AFFECTIONS DE L'URÈTHRE

jj Ier. — Vices de conformation.

I.— Nous n'insisterons pas sur les cas d'absence totale ou partielle de Cwrithn; ils sont d'abord fort rares, et le plus souvent ils se trouvent liés à on vice de conformation de la vessie, avec l'exstrophie, par exemple. Chez la femme, l'absence de l'urèthre est, sinon moins rare que chez l'homme, du moins plus complète : chez ce dernier, en effet, l'urèthre appartient non seulement à l'appareil urinaire, mais encore aux organes de la génération, condition qui impliquerait nécessairement un double arrêt de développement, si l'urèthre venait à manquer complètement.

II. —Les exemples d'imperméabilité de l'urèthre dans une partie de son étendue se présentent quelquefois à l'observation. Tantôt il existe QDe ouverture en arrière de l'obstacle : cette espèce de vice de conformation a été désignée sous le nom d'hypospadias, lorsque l'ouverture anormale se présente sur la face uréthrale de la verge; sous celai à'épispadias, lorsqu'elle se trouve sur la face dorsale; dans ce dernier cas il y a arrêt de développement des corps caverneux, et l'orèthre est divisé sur sa face supérieure. Ces deux états, qui ont la plus grande analogie avec les fistules urélhro-péniennes, seront étudiés plus loin (voy. Fistules urétkro-pénienAes). Tantôt cette ouverture anormale manque, l'urine ne peut passer par l'urèthre et s'accumule dans la vessie, ou bien l'ouverture reste perméable, et Ton constate l'existence d'une fistule urinaire de l'ombilic. Nous avons rapporté précédemment (t. IV, p. 522) un cas de ce genre observé par Gabrol.

L'obstacle apporté au cours de l'urine est plus ou moins considérable; souvent il est constitué par une simple membrane, il se montre au méat; quelquefois il est beaucoup plus profond. M. Ségalas rapporte, d'après M. J. Gloquet, un cas d'oblitération observé chez oo nouveau-né. L'obstacle avait 27 millimètres de hauteur ; il était situé à la partie moyenne de l'urèthre.

Pour remédier à un semblable état, il suffit de détruire l'obstacle à l'aide d'une incision ou d'une ponction, et de s'opposer à la réuoioû des bords de la solution de continuité à l'aide d'une canule de plomb ou d'une sonde en gomme.

III. — Il n'est pas très rare de rencontrer dans la configuration, la

276 Awnamom m t'ima» uemants.

longueur et le calibre de Purèthre des modifications qui acquièrent de l'importance lorsqu'il est nécessaire de pratiquer le catbétérisme.

La longueur du canal de l'urèthre est très variable. Cette proposition n'a pas besoin d'être développée, tous les auteurs sont d'accord sur ce point; mais ce qui doit surprendre, c'est de voir que la moyenne assignée par les anatomistes est bien différente; cela tient à ce que les uns ont examiné l'urèthre en place et sans dissection préalable, tandis que les autres ont mesuré ce canal après l'avoir isolé de toutes les parties molles qui l'entourent. Sur cinquante sujets, M. Jetjavay a trouvé chez trente-trois une longueur de îéà 18 centimètres: cescbtffies sont à peu près ceux qui ont été adoptés par Vidal. M. Malgaigne a •bien u de» nombres un peu moins élevés; oe qui, d'après M. Jarjavay, tiendrait à ce qu'il a pris ces mesures sur des sujets de vingt à trente ans, morts au Val-de»(k4oe, et ehex lesquels le sang séjourna après ia mort en moins gnande quantité dans le tissu apongse-vasoolaire que chec les s^ets d'un Age plus a*anoé, et dont les vaisseaux ont déjà perdu une partie de leur tonicité, il est fort important de connaître ces mesures: en effet, si l'urèthre est plus court qu'à l'état normal, une sonde laissée 4 demeure dans k vessie pourra être trop enfoncée et déterminer des accidents; si, au contraire, le canal est pJut long, il faudra, pour pénétrer dans la vessie, introduire une sonde «a peu plus longue que les sondes erdidaires. Nous avons vu qu'il était prudeot de prendre une précaution semblable lorsque la longueur de la portion prostatique de l'urèUire était augmentée par le fait de l'hypertrophie de la glande qui l'entoure.

Les auteurs ont signalé quelques exemples de rétrécissements ooogéaitaux de l'urèthre. La forme la plus fréquente est celle qui consista dans Yètrviteue congénitale du méat urinaire. Lorsque cette disposition n'est pas très prononcée, elle n'attire l'attention ni des médecins, ni des malades; le jet d'urine est plus délié, mais la miction facile, et oe n'est que lorsqu'on pratique le catbétérisme que Ton s'aperçoit de ce vice de conformation qui s'oppose à l'introduction d'instrument!* d'an volume suffisant. Mais» lorsque le méat est très étroit, il faut de tonte nécessité procéder 4 son élargissement. On pourrait le dilater graduellement à l'aide de petites bougies de corde à boyau ; mais k dilaftaiiee est presque constamment impuissante ; il vaut mieux, se guidant sur un stylet cannelé introduit dans le méat, débrider l'ouverture- Oo aura soin de maintenir une sonde entre les lèvres de la plaie, afin de prévenir un rétrécissement ultérieur. Il est rare, malgré oette précaution, que le nouvel orifice conserve les dinsensions nouvelles qui lui ont été données par l'instrument tranchant.

On trouve quelquefois une dilatation assez considérable de la fosse naviculaire. Nous ne rappelons cette disposition que pour signaler les

vie» wl comomsaneif »b L'tmèrmre. 277

phénomènes auxquels elle peut donner lieu, à savoir l'accumulation

de Farine et de la matière calculeuse, l'imperfection de l'éjaculation.

Ces accidents sont doutant pin» tèrimx que le méat est plus étroit, que le rétrécissement soit congénital ou déterminé par une cicatrice. . Quelquefois le renflement bulbaire est beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; la sonde s'engage dans un cul- de-sac assez profond, et nepeat être que très difficilement introduite dans la vessie. Dan» d'autres cas, la sonde est arrêtée par la saillie de l'espèce d'éperon qui se trouve eR arrière de la portion bulbeuse. Dans d'autres cas, l'obstacle provient d'un cal-de-sac qui se trouve sert en avant, soit sur les celés du véramontanum, ou bien dé deux replis latéraux qw partent de eet organe, ou bien d'une dépression qui existerait quelquefois, selon Lisfranc, entre les tobes moyens de la prostate; enfa), la déformation, la déviation du véramontanum loi-même peuvent apporter des difficultés dans le cathétérfsme.

Tsminom cette longue émimération en signalant plusieurs dispositions qui offrent encore un intérêt pratique, important au point de me de eathétérisme. On sait que chez l'adulte il est facile de faire pénétrer un instrument droit dans la vessie, et que chez l'enfant cette manteovre est beaucoup plus difficile, à cause de l'élévation de Ta vessie. Il est un certain nombre d'adultes dont la forme de l'urèthre se rapproche de celle de l'enfant; mais cette disposition tient à une anse spéciale: eMe est due à l'élévation de l'arcade pubienne. Dans ces circonstances, la courbure de l'urèthre est plus considérable, et fe canal ne peut être assez redressé pour qu'un instrument droit puisse pénétrer dans la vessie.

II est quelques sujets chez lesquels fe bas-fond de la vessie est très prononcé, et dont le canal paraît s'insérer plus bas qu'à Hélât normal. En général, la portion prostatique de Purèthre suit cette anomalie; la glande est traversée beaucoup plus bas, de sorte qu'une bien moins grande épaisseur dfe tissu sépare le canal du rectum; on a même rapporté quelques cas dans lesquels Fnrèthre n'était séparé du rectum que par du tissu cellulaire. Par contre, on trouve souvent une disposition inverse.

Enfin, on a vu Furèthre situé strr ta farce dorsale de la verge, les corps caverneux formant la face inférieure du pénis.

IV. — Les autenrs ont signalé plusieurs cas de perforation double du fffarf, et ont conclu à l'existence d'un urèthre double ; mais les détails anatonriques sont loin d'être suffisants pour justifier le titre donné à ces observations.

278 AFFECTIONS DE I/àPPAREIL URIWàIRE.

§ II. — Affections traumatiques de l'urèthre.

Plaies de l'urèthre.

Les solutions de continuité du canal de l'urèlhre ne sont pas très rares; elles doivent être étudiées sous plusieurs points de vue, eu égard à leur siège, à leur direction et à leur cause.

L'urèthre peut être divisé dans sa portion pénienne ou dans sa portion périnéale : on conçoit quelle est l'importance de celte distinction. En effet, une des conséquences d'une semblable blessure est l'écoulement de l'urine à travers les lèvres de la plaie; si donc ce liquide doit traverser une certaine épaisseur de tissu, surtout dans des points où existent des lames celluleuses peu adhérentes entre elles, on doit craindre l'infiltration ; par contre, si le canal est intéressé dans une région où il est superficiel, l'urine coulera facilement au dehors, et l'infiltration sera beaucoup moins à redouter. D'une manière générale, on peut dire que les plaies de l'urèthre sont d'autant moins graves immédiatement qu'elles sont plus rapprochées du gland; les plus sérieuses sont celles qui existent au voisinage de la vessie, car l'urine, en s'infiltrant à travers les tissus, peut venir se mettre en contact avec le péritoine et provoquer une péritonite des plus graves. Au contraire, les solutions de continuité de la portion pénienne de l'urèthre sont consécutivement beaucoup plus sérieuses, car elles laissent fort souvent, après leur cicatrisation, des rétrécissements infranchissables.

La direction des plaies de l'urèthre n'est pas sans influence sur la marche de cette espèce de solution de continuité. Les plaies transversales, qui sont les plus communes, sont très longues à se cicatriser, et après leur guérison elles laissent souvent des rétrécissements qui nécessitent remploi très longtemps prolongé des sondes; tandis que les plaies longitudinales guérissent en général avec la plus grande facilité; il en est de môme des plaies légèrement obliques.

Si nous étudions les causes des plaies de l'urèthre, nous voyons qu'elles peuvent être rangées en plusieurs catégories distinctes, qui toutes impriment à la solution de continuité un caractère particulier.

Les plaies par instruments tranchants s'observent sur toute la longueur du canal ; elles sont complètes ou incomplètes. Celles de la portion pénienne sont presque toujours le résultat d'une mutilation volontaire ou produite par une main homicide; beaucoup plus rarement elles sont la conséquence d'un accident. Ces plaies sont transversales; rarement elles sont simples; presque toujours les corps caverneux sont intéressés dans une plus ou moins grande partie de leur épaisseur,

PLAIES DE L'URiTIIftE. 279

quelquefois même la verge est complètement amputée. Il est quelques plaies de la portion pénienne qui sont faites par le chirurgien luimême: c'est lorsqu'il se propose d'aller à la recherche de corps étrangers ou de calculs arrêtés dans l'urèthre.

les plaies par instrument tranchant de la région périnéale sont presque toujours produites par le chirurgien. C'est ainsi que la portion membraneuse de l'urèthre est intéressée dans l'opération de la taille, et dans celle qui consiste à pratiquer une boutonnière au périnée. Cette même région peut être intéressée accidentellemeet dans l'opération de la fistule à l'anus.

Les contusions, les plaies contuses de l'urèthre ont été, depuis quelques années, l'objet de travaux importants qui ont donné des résultats intéressants ; les travaux de Cras (de Brest), de F. Guyon, de Terrifion, d'Ollier (de Lyon), doivent être cités en première ligne.

A l'état de flaccidité il est rare que la portion pénienne soit le siège de contusion, ce qu'explique facilement sa grande mobilité; cependant on a cité une contusion du pénis produite par le passage d'une loitore qui écrasa la verge sur le pubis, une rupture occasionnée par •ncoup de pied (Voillemier). Ce savant chirurgien a rapporté l'histoire d'un individu qui, étant en chemise, voulut fermer un tiroir de sa corn* ■ode: il se prit, dans l'entrebâillement du tiroir, la verge, qui fut écrasée.

A l'état d'érection, les contusions de la portion de l'urèthre sont kucoup plus compréhensibles, mais elles s'accompagnent souvent de déchirures des corps caverneux et on se trouve en présence de ce que l'on a appelé fracture de la verge ou pseudo-fracture. Dans cette •audition, la cause la plus fréquente est une violence produite pen* Éttlecoït; Voillemier a rapporté un cas de rupture produite par un fitop de pincette.

Us contusions et les plaies contuses de la portion profonde de hrèthre sont beaucoup plus fréquentes; elles peuvent être produites pr un fragment du pubis fracturé ou par une contusion directe du khors en dedans sur le périnée.

Les lésions produites par une fracture du pubis siègent principalelent à la portion membraneuse. Celles qui sont occasionnées par une ttntasion du périnée, se rencontrent à la portion bulbeuse de l'urèttre; aussi a-t-on pu avec raison étudier séparément les contusions de la portion périnéale profonde et celles de la portion périnéale antérieure.

Les contusions de l'urèthre occasionnées par une fracture, se produisent par la compression directe de l'urèthre par un fragment enfoncé dans le bassin; elles peuvent survenir par un autre mécanisme: Je fragment, enfoncé dans le bassin, entraine avec lui l'aponévrose

MO AFFECTION» M l'ittftBflL U&INA1RI.

périnéale ptoftmde qui déchire l'urèthre (Terrillon), coin la simple dislocation des os en bassin, faisant distendre les plans apouéwo» tiques, pourra déchire* l'urèthre.

Les lésions de la portion périaéale antérieure, légion bulbeuse, sont, comme noos l'avons dit, produites le plus ordinairement par une cootissieu directe du périnée dans une chute à cafcCourchoa smr une barre de bois, sur une vergue (marias), sur une roue de voilave, sur le pomaaeaude la selle (cavaliers), sor la séparation d'un bon, sur une corde ou sur une planche en tombant d'an échafaudage. Dans un cas vraiment exceptionnel, la lésion fut produite par le talon de la botte qui, dans la chute, fui atteinte par le périnée.

Le mécanisme, par lequel la contusion do périnée produit une tésioo de l'uièthre, a été très diversement interprété. Longtemps on admit sans eonteiler que l'orèthre, poossé de dehors eu dedans, rencontrait le pubis contre lequel il était écrasé (Franc, Velpeao, YoiMemier). Gras (de Brest), en 1876, chercha à élucider ce mécanisme, et, s'appuyaut sur l'éloignement de l'urèthre des os du pubis et au position avec l'aponévrose de Carcassonne, il admit que l'urèthre peut être comprimé sur la lace antérieure du pubis; mais il pensa aussi qu'un corps contondant, d'un petit volume, en voulant se loger dans l'angle pubien, repoussait du côté opposé le canal de l'urèthre qui se trouvait pincé entre le corps contondant et la branche descendante d« pubis.

Ollier et Poucet soutinrent que la déchirure du canal était le résultat d'une véritable section du canal contre le rebord tranchant du ligament transverse de Henle. Pour ces chirurgiens, ce serait dooc la lace supérieure du canal qui serait déchirée.

Terrillon, dans la remarquable thèse qu'il soutint sur les ruptures de l'urèthre, a discuté avec grand talent ces différentes opiniaDset, à la suite de nouvelles expériences dirigées avec soin, il a formulé les conclusions suivantes:

1* La chute à califourchon sur un corps dont le diamètre est peu volumineux et peut s'enclaver facilement dans l'angle sous-pubien produit la rupture de l'urèthre par le mécanisme indiqué par Crus: refoulement de l'urèthre contre un des côtés de l'ogive pubienne sur laquelle le canal se déchire aux dépens de la paroi inféro-latérale.

2* Lorsque la chute a lieu sur un corps volumineux s'enclavent difficilement sons le pubis, l'urèthre est pressé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis et se rompt à ce niveau. C'est la paroi inférieure de l'urèthre qui est la seule brisée. Dans ce cas la rupture sera moins nettement linéaire et elle formera des lambeaux.

3e Les contusions do périnée produites par des corps confondants

9LMUB BU L'VÏÏÈTÊm. 981

et dirigés dane le sens antéro-postirieur produisent des résultats analegues aux précédents.

é> Le» autres variétés de euntasîoDS» telles que celtes produites par coups de pied on traumstismes agissant transversalement sur la partie satériau re du périnée, produisent des ruptures dont les caractères sert aaaiegues aux autres, assis i) est probable, vu lewr siège et leur disposition, que c'est encore ici le pubis qui sert de point d'appui pour la rupture (Temilon, 1«8).

Les plaies de Purétbrc par arases i feu peuvent occuper tous les poieto dii canal ; celles du périnée sont compliquées de désordres en général très étendus, auxquels viennent se joindre comme compticatiea le contact de l'urine avec les tissus; celles de la région pénieme sont presque toujours aecoaapagnécs de lésion des corps caverneux : aous les étudierons avec les plaies du pénis; quelquefois, l'agent vafc- Déraot n'intéresse que le gland.

Les corps étrangers introduits dans l'urôtbre, les calculs qui de la vessie passent dans oe canal, déterminent assez souvent des décAirurœ ée la membrane muqueuse. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point, lorsque nous avons décrit les corps étrangers et les calculs de htrèthre, sous n'y reviendrons pas ; il nous suffit de les rappeler pour présenter au lecteur le tableau des causes qui peuvent amener la lésion de furètbre. Signalons encore, comme appartenant à cette catégorie ée causes, les excoriations et les déchirures quelquefois isms profondes produites par les fragments de calcul qui restent entre les mors des brise-pierres, et par la matière litbique qui se dépose sar les sondes ou les bougies hissées trop longtemps à demeure dans ai vessie*

I*s solutions de continuité de f urèthre produites par les sondes et par les instruments explorateurs, par les instruments de lithotritie, soot assez fréquentes; ou les observe presque toujours lorsqu'il existe ■se déviatinodo canal ou un rétrécissement; quelquefois cependant le catbétériam* pratiqué sur un canal sain par un chirurgien maladroit peut être soiri de la production d'une faune route : ka fausse route caste alors presque toujours à fa fin de la portion bulbeuse; dans ce poiat, on effet, le canal de l'urétbre qui n'est pas soutenu est repsossé par le bec de l'instrument vers le ligament du pubis* et se déchire. A part cette particularité, les fausses routes peuvent se rencoalrer dans tous les points du canal. M. Monod en a observé une qai commençait à la fosse naviculaire, et qui de là se rendait vers l'anus. Presque toujours l'uréthre est percé sur sa face antérieure, Bioins souvent sur les parties latérales; les fuisses rouées de la partie supérieure sont extrêmement rares. On observe quelquefois plusieurs soutes sur le même individu.

Il est très important d'étudier le trajet que parcourt la sonde à travers les tissus, et de déterminer le point de terminaison de ce diverliculum. Dans la plupart des cas, la fausse route est incomplète, la perforation se termine en cul-de-sac; d'autres fois l'extrémité de la fausse route correspond à une cavité. C'est ainsi que l'on observe : 1° une communication avec un autre point de l'urèthre ; dans ce cas» l'urèlhre a été perforé d'abord de dedans en dehors, et après un trajet plus ou moins long la sonde a traversé le canal de dehors en dedans. Il existe une espèce de canal accessoire dont la surface s'organise quelquefois et donne passage à l'urine. Dans quelques cas de rétrécissements très considérables et incoercibles, cette espèce de fausse route peut être considérée comme une conséquence très heureuse, puisque le nouveau canal remplace le canal normal, qui a cessé d'être perméable. Nous ferons remarquer, toutefois, qu'il a besoin d'être tenu dilaté à l'aide d'un calhétérisme fréquent, sans quoi il pourrait se rétrécir et même s'oblitérer; alors la rétention d'urine se reproduirait. 2° La fausse route fait quelquefois communiquer l'urèthre avec la vessie. Dans ce cas, la sonde arrive dans l'épaisseur de la prostate, traverse cette glande et vient pénétrer dans le réservoir urinaire, non pas par le col, mais par une ouverture artificielle située en arfière du col ou sur ses parties latérales. Cet accident, malgré la présence delà prostate, est fort grave et provoque souvent l'infiltration urineuse dans la cavité du bassin. 3° La sonde peut passer de l'urèlhre dans le rectum ; dans ce cas, non seulement le malade e*t exposé à toutes les chances d'une infiltration urineuse, mais encore on voit persister une fistule uréthro-rcctale. La perforation du rectum se présente quelquefois avec un caractère tout particulier : c'est ainsi que l'on voit une sonde rentrer dans la vessie par son bas-fond après avoir traversé deux fois les parois du rectum. Il est inutile d'insister sur l'extrême gravité d'un semblable accident.

Pour compléter l'anatomie pathologique des lésions traumatiques de l'urèthre, il nous reste à décrire la solution de continuité. Nous avonsàétudier trois points: 1* la blessure elle-même; 2° les désordres que produit le contact de l'urine ; 3° l'état consécutif de la plaie. Nous insisterons dans ce paragraphe sur le premier point seulement; nous étudierons plus loin l'infiltration d'urine; quant au troisième, il appartient aux rétrécissements traumatiques de l'urèthre.

Lorsqu'un instrument tranchant a traversé l'urèthre, la plaie se présente avec les mêmes caractères que dans les autres points du corps : les lèvres sont plus éloignées l'une de l'autre dans les plaies transversales que dans les plaies longitudinales. La rétraction de la peau est, en général, aussi grande que celle du canal; aussi est-il rare qu'il y ail infiltration immédiate d'urine. Souvent aussi l'inflammation