V. — Corps étrangen dans la tunique vaginale

On trouve quelquefois dans la tunique vaginale de petits corps étrangers lisses, polis à leur surface, qui rappellent par leur forme, par leur structure, les corps étrangers des articulations ; en général ils sont fibro-cartilagineux. Curling a trouvé dans leur intérieur des corpuscules osseux bien marqués.

Le mode d'origine de ces corps étrangers parait être le suivant. Un dépôt se forme au-dessous de la tunique vaginale et la soulève peu à peu jusqu'à ce qu'il forme une tumeur mobile, adhérant par un pédicule plus ou moins étroit et qui se déchire spontanément ou à la suite d'une secousse plus ou moins vive. Morgagni et M. Oosselin (1) ont observé quelques-uns' de ces corps étrangers encore adhérents à leur pédicule.

Presque toujours ces corps étrangers sont accompagnés d'une hydrocèle de la tunique vaginale, peut-être sont-ils la oause de cette affection en déterminant par leur présence une hypersécrétion de la membrane séreuse. Lorsqu'ils sont libres on peut facilement les faire mouvoir autour du testicule.

Si ces corps devinnent trop gênants; on peut les extraire en faisant une petite incision à la tunique vaginale.

$ IV. — Hématocéle de la tonique vaginale et vaginallte chronique.

L'épanchement de sang dans la tunique vaginale est traumatique ou spontané.

h hématocéle traumatique a été décrite par presque tous les auteurs.

V hématocéle vaginale spontanée, c'est-à-dire l'épanchement de sang survenu sans violences extérieures apparentes et sans altération du testicule ou de l'épididyme, n'est connue que depuis le commencement de ce siècle.

J. Hunter parait être le premier qui ait signalé l'hématocèle spontanée de la tunique vaginale (hématocéle specifica testis). Il la distingue parfaitement de l'hématocèle traumatique. « Le liquide renfermé dans la tumeur est, dit-il, du sang, du sérum, et souvent du sang solidement coagulé. Dans cette maladie, l'extravasation sanguine est l'effet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion, et non

(1) Note à la traduction de Curling, lot. cit., p. 435.

le résultat d'une violence extérieure, comme dans l'hématocèle traumatique (1). »

Boyer, dans un article spécial ayant pour titre : De quelques tumeurs des bourses ctuquelles on a donné improprement le nom de sarcocêk, décrit parfaitement l'hématocèle spontané de la tunique vaginale. Il la considère comme le résultat d'une inflammation chronique de la tunique vaginale, survenue spontanément ou déterminée par une contusion, ou bien par l'épanchement de sang à 1% suite d'une opération d'hydrocèle. a La partie albumineuse, dit-il, a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule. » Il signale les divers degrés d'épaississement de la tunique vaginale, et les indications qui découlent de cet état pathologique.

Dupuytren (2) confond l'hématocèle spontanée avec l'hydrocèle; il signale des hydrocèles dans lesquelles la tunique vaginale acquiert une grande épaisseur et une densité voisine du cartilage; il indique les difficultés du diagnostic, et pose des indications de traitement autres que celles qu'il conseille pour l'hydrocèle ordinaire. Il connaissait donc la maladie, mais il n'en avait pas fait une affection particulière.

Moulinié (de Bordeaux) (3) parle de l'hématocèle spontanée ; il suppose que la maladie est produite par le sang déposé par les vaisseaux dilatés de la tunique vaginale, et il donne à cette affection le nom (l'hématocèle par exhalation.

Bientôt Velpeau démontra que c'était à tort que l'hématocèle de la tunique vaginale avait été confondue avec l'hydrocèle. En parlant de cette affection, ii dit que son histoire reste à faire presque tout entière, c Cette variété, dit-il (4), présente plusieurs phénomènes pathologiques qui n'ont pas encore fixé l'attention des chirurgiens, et dont or n'a pas toujours cherché à se rendre compte. Une foule d'observalicns rangées parmi les cas d'hydrocèle doivent être rapportées à rhénr atocèle. Ainsi, partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d'une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu'il s'agit d'une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans la coque vaginale épaissie, comme fibro-cartilagineuse, formée de plaques cartilagineuses superposées. »

Dans une excellente thèse soutenue en 1846 par E. Cloquet, ayant

(1) Hunier, Œuvres complètes, Paris, 183!), t. I, p. 701.

(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 907.

(3) Moulinié, Maladies des organes génito-urinaires, t. II, p. 138.

(4) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 392.

UÉMATOCÊLE. 569

pour titre: De r hématocèle vaginale, on trouve des faits bien observés et des considérations pratiques extrêmement importantes.

Enfin, en 1851, M. Gosselin (1), dans son mémoire, examine la question des hématocèles spontanées sous un point de vue tout à fait nouveau. Il recherche l'origine de l'épanchement sanguin et décrit avec grand soin l'état particulier que présente la tunique vaginale; il formule un nouveau procédé opératoire.

Virchow, depuis, a considéré l'hématocèle comme une périorchite et une sclérose ulcéreuse de la tunique vaginale (2).

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement l'hématocèle traumatique et l'hématocèle spontanée.

Hématocèle traumatique. — L'épanchement dans la tunique vaginale est compliquée d'une infiltration sanguine entre les lames extérieures à cette membrane : tantôt on ne rencontre aucune solution de continuité à la séreuse ; tantôt existe un orifice de communication entre le tissu cellulaire des bourses et la tunique vaginale, en un mot, la tunique séreuse et la tunique fibreuse qui la double sont déchirées. C'est surtout lorsqu'il existait une hydrocèle que Ton a constaté une déchirure de la tunique vaginale. Quelquefois cette solution de continuité est large ; d'autres fois, l'orifice de communication est étroit, bouché par un caillot, de sorte qu'il peut être difficile d'en trouver l'ouverture.

Si on examine le liquide contenu dans la poche, on trouve du sang à des états fort différents. Cette partie de l'anatomie pathologique de rhémalocéie vaginale a été parfaitement élucidée par Velpeau.

On rencontre dans la tunique vaginale :

1* Du sang pur. — C'est seulement au début, et alors que le travail de l'absorption n'est pas encore commencé, que l'on rencontre du sang non altéré ; il faut en outre que l'hématocèle ne soit pas venue compliquer une hydrocèle. Dans ce cas, le liquide que l'on extrait de la tumeur est bien fluide, mais l'intensité de la coloration est en raison du rapport qui existe entre la quantité du sang épanché et l'abondance du liquide séreux qui constitue l'hydrocèle.

2° Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide. — Ces grumeaux sont constitués par une certaine quantité de fibrine concrétée; le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum qui retient plus ou moins la matière colorante du sang.

3* La tunique vaginale contient un liquide séro-sanguinolent, sans concrétions fibrinemes. — Cet état peut avoir deux origines: tantôt c'est une hydrocèle qui vient compliquer une hématocèle, mais plus souvent

(1) Voy. pour plu* de détails Janiain. Thèse pour l'agrégation eu chirurgie sur YhèmatocèU du scrotum. Parts, 1853, in-8.

(2) Virchow, Traité des tumeur», 1. 1, p. 185 et suiv.

l'hématocèle vient compliquer l'hydrocèle, et le sang épanché se mêle, ainsi que nous l'avons dit plus haut, avec le liquide de l'hydrocèle. Dans ces cas, la fibrine a été absorbée, et la matière colorante du sang est venue se mêler à la sérosité.

4° La tunique vaginale renferme une matière épaisse, de la consistance du miel, couleur de café, de chocolat, délie de vin ; d'autres fois ce sont des caillots plus ou moins foncés, des concrétions blanchâtres qui s'appliquent sur les parois de la tunique vaginale. La tunique ellemême parait comme épaissie ; elle est dure, crie sous le scalpel.

5* Le foyer sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Cette terminaison est rare.

La membrane séreuse du testicule ne présente pas d'altération profonde. Au début de l'hématocèle traumatique, elle a une coloration analogue à celle du liquide renfermé dans sa cavité ; mais, avec le temps, soit qu'elle s'enflamme par suite de la présence du corps étranger contenu dans la poche, soit qu'il se dépose à sa surface des concrétions fibrineuse s, elle parait présenter un épaississement extrêmement remarquable, sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir plus loin.

JJématocèle spontanée* Vaginalite chronique. — Trois points doivent être examinés : 1° les parois de la poche hématique ; 2° le liquide ; 3° les altérations du testicule et de ses annexes, et les rapports que cet organe présente avec la poche.

1° Patois de la poche. — M. Gosselin admet que l'épaississement de la paroi du foyer sanguin est dû au développement d'une fausse membrane sur la tunique vaginale (&g. 69).

La pseudo-membrane tapisse le feuillet pariétal de la membrane vaginale; rarement elle se prolonge sur le feuillet viscéral, c'est-à-dire sur le testicule lui-même. Sur cinq pièces disséquées par M. Gosselin, trois fois la fausse membrane s'arrêtait au voisinage de l'épididyme ; sur les deux autres elle se prolongeait sur le testicule, où elle était très mince et très adhérente. Dans un cas observé par Ph. Boyer, le testicule se trouvait comme renfermé dans la paroi du kyste et était si peu apparent qu'on pouvait croire qu'il n'existait plus. Mais en examinant attentivement celte paroi dans toute sa face externe, on trouvait, tant sur cette face externe que sur sa face interne, une légère saillie formée par les faces latérales du testicule, englobé pour ainsi dire dans le tissu de nouvelle formation.

La face interne du kyste ne présente, le plus souvent, aucune espèce de prolongements ou d'adhérence anormale.

Dupuytren (1) a rapporté un cas dans lequel la cavité était divisée

(1) Loc. cit., p. 208.

JJÉMATOciLK. 571

par des productions couenneuses, rudiments de cloisonsqai se seraient peut-être organisées plus lard et qui auraient séparé la cavité principale en cavités secondaires, \

Celle pscudo-membrana présente donc deux faces : l'une externe, en rapport avec la tunique vaginale avec laquelle elle se confond; l'autre interne, qui forme la paroi du kyste. La surface interne est rugueuse, comme chagrinée ; elle est en rapport avec le liquide contenu dans le kyste, elle est tapissée par des caillots fibrineux diversement colorés, depuis le rouge usqu'au blanc, qui augmentent l'é-

fia. 69. — Hémalocèle

paisseur de la fausse membrane, dont il est facile de les séparer. Quelquefois des fausses membranes de nouvelle formation viennent se surajouter à la première.

L'épaisseur de la pseudo-membrane est variable. M. Gosselin en décrit trois états :

a. Le tissu de nouvelle formation offre h peu près l'épaisseur de la tonique vaginale, 1 millimètre environ; il est souple, flexible, et revient en général facilement sur lui-même après l'évacuation du liquide.

6. La pseudo-membrane a une épaisseur de quelques millimètres; elle est moins souple, s'affaisse encore quand on la serre entre les

c. Enfin elle est très épaisse, très dense, inflexible, et forme une espèce de coque extrêmement résistante. Dans cet état, elle présente des éléments calcaires disséminés d'une manière irrégulière ; ceux-ci donnent encore à la poche une consistance Beaucoup plus grande : elle ne peut s'affaisser, môme sous une pression assez forte.

Lorsque la fausse membrane est épaisse, elle est formée découches superposées ; son apparence est celle du tissu fibreux dense ou du flbro-cartilage ; mais la couleur n'est pas celle de ce tissu, la vascularisation est plus abondante.

Examinée au microscope, on n'y trouve ni les cellules des cartilages normaux, ni les grands faisceaux des fibres celluleuses, ni les fibres à noyaux propres aux séreuses. On ne rencontre que des fibres courtes, étroites, non réunies en faisceaux, peu nombreuses et perdues au milieu d'une matière amorphe.

Quant aux éléments calcaires que Ton voit dans l'épaisseur de la fausse membrane, ils ne présentent au microscope aucun des caractères du tissu osseux ; ce n'est donc point de l'ossification que l'on observe, mais bien une transformation crétacée analogue à celle qui se dépose dans les fausses membranes de la plèvre.

Les vaisseaux de la fausse membrane sont plus ou moins nombreux on remarque quelquefois dans son épaisseur des petits épanchements sanguins, comme si quelques-uns de ces vaisseaux s'étaient rompus. A part cette pseudo -membrane, les enveloppes du testicule ne présentent pas d'altérations profondes; à peine observe-t-on quelquefois un peu d'épaississement.

2° Liquide. — Le liquide contenu dans le kyste est d'une coloration variable ; le plus souvent il est d'un rouge lie de vin, couleur de chocolat ou de café ; il a été trouvé séreux, citrin. Quant à sa consistance, elle est aussi très variable; tantôt il est fluide, d'autres fois il a une consistance sirupeuse qui rappelle celle de la mélasse. Dans un certain nombre de cas, on a trouvé au milieu du liquide des cristaux de cholestérine.

Lorsque le liquide contenu dans le kyste est séreux, doit-on considérer l'affection comme une hématocèle? Quoi qu'il en soit, comme c'est surtout l'état de la poche qui donne le cachet spécial à l'affection que nous décrivons, nous rapprocherons cette forme de l'hématocèle proprement dite.

3* Testicule, épididyme, canal déférent. — Le testicule occupe le plus souvent la partie postérieure et supérieure de la poche, moins souvent la partie postérieure et inférieure, plus rarement encore il est situé en avant. Le testicule a presque toujoursjperdu sa forme ; il est plus aplati, plus allongé que dans l'état normal. Il n'y a que dans les petites hématocèles qu'il fait saillie.

HÉMATOCÈLK. . 573

L'épididyme est quelquefois à sa place naturelle le long du bord postéro-supérieur du testicule ; d'autres fois il s'est éloigné du bord postérieur de 2, 3, 4 ou 5 centimètres. Cet éloignement se fait surtout aux dépens du corps ; la tête s'éloigne un peu moins, et la queue un peu moins encore ; de telle sorte que dans son ensemble l'épididyme représente une courbe à convexité externe et supérieure, à concavité interne et inférieure. En même temps qu'il s'éloigne, cet organe s'aplatit et s'allonge; aussi est-il difficilement reconnu h l'aide du toucher. M. Gosselin n'a pas trouvé une disparition complète des conduits, malgré l'épaississement considérable du kyste.

Dans un cas, M. Gosselin a rencontré dans le canal déférent et dans l'épididyme du sperme contenant des spermatozoaires, dans un autre cas il n'y avait pas d'animalcules spermatiques. La sécrétion du sperme est donc tout au plus ralentie.

Le canal déférent et les autres éléments du cordon peuvent se dissocier.

Physiologie pathologique. — 1° L'épaississement est-il causé par l'altération de la membrane séreuse et de la membrane fibreuse? P. Boyer décrit cette altération sous le nom de dégénérescence fibrocartilagineuse de la tunique vaginale. II est probable, dit-il, que cette maladie n'appartient pas à la tunique vaginale, mais à la membrane fibreuse qui la recouvre (1).

2* Se forme-t-il à la surface de la membrane séreuse des dépôts flbrineux qui augmentent son épaisseur ? Telle est l'opinion de Yelpeau ; c'était celle que professait Boyer, qui dit que la partie albumineuse du sang a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule (2).

3° L'épaississement est-il dû à une fausse membrane consécutive à une phlegmasie?

Nul doute que lorsqu'il se fait un épanchement dans la tunique vaginale, si cet épanchement n'est pas résorbé, il ne se forme des caillots plus ou moins épais, et que ces caillots ne viennent s'appliquer à la membrane séreuse, qui s'altère à la longue ; ceci est admissible pour Thématocéle spontané.

D'après M. Gosselin, c l'épanchement sanguin serait fourni par la fausse membrane en voie d'organisation. L'anatomie pathologique, dit-il, nous apprend que lorsque les fausses membranes commencent à s'organiser, leurs vaisseaux sont abondants, pourvus de parois minces, que leur substance est molle. Ne sont-ce pas là des conditions

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, 5" édit., publiée par Ph. Boyer, t. XI, p. 750. (I) Boyer, A* édit., t. X, p. 241.

574 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE l/ 110 M ME.

favorables à la production d'an épanchemeat sanguin, soit par exhalation spontanée, soit par une rupture consécutive à un choc, à une pression légère ou simple froissement qui a lieu pendant la marche et dans les autres mouvements ¥ » Les hémorrhagies méningées ne se produisent pas d'une autre manière. C'est pour cela que j'ai appelé î'héinatocèle spontané de la tunique vaginale vaginalite hémorrhagique.

Symptomàtologie. — Hématocèle traumatique. — Aussitôt après l'accident on voit se former une tumeur qui se développe avec rapidité. Cette tumeur est généralement arrondie, lisse, quelquefois pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Son volume est souvent considérable, elle peut quelquefois acquérir celui des deux poings, de la tête d'un fœtus à terme.

La peau est distendue, d'un brun noirâtre ; l'infiltration sanguine peut s'étendre à la verge, au périnée, à la partie supérieure et interne des cuisses, et jusque sous les téguments de l'abdomen ; les diverses couches du scrotum adhèrent entre elles et ne glissent point, comme on l'observe dans les diverses tumeurs du testicule (1).

Si Thématocèle vaginale a succédé à la ponction d'une hydrocèle, la tumeur des bourses ne tarde pas à présenter une dimension aussi considérable qu'avant la ponction. L'ecchymose ne se développe pas rapidement comme dans la variété précédente ; quelquefois même la peau des bourses conserve toujours sa coloration normale.

La fluctuation peut ôtre facilement sentie au commencement de l'affection ; mais peu à peu elle devient plus obscure à mesure que la densité du liquide augmente l'épaisseur des parois. Au bout d'une semaine environ, elle devient beaucoup plus profonde et très difficile à percevoir dans certains points. Ailleurs, au contraire, elle peut être encore perçue avec assez de facilité ; la tumeur est molle dans quelques points, tandis que dans d'autres on trouve des noyaux plus résistants, qui donnent la sensation d'un corps solide.

Lorsque* par suite de la marche de la maladie, la face interne de la tunique vaginale s'est recouverte de fausses membranes, la fluctuation cesse d'être perçue, surtout si la consistance de ces pseudomembranes devient très considérable ; la tumeur, au contraire, jouit d'une élasticité toute particulière sur laquelle d'ailleurs nous aurons occasion de revenir en traitant de la symptomàtologie de l'hématocèle spontanée.

Le testicule est bien rarement distinct Lorsque cet organe peut ôtre senti, il a perdu sa mobilité, et il ne peut plus être déplacé*

La tumeur est complètement opaque.

La douleur est quelquefois peu considérable ; dans d'autres cir-

(1) Després, Diag. de* tum. du testicule. Th. Paris, 1861.

HÉMATOCÈLE. 575

constances elle est extrêmement vive : elle s'étend dans la région inguinale, jusqu'au ventre et même jusqu'aux reins.

Lorsque l'hématocèle survient à la suite d'une plaie d'un des vaisseaux du scrotum, du cordon ou du testicule, tantôt le sang peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt il s'échappe à l'extérieur. Cette hémorrhagie externe ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est le plus souvent que lorsque le liquide s'est accumulé dans la poche de l'hydrocèle que celui-ci vient se faire jour au dehors. C'est ce qui s'est passé dans un cas observé par Scarpa, et dans lequel l'artère spermatique avait été blessée.

Les symptômes de Vhématocèle spontanée ou vaginalite chronique diffèrent de ceux de l'hématocèle traumatique.

La tumeur est souvent peu volumineuse au début de la maladie, et elle augmente graduellement et acquiert des dimensions assez considérables, moindres toutefois que celles des tumeurs hématiques qui dépendent d'une cause externe traumatique.

La tumeur est en général pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas; plus rarement elle est arrondie. Le plus souvent elle est lisse, régulière, rarement irrégulière, bosselée, inégale à sa surface.

La peau est tendue, lisse, mobile sur la tumeur ; le plus souvent elle a conservé sa coloration normale ; elle est sillonnée quelquefois par des vaisseaux veineux dilatés ; dans des circonstances fort rares, , elle présente une coloration brunâtre; elle donne au toucher la sensation d'une tumeur solide ou semi-liquide. La fluctuation est rare* ment facile à sentir; elle est encore plus obscure et plus profonde que dans l'hématocèle traumatique. Au lieu de fluctuation, on perçoit quelquefois une certaine élasticité, comme si la paroi de la poche hématique se laissait déprimer pour reprendre sa forme normale après que la compression a cessé. Cette sensation a été comparée à celle que donnerait un morceau de parchemin, et ressemble beaucoup à celle que l'on observe dans certains kystes osseux. Il n'y a aucune transparence.

Si Ton cherche à déterminer la position du testicule, on ne peut souvent pas y parvenir. L'organe, englobé dans la tumeur, ne peut être isolé, et lorsqu'on arrive à le circonscrire, on ne peut lui imprimer aucune espèce de mouvement.

Dans la plupart des cas, la tumeur est complètement indolente, soit par elle-même, soit à la pression. Mais par son poids, si elle n'est pas soutenue, elle gêne le malade et provoque des tiraillements dans les aines, dans les reins; cette douleur augmente pendant la marche. Dans quelques cas, la pression cause une douleur souvent limitée à la région occupée par le testicule.

La marche de l'hématocèle de la tunique vaginale diffère selon

576 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE i/liOMME.

qu'on examine l'hématocèle traumatique ou l'héraatocèlc spontanée. Dans l'hématocèle traumatique, la tumeur, comme nous l'avons déjà dit, acquiert très rapidement des dimensions assez considérables, puis elle reste stationnaire, soit que l'accumulation du sang dans la membrane séreuse vienne exercer une compression sur les vaisseaux qui fournissaient le sang, soit que l'bémorrhagie se soit arrêtée spontanément. L'ecchymose du scrotum disparaît en parcourant toutes les phases que l'on observe dans les épanchements sanguins; la peau, de noirâtre qu'elle était, perd sa couleur, devient jaunâtre et reprend sa coloration normale. Pendant ce temps, la tumeur de la tunique vaginale se réduit un peu ; mais elle augmente de dureté, soit à cause de l'absorption des parties les plus liquides du sang et de la formation de caillots, soit par le développement d'une pseudo-membrane sur la face interne de la tunique vaginale. Arrivée à ce point, la maladie suit toutes les phases de l'hémathocèle spontanée.

On n'a que très rarement constaté la résorption du liquide épanché.

Dans l'hématocèle spontanée on observe au début une tumeur d'un faible volume, douloureuse d'abord, mais qui devient indolente. Cette tumeur reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, puis, sous l'influence d'une cause quelquefois légère, d'un effort, elle prend tout à coup un développement plus considérable pour rester encore pendant un certain temps dans le même état. D'autres fois elle augmente graduellement mais très lentement de volume, et cela est à peu près la règle. Toutes ces phases de la maladie s'observent sans que le malade en soit autrement incommodé que par le volume et le poids de la tumeur scrotale ; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer des sujets qui ne sont venus demander les secours de l'art qu'au bout d'un temps très long.

La résolution n'a point été, que nous le sachions, constatée dans les hématocèles vaginales spontanées. Quand à la suppuration, Nélaton l'a observée sur un vieillard à Bicétre : il y avait une volumineuse tumeur à la région des bourses ; il existait à cette poche une perforation par laquelle s'écoulait une sanie putride, et du pus et des gaz d'une odeur infecte. Lorsque Ton comprimait cette poche, on pouvait appliquer les deux parois Tune contre l'autre, et lorsqu'on cessait la compression la poche reprenait sa dimension première, de la même manière que l'aurait fait une poche de caoutchouc ; ainsi l'air pouvait pénétrer dans le foyer purulent et la compression faisait sortir ces gaz qui exhalaient une odeur telle que l'on aurait pu croire à l'existence d'une fistule intestinale.

Étiologie. — Les causes de Yhématocèle de la tunique vaginale sont nombreuses; elles peuvent toutefois se trouver rangées en quatre catégories :

IIÉMATOCÈLE VAGINALE. 577

1° L'hématocèle se développe sous l'influence d'une contusion, l'agent vulnérant ayant porté directement sur les bourses.

2° A la suite de la ponction d'une hydrocèle, un vaisseau des téguments, du cordon, ou même du testicule, peut être ouvert par la pointe de l'instrument.

3° L'hématocèle vaginale se développe parfois sous l'influence d'un violent effort musculaire.

4° Enfin l'hématocèle se montre sans cause appréciable; on la désigne alors sous le nom d'hématocèle spontanée ou vaginalite hémorrha-

Nous allons examiner successivement ces diverses espèces de causes de l'hématocèle vaginale, et voir quelle est la part qu'il faut leur accorder dans li production de la maladie.

1° Des causes de l'hématocèle traumatique. — II n'est pas rare de rencontrer un épanchement dans la tunique vaginale, à la suite de contusion violente des bourses.

L'hydrocèle peut avec raison être considérée comme une cause prédisposante de l'hématocèle de la tunique vaginale; l'augmentation du volume des bourses, en effet, expose cette région à l'action des agents extérieurs, la saillie de la tumeur les présentant pour ainsi dire à l'agent vulnérant; la tension des téguments les empêche de fuir au-devant du coup. Aussi les observations d'hématocèle traumatique consécutive à l'hydrocèle ne sont-elles pas très rares. Velpeau appelait ces tumeurs des hydro-hématocèles.

L'hématocèle vaginale, produite par la ponction pratiquée pour la guérison de l'hydrocèle, n'est pas un accident commun. Cette complication de la maladie primitive reconnaît pour cause la lésion d'un vaisseau qui rampe sous la peau, ou qui se trouve dans la paroi du kyste, ou bien la piqûre du cordon où du testicule lui-même.

Parmi les causes de l'hématocèle traumatique de la tunique vaginale, on a encore signalé les efforts musculaires. Toutefois, il faut le dire, les épanchements sanguins dépendant de cette cause sont rares.

2° Causes de l'hématocèle spontanée. — Hunter et Moulinié croient à une exhalation sanguine dans la cavité de la tunique vaginale. Les observations présentées à l'appui de cette opinion n'ont pas paru à Velpeau suffisamment concluantes ; aussi sans nier la possibilité de ce phénomène, que l'analogie, du reste, semble confirmer, n'admet-il l'exhalation sanguine qu'avec une certaine réserve.

Ernest Cloquet conclut, d'après les faits qu'il a rencontrés, et dans lesquels on n'avait observé ni hydrocèle préexistante ni contusion des bourses, à une exhalation sanguine k la surface de la tunique vaginale pendant la période d'activité du testicule, c'est-à-dire à une époque