III. — Ulcérations de la prostate

La région prostatique de l'urèlhre présente quelquefois desulcéranions, tantôt ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse, tantôt arrivant jusqu'au tissu de la prostate qui est parfois détruit dans une plus ou moins grande étendue : c'est à cette dernière affection qne Ton doit réserver le nom d'ulcérations de la prostate. Nous ne croyons pas en effet devoir ranger dans cette catégorie les lésions limitées au canal de l'urèlhre, ni celles qui sont les conséquences des affections calculeuses, cancéreuses ou tuberculeuses de la prostate.

Ces ulcérations sont plus ou moins profondes, les unes tout à fait superficielles, les autres creusées dans le tissu de la glande et généralement anfractueuses ; M. Civiale pense que ces ulcères finissent par détruire complètement la prostate et par la réduire à une coque fibreuse.

Quelques-uns de ces ulcères s'observent à la suite des solutions de continuité de la prostate, d'autres sont consécutifs au calhétérisme, Te bec de la sonde ayant détruit la membrane muqueuse et l'ulcération s'étant propagée par continuité de tissu, ou bien ayant labouré le tissu prostatique. D'autres fois le canal de l'urèthre et la prostate sont déchirés par des fragments de calcul, qui de la vessie passent dans furèthre.

Les causes que nous venons d'énumérer sont loin d'avoir l'influence que l'on serait tenté de leur assigner ; il faut en général, pour que rulcère se produise, qu'il existe une prédisposition individuelle qu mette obstacle à la cicatrisation des plaies et des excoriations de celte région; aussi rencontre-t-on plus souvent les ulcérations de la prostate chez les sujets scrofuleux, à constitution débilitée, que chez les autres.

Les symptômes propres à l'ulcération de la prostate sont extrêmement obscurs; ceux qui sont indiqués par les auteurs peuvent tout aussi bien appartenir à une maladie du col de la vessie et de la portion prostatique de l'urèthre qu'à l'affection qui nous occupe, tels sont: une douleur vive éprouvée par le malade à l'instant où le cathéter touche l'endroit ulcéré, une sensation de chaleur, des battements ressentis sur un point très limité de la racine de l'urèthre; une douleur brûlante et vive dans la région prostatique, au moment où les premières gouttes de l'urine sortent delà vessie, douleurs qui diminuent un peu dans le cours de la miction, pour redevenir plus aiguës immédiatement après ; un suintement sanguin déterminé par le passage de la

sonde. Enfin, on a regardé, comme signe des ulcérations de la prostate, un écoulement muco-purulent qui peul être confondu avec l'écoulement du liquide spermatique ; nous avons déjà parlé de ce phénomène en traitant de la prostatique chronique.

Comme on le voit, il n'est aucun symptôme qui soit propre aux ulcérations de la prostate, et c'est tout au plus si de l'ensemble de ces caractères, on pourrait arriver à conclure i une lésion de ce genre.

Le traitement des ulcérations de la prostate ne saurait donc être formulé d'une manière bien nette ; celui qui est conseillé en pareil cas est semblable à celui qui est dirigé contre les inflammations rebelles de l'urèlhre et du col de la vessie, tel que injections émollientes, narcotiques, astringentes, acétate de plomb, sulfate de cuivre, azotate d'argent, etc., pommade de même nature portées par la sonde sur l'ulcération elle-même, cautérisation de la surface ulcérée.

S IV. — Hypertrophie de la prostate.

Nous décrirons sous ce nom une altération de la prostate caractérisée par un accroissement exagéré d'une ou de toutes ses parties, déterminant une augmentation de son poids, de son volume, et parfois de sa consistance, sans altération réelle de sa texture intime.

Anatomie pathologique. — Le volume de la prostate hypertrophiée dépasse quelquefois à peine celui d'un marron ; par contre, il devient souvent plus considérable. M. Velpeau l'a vue aussi grosse qu'un œuf de poule, qu'un œuf de dinde. M. Després en a trouvé d'aussi volumineuses que le poing d'un adulte.

L'excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on observe l'affection désignée sous le nom à* hypertrophie générale. Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale ; ses deux lobes s'avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de la région.

D'autres fois, l'hypertrophie n'envahit qu'une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C'est là Y hypertrophie partielle.

Enfin dans uoe troisième catégorie, l'hypertrophie présente la forme d'une véritable tumeur pédiculée faisant saillie soit dans la vessie, soit dans le canal de l'urèlhre, soit dans le col de la vessie. Histologiquenient ces trois catégories d'hypertrophie de la prostate sont identiques, et leur mode de développement est toujours semblable. Dans notre première édition, nous avionsadmis, en nous basant sur les travaux de Beraud, que l'hypertrophie pouvait être produite, soit par uneaugmea-

talion du tissu glandulaire, ou par une augmentation du tissu musculaire, ou enfin du tissu fibreux.

Les travaux plus récents ne permettent plus d'admettre cette anatomie pathologique. Tous les éléments prennent part au processus de l'hypertrophie ; le point de départ est certainement dans les follicules des glandes de la prostate ; mais, bientôt étouffé par le tissu environnant, le tissu glandulaire disparaît et le tissu pathologique qui forme l'hypertrophie de la prostate est, comme nous le verrons, comparable an fibromyome. Si nous n'admettons pas que l'hypertrophie puisse avoir pour point de départ unique le tissu glandulaire de la prostate, il faut bien cependant reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, le tissu glandulaire, loin de se laisser étouffer par l'augmentation du tissu fibreux, peut continuer à proliférer. Les parois des follicules bourgeonnent, d'après un procédé que nous étudierons plus loin ; il se produit alors une tumeur, analogue aux adénoïdes du sein et qui doit être rangée dans la classe des adénomjomes.

La coupe d'une prostate hypertrophiée fait constater un tissu dur, d'un blanc grisâtre, un peu ardoisé, sur la coupe duquel on constate de petites tumeurs semblables à des perles que l'on peut énucléer et détacher du tissu environnant. Ces tumeurs ne sont autres que les cols-de-sac folliculaires remplis de liquides prostatiques.

La section du tissu hypertrophié n'est pas nette, on voit de gros noyaux faisant une saillie bombée. 11 semble que ce tissu, comprimé par les parties environnantes, fait hernie.

En comprimant ces noyaux, on voit sourdre un liquide louche qui n'est autre que du liquide prostatique, mais les follicules étouffés par la prolifération du voisinage ont disparu.

Cette disposition si caractéristique de l'hypertrophie de la prostate i été bien étudiée par Velpeau qui les comparait aux corps fibreux de l'utérus. Voici la description qu'il en donnait :

» Leur nombre est très variable : on en a trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt-six. Leur volume est quelquefois très considérable : ainsi, sur une pièce de la collection de M. Després, il en existe plurieurs qui sont à eux seuls aussi gros qu'une prostate normale. En général ils sont arrondis, ovalaires, irréguliers; leur couleur est blanchâtre, un peu grisâtre; ils ont quelquefois une dureté considérable.

» Ordinairement, ils sont renfermés dans le parenchyme glandulaire; rarement ils font saillie sous la membrane muqueuse. Par la macération ou la putréfaction, on les isole avec la plus grande facilité; à l'état frais, ils peuvent être énucléés, mais il reste un pédicule qui les réunit à la masse commune.

• Le tissu propre de la glande est atrophié autour de ces masses

£16 AFFECTIONS DE l/ À F PAREIL URINAIRE.

fibreuses; quelquefois même les canaux éjacuiateurs comprimés ont disparu en même temps que les conduits excréteurs de la prostate. » Quelle est l'origine de ces productions ? Gomme nous l'avons déjà dit, l'altération a pour point de départ la partie glandulaire, le follicule. Le liquide prostatique, avec l'âge, séjourne dans les accini, s'altère et forme le point de départ d'une irritation que vient encore augmenter la congestion prostatique inévitable chez le vieillard. Cette irritation folliculaire a vite un retentissement dans le tissu fibro-mus* culaire normal qui, sous l'influence du fonctionnement exagéré qui exige la lutte des fibres musculaires contre l'obstacle prostatique, prend un grand développement. Si ce travail se présente sur plusieurs follicules, on verra se produire une tuméfaction considérable.

Dans ces cas, le tissu musculaire finit par tout envahir, et la glande n'existe plus.

Si, au contraire, le développement musculaire est peu considérable, les follicules bourgeonnent, forment des diverticulum nouveaux et, au lieu d'avoir un néoplasme complètement fibreux, on observe un tissu mixte, adénome et myome.

L'interprétation exacte de ces phénomènes est très difficile à donner ; mais on peut admettre que la plus grande part tient an trouble de circulation produit par des varices de la prostate, dont le premier résultat est de modifier le fonctionnement du tissu glandulaire.

Après avoir étudié chacune des formes de l'hypertrophie, nous •exposerons les caractères généraux des tumeurs hypertrophiques de la prostate.

La prostate hypertrophiée ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu'elle est par les aponévroses. Elle s'élève dans la cavité pelvienne et s'éloigne de l'anus, en même temps qu'elle se porte en avant» •Quand* on explore les parties par le rectum, le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l'état normal pour atteindre la limite supérieure de la tumeur.

Le déplacement en avant et en haut est quelquefois très prononcé; la prostate remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant avec elle le corps de la vessie; la courbure de l'urèlbre augmente considérablement, la longueur de la portion prostatique de l'urèthre augmente d'une manière notable ; rallongement, en effet, peut être porté jusqu'à 3 centimètres. Le chirurgien devra bien avoir cette disposition présente à l'esprit, car, dans un cas semblable, il pourrait croire avoir pénétré dans la vessie, alors qu'il n'est encore que dans la portion prostatique de l'urèthre ; quelquefois même la sonde n'est pas assez longue pour arriver jusque dans la vessie, La portion prostatique de l'urèthre présente de nombreuses variétés

quant à sa forme. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l'urèthre ne sera pas beaucoup modifiée; le canal sera dilaté dans tous les sens. Mais, si elle occupe un seul lobe, ou les deux à la fois, mais d'une manière inégale, le «anal présente des bosselures, des dépressions qui se montrent de ehaque côté en arrière du vérumontanum; les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si Ton pratique le cathétérisme en laissant la sonde appliquée contre ces parois, on méconnaîtra l'existence d'une tumeur qui occupe les parois latérales.

L'allongement occasionné par ces tumeurs n'existe presque jamais en bas, à cause de l'obstacle apporté au développement de la prostate par l'aponévrose moyenne du périnée; il se montre surtout entre le sommet du trigone vésicai et l'extrémité antérieure du véruraontanom.

Les tumeurs de la prostate, bien loin de comprimer l'urèthre et d'en diminuer la capacité, comme on serait porté à le croire, en augmentent au contraire le calibre; il n'est pas rare de rencontrer sur des sujets affectés d'une énorme tumeur prostatique, des urèthresqui peuvent facilement admettre le doigt.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfiés, l'urèthre est aplati latéralement.

Cette tuméfaction est-elle régulière,- les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime. Les tumeurs sont-elles arrondies, globuleuses, elles se touchent par leur point saillant, et il en résulte une espèce de rigole double, un canal avec deux embranchements : l'un supérieur et l'autre inférieur, séparés par le point de contact des deux tumeurs. Pour arriver dans la vessie, on pourra passer tantôt dans l'un, tantôt dans l'autre de ces embranchements. Si l'on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon delà sonde soit abaissé brusquement, aussitôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament sous-pubien. Si l'on veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu'à la fin. Une sonde droite on mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure ; elle entrerait au contraire sans beaucoup de peine, en suivant la rigole inférieure.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l'urèthre du côté opposé. Il en résulte un canal très obliquement dirigé d'avant en arrière au niveau du pubis, et en zigzag immédiatement en arrière. Quand la sonde s'engage dans un semblable canal, elle est arrêtée, et l'on est exposé à faire une fausse route, si Ton ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté de la déviation première, pour l'incliner en sens opposé presque immédiatement après.

La tumeur est-elle située dans un point de la paroi latérale de l'urèthre, elle fait saillie dans l'intérieur du canal, déprime la paroi do côté opposé : dans ce cas, le canal forme une courbe semi-lunaire, concave du côté sain, convexe du côté malade; cette disposition donne lieu aux mômes dispositions de cathétérisme que le cas précédent.

La tumeur est-elle située en arrière de la paroi latérale de l'urèthre: dans le voisinage du col de la vessie, elle vient se mettre en contact avec l'autre côté du col vésical, de manière à fermer cet orifice plus ou moins complètement. Si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde n'entrera dans la vessie qu'après avoir subi une déviation dans le sens où se trouve l'ouverture de cet organe.

Si les deux côtés de la prostate sont le siège de tumeurs inégales et en volume et en nombre; si une tumeur unique est au milieu et correspond à la double tumeur du côté opposé en s'emboîtant réciproquement, l'urèthre se courbe en formant une demi-lune ; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, celles-ci s'engrènent de telle sorte que l'urèthre n'est plus qu'un canal en zigzag.

Si, au lieu d'occuper régulièrement les côtés, les diverses tumeurs sont placées çà et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, ou bien en bas ou en haut, l'urèthre n'est plus alors qu'un canal anfractueux que le hasard, plutôt que l'habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L'ouverture de l'urèthre dans la vessie est toujours modifiée par ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont également tuméfiés, l'orifice de l'urèthre ressemble à un entonnoir, ou bien à une fente dirigée du pubis au trigone. Cet élargissement du col de la vessie détermine assez souvent l'incontinence d'urine.

Les tumeurs à base large, qui ne font que proéminer sous forme de bosselures du côté du col de la vessie, donnent à l'ouverture de l'urèthre une forme triangulaire à base représentée par le trigone vésicaL Enfin, ces tumeurs peuvent modifier la paroi postérieure de l'urèthre. En arrière du vérumontanum on voit se former une excavation qui acquiert, d'après M. Velpeau, jusqu'à 4, 6 et 8 millimètres de profondeur de chaque côté ; si la tumeur qui se trouve en arrière est large» épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l'excavation de la paroi inférieure de l'urèthre aussi large que profonde.

Enfin les tumeurs de la prostate forment souvent, au niveau du col vésical, des saillies, des espèces de valvules qui sont désignées sous le nom de valvules proêtatiçuet.

A part les considérations sur lesquelles nous venons d'entrer à

l'égard des modifications imprimées au col vésical, nous n'avons que peu de chose à dire sur l'action de ces tumeurs sur la vessie elle* même; une tumeur peut en se développant diminuer la capacité de ce réservoir; nous savons encore que l'hypertrophie de la prostate coïncide souvent avec une hypertrophie de la vessie, nous n'avons pas à revenir sur ce point; il nous reste à mentionner l'état d'inflammation qui peut quelquefois envahir la vessie, et de là s'étendre aux uretères et aux reins.

Les tumeurs de la prostate impriment aux vésicules séminales, au rectum, etc., des modifications qui ne sont pas sans importance.

Dans l'hypertrophie simple, les vésicules séminales sont elles-mêmes hypertrophiées; mais dans les hypertrophies musculaires ou fibreuses, on constate une atrophie très prononcée de ces organes ; le plus souvent les canaux éjaculateurssont comprimés, ils ont même disparu, et c'est en vain que Ton exerce une pression sur les vésicules pour faire arriver le sperme à la surface de l'urèthre. Dans les tumeurs tuberculeuses, les vésicules séminales sont très souvent affectées au même degré que la prostate elle-même.

La prostate hypertrophiée ne peut pas faire saillie du côté du périnée à cause des aponévroses; au contraire, elle proémine en arrière, du côté du rectum. Ce dernier organe se trouve aplati, de là une gêne plus ou moins grande dans l'acte de la défécation. Si le gonflement occupe seulement la partie moyenne de la glande, le rectum, déprimé à son centre, sera divisé en deux parties égales, et les matières seront sillonnées par une espèce de rigole ; si les côtés de la prostate sont seuls tuméfiés, on peut trouver au-devant de l'intestin une gouttière, une sorte de concavité en demi-lune qui tendrait plutôt à resserrer transversalement le rectum qu'à l'aplatir d'avant en arrière.

Symptomalologie. — Les troubles fonctionnels qu'éprouvent les sujets affectés d'hypertrophie de la prostate offrent-ils des caractères spéciaux ; en un mot, existe-il des symptômes pathognomoniques de cette espèce d'affection? On peut sans crainte répondre par la négative, et il suffit de jeter un coup d'œil sur le tableau des symptômes attribués à l'hypertrophie de la prostate, pour voir qu'ils appartiennent également à d'autres affections de la vessie ou de l'urèthre.

Les malades éprouvent des envies fréquentes d'uriner, principale- Mot pendant la nuit; le jet d'urine est modifié, bifurqué ou en spirale; quelquefois il est brusquement interrompu. Us accusent une sensation de chaleur au col de la vessie ; après la défécation, il leur semble qu'il reste encore des matières dans le rectum ; ils se plaignent de douleurs vagues dans les aines, dans les lombes, à la partie interne des cuisses; cbex certains sujets, on observe de la rétention, chez d'autres, l'incontinence d'urine : dans le premier cas, c'est que la tumeur prostatique

250 AFFECTIONS DE L'âPPAKEIL URJNAIBE.

met obstacle au passage de ce liquide; dans le second, on doit invoquer cet état particulier, en vertu duquel le col vésical est maintenu béant par l'hypertrophie de toute la glande. Il est un certain nombre de malades chez lesquels l'urine stagne dans la vessie, et qui ne rendent plus ce liquide que par regorgement ; ces différentes formes de dysuries sont continues ou passagères, quelquefois elles se succèdent entre elles. Les troubles du côté de l'intestin sont peut-être encore plus vagues; il existe fort souvent de la constipation et des tumeurs hémorrhoïdales; les matières stercorales présentent quelquefois un sillon plus ou moins profond. On le comprend, tous ces symptômes ne peuvent seuls suffire pour permettre de formuler le diagnostic ; le chirurgien devra donc recourir aux signes physiques; ceux-ci sont de deux ordres: 1° le cathétérisme ; 2° le toucher rectal ; ces deux moyens sont employés isolément ou simultanément.

1° Cathétérisme. — Pour reconnaître l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate et la saillie uréthro-prostatique, M. Phillips conseille le procédé suivant : le malade est placé debout contre un meuble ; le chirurgien introduit dans l'urèthre une bougie en cire du diamètre de 5 à 6 millimètres, qu'il a préalablement ramollie avec la chaleur de la main, il lafait pénétrer lentement, et, s'il n'existe pas de rétrécissement, la sonde rencontre un obstacle à une profondeur de 17 à 18 centimètres; le chirurgien presse alors légèrement sur cet obstacle et retire sa sonde. Si l'instrument revient courbé en forme de crochet, si, en répétant deux ou trois fois celte exploration, la sonde est retirée courbée de la môme manière, on a affaire à une barrière uréthro-prostatique, et non à une hypertrophie du lobe moyen. Pour reconnaître la hauteur de l'obstacle, il fait coucher le malade sur un lit, en ayant soin de soulever le siège avec un oreiller, il introduit dans l'urèthre une sonde ou un cathéter à petite courbure ; le cathéter de M. Mercier, dont la partie recourbée n'a que 14 à 16 millimètres de longueur, et qui forme avec la ligne un angle de 100 à 110 degrés, est très propre à ce genre d'exploration. Depuis le moment de l'introduction de l'instrument jusqu'à ce que le bec soit arrivé au niveau du bulbe, la sonde est tenue parallèlement à l'axe du corps ; puis, lorsqu'il est au point que nous venons d'indiquer, le pavillon de la sonde est relevé et l'instrument se trouve perpendiculaire à l'axe du corps. Avant d'opérer l'abaissement du pavillon, le chirurgien retire la sonde d'un demi-centimètre à peu près, afin de dégager le bec des tissus sur lesquels il prend point d'appui; en poussant légèrement l'instrument, le bec de la sonde arrive au niveau de l'obstacle qui souvent est déplacé par cette manœuvre ; il est alors possible d'apprécier le degré de résistance de la valvule; quelquefois il est nécessaire de soulever la sonde

davantage et d'abaisser le pavillon jusqu'au-dessous des cuisses du malade..

Lorsque la sonde est dans la vessie (si l'organe ne contient qu'une faible quantité d'urine, on aura dû faire une petite injection d'eau tiède, afin de faciliter le mouvement de rotation de l'instrument), le chirurgien promène la sonde dans la cavité de cet organe pour en apprécier le diamètre an téro-posté rieur, et par conséquent déterminer la saillie que forme la valvule dans la vessie. Pour constater l'état de la face postérieure de la valvule, la sonde est ramenée en avant, le bec tourné vers le trigone vésical. Si alors on fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de circumduction, on pourra déterminer l'état delà vessie. En effet, la petite courbure décrit-elle une circonférence complète, on est en droit de conclure qu'il n'existe pas de tumeur ; au contraire, éprouve-t-oo de la résistance au mouvement de rotation, il est permis de supposer qu'il y a une tumeur; il faut alors repousser la sonde vers la face postérieure de la vessie, et on finit par pouvoir imprimer à l'instrument un mouvement de circumduction; l'espace parcouru par la tige de la sonde donne la mesure de la saillie ; la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer l'instrument pour vider la vessie, donnera également la mesure de la saillie constituée par le lobe moyen.

L'extraction de la sonde peut aussi contribuer à éclairer le diagnostic. Dans le cas de barrière uréthro-vésicale, on sent un mouvement brusque de saccade au moment où la sonde franchit l'jobstacle ; cette secousse manque lorsque la tumeur est constituée par une saillie du lobe moyen.

Pour constater l'hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, on appliquera le procédé suivant. M. Phillips, comme dans l'hypertrophie valvulaire et du lobe moyen, emploie la bougie de cire molle, et il reconnaît ainsi la profondeur de l'obstacle. S'il s'agit d'une tumeur développée dans un des lobes latéraux, l'obstacle se rencontrera à une profondeur de 13 ou 14 centimètres ; tandis que dans l'hypertrophie du lobe moyen, l'allongement du canal portera l'espace compris entre le méat et l'obstacle à 17 ou 18 centimètres. Puis, après cette première exploration, il se sert de la sonde à petite courbure, qui devra être introduite lentement et par une pression douce. Le chirurgien aura soin, dans toutes les tentatives d'exploration, de diriger le bec de la ■onde yen lapartieantérieuredel'urèlhre, afin que le talon soit seul en contact avec la tumeur. Cette précaution permettra d'éviter les désordres qui pourraient résulter de cette exploration. Le changement de direction qu'éprouve l'extrémité coudée de l'instrument, et qui se communique en sens inverse au pavillon, permet d'apprécier la déviation de la portion prostatique de l'urèthre ; l'étendue de cette déviation, la profondeur à laquelle elle commence, indiquent le siège et le

volume de la tumeur : si le pavillon est incliné à gauche, la tumeur est à droite, et réciproquement. Lorsque la sonde est serrée dans la région prostatique, on peut quelquefois la rendre plus libre en élevant ou en abaissant le pavillon; il y a tout lieu de croire alors que l'hypertrophie existe des deux côtés, que le canal est aplati, et qu'en raison de la double convexité des deux tumeurs, l'urèthre est libre en avant et en arrière du point où les deux tumeurs sont en contact.

L'exploration du canal de l'urèthre pourra être faite on sens inverse, c'est-à-dire de la partie profonde vers le méat. Voici le procédé que conseille M. Mercier.

Après avoir exploré la vessie, il retire son cathéter avec lenteur dans la région prostatique, appuyant légèrement au-dessous de la symphyse pubienne, de manière à presser avec le talon contre la paroi postérieure de cette région ; puis il attire l'instrument sans relever sa tige vers l'abdomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l'éloigner de l'axe du tronc. S'il y a simple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s'incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a une saillie des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s'incline du côté opposé.

Cette manœuvre ne réussit pas toujours dès la première tentative, même dans le cas où la tumeur est très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s'éloigne point ou ne s'éloigne que très peu de l'antérieure, il n'y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l'une ni l'autre de ces parois n'abandonne la ligne médiane. Il faut, pour le succès de l'exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec rencontrant la saillie s'incline du côté opposé.

En conséquence il faut, si une première tentative échoue, en faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d'inclinaison de la sonde.

2* Toucher rectal. — Il ne doit pas être négligé quand on veut constater les tumeurs de la prostate. Il faut reconnaître cependant que ce moyen n'a pas toute la valeur qu'au premier abord on serait tenté de lui attribuer. Le doigt introduit dans le rectum pourra donner quelquefois la sensation du développement de l'organe, de l'inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc.; mais il faut remarquer que les tumeurs se portent ordinairement vers l'urèthre : donc l'exploration rectale donnera peu de renseignements. Au contraire, elle pourra induire en erreur lorsque, la tumeur ne faisant aucune saillie en arrière, on pourra croire à son absence alors qu'il en existe une très

prononcée. Dans ce cas on introduira préalablement une sonde dans l'urèthre, pois la tumeur, étant comprise entre le doigt placé dans le rectum et le plan résistant formé par la sonde, sera beaucoup mieux explorée. C'est par ce moyen que l'on pourra sentir d'une manière très nette l'hypertrophie des lobes latéraux de chaque côté du canal.

Le toucher rectal est également insuffisant dans les cas d'hypertrophie du lobe moyen. Onsait que, dans ce cas, la longueur du canal de l'urèthre est plus considérable; aussi le doigt n'arrive-t-il pas jusqu'à la tumeur.

Il est un autre mode d'exploration qui, dans les cas d'hypertrophie considérable, peut rendre des services réels : c'est le palper abdominal uni au toucher rectal. Le doigt étant dans l'intestin, on peut, avec l'autre main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les mains et constater ainsi le volume de l'organe. Cette exploration ne donnera aucun résultat quand la prostate est normale. Si donc la glande est sentie au-dessus du pubis, on sera en droit de conclure à une hypertrophie.

Nous venons d'exposer les moyens de diagnostic des tumeurs de la prostate en général, et surtout de l'hypertrophie de cet organe ; il nous reste, pour terminer ce qui a trait à la symptomatologie, à dire quelles *ont les conséquences d'une semblable affection sur les fonctions de l'appareil urinaire.

La présence d'une tumeur au niveau du col de la vessie et de l'urèthre produit plusieurs états qui, bien que différents dans leur manifestation, n'en reconnaissent pas moins cette seule et môme cause. C'est ce que nous allons tâcher de faire comprendre.

Lorsqu'une tumeur existe au col de la vessie ou dans la région prostatique de l'urèthre, ou bien elle met obstacle au cours de l'urine, ou bien le passage n'est pas sensiblement modifié. Dans le premier cas, il y a rétention d'urine ; nous n'avons pas à nous arrêter sur ce point. Dans le second, l'irritation causée par la tumeur de la prostate détermine une modification dans les propriétés contractiles de la vessie, ou bien cet organe se contracte plus énergiquement qu'à l'état normal ; l'urine est expulsée avec force, les parois de la vessie s'hypertrophient, et Ton observe ces vessies à parois épaisses que nous avons décrites plus haut. Les fibres musculaires qui, de cet organe, se rendent sur la prostate, participent au môme travail; il en résulte une tumeur très considérable, dont les conséquences sont de mettre obstacle au cours de l'urine par le fait de leur développement, et de diminuer, par le lait de leur pression sur la vessie, la capacité de ce réservoir déjà rétréci par l'hypertrophie. D'autres fois la contractililé de la vessie est diminuée ; il n'y a pas de paralysie, mais bien de l'atonie ; il n'y a pas de rétention d'urine, mais bien stagnation : en effet, le liquide ne se

254 AFFECTIONS DB L* APPAREIL UftlRAiRE.

trouve expulsé qu'en partie ; il en reste toujours nne certaine quantité dans le bas-fond. Enfln, quelquefois le col de la vessie, embrassé par une tumeur volumineuse, ne peut se contracter pour fermer la cavité vésicale ; il y a incontinence d'urine. Nous n'avons pas besoin d'insister davantage sur ce point, dont il nous suffit ici d'expliquer le mécanisme ; nous exposerons plus loin l'histoire de la stagnation et de la rétention d'urine, de l'incontinence de ce liquide, et nous verrons comme chacun de ces états produit des accidents qui lui sont propres, tels que le catarrhe vésical, le développement de calculs phosphatiques, etc.

Êtiohgie. — L'hypertrophie de la prostate est une affection propre, pour ainsi dire, à la vieillesse ; elle est excessivement rare chez l'adulte. Hodgkins (1) a publié, sous le titre ù9 Hypertrophie de la prostate r l'observation d'un enfant de sept ans qui aurait succombé à cette affection. A l'autôpsie, on trouva derrière la vessie une tumeur énorme qui remplissait toute la cavité du petit bassin. Cette tumeur était ferme au toucher, et si considérable, que l'on avait peine à glisser le doigt entre elle et les os du bassin ; elle avait exactement la forme de la prostate; sa longueur était de 7 pouces, sa largeur de 4 1/2 à 5 pouces; elle pesait environ 3 à 4 livres ; elle présentait à sa partie postérieure une dépression, ou plutôt un véritable canal pour le passage du rectum et des matières fécales. La structure de celte tumeur, comme celle de la prostate, était spongieuse, et elle se déchirait facilement. Sa couleur était celle du savon blanc. Était-ce bien là une hypertrophie de 1* prostate? Il faut avouer que nous ne pouvons accepter cette dénomination qu'avec la plus grande réserve; l'hypertrophie d'un organe à un Age où cet organe est rudimentaire, l'absence de détails anatomiques suffisants et surtout la marche de la maladie, puisque cet enfant succomba moins de trois mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie, nous permettent de supposer que l'on pouvait avoir affaire plutôt à une dégénérescence dont nous ne pouvons préciser la nature, qu'à une hypertrophie de la prostate.

Les causes qui ont été assignées à l'hypertrophie de la prostate sont assez nombreuses, et il n'en est peut-être aucune qui ait été établie d'après des données certaines. Parleros-nous des affections de l'urèthre observées dans l'âge adulte, des rétrécissements de ce canal ? D'après M. Mercier, les rétrécissements, loin de produire l'hypertrophie de la prostate, produisaient l'effet contraire, la glande se trouvant comprimée par l'urine qui s'accumule en arrière du rétrécissement. L'influence des calculs sur l'hypertrophie de la prostate a été admise par un certain nombre d'auteurs, niée par d'autres; il n'existe donc

(t) The Lancet, décembre 1&43 ; Arch. yen. de méd.% I8ii, f «*ri<\ t. VI, p. 861.

rien de positif à cet égard. Une des causes sur lesquelles M. Mercier a insisté d'une manière spéciale, est la stase du sang dans la cavité pelvienne, et la prédominance du système veineux chez les personnes âgées; il a remarqué que, dans les hôpitaux, l'hypertrophie de la prostate était plus fréquente chez les individus à constitution molle, lymphatique, à tissu cellulaire graisseux très développé, et surtout à profession sédentaire, les cordonniers, les tailleurs, par exemple ; il en a cependant observé quelques cas chez des serruriers, des charrons, des menuisiers, etc.

M. Gellie (1) formule, relativement à l'étioiogie de l'hypertrophie de la prostate, l'opinion de M. Phillips, laquelle se rapproche beaucoup de celle de M. Mercier; il lui donne seulement plus de développement. «La transformation graisseuse, dit-il, est le résultat d'une hématose incomplète, qui produit la prédominance du système veineux sur le système artériel. Chez les vieillards dont l'acte respiratoire, lent et difficile, produit du sang mal oxygéné, on voit le système veineux atteindre un développement considérable, principalement dans le bassin, autour de la prostate. Ce fait ne pourrait-il pas autoriser à dire que l'hypertrophie sénile de la prostate, sans être de nature graisseuse, se produit au moins sous les mêmes influences et se rattache aux mêmes causes? »

J.-L. Petit regardait la syphilis comme déterminant la tuméfaction de la prostate. Peut-être a-t-il été conduit à cette opinion par ce fait que les tumeurs de la prostate ne sont pas rares chez les individus ayant eu antérieurement des blennorrhagies rebelles ; mais là n'est pas la question. Il s'agirait de déterminer si la syphilis constitutionnelle peut causer une hypertrophie de la prostate. Nous ne possédons aucun fait qui puisse décider cette question.

Pronostic. — Il est grave. Bien que cette affection ne présente par elle-même aucun danger, elle peut, par les désordres qu'elle provoque du côté des fonctions des voies urinaires et même de l'intestin rectum, déterminer des troubles considérables, dont les conséquences compromettent la vie des malades ; il nous suffit de mentionner l'incontinence, la stagnation et la rétention d'urine, la cystite, la formation de calculs, une constipation opiniâtre, etc.

Traitement. — 11 est médical ou chirurgical.

Traitement médical. — Les médicaments conseillés contre l'hypertrophie de la prostate sont excessivement nombreux ; c'est assez dire que l'on ne peut compter sur l'efficacité d'aucun d'eux ; nous nous contenterons d'indiquer quelques-uns des moyens qui semblent avoir donné le plus de succès.

(i) The* citée, p. 6.

256 AfFftCTIOKS DE i/ APPAREIL UMNA1RB.

Lorsque l'hypertrophie est récente et qu'elle parait consécutive à une inflammation de la prostate, on pourra conseiller le traitement antiphlogistique ; mais ce n'est qu'avec une grande réserve que Ton devra recourir, chez les vieillards, aux émissions sanguines, générales et locales.

Les préparations mercurielles en frictions à la région périnéale ; les préparations d'iodure de potassium, paraissent quelquefois avoir été suivies de quelques succès. M. Vanoye (1) a rapporté deux observations de guérison dues à l'emploi du chlorhydrate d'ammoniaque, porté progressivement jusqu'à la dose de 16 grammes par jour. Les lavements, les dérivatifs sur le canal intestinal, etc., peuvent amener quelques améliorations ; mais il ne faut pas compter sur ces divers agents; dans la plupart des cas, il faut recourir aux moyens chirurgicaux.

Traitement chirurgical. — 1° Le cathétérisme est d'abord indiqué dans tous les cas d'hypertrophie de la prostate, qui déterminent la rétention d'urine; cette opération n'est à la vérité que palliative; il faut néanmoins la pratiquer immédiatement, afin de prévenir les accidents que provoque une semblable complication. Le cathétérisme présente souvent des difficultés extrêmement grandes; aussi le chirurgien devra-t-il varier les procédés à l'aide desquels il pourra pénétrer dans la vessie : tantôt il se servira d'une sonde à petite courbure et dont le bec forme un angle presque droit avec la tige de la sonde, tantôt il choisira une soude élastique qui pénétrera jusque dans le réservoir de l'urine, se moulant sur la déviation causée par la tumeur; d'autres fois il prendra une sonde plus longue que la sonde ordinaire, afin de lutter contre rallongement de la région prostatique de l'urèthre; certains malades peuvent être facilement sondés lorsqu'ils sont couchés dans la position horizontale ; d'autres doivent être sondés debout; chez quelques malades, on pénétre à l'aide du cathétérisme pratiqué d'après la méthode dite le tour du maître ; chez d'autres, enfin, on devra soulever la prostate à l'aide du doigt introduit dans le rectum.

2° La dilatation et le redressement de l'urèthre peuvent rendre plus facile l'excrétion de l'urine et prévenir les accidents de rétention ; ce moyen n'est encore que palliatif: il a, en effet, pour but de redresser le canal de l'urèthre et d'abaisser le col delà vessie qui se trouve porté par le fait de l'hypertrophie en haut et en avant.

M. Civiale conseille les bougies à demeure, dont il augmente progressivement le volume. Afin d'abaisser le col de la vessie, M. Mercier propose d'introduire sa sonde coudée, puis de fixer le pavillon au-

Annal, de la Soc. de med. delà Flandre occidentale, 1852.

devant de l'abdomen de manière à porter le bec en bas, et de déprimer la prostate avec le talon. M. Leroy (d'Étiolles) a imaginé une sonde dont la courbure peut être modifiée; on l'introduit courbe, et une fois dan s la vessie, on abaisse lu prostate en redressant la courbure de la sonde.

Le redressement a encore eu pour but de refouler en dehors un des lobes latéraux qui, se portant vers l'urèthre, ferment ce canal. C'est ainsi qu'on a proposé des bougies susceptibles d'augmenter de volume dans le canal, telles que les bougies de corde à boyau; on a imaginé des instruments à plusieurs branches susceptibles d'être rapprochées ou écartées ; l'instrument est introduit fermé, et, quand il arrive au col vésical, on écarte les branches et l'on refoule ainsi les lobes saillants.

3* La compression. — On a pensé qu'en comprimant la prostate à l'aide de la sonde introduite dans l'urèthre et d'un cylindre en ivoire placé dans le rectum, on pourrait obtenir la diminution de cette glande ; ce procédé offre l'inconvénient de comprimer les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs.

4* L'incision conseillée, surtout par M. Mercier, dans la valvule du col de la vessie, est peu efficace dans les cas de tumeur de la prostate ; si l'incision est légère, le résultat est insuffisant; si, au contraire, elle est profonde, elle expose à des accidents graves, tels que l'inflammation, l'hémorrhagie.

Nous ne dirons rien de Y excision qui n'est praticable que dans les cas de valvules, ni de la ligature, qui peut-être n'a jamais été appliquée.

g V. — Calculs de la prostate.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre d'exemples de calculs de la prostate ; mais c'est depuis quelques années seulement que l'histoire de ce genre de lésion a été tracée d'une manière complète par Vidal (de Cassis) et M. Velpeau. Enfin, MM. Robin et Béraud (1) nous ont fait connaître des détails anatomiques qui jusqu'à présent avaient passé inaperçus.

M. Béraud décrit trois espèces de calculs : dans la première classe sont les calculs qui prennent naissance et se développent dans la glande ; dans la seconde, les calculs qui sont arrivés dans la prostate i la suite de l'opération de la taille ; la troisième, enfin, comprend les calculs qui, nés dans la vessie, en sont sortis alors qu'ils étaient d'un petit volume et se sont creusés une loge dans la prostate.

i\) Thete citée. ?. 89.

■tLATOft. <% PATI. CaiR. VI, — 17

Première espèce. — De même que les glandes salivaires, le pancréas, etc., peuvent donner naissance à des concrétions calculeuses, de même la prostate devient le siège de calculs dont le nombre, la forme, la consistance, le volume sont extrêmement variables. Les écrivains du siècle dernier connaissaient parfaitement les concrétions calculeuses développées dans la prostate ; Morgagni en cite plusieurs observations très intéressantes.

Leur nombre est très variable ; on en trouve quelquefois un seol, d'autres fois deux, trois et même davantage. Marcet (1) et Fichte (î) en ont compté jusqu'à un cent. M. Cruveilbier (3) dit avoir observé un cas où on ne put les compter, tant ils étaient nombreux.

Leur volume offre les mêmes variétés. C'est ainsi que les uns sont à peine gros comme des petits grains de gravier, d'une tête d'épingle, tandis que les autres égalent un noyau de cerise, ou même un œuf de poule. En général, leur volume est en raison inverse de leur «nombre.

Morgagni et M. Béraud ont observé des calculs noirs ; on en a vu de couleur bistre ; Fichte, de couleur rouge ; le plus souvent ils sont .brun marron ou quelquefois blanchâtres.

Ils sont tantôt arrondis ou triangulaires; tantôt ils offrent une irrégularité très grande ; placés dans les conduits de la glande, ils en dessinent les ramifications ; ils prennent donc la forme arborescente. Leur surface est en général lisse, luisante, et taillée à facettes si leur nombre est considérable. Vidal en a vu deux dont la partie moyenne présentait un rétrécissement comme des cocons de vers i soie.

Ceux qui sont situés dans le parenchyme glandulaire sont en général ombreux, et d'un volume très peu considérable ; quelquefois ils se trouvent sous la membrane muqueuse uréthrale. M. Béraud a vu deux calculs situés de chaque côté du vérumontanum, et se prolongeant par des branches jusque dans les conduits prostatiques. Le calcul gauche était moins volumineux que le droit. La muqueuse qui les recouvrait était si mince, que le moindre frottement aurait pu la rompre et rendre ces calculs libres dans l'urèthre par une de leurs -surfaces ; ils n'étaient point mobiles, car, après l'incision de la membrane muqueuse, le calcul restait encore dans sa situation à cause de ses prolongements. Les calculs se montrent beaucoup plus souvent •dans les conduits prostatiques que dans les canaux éjaculateurs.

Quelquefois on rencontre dans la prostate de petites concrétions arrondies, qui pourraient faire croire à des calculs prostatiques. Ce ne

(1) Des affection» calculeuses, trad. de Riffault, 1833, in-*.

(2) Wurtemb, Corresp., 1852, pi. 38.

(3; Analonue pathologique du corps humain, livr. 17, 22, M, 30, in-folio, planches.

sont autre chose que des concrétions des veines de la prostate, des phlébolithes. On les trouve surtout sur les parties latérales de la prostate, vers le col de la vessie, là où les plexus veineux prostatiques viennent se porter vers les vésicules séminales. L'existence de ces corps est assez fréquenter M. Denonvilliers (1) en a rapporté une observation intéressante.

Enfin, quand les tubercules passent à l'état crétacé, on pourrait croire à des calculs*

Les calculs de la prostate trouvent leur origine dans le produit de sécrétion de cette glande, ou dans le sperme, ou dans ces deux liquides. U serait difficile de déterminer, dans l'état actuel de la science, quels sont les caractères qui pourraient faire distinguer leur origine quand ils ont atteint un certain développement, car alors on ne sait plus si la poche qui les contient a été formée aux dépens des conduits éjaculateors ou des conduits prostatiques.

Leur structure est fort remarquable : les uns, en général blanchâtres, d'une consistance peu grande, sont amorphes; mais le plus souvent ils sont formés de couches concentriques ayant pour noyau de petites granulations.

MM. A. Robin et Béraud ont constaté que ces calculs offraient les caractères suivants :

c De toutes les glandes sans exception, la plus communément affectée de calculs est, sans aucun doute, la prostate. Sur trois sujets ayant dépassé l'âge- de trente-cinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre, et quelquefois beaucoup de calculs que nous allons décrire.

> Ces faits s'observent, soit dans les prostates qui ont le volume normal, soit dans celles qui dépassent les dimensions ordinaires. Notons, cependant, qu'il est exceptionnel de trouver une prostate hypertrophiée dans laquelle ces calculs invisibles à l'œil nu, ou à peine perceptibles, ne soient très abondants. Les calculs dont nous décrivons la structure, et que Ton peut considérer en quelque sorte comme normaux, tellement ils sont communs dans des prostates saines, offrent un diamètre qui varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu'à celui d'une tète d'épingle. Notons que ces derniers ne se rencontrent guère que chez les individus ayant atteint ou dépassé l'âge de cinquante ans, ou chez ceux qui ont une hypertrophie de la prostate ou bien des calculs phosphatiques. Un supplicié, âgé de quarante-cinq ans, avait sa prostate un peu volumineuse, mais nullement malade ; les conduits étaient tellement remplis par ces concrétions, que celles-ci y formaient de petites masses d'un jaune d'ambre demici) BuiL de U Soc. omI., 1833, p. 76.

Î60 AFFECTIONS OB L'aP PAREIL URINA IRE.

transparent, facile à apercevoir sur la coupe de l'organe. Or, en dissociant ces petites masses dans une goutte d'eau, on pouvait y apercevoir des calculs d'un millimètre et un millimètre et demi de diamètre.

> Voici maintenant quelle est la structure intime de ces calculs; leur forme est très variable: quelquefois ovoïdes, arrondis ou prismatiques triangulaires, ils sont plus souvent quadrilatères ou polyédriques à angles arrondis, lorsqu'ils atteignent un dixième de millimètre ou un millimètre. Leur coloration est le plus souvent presque nulle, lorsqu'ils sont très petits, d'un jaune d'ambre, tantôt pâles, tantôt foncés, lorsqu'ils sont visibles à l'œil nu. Nous verrons bientôt que c'est aune particularité assez remarquable de structure que, dans de certains cas, ces calculs offrent, k l'œil nu, une coloration noirâtre qui peut les faire comparer à des grains de tabac, tandis que, sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration rougeâtre, semblable à celle de l'hématoïdine.

» Ces calculs se composent presque toujours d'un petit noyau central, souvent granuleux, plus formé que le reste du calcul. Dans les cas où ces concrétions sont de coloration noirâtre ou rougeâtre, ce noyau, granuleux ou non, offre particulièrement la coloration que nous venons d'indiquer, et semble être formé par de l'hématosine provenant de quelques épanchements sanguins. On trouve quelquefois dans l'épaisseur de ce noyau, auprès de sa surface, soit des cellules épithéliales, soit des noyaux de l'épithélium prostatique englobés dans son épaisseur.

» Il est une particularité de structure qui donne à ces calculs un aspect d'une élégance toute spéciale, et dont aucune autre concrétion n'offre d'exemples aussi tranchés. Autour du noyau, la masse des calculs est en effet composée d'un nombre plus ou moins considérable de couches concentriques régulièrement disposées, les plus grandes et plus extérieures autour des plus petites et plus internes.

» De l'épaisseur et de la régularité de ces couches concentriques peuvent résulter sous le microscope des variétés d'aspect presque infinies. Plus les calculs sont volumineux, plus sont épaisses les couches concentriques, plus larges sont les intervalles interposés aux lignes qui les séparent. Dans ces cas, la substance de ces couches concentriques est finement granuleuse, au lieu d'être tout à fait homogène comme dans les calculs invisibles à l'œil nu. Lorsqu'on vient à comprimer ces calculs entre deux lames de verre, ils se brisent, éclatent en quelque sorte de la surface jusqu'au noyau, qui tantôt résiste, tantôt est dé* primé lui-même. Il est commun dans ces conditions de voir les couches concentriques se séparer les unes des autres et s'exfolier en quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu'ils sont encore

transparents ou demi-transparents sous le microscope, traités par l'acide chlorhyd ri que ou par l'acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pâles sans qu'il y ait dégagement de gaz. Ce n'est que lorsqu'ils sont devenus opaques que l'emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque comme ils le font lorsqu'il s'agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L'emploi de la teinture d'iode, avant comme après l'action des acides, détermine l'apparition dans ces calculs d'une teinte d'un brun jaunâtre ou rougeâtre, semblable à celle dont la teinture d'iode détermine l'apparition sur toutes les substances azotées. De ces faits nous sommes donc autorisé à conclure que les calculs transparents ou demi-transparents, de couleur ambrée ou rougeâire, que nous venons de décrire, sont essentiellement des concrétions de nature azotée. *

Les caractères chimiques des calculs de la prostate sont assez variables ; Wollaston (1) leur donne le phosphate de chaux pour base. D'après Vircbow, les concrétions propres de la glande prostate sont formées d'une substance protéique insoluble qu'on rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, cette substance est composée de petits fragments amorphes homogènes qui sont insolubles dans l'eau et solubles dans l'acide acétique à un plus haut degré que les autres substances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cyanoferrure de potassium.

Un des caractères de ces concrétions serait d'être combustibles sans résidu; de plus, insolubles dans l'élher, l'alcool, elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin les acides en amènent le gonflement. Meckel, Virchow les croient composées d'une matière azotée spéciale et propre à la glande.

Deuxième espèce de calculs prostatiques. — Lorsqu'on pratique la taille latéralisée ou bilatérale, la prostate est divisée dans une étendue plus ou moins considérable, et c'est à travers cette incision que doivent passer les calculs de la vessie. Si le calcul est petit, dur, on le retire ordinairement tout entier, on ne laisse pas le moindre fragment ni dans la vessie, ni dans le trajet. Mais s'il reste des calculs plus petits, si le calcul est très friable, la pression des tenettes morcelle le calcul ; des fragments de corps étrangers restent ainsi, soit dans la vessie, soit dans la plaie du périnée. Quelques-uns de ces fragments restent entre les lèvres de la plaie de la prostate, s'y développent, s'y emprisonnent en s'isolant complètement des voies urinaires.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre de calculs développés dans ces conditions ; le plus souvent il n'existe

'h VerkëmUmngen der phyêikalùch-medicinitchen Gcselltchaft in Wurtburg, 1852, t il, p. 52.

Î6Î AFFECTIONS DE L'aPPAHEIL URINAIRE.

qu'un seul calcul, quelquefois cependant on en rencontre plusieurs. Louis (1) en a observé deux chez un enfant de dix ans, qui, deux ans auparavant, avait subi l'opération de la taille.

La présence des calculs arrêtés dans la prostate ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est que longtemps après l'opération de la taille qu'on s'aperçoit de leur existence dans la prostate. Souvent ils ne se montrent qu'après un an, deux ans, trois ans et môme davantage ; dans une observation de Millet, chirurgien de Chalon-sur-Saône, le calcul prostatique ne fut constaté qu'après quinze ans.

Ces calculs présentent diverses variétés. Parfois la plaie faite à la prostate se cicatrise du côté de l'urèthre et du périnée; puis, au bout d'un temps variable, la plaie cutanée se rouvre, pour se fermer encore» et finit par s'ouvrir définitivement. Dans ce cas, le calcul conserve à peu près la forme qu'il avait au moment où il s'est logé dans la prostate.

D'autres fois, la plaie périnéale se cicatrise complètement, l'ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que pour se rouvrir* Le calcul se trouve en contact avec l'urine ; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, à la fois, et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, lorsque les deux plaies se ferment définitivement, le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste où il reste sans s'accroître et sans manifester sa présence.

La composition chimique de ces calculs est la môme que celle des calculs vésicaux. On a dit cependant que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés de phosphate de chaux, qu'ils ne contenaient point ou que très rarement de l'acide urique; il est extrêmement probable qu'on avait ici en vue les calculs constitués par les débris résultant de l'opération de la taille, car les calculs d'acide urique très durs, naturellement, ne se laissent pas briser par les tenettes, et par conséquent ils ne peuvent laisser que bien rarement des fragments dans la prostate.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — (les calculs arrivent de la vessie dans la prostate, indépendamment de toute opération. Un petit gravier formé dans le réservoir urinaire s'engage par l'urèthre, arrive dans la région prostatique et s'arrête sur les côtés du vérumontanum. Trois cas peuvent se présenter: 1* le gravier obture le canal de l'urèthre ; le chirurgien intervient immédiatement et l'enlève (voy. Calculs de l'urèthre) ; 2* il est expulsé avec l'urine ; 3° il se fixe dans la place qu'il occupe ; il déprime peu à peu la muqueuse uréthrale, l'ulcère,

(!) Mém. tur le» pierre» urinaire* formées hors de» voies naturelle» do V urine (Mém. de VAcad. roi/, de chir., Paris, 1747, l. III, p. 333).

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