TUBERCULES DU TESTICULE

Dans la forme aiguë, les malades ont, à l'occasion d'une blennorrbagie ou blennorrhée ou d'un rétrécissement uréthral, une orchite franche qui s'abcède, et au lieu de voir le mal rétrocéder les indurations persistent, les ouvertures des abcès restent ulcéreuses, les bords de la plaie sont violacés, puis la tuberculose marche avec rapidité, les malades deviennent tuberculeux et succombent dans Tannée qui suit l'apparition des tubercules. Cette orchite tuberculeuse, ainsi que l'appelle M. Reclus, peut être mieux désignée : on doit l'appeler l'orchite des tuberculeux.

La forme chronique suppura tire est un mal qui est sur la limite de l'orchite chronique et de la tuberculose ; en effet, il y a des malades qui présentent cette lésion à un seul testicule, qui présentent des abcès à répétition et conservent des fistules, tout en restant dans un état de santé parfait sans que les poumons soient atteints. Ces malades vivent longtemps, quoiqu'ils n'arrivent pas à la vieillesse. Ils meurent d'une maladie intercurrente, quelquefois d'une pneumonie tuberculeuse. Ces tubercules bénins, lorsqu'ils se développent dans le corps du testicule, donnent quelquefois lieu à la formation d'un abcès et d'un fongus bénin du testicule. On observe cette variété de tubercules chez des malades qui ont eu autrefois une maladie grave, infectieuse, y compris la syphilis. Les scrofuleux sans tuberculose présentent cette forme de tubercules testiculaires.

Les tubercules de la forme chronique de la seconde variété sont toujours situés dans l'épididyme et ils apparaissent souvent sans biennorrhagie antérieure. On les voit survenir chez des malades en puissance de tuberculose pulmonaire ou péritonéale. Ils restent idolents et souvent les malades meurent avant que la suppuration soit arrivée. Quand celle-ci se présente, des ulcères à bords décollés et violets succèdent à l'ouverture des abcès et l'on a alors sous les yeux tous les caractères des ulcérations tuberculeuses, c'est-à-dire l'aspect d'une plaie qui ne présente aucune trace de tendance à la réparation.

Stmptomatologie. — Forme chronique. — Au début, l'attention du malade ne se trouve attirée par aucun symptôme, quelquefois il ressent une légère douleur sur un des points de l'organe. Vers l'épididyme on trouve une tumeur inégale, bosselée, sans changement de couleur à la peau; souvent le testicule paraît légèrement augmenté de volume et conserve sa forme normale. Lorsque la maladie ne s'est développée que sur un seul point, on constate un relief globuleux au niveau de l'épididyme, ou sous la tunique albuginée. Lorsque la masse tuberculeuse est située profondément dans l'intérieur du testicule, on reconnaît sa présence 4 une dureté insolite. Dans la plupart des cas, il existe plusieurs bosselures qui occupent le testicule, et surtout l'épididyme de la tête à la queue. Il est facile de reconnaître ces masses dans

l'épididyme et dans le canal déférent, mais dans les testicules on éprouve souvent des difficultés. Si on fait rouler cet organe entre ses doigts, en le pressant un peu on trouve qu'il a perdu sa souplesse et qu'il présente des points plus durs disséminés dans son épaisseur. Ou constate alors que ces masses offrent un volume variable, depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'une petite noix, et même plus; on comprend que le volume de ces tumeurs est en raison de l'ancienneté de la maladie et en raison inverse du nombre des tubercules.

Les tubercules sont indolents le plus souvent J'ai vu des malades avec des indurations des deux testicules qui ne les avaient pas aperçues et venaient consulter pour une cystite du col ou un rétrécissement uréthral.

Avec le temps les tubercules testiculaires augmentent de volume, se ramollissent, l'inflammation gagne la peau. Dans cette période, les malades accusent de la douleur. On constate le gonflement de quelques-unes des bosselures, au bout d'un certain temps le ramollissement se manifeste dans d'autres masses. Si l'on ouvre ces foyers ou si l'on attend l'ouverture spontanée, la solution de continuité donne passage à une matière molle, caséeuse, mélangée de pus ; il se forme une ulcération plus ou moins étendue qui laisse passer un pus séreux, clair, peu abondant; la peau qui entoure l'orifice flstuleux est violacée, amincie, décollée, ses bords sont souvent roulés sur eux-mêmes. Au fond de cette fistule, on trouve la caverne tuberculeuse plus ou moins régulière, creusée dans l'épaisseur du testicule. L'évacuation de la matière tuberculeuse permet à la partie saillante de la tumeur de revenir sur elle-même, elle se trouve représentée par une espèce de corde qui n'est autre chose qu'un trajet flstuleux ouvert à la peau et quse termine dans l'intérieur de l'organe ; le nombre de ces trajets est subordonné au nombre des masses ramollies. Les trajets flstuleux péri sistent jusqu'à ce que la matière tuberculeuse soit complètement éliminée, souvent même la cicatrisation ne s'opère que quand la tunique albuginée ne contient plus rien, ni tubercule ni tube séminifère. Une légère dépression, au niveau de laquelle la cicatrice adhère au testicule, indique le point où se trouvait la fistule.

La succession de ces phénomènes est plus ou moins rapide, quelquefois la maladie se termine en l'espace de trois mois, d'autres fois elle se prolonge pendant plusieurs années. En général, lorsqu'il ne se développe qu'un seul tubercule, la guérison ne se fait pas longtemps attendre ; lorsqu'il existe au contraire un grand nombre de masses tuberculeuses la maladie dure indéfiniment, surtoutsi ces masses ne se ramollissent qu'à d'assez longs intervalles, et si la poitrine du malade reste à peu près saine.

Dans la forme aiguë, on observe tous les caractères de l'orchite ou de l'épididymite. Puis l'ulcération arrive avec la tuberculose.

TUBKRCULES DU TESTICULE. 501

Étiologie. — C'est surtout à l'époque de la puberté et dans les premières années qui la suivent, que l'on voit apparaître les tubercules du testicule; on les observe aussi chez les hommes de cinquante ans. Il est assez rare de les rencontrer chez de jeunes enfants. Cependant j'en ai vu déjà trois chez des enfants de six mois à un an. Lloyd Prestat et Giraldès en ont vu chacun deux (1). Le tubercule du testicule est très rare chez les vieillards. Dufour n'en a pas vu un cas.

On a cru que l'orchite pouvait amener la formation de tubercules dans le testicule, mais il est probable qu'ici on a pris l'effet pour la cause. Tout ce qu'il est permis d'accepter, c'est que l'uréthrite, qui détermine si souvent l'orchite blennorrhagique, peut hâter le ramollissement des masses tuberculeuses.

Cette maladie peut être limitée à un seul testicule, souvent cependant les deux peuvent être envahis. L'appareil sécréteur du sperme peut être seul atteint de tuberculisation, mais la maladie coïncide habituellement avec une affection semblable des autres organes. C'est ains que l'on observe des tubercules du canal déférent, de la prostate, des vésicules séminales, comme Ta démontré Dufour (2) qui a fait une règle de cette coïncidence. Les tubercules dans les poumons, dans les ganglions mésentériques, dans les vertèbres, dans l'extrémité spongieuse des os au niveau des articulations, sont aussi très fréquents.

Diagnostic. — L'affection tuberculeuse du testicule peut être confondue avec l'orchite chronique, le testicule syphilitique, le cancer Nous avons exposé plus haut le diagnostic du testicule syphilitique, dans le paragraphe suivant nous comparerons les tumeurs tuberculeuses avec les tumeurs cancéreuses. 11 nous reste donc à dire quelques mots de l'orchite chronique.

La marche de l'orchite chronique, disait Nélaton, est plus rapide que celle de l'affection tuberculeuse. Lorsque l'épididyme se prend, c'est • la queue qui est affectée la première, tandis que c'est la tête qui se laisse envahir la première par les tubercules. Dans l'orchite chronique, la tumeur est moins irrégulière, moins volumineuse. D'une manière générale, on peut dire qu'il est souvent difficile de distinguer ces deux affections, surtout si la tunique vaginale renferme une certaine quantité de sérosité.

Le diagnostic des tubercules du testicule est parfois difficile ; cependant on peut arriver à le reconnaître à quelques signes. Les douleurs lancinantes n'existent pas, comme dans le cancer, les fonctions génésiques, dans le testicule tuberculeux, sont toujours plus affaiblies que

(t) GiraMès disait qu'il en observait à 1* h dpi Ul des Enfants quatre ou cinq cas tous les ans {Leçon» $ur te» malad. chir. de» enfant», p. ht i. Pari*, 1869). (2) Ch. Dufour, Tuberculitation de» organe» génito-urinaires. Th. Paris, 1851

502 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l/HOMME.

dans les autres variétés de tumeur du testicule. Le traitement ne produit aucune diminution du mal comme dans les orcbiles chroniques.

Enfin en cherchant bien dans les antécédents de la famille des malades et dans les antécédents mêmes des malades, on trouve quelques maladies tenant de près ou de loin à la tuberculose et à la scrofule ; dans quelques cas douteux où un seul testicule est malade, c'est grâce à ces antécédents que Ton peut établir le diagnostic.

La valeur des indurations prostatiques sur laquelle a insisté Dufour est généralement vérifiée dans un bon nombre de cas, mais la loi n'est absolue que pour les tubercules à forme lente.

Pronostic. — Cette maladie est fort grave, d'abord comme affection locale, puisque la perte de l'organe sécréteur du sperme est presque constante; ensuite à cause des manifestations tuberculeuses qui se montrent dans les autres organes.

Cependant, si les tubercules étaient limités au testicule, la vie du malade ne serait pas compromise. Mais les fonctions génésiques sont altérées et souvent affaiblies.

Traitement. — Le traitement général des tubercules des testicules est exactement le même que celui qui est indiqué dans toutes les affections de ce genre, séjour à la campagne, préparations amères, toniques, régime fortifiant, huile de foie de morue, etc., etc. ; des application* résolutives, de la teinture d'iode, par exemple, pourront être faites sur le scrotum.

Les symptômes inflammatoires seront combattus par les émollients, le repos, la position. Il faudra éviter de recourir aux applications de sangsues.

S'il existait un épanchement de'sérosité dans la tunique vaginale, il erait indiqué de faire une ponction, puis une injection iodée; par ce moyen, on diminuerait le volume de la tumeur, les douleurs et la gêne seraient moins grandes, et l'injection iodée, ainsi que Ta remarqué Velpeau, bien loin d'augmenter le mal, serait plutôt favorable à la résolution.

Lorsque l'abcès sera formé, ou on eu attendra l'ouverture ou on plongera un bistouri dans la tumeur. On tiendra béant l'orifice fistuleux jusqu'à ce que toute la matière tuberculeuse soit évacuée ; on passera un drain comme Chassaignac l'a recommandé, et il y a des malades qui ont été guéris delà sorte après une fonte du testicule. La castration est bien rarement indiquée, elle ne devrait être faite que dans les cas où on ne constate aucun symptôme du côté de la poitrine ou d'un autre organe important, alors qu'il existe des fistules nombreuses très rebelles et dont la suppuration abondante et longtemps prolongée peut agir d'une manière fâcheuse sur les forces et le moral du malade. Cependant il y a certains malades qui préfèrent garder leur mal que de

subir la castration ; il ne faut pas trop lutter contre cette tendance, car il y a des malades qui se sont suicidés après cette castration.

§ VII. — Cancer du testicule.

Le cancer du testicule n'est pas une affection rare; peut-être était-il considéré autrefois comme plus fréquent encore, car on englobait sous une seule et môme dénomination, celle âesarcocèle, toutes les tumeurs des testicules dont les progrès de l'anatomie pathologique nous ont fait connaître les caractères.

On a trouvé dans le testicule toutes les variétés de cancer : le squirrbe, l'encéphalolde, le mélanique, etc. Le cancer épitbélial se développe surtout sur les bourses, et ce n'est que consécutivement qu'il arrive à envahir le testicule. Nous n'examinerons pas ici les caractères anatomiques de ces diverses espèces de cancer, puisque cette production a déjà été étudiée dans nos généralités. Nous nous contenterons de signaler les particularités que l'affection cancéreuse emprunte à son siège ; nous insisterons surtout sur le cancer encéphaloïde que Ton a le plus souvent l'occasion d'observer.

D'après la terminologie actuelle les variétés de cancer du testicule observés jusqu'ici sont les suivantes :

1* Epithéliorne caractérisé par la présence de tumeurs dites perlées formées par des amas de cellules pressées les unes contre les autres et par un prolifération d'épithélium au milieu des tissus infiltrés. M. Nepveu a rapporté un fait où il y avait des kystes multiples dans un epithéliorne perlé (1).

2» Le carcinome encéphaloïde caractérisé par une série de lésions un peu variables, mais dérivant d'un type à peu près tranché, la prolifération de cellules rondes se rapprochant des' cellules épithéliales jeunes et la destruction des tissus sans tendance à une organisation quelconque. L'encéphalolde du testicule renferme toujours des foyers hémorrhagiques et des plaques d'un tissu jaune dit pbymatolde qui n'est qu'un épanchement sanguin devenu graisseux ; ce sont ces cancers que l'on a confondus à leur début avec des hématocèles du testicule.

3* Le squirrhe, qui a au testicule le caractère que l'on trouve dans les autres régions et qui renferme parfois des éléments fibro-plastiques figurés.

A0 Le sarcome, qui est généralement du sarcome à petites cellulles.

5# Le chondrome, qui tôt ou tard présente des kystes multiples et en nombre variable.

(1) Nepveu, Contribution à Vitud* de» tumeurt du tetticule. Paris, 1872, n* 6.

6° Le lymphadénome, constitué par du tissu lymphatique composé d'un réticulum renfermant des cellules rondes d'apparence lymphatique. Ces tumeurs sont confondues avec le sarcome.

7° La mélanose testiculaire existe et on l'a trouvée mélangée tantôt au sarcome à petite cellulle, tantôt à l'encéphalolde qui est beaucoup plus commun. On l'observe chez les sujets jeunes.

C'est généralement dans le corps d'Hygmore ou dans l'épididyme que les cancers prennent naissance. A côté de la lésion essentielle de l'organe, il en est d'autres qui se passent du côté de la vaginale; dans des cas assez rares, il se forme des adhérences entre les deux feuillets de la séreuse, qui alors ne renferme pas de liquide. Mais dans les cas ordinaires, à mesure que la maladie fait des progrès, au bout d'un certain temps, on voit s'accumuler une certaine quantité de sérosité dans la tunique vaginale. La tunique albuginée, distendue par le développement de la masse morbide, est ferme et tendue. Peu à peu cette membrane cède, la tumeur devient plus volumineuse, puis, au bout d'un certain temps, elle-même est envahie; la masse cancéreuse n'étant plus gênée dans son évolution se développe avec rapidité, l'épididyme entier se prend, le scrotum se laisse distendre par la masse morbide.

Si on examine ces cancers le scalpel à la main, on voit qu'ils renferment de petits kystes remplis de sérosité sanguinolente, de masses jaunâtres analogues à de la matière tuberculeuse, et qui ont été regardées comme une dégénérescence graisseuse de la matière cancéreuse; de la matière offrant la dureté du cartilage, qui parait être cette espèce d'enchondrome que nous avons déjà vu dans les canaux séminifères, et dans beaucoup de variétés de cancers on trouve des perles ou tumeurs perlées.

Au bout d'un temps variable, la tunique albuginée et le scrotum s'ulcèrent, un énorme fongus fait saillie à travers la solution de continuité. Le volume de cette tumeur est souvent très considérable. P. Boyer a enlevé un cancer du testicule qui pesait 4500 grammes; cependant les cancers de ce volume sont rares. La consistance du fongus est variable, mou dans certains points, plus dur dans d'autres. Ce cancer-là ne diffère point d'ailleurs de celui des autres organes.

La dégénérescence ne se borne pas au testicule: le cordon spermatique, les ganglions lymphatiques, sont bientôt envahis parla maladie, et l'on peut suivre dans la cavité abdominale, et jusque dans la région lombaire, des masses cancéreuses, quelquefois très volumineuses, à différents degrés de développement. Celles-ci compriment les vaisseaux et surtout la veine cave, qui a été trouvée perforée et remplie de matière cancéreuse. Les ganglions mésentériques, les reins, les vertèbres elle-mêmes, n'échappent pas à la dégénérescence. Symptomatologie. — Au début on observe seulement une augmen-

tation de volume du testicule. Cet organe conserve néanmoins sa forme. Les malades accusent une douleur vague, une légère sensibilité, quelquefois on constate un léger épanchement dans la tunique vaginale. Bientôt la tumeur s'accroît, quelquefois avec une certaine lenteur, d'autres fois avec une grande rapidité. Le testicule est bosselé et irrégulier; si Ton palpe la tumeur on la trouve molle dans certains points, plus dure dans d'autres. A mesure que la maladie fait des progrès les douleurs deviennent plus vives, elles sont souvent lancinantes ; le poids de la tumeur détermine une gène parfois très grande. Le cordon spermatique s'indure, le scrotum se distend, les veines qui le sillonnent se dilatent, deviennent variqueuses.

11 est ordinaire que les malades maigrissent.

Si les ganglions lombaires sont envahis par la maladie, on peut les sentir chez les sujets amaigris. On voit survenir de l'œdème des extrémités inférieures par suite de la compression des veines abdominales, des douleurs plus ou moins violentes se font sentir le long de la colonne vertébrale.

Lorsque le scrotum est ulcéré et que la tumeur se présente au dehors, on voit s'écouler une sanie fétide sanguinolente ; le fongus s'étale, se détruit partiellement et des lambeaux mortifiés se retrouvent au milieu des pièces de pansement; des hémorrhagies parfois très abondantes se renouvellent à des intervalles plus ou moins éloignés, et bientôt le malade succombe, soit à l'épuisement général, soit à la lésion de quelque organe important envahi par le cancer. Mais les malades meurent le plus souvent avant que le cancer soit ulcéré.

Étiologib. — Le cancer du testicule se montre principalement chez les sujets encore jeunes, de vingt-cinq à quarante-cinq ans. 11 est déjà moins fréquent dans l'âge vieux, les exemples de tumeurs de cette nature développés chez des enfants en bas âge ne sont pas très rares et c'est toujours un sarcome ou la mélanose à marche rapide.

Les exemples de cancers du testicule chez les enfants de 0 à 3 ans se comptent. Il y a les faits de LangstofF un enfant de sept mois, Dupuytren, Guersant, Blizard, Earle, Sthol, Johnson, Bryant, Holmes, Prestat (de Pontoise), Giraldès (1). J'en ai observé un cas pour ma part chez un enfant de deux ans qui portait ce mal depuis six mois; il y avait en même temps des ganglions iliaques ; la tumeur s'est ulcérée.

H est assez rare que les deux testicules soient en même temps envahis par le cancer, mais on en a rassemblé<déjà des exemples (2).

L'ectopie testiculaire est certainement une prédisposition au cancer,

(1) Giraldès et Louvet, Ga*. des hôp., 1865, p. 297.

(2) Haneook, Deooiivilliers, Demarquay ont publié des exemples remarquables. — Voy. aussi le cas cité plus haut au chapitre Tetticule iyphilitique.

506 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE i/HOMME.

ainsi que le pensait Godard. MM. Le Denlu (1), Monod (2) ont réuni des faits nouveaux à ceux de Godard. — II y a 18 cas connus aujourd'hui, c'est beaucoup.

Les traumatismes sur le testicule sont les causes occasionnelles du cancer; on retrouve cet antécédent chez un tiers des malades atteints de cancer du testicule.

Diagnostic. — Le cancer du testicule peut être confondu avec l'hydrocèle, l'hématocèle, les kystes du testicule, les tubercules et le testicule dit syphilitique.

Il est facile de reconnaître l'hydrocèle à sa marche, à sa transparence, à la douleur que cause la pression quand on comprime le testicule sain au milieu de la sérosité.

Quant à la valeur du poids spécifique des tumeurs comme élément de diagnostic, voici ce que dit Nélaton : a Quoique la plupart des chirurgiens y attachent une immense importance, il est aisé de se convaincre que ce signe ne mérite pas toute la confiance qu'on lui accorde. Voyons, en effet, comment et dans quelles conditions le chirurgien est appelé à apprécier ce poids spécifique. C'est la main qui, soulevant la tumeur, doit estimer le poids de toute la masse, et ces tumeurs, quoique de même nature, peuvent être les unes très mobiles parce qu'elles sont comme appendues à des pédicules qui permettent de les porter dans tous les sens ; les autres, au contraire, presque immobiles ne se laissent que difficilement soulever parce qu'elles sont fixées par la contraction du crémaster, du dartos et du scrotum. Remarquons encore qu'il ne s'agit pas ici d'apprécier le poids absolu de cette tumeur, mais bien sa pesanteur spécifique relative à une autre masse d'un volume différent, et cette masse le chirurgien ne l'a pas sous la main pour la peser comparativement avec la première ; mais c'est une masse qu'il a pesée il y a quelque temps dans des conditions aussi défavorables que celles-ci, et dont le poids spécifique lui est resté dans la mémoire.

» Que l'on mette dans la main d'un individu une pièce d'or d'un certain volume; que huit jours après on lui donne une pièce de cuivre du même volume, et qu'on lui demande alors d'apprécier le poids spécifique relatif de ces deux métaux, certes la chose ne sera pas faciFe; mais elle deviendra bien autrement difficile si on lui présente des pièces d'un volume différent, et cependant le poids spécifique de l'or est plus du double de celui du cuivre.

» Que sera-ce donc quand il s'agira de comparer ici, entre elles et

(1) Le Dentu, Des anomalies du testicule. Th. Paris, 1869.

(t) Monod, Castration dans Cectopie inguinale du testicule [Bull* Soc. 4e ckirurg., 1880, p. 463).

dans des conditions aussi défavorables que celles que nous avons signalées tout è l'heure, des masses d'un poids spécifique, aussi peu différent que Phydrocèle et les autres tumeurs du testicule ? Car il ne faut pas s'y tromper, la différence du poids spécifique du liquide de rbydrocèle et des matières qui constituent les autres affections du testicule est presque insignifiante. C'est ce dont on peut se convaincre facilement en jetant les yeux sur les chiffres que nous avons obtenus, en comparant le poids de tumeurs de diverse nature au poids d'un même volume d'eau.

» Une première tumeur, appartenant à la variété décrite sous le nom de kyste hydatique du testicule, fut pesée dans l'air et donna pour poids 466 grammes; plongée dans un vase complètement rempli d'eau elle déplaça de ce liquide 450 grammes ; la différence du poids spécifique de la tumeur et de l'eau est donc ici de moins de 1/30*.

» Une deuxième tumeur constituée par du tissu encéphalolde donna pour poids dans Pair 205 grammes ; plongée dans l'eau elle en déplaçait 200 grammes; la différence ici est moindre encore, elle n'est que de 1/40*.

9 Une troisième tumeur (kyste épididymaire) pesait dans l'air 283 grammes; l'eau qu'elle déplaça pesait 276 grammes; la différence était donc de 1/29*.

» Une quatrième tumeur fut pesée, c'était un sarcocèle cancéreux enlevé à un tout jeune enfant, il pesait 58 grammes; l'eau déplacée par cette tumeur pesait 53 grammes; dans ce cas, la différence était plus forte, elle était d'environ 1/13*.

» Or il est évident qu'une différence môme de 1/12* est complètement inappréciable dans les conditions où le chirurgien opère ; observons, en outre, que toutes ces tumeurs ont été comparées à l'eau dont la densité est un peu inférieure à celle de la sérosité de l'hydrocèle. Ajoutons enfin, qu'ici nous comparons le poids des tumeurs à celui de l'eau sans tenir compte de l'adjonction des tissus que Ton ne peut éviter sur le vivant.

» Or ces tissus, c'est-à-dire le testicule et ses enveloppes, ont à peu près la même densité que la matière encéphaloïde. Ce sont donc là deux éléments nouveaux qui concourent à rendre plus petite encore la différence déjà si minime qui existe entre le poids spécifique de ces tumeurs. Qn peut donc dire que le signe tiré du poids spécifique des tumeurs du testicule est un signe qui ne saurait avoir aucune valeur. C'est là un de ces signes inventés dans le cabinet, et qui ne se sont transmis jusqu'à nous que parce que personne n'a »ongé à eu vérifier Y exactitude (1). »

(1) Ces paragraphes sont extraits d'une leçon de Nclalon que nous avons cru devoir respecter,

Le raisonnement de Nélaton est très juste, mais il y a moyen de concilier les deux opinions, c'est la fixité ou la liberté de la tumeur qui donne un poids différent en apparence. En effet, une tumeur cancéreuse, accompagnée d'une bydrocèle volumineuse, est collée au pubis» comme certaines grosses hydrocèles sont relativement légères, tandis que les cancers, tubercules et autres tumeurs solides, accompagnés d'une légère bydrocèle seulement, sont pendants et pèsent dans la main du chirurgien de tout leur poids.

Le cancer du testicule au début est difficile à distinguer, mais comme le début du cancer est indolent, les malades ne constatent celui-ci que quand il a déjà un volume capable de le faire reconnaître. Neuf fois sur dix le cancer du testicule est accompagné d'une bydrocèle peu abondante, le liquide se laisse déprimer et on arrive sur l'organe dur et quelquefois bosselé. Plus tard, des cloisonnements de la tunique vaginale se produisent et l'on a alors une bydrocèle cloisonnée qui est propre auxi cancers.

Il y a des cancers qui ne s'accompagnent jamais d'bydrocèle, quel que soit leur volume. Ce sont les cancers encéphaloïdes et les sarcomes à marche rapide ; dans ces cas l'élément de diagnostic dont nous venons de parler manque. Mais on possède un autre signe qui avait été entrevu par Fabrice d'Acquapendenle; la tumeur jouit d'une très grande mobilité dans le scrotum à l'inverse de ce qui se passe pour les hématocèles et les gros sarcocèles tuberculeux (1).

Le cancer encépbaloïde donne quelquefois, comme l'hydrocèle, une sensation de fluctuation ; mais avec un peu d'attention, on reconnaît des points plus durs à côté de points ramollis. Dans ce cas on pourrait le confondre avec le testicule tuberculeux, mais alors ce sont les antécédents des malades qui éclairent: les cancéreux ont généralement une santé antérieure excellente à l'inverse des tuberculeux.

Le chondrome du testicule est dur, présente de petites bosselures très dures et il diffère en cela de l'adénome du testicule ou maladie kystique dont les bosselures, lorsqu'elles apparaissent, sont beaucoup moins dures..

Le diagnostic du cancer et des kystes du testicule est souvent fort difficile, il n'y a que la marche de la maladie et au besoin la ponction exploratrice qui puisse mettre sur la voie.

Lorsque dans l'hématocèle, la fausse membrane présente.une grande épaisseur, le diagnostic est plus difficile, la fluctuation est très obscure et manque souvent, il n'y a pas de transparence. Nous examinerons plus loin les caractères distinctifs de ces deux affections (voy. Hèmatoeèle de la tunique vaginale).

(1) Després, Diagnostic eu tumeurs du testicule. Th. Paris, 186t.

En principe toutes les fois qu'on hésite entre un cancer et une hémalocèle, c'est le cancer que l'on doit diagnostiquer.

En effet, l'hématocèle de la tunique vaginale ou vaginalite chronique ne ressemble qu'aux formes rares de cancer du testicule sans épanchement dans la vaginale, et toutes les fois que le mal a eu une évolution rapide il y a toute probabilité pour qu'il s'agisse d'un cancer. On a toujours beaucoup moins de chances de se tromper en diagnostiquant un cancer plutôt qu'une vaginalite chronique ou hémalocèle spontanée de la vaginale.

Pendant sa première période, le cancer encéphaloïde offre des caractères qui ne permettent pas de le distinguer de l'orchite chronique, il n'y a guère que le traitement qui puisse servir à poser un diagnostic exact. En effet, l'orchite chronique diminuera sous l'influence d'un traitement convenable, tandis que le cancer ne cessera de faire des progrès. S'il y a une bydrocèle symptomatique et si l'on fait une injection iodée, elle sera un moyen de diagnostic: l'injection améliore toujours une orchite chronique et hâte la marche du cancer.

Le diagnostic du cancer avec les tubercules du testicule a été exposé plus haut.

On n'a pas encore jusqu'ici diagnostiqué le cancer double du testicule ; cependant on peut aujourd'hui le soupçonner d'après les faits connus: on les a pris pour des testicules tuberculeux ou syphilitiques. En attendant donc et en faisant le traitement approprié, si l'on voit dépérir le malade sans qu'il présente de signes de tuberculose, il faut penser au cancer.

Doit-on faire une ponction exploratrice en cas de doute sur un testicule? C'était l'opinion de Sédillot, qui ne reconnut un cancer que de cette manière, la tumeur avait été prise pour une orchite et pour un testicule vénérien (1).

Aujourd'hui, lorsqu'il s'agit d'une tumeur un peu volumineuse, la ponction n'est généralement pas nécessaire ; mais, si on la faisait, il faudrait, comme Sédillot, pratiquer l'examen du liquide évacué à l'aide du microscope et se rappeler que les cellules petites, à noyaux volumineux, sont généralement le propre du sarcome.

Pronostic — Il est fort grave comme celui de toutes les affections cancéreuses.

Thaitemekt. — Que dire du traitement du cancer du testicule? Il n'y a que la castration qui puisse débarrasser le malade de sa tumeur, et, malheureusement, non seulement cette opération est souvent impraticable à cause des altérations qui se propagent dans

(1) Sédillot, Recherche* tur le cancer. Strasbourg, 1846, et Rev. méd. chir., 1847, t. I, p. 2lh.

la cavité abdominale par le canal déférent et les ganglions lymphatiques, mais encore l'ayant pratiquée dans les meilleures conditions, c'est-à-dire sans engorgement ganglionnaire et avec un canal déférent tout à fait sain, on a fréquemment à déplorer des récidives extrêmement rapides. Cependant, comme on a vu la récidive se montrer tardivement chez un certain nombre de sujets, on doit pratiquer Topération lorsque l'étal des organes ne la contre-indique pas et permet d'espérer une guérison durable»

Un squirrhe opéré par Velpeau, en 1861, examiné au microscope, a laissé vivre ensuite le malade plus de dix-sept ans. Un sarcome du testicule arrêté à l'anneau, enlevé par moi-môme, en 1876, a laissé vivre le malade jusqu'à ce jour. (La pièce a été examinée au micro* scope à la Société anatomique.)

La moyenne de la survie oscille en général entre un et trois ans, les chondromes, les carcinomes et les sarcomes, à petites cellules, sont les cancers dont la répullulation est le plus rapide. Mes observations personnelles concordent avec les observations antérieures de Ludlow qu'a rapportées Curling.

La castration est l'opération indiquée ; on la pratique par une double incision en croissant, on dissèque le testicule en liant au fur et à mesure l'artère de la cloison du dartos et l'artère funiculaire

Quelques chirurgiens lient ensuite le cordon en masse comme le pratiquait presque tous les chirurgiens au commencement de ce siècle. C'est une détestable pratique qui. expose le malade aux hémorrhagies et au tétanos.

La section du cordon avec l'écraseur, comme le faisait Chassaignac, a aussi causé le tétanos.

La section avec le galvano-cautère, faite trois fois en 1876 par M. Trélat (1), a donné trois fois une hémorr'hagie qui a nécessité des ligatures.

Le meilleur procédé est celui de Cheselden, qui liait les vaisseaux au fur et à mesure qu'il coupait le cordon et de façon à ne détacher définitivement la tumeur que quand les artères différentielles et spermatiques ont été liées.

On panse ensuite à plat ou l'on réunit en partie la plaie.

La seule complication de la castration est quelquefois, une funiculile passagère qui très probablement est une angioleucite, et guérit par les applications de cataplasmes.

La castration est une opération qui donne de bons résultats. Les anciennes statistiques donnaient 20 à 25 pour 100 de morts ; aujourd'hui les résultats sont meilleurs et pour ce qui est de ma pratique person-

(1) Bull. Soc. anat., 1876, passim.

nelle j'ai eu 1 mort seulement sur 15 castrations dont une pour un cancer du testicule arrêté à l'anneau et qui a cependant été suivie de succès, ce qui donne à peine une mortalité de 1,5 pour 100 (Statistique de M. Després).

Mentionnons une autre opération proposée par Harvey (1) : la ligature des vaisseaux spermatiques pour faire atrophier le testicule malade. Cette opération a été deux fois pratiquée par Maunoir (2), et on ne sait pas s'il s'agissait d'un cancer; les testicules se sont atrophiés.

On ne saurait recommander ce procédé pour les cas de cancer, car l'atrophie ne peut exister que par une sorte de résorption de l'organe, et la résorption d'une tumeur cancéreuse est la généralisation du cancer.

Curling décrit une affection cancéreuse spéciale, qu'il désigne sous le nom de cancer de la tunique vaginale. Cette dégénéresce nce se montrerait dans l'épaisseur de la membrane séreuse en dehors du testicule qui resterait parfaitement sain. La tunique vaginale se remplit de sérosité, de sorte que souvent on pourrait croire à une hydrocèle. Ev. Home en a rapporté un exemple.

HYPEHTHOPHIE DU TESTICULE

Outre les tumeurs fibreuses pérididy maires, suite de kystes, atrophies on d'épididymites décrites par Poisson, il y a des hypertrophies du testicule liées à des causes variées:

1° La contusion de l'organe, qui peut laisser après elle une augmentation de volume, uniforme, sans irrégularité et sans douleur.

2* Les injections interstitielles faites dans un but curatif. C'est ce que j'ai observé sur un malade traité pendant deux ans par le mercure pour un testicule soi-disant syphilitique. H est resté après un traitement prolongé par les révulsifs des testicules dur et volumineux mais non douloureux.

3° Enfin il y a une hypertrophie physiologique du testicule restant après l'ablation de l'autre testicule ; j'en ai publié un remarquable exemple (3), et c'est à Dupuytren que revient le mérite d'avoir signalé le fait (4), mais il avoua qu'il s'agissait d'un engorgement inflammatoire chronique.

(1) Hamy, Anat. exercit. concerning the Génération. Éd. anglaise, 1653, p. 113.

(2) Consulte! Curling, ouvrage cité, 2* édit , p. 519. — Maunoir, Soutfelle méthode de traiter le sarcocèle $am recourir à l'extirpation du testicule»

(3) Després, Cas. des hôpitaux, 1883, p. 233.

(4) Dupuytren, Clin, chir., t. I, p. 95, édit. 1832.

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