HÉLATOH. — PATI. CHU. VI

assez rapprochée de la puberté. Sans nier l'influence de cette cause, que E. Cloquet n'admet, du reste, qu'avec une certaine réserve, nous croyons qu'il faut en invoquer une autre ; ce n'est point, en eflet, à l'époque de la puberté qu'on rencontra le plus souvent les hématocèles de la tunique vaginale. Sur vingt-trois cas bien authentiques d'hématocèle spontanée de la tunique vaginale, nous trouvons que dans plus des quatre cinquièmes les malades avaient dépassé cet âge, et que les deux tiers avaient plus de quarante ans quand ils sont venus demander les secours de l'art. On peut donc supposer que la maladie a débuté, dans la plupart des cas, à une époque assex éloignée de la

puberté.

D'après M. Gosselin, l'hématocèle serait déterminée par une exhalation sanguine d'une pseudo-membrane, par la rupture d'un des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur. Si la théorie qu'il invoque est exacte, on aurait donc la cause réelle de l'hématocèle spontanée dès qu'on aurait déterminé celle de la fausse membrane. Ces causes, d'après ce chirurgien, sont toutes celles qui peuvent donner lieu à une vaginalite chronique sourde et longtemps inaperçue. La maladie est quelquefois spontanée ou occasionnée par des causes internes ; d'autres fois elle est due à une orchite ou à une épididymite chronique, la phlegmasie se propageant alors par continuité de tissu des organes aux enveloppes; ou bien enfin elle est d'origine traumatique, soit qu'elle ait été, comme on l'observe quelquefois, produite par l'injection d'une hydrocèle ordinaire qui n'a pas provoqué une inflammation adhésive franche, soit que le scrotum ait été soumis à une contusion violente ou légère, mais souvent répétée, comme celle qui résulte de Téquitation.

Diagnostic. — Nous aurons d'abord, parmi les hématocèles traumatiques, à distinguer l'hématocèle extra-vaginale de l'épanchement qui a son siège dans la tunique vaginale. Quant à l'hématocèle spontanée, celle-ci n'offre aucun changement de couleur à la peau, par conséquent on ne peut la confondre avec l'infiltration sanguine extravaginale.

Dans l'hématocèle extra-vaginale, le testicule peut être isolé, on peut le mouvoir dans tous les sens; dans l'autre affection, au contraire, l'organe ne peut être saisi qu'avec difficulté au milieu du sang et des caillots qui l'entourent, il est immobile. Dans le premier cas, le testicule est juxtaposé à la tumeur et appliqué à la surface ; dans le second, il est enfermé dans la tumeur elle-même.

* Dans un cas où le testicule pouvait être senti au-dessous de la tumeur, IL Gosselin crut à une hydrocèle enkystée du cordon.

On ne confondra pas l'hématocèle avec les affections inflammatoires du testicule et du scrotum; la réaction vive, la chaleur de la peau, la

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rougeur, manquent dans l'hématocèle, tandis qu'on les observe dans les inflammations.

Vkydrocèle sera facilement distinguée de l'hématocèle, malgré la forme de la tumeur, son aspect lisse et régulier. La transparence est le caractère de l'hydrocèle, l'opacité appartient à l'hématocèle ; à la vérité certaines tumeurs contenant un liquide séreux citrin et décrites par la plupart des auteurs sous le nom tf hydrocèle, ne présentent pas de transparence à cause de l'épaississement de la poche qui renferme le liquide; mais ce point ne doit en aucune façon nous arrêter. Nous avons admis, en effet, que ces affections semblaient appartenir à Thé* matocèle spontanée, et d'ailleurs, quel que soit le nom que l'on donne à cette tumeur, comme c'est l'épaisseur de la fausse membrane qui donne le cachet à la maladie et non le liquide, le signe que nous indiquons nous apprendra, sinon la nature du liquide, du moins l'état de la poche, et c'est là le point capital pour la thérapeutique.

Peut-être pourrait-on confondre l'hématocèle lorsqu'elle est petite avec la maladie kystique du testicule.

Ast. Cooper assigne à cette dernière affection certains caractères qui peut-être peuvent éviter la confusion. Si dans les deux maladies il y a absence complète de transparence, on observe dans les kystes, d'après Cooper : la conservation de la forme générale du testicule, bien qu'il soit un peu plus piriforme que dans l'état naturel ; la sensation de douleur dans le testicule quand la compression est considérable; l'état variqueux des veines du cordon, caractères qui manquent dans l'hématocèle de la tunique vaginale. D'ailleurs, dans ces cas, il y a souvent une légère hydrocèle symptomatique.

Mais c'est surtout le sarcocèle qui pourrait être confondu avec l'hématocèle spontanée. Ainsi dans ces deux affections on observe une tumeur qni s'est développée assez lentement, qui n'offre aucune espèce de transparence; dans le sarcocèle on invoque l'existence de douleurs lancinantes qui manqueraient dans l'hématocèle. Hais aussi il ne faut pas oublier que la douleur lancinante n'est pas un symptôme pathognomonique des affections cancéreuses, et que des hématocèles, dont l'existence a été parfaitement constatée par l'autopsie, ont fait éprouver aux malades des élancements qui en ont imposé à Dupuytren luimême. La fluctuation est obscure dans l'hématocèle : le cancer avec un commencement de ramollissement présente le même caractère.

Il n'y a que les cancers sans hydrocèle symptomatique qui puissent être confondus avec l'hématocèle, car la facilité de sentir le testicule dur sous une couche mince de liquide de l'hydrocèle éloigne toute idée d'hémalocèle.

Quand le cancer occupe le testicule seul, ou a débuté par le testicule il n'y a pas d'hydrocèle, mais la tumeur est moins régulière que

l'hématocèle et les enveloppes du scrotum sont saines, glissent les unes sur les autres, et cela n'existe pas dans l'hématocèle. Enfin le cancer marche toujours beaucoup plus vite ou beaucoup moins vite qu'une bématocèle ; d'ailleurs, il faut partir de ce principe que toutes les fois qu'on hésite entre un cancer et une hématocèle spontanée, il faut diagnostiquer un cancer.

En principe» en cherchant attentivement on trouve le plus souvent dans le cancer des bosselures qui manquent dans le cas d'hématocèle, et c'est vers le cordon en haut qu'il faut chercher. . Il resterait encore la ponction exploratrice qui devra être toujours faite avant de se décider à pratiquer une opération grave et qui compromet dans beaucoup de cas l'organe de la génération.

Mais ce moyen peut lui-même induire en erreur. Dans un cas observé par Hunier, dans un autre d'A. Bérard, il ne s'écoula point de liquide; l'instrument explorateur s'était arrêté dans les parois indurées et épaissies du foyer sanguin. D'autres fois, le sang est tellement épais qu'il ne peut s'écouler par la canule du trocart. E. Gloquet a entendu rapporter ce fait à Lisfranc dans une de ses leçons cliniques. La matière contenue dans le kyste qui fut incisé ressemblait à de la boue splénique. D'autres fois la ponction exploratrice peut faire croire à une hématocèle qui n'existe pas.

Pronostic — L'hématocèle est une affection assez sérieuse ; i la vérité, elle ne compromet point la vie des malades et elle ne dégénère pas ; l'affection a de la tendance à rester stationnaire, à moins que des nouvelles causes, des contusions ne viennent s'ajouter à la maladie première.

Mais comme affection locale, l'hématocèle est grave ; elle gène par le poids, par le volume du scrotum. La compression exercée sur le testicule et les altérations de forme de l'épididyme compromettent un peu les fonctions génitales. Il n'y a point de résolution à espérer, et le malade ne peut être débarrassé que par une opération qui est loin d'être toujours sans danger.

L'hématocèle traumatique aiguë récente est moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que l'hématocèle traumatique chronique ou que l'hématocèle spontanée.

Traitement. — Nous avons vu qu'il y avait dans l'hématocèle de la tunique vaginale deux formes principales : une dans laquelle on trouve la séreuse à peu près saine, c'est-à-dire non épaissie par un dépôt pseudo-membraneux; l'autre qui présente une tunique vaginale doublée par une fausse membrane dont l'épaisseur, la consistance peuvent varier.

Quand l'hématocèle de la tunique vaginale nécessite une opération, quel procédé faut-il choisir?

HÉMATOCÈLE VAGINALE. 581

Traitement de Vhématocèle sans opération chirurgicale. — Position. — Résolutifs. — Antiphlogistiques. — E. Gloquet dit que la terminaison par résolution ne peut être obtenue que dans les hématocèles traumatiques; il faut en outre que dans ces dernières l'épanchement soit peu considérable. Il en est de même de l'hématocèle succédant à la ponction faite pour évacuer le liquide d'une bydrocèle.

Quand on supposera que le liquide peut se résorber, on se conduira de la sorte : le malade gardera le repos au lit, les bourses seront soulevées, c'est-à-dire ramenées en haut et en avant à l'aide d'une cravate fixée à une ceinture passée autour de l'abdomen, ou mieux on supportera les bourses sur une plaque de bois échancrée ; des cataplasmes émollienls seront appliqués sur la tumeur. Si l'on observait quelques signes de réaction, une ou deux saignées plus ou moins fortes, suivant la vigueur du sujet, seront de quelque secours ; on donnera au malade une petite quantité d'aliments; enfin on pourra encore administrer des purgatifs doux.

Baudens a employé avec succès les réfrigérants unis à la position.

Le traitement chirurgical de l'hématocèle sans épaississement de la tunique vaginale, c'est-à-dire l'hydro-héraatocèle, est la ponction et l'injection iodée. Gomme L'bydrocèle simple, l'hydro-hématocèle guérit par ce traitement, seulement on est quelquefois obligé de faire une seconde fois l'opération.

Traitement de thématocêle avec épaississement de la tunique vaginale par une opération chirurgicale. — Ponction dans l'hématocèle spontanée. — «On ne doit pas, dit M. Gosselin, songer au traitement palliatif de la ponction, car il serait inutile, et peut-être dangereux, en provoquant une fistule et une suppuration de longue durée, qui serait une maladie plus incommode substituée à celle qui existait auparavant. » Nous partageons l'opinion de M. Gosselin ; cependant une observation publiée dans la thèse de E. Gloquet, semblerait une objection à cette proposition; dans ce cas il ne s'agit pas d'une hématocôle pure, mais bien d'une hydro-hématocèle, l'épanchement du sang n'avait pas été considérable, puisque nous avions nous-même constaté de la transparence. De plus, on est en droit de supposer qu'il n'y avait pas de caillots, puisque la poche fut complètement vidée par la ponction.

Quelquefois la ponction peut être suivie d'accidents sérieux, causés surtout par l'introduction de l'air dans un foyer dont les parois n'ont aucune tendance à se rapprocher.

Les injections ne sauraient convenir dans l'hématocèle trau ma tique; il ne faut pas plus toucher à cette hémalocèle qu'aux épanchements de sang récents.

Cependant si la tumeur existe depuis six mois, s'il n'y a point de caillots, si l'on constate dans le liquide des grumeaux peu volumineux

qui puissent s'échapper avec le liquide épanché, on pourra obtenir quelque succès avec ce procédé. Il ne faut pas toutefois espérer une guérison aussi rapide que celle que Ton observe après l'injection de l'bydrocôle.

Dans l'hématocèle spontanée ou vaginalite chronique, la ponction et l'injection iodée sont inefficaces.

On ne doit donc compter sur l'injection que dans un petit nombre de cas assez restreint. Nous croyons pouvoir formuler de la manière suivante les indications de l'injection :

Il faut, 1° que le sang épanché soit assez liquide pour que toutes les matières contenues dans la tunique vaginale puissent sortir par la canule ; 2° qu'il n'y ait pas une vive inflammation de la membrane séreuse ; 3° dans l'hématocèle spontanée, il est indispensable que l'altération pathologique de la poche ne soit pas trop considérable. Dans tous les autres cas l'injection doit être rejetée.

Incisions simples. — L'incision simple de la poche bématique a été souvent pratiquée; mais avec des résultats qui ont varié avec l'espèce de l'hématocèle. L'hématocèle traumatique réclame l'incision, mais cette opération est désastreuse dans l'hématocèle spontanée. Aussi, sur onze malades affectés d'hématocèles de la tunique vaginale, tenant soit à une contusion des bourses, soit à une hémorrhagie consécutive à la ponction de l'hydrocèle, nous avons trouvé onze cas de succès* Dans l'hématocèle spontanée, au contraire, sur neuf malades dont nous avons trouvé les observations détaillées, et sur sept sur lesquels nous n'avons que des indications plus ou moins complètes, nous trouvons, disait Nélaton, six morts ; quatre fois on observa des accidents fort graves, tels que la gangrène du testicule, infection putride; deux fois on fut obligé de recourir à la castration ; deux fois l'opération réussit complètement.

L'incision ne doit donc pas être pratiquée.

Incisions multiples; séton. — Les incisions multiples et le séton seront indiqués lorsqu'il n'existe pas un épaississement trop considérable de la tunique vaginale, et lorsque la tumeur n'est pas très volumineuse, c'est-à-dire dans les cas où l'on peut espérer que la suppuration ne sera pas de longue durée.

Yelpeau, à qui appartient cette méthode, la décrit de la manière suivante : « Après avoir fait une incision à la partie antérieure de la tumeur, le doigt indicateur porté dans le sac détache les concrétions, et sert de guide pour l'établissement vers le point le plus déclive ou le plus aminci, d'une contre-ouverture que l'on pratique soit de l'intérieur à l'extérieur, soit de l'extérieur à l'intérieur. Après avoir lavé, par une injection à grande eau, toute la cavité vaginale, on n'a plus, pour terminer l'opération, qu'à passer au travers des deux incisions un

HÊMATOCÈLE VAGINALE. 583

stylet flexible, armé d'une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là, à titre de se ton. »

Le tube à drainage de Chassaignac substitué à la mèche rend ce traitement absolument efficace, mais il faut laisser le tube en place dedeux à quatre mois et faire des injections iodées immédiatement et les renouveler tous les quatre jours.

M. Gosselin reprochait au procédé Velpeau d'exposer à la lésion du testicule lorsque cet organe ne fait aucune saillie appréciable dans la cavité, ou à celle de l'épididyme lorsqu'il s'est perdu dans l'épaisseur des parois. Velpeau donne le conseil de refouler le testicule avant de faire une contre-ouverture, et de pratiquer cette dernière sur l'endroit où les parties paraissent les plus minces. Mais lorsque le testicule est aplati et refoulé et la fausse membrane très épaisse, il est extrêmement difficile de déterminer le siège de l'organe sécréteur du sperme; il suffit généralement alors de passer le drain en avant de haut en bas.

Excision. — L'excision de la tunique vaginale n'expose pas aux mêmes dangers que l'incision, puisqu'on enlève la pseudo-membrane. Mais l'opération est longue, difficile ; de plus elle expose à la section de l'épididyme, du canal déférent et même à la blessure du testicule.

Boyer décrit ce procédé de la manière suivante (1): « Le malade étant couché sur le bord droit de son lit et le chirurgien placé du même côté, on saisit la tumeur de la main gauche de manière à tendre la peau des bourses ; on incise la peau dans toute la longueur de la partie antérieure moyenne de la tumeur, on la sépare de la tunique vaginale en dedans et en dehors, en coupant le tissu cellulaire qui les unit et on pousse cette opération jusqu'auprès de l'endroit où la tunique vaginale se réfléchit sur l'épididyme et le testicule. En faisant cette dissection, on doit avoir la double attention de conserver le plus possible de tissu cellulaire sur la face interne du scrotum, et de ne point inciser sur la tunique vaginale avant d'avoir découvert toute la partie que Ton veut emporter... Lorsque la tunique vaginale est découverte, on l'incise dans toute sa longueur; ensuite on la retranche avec des ciseaux le plus près possible du testicule, pendant qu'un aide soutient cet organe... »

Ainsi donc Boyer enlevait toute la tunique vaginale et la tunique fibreuse qui la double; Dupuytren, après avoir incisé la peau, tirait fortement les téguments en arrière, refoulant la tumeur en avant, puis incisait et excisait comme Boyer. Ces deux genres d'opérations, ainsi que le fait remarquer Velpeau, sont douloureux, pénibles, dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les éléments du cordon testiculaire ; l'épididyme et le canal déférent ont été plus d'une fois

(I) Loc. cit., t. X, p. 166.

compris dans les excisions; l'énorme plaie que l'on est obligé d'établir, la suppuration abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration.

Blandin conseille le procédé suivant : « La tumeur (1) ayant été fendue préalablement dans toute sa longueur, on saisit avec des pinces le feuillet pariétal de la tunique vaginale, on le dissèque jusqu'au lieu où il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet tesliculaire, là on pratique l'excision, mais cette dissection est extrêmement laborieuse; de plus, on laisse sur le testicule lui-même une fausse membrane dont la suppuration entraînerait tous les accidents que nous avons signalés plus haut, car il ne faut pas espérer une réunion immédiate.

On peut pratiquer, à l'exemple de M. Manec, des scarifications sur la tunique albuginée.

L'excision partielle ou totale de la tunique vaginale est une opération qui doit être rejetée dans la plupart des cas, à cause de sa glande.

Décortication. — Celte méthode n'est pas nouvelle: déjà Sa via rd avait pu enlever entiéremement la fausse membrane qui tapisse la tunique vaginale. On trouve, en effet, dans ses observations le fait suivant : « Je connus par le moyen de mon doigt, introduit dans l'ouverture, qu'il y avait un kyste fort dur qui contenait une autre collection de matière; j'ouvris le kyste dans toute son étendue, qui était presque aussi dure que de la corne, aussi bien que la séparation des deux cavités du scrotum, et je détachai tout cela comme on sépare la membrane intérieure des gésiers de la volaille pour les nettoyer (2). »

Malgaigne, en septembre 1848, sur un malade affecté d'hémalocélc, avec épaississement de la tunique vaginale, détachait une fausse membrane épaisse de 3 à 4 millimètres, qui doublait la tunique vaginale, et obtint très rapidement la guérison de son malade. Il désigne cette opération sous le nom de procédé par décollement*

Plus tard M. Gosselin, guidé par ses recherches sur l'anatomieet la physiologie pathologiques de cette affection, fixa les règles de cette opération.

M. Gosselin, après avoir reconnu par la ponction exploratrice l'état de la tumeur et s'être assuré de la position du testicule, procède à l'opération de la manière suivante : il fait sur la face antérieure et sur toute la longueur de la tumeur une incision verticale et divise les tissus couches par couches; lorsqu'il ne reste plus qu'une petite épaisseur de tissus, il plonge le bistouri au bas de l'incision, qu'il agrandit de bas en haut, avec un bistouri boulonné; puis il saisit avec des pinces

(1) Die t. de méd. et d* chir. prat. en 15 volumes, t. X, p. 122.

(2) Suviard, Recueil dCobtervalion» chirurgicale», Paris, 1785, p. 104.

HiHATOCÈLE VAGINALE. 585

ordinaires ou à griffes un des côtés de l'incision, le feuillet le plus interne et le plus dense, il l'attire en dedans en même temps qu'avec les doigts de l'autre main il retient les autres enveloppes. S'il éprouve trop de résistance, il donne quelques coups de bistouri ou de ciseaux. Dès qu'un espace commence à s'établir entre les deux feuillets, il achève la séparation avec le doigt, le manche d'un scalpel ou d'une spatule, pendant qu'avec l'autre main il exerce toujours des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'il arrive- à la partie postérieure, dans le voisinage du testicule, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, il s'arrête et il fait le décollement delà même manière du côté opposé.

Enfin, avec le bistouri ou mieux des ciseaux, il coupe la fausse membrane décollée, au niveau du point où elle reste adhérente, en ayant soin de ne pas comprendre les autres tissus dans la section.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, il vaut mieux en inciser une portion : on fait donc sur la partie antérieure de la poche deux incisions semi-elliptiques, on pénètre dans la cavité par une de ces incisions et on coupe toute l'épaisseur des enveloppes au niveau de l'autre. De celte manière, la plaie qui reste a beaucoup moins d'étendue.

Une certaine quantité de sang s'échappe à la suite du décollement, il devra s'arrêter seul le plus souvent.

Le fond de la plaie produite par cette opération n'est plus tapissé par un tissu anormal peu flexible et d'une vitalité rebelle à la cicatrisation : c'est le tissu séro-fibreux naturel, un peu épaissi dans quelques cas, mais non transformé; il est apte à prendre une inflammation de bon caractère, à se couvrir promptement de bourgeons charnus, et à se rétracter pour l'achèvement de la cicatrice.

Le pansement est très simple : on met dans la cavité un peu de charpie sèche par-dessus un linge cératé, de la charpie et des compresses imbibées d'eau alcoolisée, le tout maintenu avec un bandage triangulaire. On a d'ailleurs soin de tenir les bourses relevées, comme on le fait à la suite de toutes les opérations pratiquées sur le scrotum La cicatrisation est très longue.

Les avantages principaux de cette opération sont : 1° de ne pas exposer à la lésion des organes sécréteurs et excréteurs du sperme ; 2* d'éviter les accidents inflammatoires graves que l'on observe à la suite des incisions. Les dangers sont grands, la décortication a donné une mortalité plus considérable que la castration.

Enfla il n'est pas possible, dans la plupart des cas, de mener l'opération à bonne fin.

Je ne pourrais pas affirmer, ajoute M. Gosselin, que cette opération sera praticable dans tous les cas. Il peut se faire que la pseudo-membrane prenne quelquefois une adhérence si solide avec la séreuse, que la décortication soit absolument impossible.

Castration. — Si l'on jette un coup d'œil sur les résultats que donnent les différentes opérations pratiquées pour guérir l*hémalocèle avec épaississement de la tunique vaginale, on ne sera pas étonné que la plupart des chirurgiens aient donné la préférence à la castration ; les avantages de cette opération sont incontestables : exécution rapide, guérison prompte généralement exempte d'accidents. Mats à côté de ces avantages réels il se présente un inconvénient, c'est la perte du testicule ; les notions d'anatomie pathologique que nous possédons nous ont appris que cet organe était presque toujours sain : on comprend donc aisément que certains praticiens aient cherché à conserver cet organe ; mais si Ton examine comparativement les avantages et les inconvénients de ce procédé opératoire, on ne peut s'empêcher de conclure que la castration est la méthode qu'il faut choisir dans bien des cas.

Boyer la conseille dans le cas où, après avoir incisé la tunique vaginale, il trouve le feuillet viscéral épaissi.

A. Bérard, M. Denonvilliers d'après M. Gosselin, lui donnent la préférence.

Voici le conseil que Nélaton donnait et le procédé opératoire qui lui semblait devoir mériter la préférence, tant pour garantir la vie du malade que pour lui conserver le testicule.

Le sujet est-il jeune, la décortication devra être préférée; en effet, Thématocèle ne saurait être très ancienne, par conséquent il y a tout lieu de supposer que la fausse membrane n'est pas très adhérente à la tunique vaginale, et que la séreuse viscérale ne présente pas un trop grand épaississement. Le malade est-il avancé en âge, l'affection estelle ancienne, il y a lieu de craindre que la décortication ne soit pas possible, et que le testicule aplati soit lui-même recouvert par la pseudo-membrane.

Quoi qu'il en soit, l'opération sera exécutée d'après le procédé suivant :

Une ponction exploratrice indiquera la nature du liquide et l'épaisseur probable des fausses membranes, une incision ouvrira la poche. Si le décollement est possible, Usera prolongé aussi loin qu'on pourra le faire; mais si l'opérateur ne peut arriver jusqu'au testicule, ou plutôt ne peut faire qu'un décollement partiel, et se trouve dans l'obligation d'abandonner une portion de la fausse membrane, présentant une épaisseur notable, il continuera l'opération avec le bistouri, et l'on pratiquera la castration : c'est ce qui arrivera nécessairement quand, par suite de l'ancienneté de la maladie, le testicule aura été aminci, allongé, que ses annexes auront été profondément altérées.

Si nous conseillons la castration dans ces circonstances, à plus forte raison la regardons-nous comme indispensable dans les cas où

HÈBUTOCÈLE VAGINALE. 58 T

la fausse membrane ne saurait être séparée de la tunique vaginale sans l'instrument tranchant; à chaque coup.de bistouri, on se trouve* rait exposé à couper la séreuse et à blesser les annexes du testicule ; et, d'ailleurs, en faisant une opération sanglante on perdrait tous les bénéfices de la décortication, et l'on n'obtiendrait que ceux de l'excision, car on aurait à exécuter une opération fort longue, fort douloureuse, et dont les résultats ne différeraient point de ceux qu'on obtient par une dernière opération.

Lorsque la tumeur présente un certain volume, il faut souvent réséquer une portion des téguments; on enlèvera donc une portion elliptique de la peau et des tissus sous-jacents. Il vaut mieux, en effet, ne pas conserver plus de téguments qu'il est nécessaire, pour obtenir une cicatrisation facile ; de celte manière, on diminue l'étendue de la plaie, tout en se mettant dans les meilleures conditions possibles pour obtenir la cicatrisation, sans qu'il en résulte de difformité.

Aussitôt que le testicule aura été enlevé, on procédera à la ligature des vaisseaux du cordon, ou bien on pratiquera la ligature en masse.

Le pansement sera fait comme nous l'avons indiqué plus haut dans l'opération de la décortication.

La guérison ne se fait généralement pas attendre : de trois semaines à un mois la cicatrisation est complète.

Pour nous, voici aujourd'hui ce qui nous paraît le plus sage : dan* Fhéraatocèle traumatique on essayera d'abord d'obtenir la résolution par la position, les émollients et le traitement antiphlogistique.

Si la résolution ne peut être obtenue, et si l'hématocèle ne présentait aucun symptôme d'inflammation, si par la palpation on ne trouve pas de caillots sanguins dans la tumeur, on ferait la ponction puis une injection iodée.

Si l'on soupçonne des caillots dans la poche hématique, ou si des symptômes généraux font craindre le développement d'accidents inflammatoires, On fera une incision proportionnée à l'étendue du foyer sanguin. On lavera et on placera un drain.

Dans l'hématocèle spontanée, au contraire, et dans celle qui se trouve compliquée de développement de pseudo-membranes, on agira de la manière suivante : si la poche n'est point dure, élastique, si Ton suppose enfin qu'il n'y a qu'un épaississement au premier degré, on pourra tenter la ponction et l'injection iodée.

La fausse membrane est-elle plus épaisse, on tentera l'opération par le drainage et les injections iodées, la décortication ne doit pas être pratiquée à notre avis.

Enfin, les fausses membranes sont-elles très épaissies, on fera la castration, après que Ton aura tenté le procédé du selon.

§ V. — Tumeurs du scrotum.

On a signalé quelques exemples de tumeurs développées dans l'épaisseur du scrotum, les unes sont de nature fibreuse, elles se développent avec lenteur, mais ont une tendance continuelle à s'accroître. Un des points les plus curieux de leur histoire est leur adhérence avec la tunique vaginale, que l'on est quelquefois contraint d'ouvrir quand on veut procédera l'extirpalion de ces productions.

Les tumeurs graisseuses sont excessivement rares; comme les précédentes, elles ne peuvent disparaître que par l'extirpation. Il en est de môme des kystes sébacés ; ces derniers sont semblables aux tumeurs kystiques signalées aux joues, aux lèvres, à la mamelle. Curling (1) en a rapporté un bel exemple observé par Crompton (de Birmingham) et Yanzetti en a montré à la Société de chirurgie. Les kystes deviennent quelquefois crétacés.

Signalons encore, parmi les tumeurs du scrotum, un cas de monstruosité par inclusion, observé par Velpeau (2). II y est question d'un homme de vingt-huit ans qui portait sur le côté droit du scrotum une tumeur du volume du poing; elle était congénitale. La peau qui recouvrait cette tumeur était blanche, insensible, et offrait un contraste frappant avec celle du scrotum, qui était brune et très sensible. Dure dans certains points, molle et comme fluctuante dans d'autres, cette tumeur, pressée en arrière, permettait de sentir comme une espèce de concrétion oiseuse; elle présentait plusieurs ouvertures fistuleuses qui donnaient habituellement passage à une matière grasse ne ressemblant ni à du pus ni à de la sérosité. Une fois il en sortit un paquet de poils très uns. Les testicules, l'épididyme, paraissaient légèrement atrophiés, le cordou était sain ; les fonctions génitales se faisaient parfaitement. Celte tumeur fut extirpée : elle renfermait, outre des lamelles et des fibres qui donnaient l'idée des tissus ûbreux, celluieux et musculaires, de véritables pièces osseuses réunies par des articulations. Parmi ces os, Velpeau crut surtout reconnaîlie la clavicule, l'omoplate et une portion de l'humérus. (Voy. plus haut, Indu» siofis rectales).

É léphantiasis du scrotum.

L'éléphantiasis du scrotum est une affection caractérisée par le dé»

(1) Curling, loc, cit., p. 607.

Ci) Bull, de VAcad. de mèd.t t. IV, p. 598, et Leçons de clinique chirurg., t. 1U, p. 1W*. Paiis, 1841.