KYSTES BB LÀ PROSTATE

crochet mousse que l'on passe derrière pour les attirer ensuite en dehors.

Dans un cas où le calcul assez volumineux était enclavé dans la prostate, nous nous sommes très bien trouvés en dilatant la région prostatique avec le dilatateur de Dolbeau pour la lithotritie périnéale. Manœuvre qui a permis la bascule facile du calcul et son extraction avec la tenette.

Si enfin le calcul pouvait être repoussé dans la vessie, il ne faudrait pas hésiter à l'y rejeter, et ensuite on le broierait comme les calculs vésicaux.

Quant à la recherche des calculs de la prostate par le rectum, nous n'en sommes nullement partisan.

§ VI. — Kystes de la prostate.

Les kystes de la prostate sont fort rares, et il est impossible de tracer, avec le petit nombre de faits que Ton possède, une histoire de cette affection. Morgani (1) a vu dans la partie antérieure de la glande prostate une cavité close ayant la forme et la grosseur d'un grain de raisin, et dont les parois, de la même couleur que le reste de la glande, semblaient tapissées par une membrane.

Lowel et Curling (2) ont tous deux rapporté chacun une observation de kyste de la prostate. Dans le premier «as, observé chez un homme de soixante- quatre ans, il y eut de la rétention d'urine; on ne put sonder le malade, à cause des nombreuses fausses routes qui existaient dans la région prostatique du canal ; le bec de la sonde était senti, tantôt au-dessus du pubis en avant de la vessie, tantôt il se perdait dans un point beaucoup plus profond. Par le toucher rectal, on découvrit une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans le point qu'occupe la prostate ; elle remplissait presque entièrement le bassin. A l'autopsie, on trouva la vessie fortement épaisse, et au niveau de la prostate une tumeur plus grosse que la tète d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Ce kyste était tellement rempli d'hydatides comprimées les unes contre les autres, que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. L'urèthre était sain dans tout son trajet, et tellement comprimé dans sa portion prostatique, que le cathéter l'avait labouré dans tous les sens. Dans le second cas, observé par Curling, il est question d'un homme de cinquante-huit

(1) Daedihus et cautis morb., 44" lettre.

<2) Arch.gèn. de mêti.%i* série,* t. XVII, p. 101.

ans, qui éprouvait depuis longtemps des difficultés à uriner. En examinant par le rectum, on sentit du côté de la vessie une tumeur qui donnait au doigt une sensation peu distincte de fluctuation. A l'autopsie, on trouva la vessie vide, contractée et refoulée jusqu'au-dessus du pubis. Entre la vessie et le rectum, il y avait un kyste hydatique du volume d'un œuf d'autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectum était fortement rétréci dans une étendue de 2 pouces; ses parois, fortement épaissies, renfermaient un kyste hydatique du volume d'une grosse noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La surface interne de la vessie était très rugueuse, et sa membrane muqueuse d'un rouge foncé. L'urèlhre était refoulé en haut, et déchiré à 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus qui s'étendait en partie dans l'épaisseur de la vessie, en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s'ouvrir dans le péritoine.

M. Dolbeau (1) a vu, dans une dissection, deux kystes sur la prostate d'un sujet qui avait environ soixante ans. Ces kystes, du volume d'un pois, étaient situés symétriquement de chaque côté du vérumontanum, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils contenaient un liquide blanchâtre dont l'analyse n'a pas été faite. Us paraissent s'être formés aux dépens et dans l'intérieur des conduits prostatiques. Il existait une hypertrophie assez notable de la glande prostatique.

Dans la séance du 7 février 1883, M. Tillaux a communiqué à la Société de chirurgie, un cas de kyste hydatique de la prostate* Lorsque le malade entra à Beaujon,il avait une rétention incomplète. Depuis un an, le malade avait de la difficulté à uriner, avec des troubles du côté du rectum. Les deux lobes étaient confondus; le toucher donnait une sensation de fermeté non élastique, maison ne pouvait pas sentir de fluctuation. M. Tillaux incisa par le rectum et» trois jours après l'incision, il sortit plusieurs membranes de poches hydatiques. Le malade guérit rapidement.

M. Nicaise a observé un second cas de kyste hydatique, dont on put extraire 700 grammes de liquide transparent, contenant des crochets. Ces deux faits semblent infirmer l'opinion soutenue jusqu'à cette époque : qu'il ne peut pas se développer des kystes hydatiques dans la prostate; mais, en entendant la communication de M. Tillaux, plusieurs chirurgiens se sont demandés si ce kyste n'était pas développé dans le tissu cellulaire situé entre le rectum et la vessie» comme dans les cas observés par Curling.

(1) Béraud, Thèse citée, p. 123.

g VIL — Tubercules de la prostate.

L'histoire des tubercules de la prostate est de date récente ; ce n'est en effet que depuis la thèse de Béraud qu'on a pu en tracer un tableau d'ensemble. C'est dans ce remarquable travail que l'on trouve indiquée, contrairement à l'opinion de tous, la possibilité des tuberculoseslocales, puisque c'est Béraud qui le premier a écrit qu'on pouvait trouver des tubercules de la prostate alors qu'il n'en existait dans aucun autre organe. Depuis Béraud, des documents se sont multipliés, et nous pourrons en donner une description assez complète.

Anatomie pathologique. — On rencontre dans .la prostate tous les degrés et toutes les formes du tubercule, depuis la granulation grise jusqu'aux collections puriformes, ce que nous désignions dans notre première édition en disant qu'ils se présentaient à l'état de crudité <ra de ramollissement.

La forme la plus ordinaire sous laquelle se présentent les tubercules de la prostate consiste en musses casée uses. La prostate est hypertrophiée et, dans la profondeur, on constate de gros noyaux à contours difficiles à délimiter. À la coupe, ces noyaux présentent cette coloration blanc jaunâtre comparable à du marbre, le tissu environnant, enflammé chroniquement, est couleur ardoise , mais peut être le siège de granulations jaunes ou grises.

La granulation grise est moins fréquente que la jaune, mais on la rencontre quelquefois dans la muqueuse prostatique uréthrale- (Guyon).

Ces masses granuleuses, dans cette région, sont une des formes de b tuberculose du canal de l'urèthre, qui dans d'autres cas, se manifeste par des masses caséeuses soulevant la muqueuse, par des ulcérations ou par des foyers purulents.

Les ulcérations de la muqueuse uréthrale ont des formes variées^ mais elles sont surtout formées par de petits bourgeons blanchâtres recouverts de matières pultacées.

Les granulations jaunes, qui sont les plus fréquentes, peuvent infiltrer toute la prostate (Velpeau) ; leur dimension varie du volume d'une tète d'épingle à celui d'une noisette.

Le tubercule de la prostate peut subir les mêmes transformations et se compliquer des mêmes accidents que dans les autres tissus.

La guérison par crétification n'est peut-être pas aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire, car ce processus doit échapper souvent à l'attention de l'anatomo-pathologisle ; ce qui nous permet d'émettre cette opinion, c'est l'observation clinique. On rencontre en effet des

268 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL URINA1RE.

malades chez lesquels on porte le diagnostic des tubercules de la prostate et, lorsque, plusieurs années après, on les examine, on constate que tous les accidents fonctionnels ont disparu, et l'exploration de la prostate fait reconnaître une prostate un peu plus dure, comme ratatinée.

La transformation purulente, qu'il ne faut pas confondre avec les abcès concomitants qui sont des complications des tubercules, est très fréquente ; elle est le mode de développement de ces vastes cavernes sur lesquelles Velpeau a si justement appelé l'attention.

Lorsque le tubercule est petit et superficie], sa fonte n'entraîne pas forcément une lésion inguérissable; les petits foyers en effet guérissent, mais, lorsque le ramollissement frappe ses énormes masses caséeuses dont nous avons parlé, la guérison est presque impossible. Par la position et par la situation de la prostate dans sa loge aponévrotique, ces vastes cavernes ne peuvent pas revenir sur elles-mêmes et elles restent béantes; dans un cas observé par Velpeau, la poche pu* rulenle aurait pu contenir un œuf de poule. Ces cavernes anfractueuses, traversées par des brides du tissu respecté par la destruction purulente, ont des parois bourgeonnantes et grisâtres contenant du pus et de l'urine mélangés.

Cette fonte purulente des masses tuberculeuses ou des granulations s'accompagne souvent de véritable inflammation ou se manifeste par de la douleur, de la fièvre, symptômes rares dans la fonte tuberculeuse, et ces abcès viennent se faire jour très souvent à la marge de l'anus et quelquefois au niveau de 1 arcade de Fallope en suivant le canal déférent.

Y a-t-il un lobe de la prostate plus fréquemment atteint, ou les deux lobes sont-ils pris simultanément ? Le plus souvent les deux lobes sont atteints, mais inégalement, il y en a un plus maiadt que l'autre.

Symptomatologie. — Il est presque impossible d'assigner un signe fonctionnel pathognomonique à la tuberculisation de la prostate, car tous les signes basés sur le ténesme, la dysurie, la douleur sont communs à beaucoup d'autres affections et ne se présentent jamais avec des caractères identiques chez les individus atteints de tuberculose prostatique. De plus, suivant le siège des néoplasmes, l'iuteii* site et la rapidité des accidents sont très variables; les tubercules périphériques, surtout ceux qui avoisinent l'urèthre, donnent naissance à des symptômes bien plus tranchés que ceux siégeant à la face rectale ou au centre.

Si le tubercule évolue sans complications inflammatoires, les malades ne se plaignant qne de pesanteur et de gène dans la miction, •quelquefois tellement insignifiantes qu'ils ne les signalent que lors-

qu'on les interroge sur leurs antécédents, et le premier symptôme

qui yient donner l'alarme est une hématurie.

L'écoulement sanguin, ordinairement peu abondant, présente quelquefois les caractères d'une véritable hémorrhagie; il se reproduit fréquemment et peut se comparer à l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. Le sang s'écoule avant l'urine, au début de la miction.

A la suite de l'hématurie survient un écoulement muco-purulent analogue à la goutte militaire que Ricord a signalé, depuis longtemps, en décrivant la blennorrhagie tuberculeuse. Ce suintement muco-purulent peut arriver sans avoir été précédé d'hématurie, et a permis de pronostiquer une tuberculose génitale (Dolbeau).

La douleur, simple gêne au début de l'affection, s'accentue et se caractérise par une sensation de brûlure qui persiste entre deux mictions.

Les besoin d'uriner se rapprochent et finissent par devenir un véritable ténesme; les malades ne restent quelquefois pas plus d'une demi-heure sans uriner.

Les urines présentent rapidement les troubles de la cystite: sanglantes au début, elles ne tardent pas à devenir troubles, purulentes, ce qui s'explique facilement par l'inflammation du voisinage de la vessie.

Lorsque les tubercules ont envahi particulièrement la face rectale de la prostate, les symptômes uréthraux sont presque nuls, mais en retanche, on constate des défécations douloureuses, de la constipation.

L'exploration de la prostate peut s'exécuter, soit directement par le rectum, soit avec une bougie par le canal de l'urèthre.

Pour explorer la prostate, il faut placer le malade soit dans le décubitus dorsal, ce qui permet de combiner le toucher rectal avec le palper abdominal, soit dans la position préconisée pour l'opération de la fistule anale, soit appuyé sur les genoux et les coudes; cette dernière position est bonne, car elle vous permet une exploration très étendue. La prostate normale donne au doigt une sensation de mollesse élastique dont les limites ne sont pas très nettes. Les tubercules changent cette consistance et permettent de constater une induration isolée ou des noyaux d'induration disséminés comme un semis de grains de plomb ; une comparaison exacte est bien difficile i donner et, pour pouvoir reconnaître une prostate tuberculeuse, il faut avoir bien au bout du doigt la sensation que doit donner une prostate normale.

Lorsque les masses tuberculeuses se ramollissent et se transforment en collections pu ri formes, le doigt retrouve la sensation que donne un foyer purulent profond.

L'exploration par le canal de l'urèthre donne des renseignements beaucoup moins précis; quelquefois, mais exceptionnellement, impra-

270 AFFECTIONS DE i/ APPAREIL URINAIRE.

ticable, le cathétérisme, avec une bougie à boule, permet de constater, au niveau de la région, une certaine résistance qui développe une douleur assez précise pour que, dans un cas, Dolbeau ait pu affirmer le début d'une tuberculose. On doit être très réservé dans le cathétérisme, car il pourrait être le point de départ d'accidents inflammatoires toujours sérieux.

Étiologie. — Toutes les causes qui peuvent amener le développement de la tuberculose doivent être susceptibles de donner naissance aux tubercules de la prostate. Mais doit-on admettre que des accidents locaux, tels qu'uréthrites ou prostatites, puissent favoriser le développement de ce néoplasme. Nous ne croyons pas que les blennor rhagies puissent être suivies de tubercules de la prostate et nous croyons que bien souvent on a pris l'effet pour la cause ; en outre, on sait combien les inflammations chroniques s'établissent facilement, chez les individus de faible constitution, il est donc aisé de comprendre pourquoi on peut rencontrer dans les antécédents de tuberculeux prostatiques des urélhriles ayant persisté pendant des temps infinis. L'inflammation de la prostate a peut-être une influence plus marquée, mais il est bien certain qu'il faut une prédisposition générale.

Les tubercules de la prostate se rencontrent principalement de vingt à quarante ans, c'est-à-dire à l'âge où les organes génito-urinaires sont dans la période d'activité. On a observé quelques cas exceptionnels chez les enfants de dix à quinze ans, cette rareté n'a rien que de très naturel lorsqu'on réfléchit qu'à cet âge la prostate est tout à fait rudimentaire. Mais, en revanche, dans l'âge avancé où la prostate subit cette dégénérescence séniledont nous avons parlé et qui n'est en résumé qu'une forme spéciale de déchéance, les tubercules ont une nouvelle tendance à envahir la prostate, mais h un bien moindre degré que dans l'âge adulte.

Un point intéressant dans l'étiologie de la tuberculose génito-urinaire, et par conséquent de la tuberculose prostatique, est de savoir si la tuberculose pulmonaire s'accompagne souvent de celle des organes génitaux.

La tuberculose génito-urinaire, dans plus de la moitié des observations, se présente seule sans retentissement sur les poumons. Chez un sujet mourant de tubercules pulmonaires, on rencontre quelquefois des néoplasmes de même nature dans les organes génito-urinaires, mais ces tubercules sont très peu avancés et présentent rarement cette fonte purulente, ces cavernes dont nous avons parlé.

La tuberculisation des organes génito-urinaires est certainement une des tuberculoses locales des plus intéressantes i étudier. Elle peut évoluer dans tout son processus sans amener de grands désordres dans l'économie, nous y reviendrons au pronostic.

La prostate est, parmi les organes génito-urinaires, l'organe le plus souvent envahi par le tubercule, aussi a-t-on pu affirmer que, lorsqu'on trouvait des productions de cette nature dans le testicule, on devait en constater dans la prostate, à plus forte raison lorsqu'on en rencontre dans les reins ou dans la vessie.

Marche. PnmoUic. — La marche de la tuberculose prostatique est le plus ordinairement lente et si les annexes de la prostate, vessie, «uretères, reins, canal déférent, testicule (nous ne disons pas épididymes) ne sont pas pris, la tuberculose prostatique guérit souvent.

On constate une hématurie suivie d'un écoulement purulent ou séropurulent plus ou moins abondant, une douleur peu intense ; ces accidents durent plus ou moins longtemps, l'examen de la prostate a fait reconnaître une altération tuberculeuse et, cependant, après un temps plus ou moins long, une amélioration survient et enfin la guérison naturelle.

Si le néoplasme se trouve plutôt du côté de la face rectale, les symptômes fonctionnels sont presque insignifiants; le développement du tubercule se fait sans douleurs et on constate des fistules uréthro-rectales survenues sans douleur. D'après ce que nous savons, le néoplasme tuberculeux se développe principalement dans les glandules prostatiques, or il est probable qu'il y a là un mécanisme analogue k celui par lequel se produit quelquefois le pneumothorax dans la tuberculose pulmonaire. Un tubercule superficiel s'ouvre dans le rectum et lait communiquer l'urèthre avec le rectum. Ces fistules peuvent guérir naturellement, nous en avons observé deux cas des plus nets à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Horteloup.

Cette marche à froid est plus fréquente qu'on ne l'a dit et explique comment on trouve des lésions tuberculeuses de la prostate chez des sujets qui ne se sont jamais plaints; mais on observe souvent une marche à forme aiguO, amenant rapidement les ramollissements puriformes dont nous avons parlé, les cavernes qui sont au-dessus des ressources de l'art. Cette marche rapide et douloureuse amène un dépérissement s'accompagnant bientôt de marasme et amenant la mort.

Ces deux formes, lente et rapide, peuvent se compliquer d'accidents inflammatoires qui viennent modifier la marche et la symptomatologie de la tuberculose prostatique.

L'inflammation donne principalement au symptôme douleur une «cuite considérable; du côté de l'urèthre on constate un ténesme extrême, des brûlures intenses; du côté du rectum, de la pesanteur avec besoins incessants d'aller à la garde-robe, des douleurs s'irradiant dans le bassin. Mais à côté de ces symptômes, l'inflammation est la cause d'abcès plus ou moins considérables, qui peuvent s'ouvrir

272 AFFECTIONS DE L'aPPABBIL URIJA1RE.

dans le rectum ou dans l'urèthrc, mais qui viennent souvent se faire jour à la région anale et, comme nous l'avons vu deux fois, au niveau de l'arcade de Fallope en suivant le canal défèrent

Ces fistules anales, de nature tuberculeuse, qui forment une classe importante de la fistule à Tamis, ont été surtout bien étudiées par H. Ricord. Elles sont presque inguérissables, puisque, lorsqu'on pratique le traitement rationnel de la fistule, la cause première persistant on ne peut arriver à les voir se cicatriser. Ce sont ces fistules qui ont certainement contribué à établir cette coïncidence de la fistule anale et de la tuberculose pulmonaire.

Ces fistules n'ont pas une marcbe à allure très franche et elles ont souvent plusieurs orifices externes. Nous avons vu un beau cas de fistule en bissac d'origine tuberculeuse.

Le pronostic de la tuberculose prostatique est beaucoup plus grave, lorsqu'il y a envahissement des autres organes génito-urinaires; cela va de soi.

Traitement. — Dans notre première édition, voici quels conseils nous donnions pour combattre cette difficile affection : on cherchera à soulager le malade à l'aide d'un traitement palliatif qui rende plus supportables les accidents déterminés par les troubles fonctionnels; puis on s'efforcera de soutenir ses forces au moyen de toniques : huile de foie de morue, préparations de fer ou de quinquina, séjour à la campagne.

Ces indications seront toujours la base du traitement à établir contre la tuberculose prostatique; mais nous croyons qu'en présence d'un vaste abcès de la prostate ouvert soit dans le rectum, soit au niveau de l'anus, c'est-à-dire abcès que l'on peut atteindre, il y a quelque chose de plus important à employer. Il ne faut pas hésiter & aller au centre du foyer pour y porter le fer rouge. Dans le cas de l'observation de la fistule anale en bissac dont nous avons parlé, nous n'avons pas hésité à fendre les deux foyers qui se réunissaient comme les deux côtés d'un triangle à un point central et nous y avons porté l'extrémité du couteau thermocautère, la guérison a été complète en deux mois.

§ VIII. — Cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate a été, dans ces dernières années, l'objet d'importants travaux qui ont entièrement modifié les opinions qoe nous avions soutenues dans notre première édition.

Anatomie pathologique. — Le cancer de la prostate est presque toujours primitif et l'envahissement de la prostate par un cancer d'un

CAXCtt DB LA FMSTA1B. 218

organe voua art tout k fini exceptionnel ; cependant il existe deux observations, recueillies par Bennet et par Curling, de cancer da reetmn t'était propagé à la prostate. Mercier et Joli j ont établi que, contrairement à l'apinîoa courante, jamais le cancer de la vessie n'en*» vabit la prostate. En revanche, le cancer, ayant débuté primitif ement dans la prostate, gagne très souvent la vessie. Juilien, dans son excellât article PaosrATi(Abtttje*tf Dictionnaire de médecine et de chirurgie » a cherché à donner l'explication de ce fait, en se basant sur la direction des lymphatiques de la prostate et sur l'absence de lymphatiques de la vessie.

Disons qoe ta prostate peut être atteinte par un cancer généralisé ayant débuté dans un organe éloigné.

Comme nature de cancer, on rencontre le sarcome et le carcinome : le sarcome chez les enfants et le carcinome chez les vieillards ; le carcinome le plus fréquent est Tencéphaloïde.

Symptomatolôgie. — Excessivement obscure, elle peut être complètement nulle si Ton en juge par le nombre de cancers de la prostate, découverts à l'autopsie, qui n'avaient pas été soupçonnés sur le vivant (Jallien).

Gomme nous le disions, les symptômes sont très insignifiants et ne présentent quelque caractère qu'à une période avancée de la maladie.

Les premiers symptômes indiqués par les malades sont la difficulté dans la miction et des troubles dans la nature des urines. Sensation de brûlure dans tout le canal avec un caractère d'intermittence qui pourrait faire penser à une cystite ; les urines deviennent louches, sales, et, lorsque l'affection est déjà avancée, on voit apparaître des morceaux de fongosités qui peuvent permettre de reconnaître la nature de la maladie.

A côté de ces troubles dans la nature des urines, il faut indiquer les hématuries, qui surviennent souvent dès le début. Ces hématuries, qui sont rares chez les enfants probablement à cause de h forme sarcomateuse que revêt le cancer dans la jeunesse, peuvent Mit assez aboudantespour être une cause de dangers ; il faut redouter les explorations avec des instruments qui pourraient, en produisant des bosses routes, faciliter ces hématuries.

L'examen direct par le rectum donne souvent fort peu de renseignements, mais, lorsque le néoplasme a pris un grand développement, ce folome exagéré suffirait pour faire porter le diagnostic de cancer.

Lesdouleurs excessivement vives s'étendent dans toutes les branches da plexus sacré ; elles peuvent présenter un tel degré d'acuité qu'elles bàteot la terminaison des malades.

Le retentissement sur les ganglions ne survient que lorsque le cancer delà prostate est déjà assez ancien; les ganglions lombaires et pel-

rtLATOX. — PAT». CHIR. VI. — 18

274 AFFECTIONS DE L'aPPABKEL UEINAIEE.

viens sont tous envahis ainsi, que le palper abdominal permet de le constater.

• Dans un cas de cancer, nous avons constaté à l'urine une odeur infecte qui servit à établir le diagnostic (Horteloup).

Le cancer de la prostate marche lentement, sa durée est en moyenne de trois ans.

D'après les autopsies de cancer de la prostate, on peut dire que, dans certains cas, la marche du néoplasme est arrêtée par les aponévroses qui entourent cet organe à l'état normal ; mais le cancer, avec sa force d'expansion, détruit souvent ces barrières naturelles et envahit l'urèthre, la vessie et les vésicules 'séminales. Dans un cas de M. Dréo, rapporté par Jullien, la masse cancéreuse était venue se faire jour, par une ulcération de la peau, au périnée.

Le diagnostic est très difficile lorsque la maladie n'est qu'à son début

Chez un enfant où il n'y a pas à songer à l'hypertrophie prostatique, l'idée d'un cancer viendra forcément lorsqu'on constatera une prostate très volumineuse ; mais, chez le vieillard, le diagnostic est plus délicat. Cependant l'abondance «des hématuries avec douleurs analogues à celles de la cystite, mais, surtout, l'altération générale de l'économie, feront certainement penser à un cancer, que viendra confirmer très probablement le mauvais résultat obtenu par l'usage de la sonde. Chez un individu atteint d'hypertrophie de la prostate, l'usage méthodique de la sonde rend toujours service en facilitant l'évacuation de l'urine stagnante; chez un individu atteint de cancer de la prostate, le cathétérisme amènera forcément un redoublement de douleurs avec hémorrhagies.

Lorsqu'on introduit chez un cancéreux une sonde métallique, on éprouve quelquefois la sensation de rencontrer des calculs. Celte impression a souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic en faisant croire à un calcul vésical. Des tailles ont été commencées à la suite d'erreurs semblables. Mais on remarquera que le gravier n'est pas libre, de plus on a une sensation granuleuse et cartilagineuse un peu différente de celle de la pierre.

Traitement. — Il ne peut être que palliatif, car il n'y a rien à tenter et pour notre compte nous protestons hautement contre ces ablations complètes qui ne sont que de tristes mutilations. Nous serions peutêtre moins éloignés, en présence d'un cancéreux souffrant beaucoup de douleurs cystalgiques, d'essayer l'incision de la taille médiane faite avec le thermocautère, opération analogue à la rectotomie linéaire dans le cas de cancer du rectum.

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