorrhagie pendant cinq joursr si Ton a fait la forcipressure, pendant quinze jours, si l'on a fait la compression simple, la plaie artérielle est guérie.

§ IL — Affections inflammatoires de la main.