I. — Absence du pénis

Nous avons observé, disait Nélalon, il y a peu de temps, un cas d'absence complète du pénis. Un enfant nous fut présenté à l'hôpital

NiLATOH. — PATI. CM. VI. — 38

des Cliniques par une sage-femme qui était très embarrassée pour déclarer le sexe à l'état civil. Il était, du reste, très bien conformé, tétant très bien ; le scrotum était à sa place habituelle, mais il y avait absence complète de pénis. Dans le point où cet organe aurait dû se rencontrer, il n'y avait pas trace de cicatrice. Nous reconnûmes parfaitement les testicules, qui étaient à leur place. Dans les bourses du côté gauche, nous reconnûmes une hydrocèle de la tunique vaginale.

Nous voulûmes savoir par où s'écoulait l'urine, mais le cordon ombilical était ce qu'il est ordinairement deux jours après la naissance, c'est-à-dire flasque, mou, tombant sur le ventre ; la ligature était intacte : il était donc certain qu'il ne donnait pas passage à l'urine. Le liquide ne pouvait donc sortir que par le rectum ; cet organe n'avait pas été exploré. La sage-femme, interrogée, répondit que les selles de l'enfant étaient toujours limpides et paraissaient contenir de l'urine.

IL — Vices de conformation du prépuce.

Les anomalies qui portent sur le prépuce sont nombreuses. II en est quelques-unes qui présentent un grand intérêt, principalement à cause des accidents qu'elles peuvent déterminer; telles sont:

A. Phimosis. — On donne le nom de phimosis à un état dans lequel l'ouverture préputiale est trop étroite pour pouvoir être ramenée en arrière de la couronne du gland. Le phimosis est le plus souvent congénital: quelquefois, cependant, il est accidentel ; il se développe alors sous l'influence de l'inflammation du prépuce, ou à la suite de l'irritation causée par des chancres ou des plaques muqueuses ou des érosions comme cela se voit chez les diabétiques.

Il y a un faux phimosis qui est constitué par une adhérence du prépuce au gland par une membrane de la môme nature que la gélatine de Warthon. Ce phimosis guérit par un décollement que l'on pratique avec l'ongle.

Le phimosis congénital se présente à l'observateur sous un très grand nombre de formes : c'est ainsi que, dans certains cas, l'ouverture préputiale peut être extrêmement étroite et môme complètement oblitérée ; dans d'autres, le prépuce peut encore être ramené en arrière du gland pendant l'étal de flexibilité du pénis, mais ne peut franchir le gland lorsque l'organe est en érection. La longueur du prépuce donne lieu aussi à des distinctions qui sont d'une haute importance au point de vue de la médecine opératoire : ainsi, dans certains cas, le prépuce est très court, très mince, et s'applique immédiatement sur

phimosis. 595

le gland ; dans d'autres, il se prolonge plus ou moins en avant de la verge, et semble former la continuation de l'urèthre.

L'imperforation et môme l'étroitesse excessive du prépuce donnent lieu à un symptôme tout à fait spécial : la rétention d'urine. Le liquide s'accumule entre le prépuce et le gland ; il en résulte une tumeur qui peut devenir considérable, et même transparente, par suite de la distension de la peau (1).

On comprend qu'une semblable affection peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses. Lorsque le prépuce est très étroit, il n'y a pas rétention absolue d'urine ; l'accumulation du liquide détermine non seulement la distension du prépuce, mais agit sur le canal, qui éprouve une dilatation tout à fait semblable à celle que l'on observe au-dessous de l'obstacle, dans les véritables rétrécissements. Tidal (2) rapporte, d'après un journal allemand, le fait suivant: Un jeune homme de vingt ans avait un phimosis congénital tellement prononcé, que la plus petite sonde ne pouvait pénétrer dans la cavité prôpuliale. L'urine s'accumulait dans le prépuce et le distendait. On fit la circoncision, l'urine sortit par un jet de la grosseur du petit doigt; mais ce jet n'était pas lancé; il tombait, pour ainsi dire, perpendiculairement à l'orifice uréthral. L'urèthre avait dépassé, dit l'auteur, le diamètre du col vésical ; la vessie était très distendue.

L'indication dans les cas de ce genre est précise. Il faut immédiatement faire l'opération du phimosis.

Mais la rétention d'urine à la suite du phimosis est très rare. Nous allons nous occuper d'autres accidents qui ont aussi leur importance, et qui souvent rendent l'opération indispensable.

1* Lorsque le prépuce est étroit et que l'urine s'écoule difficilement par son orifice, ce liquide laisse déposer quelquefois entre cet organe et le gland une certaine quantité de matière lithique, qui peut devenir le point de départ de calculs.

Les calculs du prépuce sont variables quant à leur volume et à leur nombre. Il en est qui sont à peine de la grosseur d'un grain de millet, tandis que d'autres acquièrent le volume d'une prune (J.-L. Petit). Tantôt il n'existe qu'un seul calcul arrondi ou ovalaire ; quelquefois se moulant sur le gland, il remplit toute la cavité prépuiiale ; l'urine s'échappe alors, ou bien par une perforation du calcul au niveau de l'orifice de l'urèthre, ou bien filtre entre le gland et la face interne du •calcul, contourne les bords de ce corps étranger pour s'échapper enfin entre sa face externe et la face interne du prépuce. Tantôt il existe des calculs en plus ou moins grand nombre. Brodie en a trouvé 60 dans

(1) Guyon, Vices de conformation de Vurèthre. Th. agr. Paris, 1863. (3) Traité de pathol. chirurg , 3* édit., t. V, p. 278.

un prépuce ; l'un d'eux avait 15 millimètres de long sur 10 de large. M. Deraeaux (1) en a trouvé sur un sujet 38, pesant ensemble 15 grammes; le plus volumineux pesait 8 grammes: leur surface était très polie, leur forme assez régulière; ils présentaient presque tous la forme de pyramides à quatre faces. Le centre était formé d'une matière blanche peu consistante et très friable ; la masse principale était formée par du phosphate ammoniaco-magnésien.

Chez ce malade, le pénis, peu développé à la racine, se terminait par un renflement du volume d'un œuf de poule; à la partie supérieure de cette tumeur se trouvait un petit pertuis correspondant à l'ouverture du prépuce, qui pouvait admettre avec peine la pointe d'un stylet. La cavité formée par la distension du prépuce était remplie d'un liquide lactescent qui s'écoulait constamment par la petite ouverture prépuliale : ce liquide distendait quelquefois tellement l'extrémité de la verge, que le malade était obligé de porter une épingle dans l'ouverture pour refouler les corps étrangers qui empêchaient le liquide de s'échapper. En pressant sur la tumeur, on sentait une crépitation particulière due au frottement de ces graviers. Lorsque, après Topération du phimosis, on eut extrait les calculs, mis le gland à découvert, on constata une déformation considérable de cet organe ; il avait presque entièrement disparu sous la pression des corps étrangers. Le prépuce était épaissi, comme lardacé , et présentait à sa racine au moins 1 centimètre d'épaisseur. Il n'existait aucune pierre dans la vessie. L'opération du phimosis guérit le malade.

2° Le contact de l'urine, la présence constante de la matière sébacée entre le gland et le prépuce, car le lavage est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, entretiennent une irritation constante; de là des suintements purulents, une balano-posthite très rebelle. Souvent aussi l'irritation du gland provoque des démangeaisons, de la douleur et des excitations qui déterminent des érections parfois très fréquentes, des pertes séminales, et portent les jeunes sujets à la masturbation.

3° A la suite d'un coït impur, le liquide délétère reste entre le prépuce et le gland, et l'on observe une balano-posthite vénérienne, et très souvent une blennorrhagie.

4' Le prépuce, tiraillé et aminci par le coït, peut se déchirer ; de là des douleurs très vives, et quelquefois des accidents tels que l'induration du prépuce, etc. , si ces lésions viennent à se répéter.

5° Le gland étant constamment recouvert, sa membrane muqueuse est fine, rosée, d'une sensibilité excessive; aussi le coït est-il douloureux, l'éjaculation quelquefois incomplète, et serait,

(1) Bull, delà Soc. anat., 1841, p. 179.

phimosis. 597

d'après Fleury (1), accompagnée d'une douleur vive à la région périnéale.

6° Dans les affections du gland et du prépuce, lorsqu'il existe des ulcérations syphilitiques dans cette région, on ne peut les mettre à découvert et leur appliquer le traitement convenable.

7° Chez certains malades, l'ouverture du prépuce peut encore laisser découvrir le gland, qui passe comme un coin ; mais le prépuce, arrêté par la couronne du gland, ne peut être ramené en avant, il étrangle la partie supérieure de la verge, il y a un paraphimosis. Cette affection •sera étudiée plus loin.

Malgré tous les accidents adhérents au phimosis, on ne peut dire que cette affection soit sérieuse ; il est en effet très facile d'en triompher à l'aide d'une opération peu grave.

Traitement. — Les opérations conseillées contre le phimosis peuvent se rapporter à deux méthodes générales, V incision et l'*xcision.

i* Incision. — Cette opération est des plus simples; elle peut être pratiquée sur le dos de la verge, sur les parties latérales, ou au-dessous du gland. Cette méthode offre l'inconvénient de laisser deux lambeaux du prépuce, qui forment sur le point opposé à l'incision deux tumeurs, qui sont quelquefois assez saillantes pour nécessiter leur excision. Mais cela est rare. L'incision dorsale ou l'incision latérale laissent après elles une difformité plus grande que l'incision inférieure ; aussi cette dernière est-elle préférable lorsqu'on se décide à opérer par cette méthode. Le procédé le plus généralement employé est le suivant: le malade est debout devant l'opérateur, qui est assis. Celui-ci saisit le prépuce d'une main, tandis que de l'autre il introduit entre le prépuce et le gland, dans le point où il veut faire porter son incision, un bistouri droit, dont la pointe, implantée dans une petite boule de cire, peut être conduite facilement jusque dans le cul-de-sac de la base du gland. Arrivé là, la pointe dégagée de la boule de cire traverse le prépuce à sa base, le tranchant du bistouri est dirigé en avant. Le malade, dit Vidal, achève lui-même l'opération en fuyant ; l'opérateur n'a qu'à tenir l'instrument ferme et immobile. Ce procédé est le procédé primitif de Celse.

On réunit ensuite les deux lèvres des plaies avec des serresfines qui valent mieux que tous les fils, de façon à souder la peau à la muqueuse. Les serres-fines sont enlevées au bout de trente-six heures.

2* Excision. — L'excision est surtout indiquée lorsque le prépuce est très développé, que sa structure est notablement modifiée,

(1) Bull, de VAcad. de méd., 1851, t. XVII, p. 79.

598 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE i/HOMME.

lorsque» par exemple, il existe une hypertrophie, un éléphantiasis, lorsque cet organe est épaissi et transformé en une espèce de coque cartilagineuse.

Un grand nombre de procédés ont été conseillés. Certains chirurgiens enlèvent avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie du pré* puce qu'ils veulent extirper, et qu'ils ont préalablement saisie entre les mors d'une pince ; d'autres font deux incisions latérales et excisent les lambeaux avec des ciseaux. Ce dernier procédé convient surtout lorsqu'il existe des adhérences entre le prépuce et le gland. Dans les cas de ce genre, on coupe, avec des ciseaux, toutes les adhérences qui se montrent au fur et à mesure qu'on rabat les lambeaux vers la racine de la verge.

On procède le plus souvent k l'opération du phimosis de la manière suivante :

On trace sur la peau du prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, on saisit avec des pinces toute la portion du prépuce qui est en avant de cette ligne. Vidal (de Cassis) et M. Ricord se servent de pinces spéciales commodes (1). L'opérateur tire avec les pinces le prépuce en avant, tandis qu'un aide tire en arrière le fourreau de la verge. Si Ton veut employer la suture, on passe des fils transversalement, à 5 millimètres de distance les uns des autres, c'est-à-dire en croisant la direction de la pince, puis avec de forts ciseaux à bec-de-ltèvre ou avec un bistouri on coupe le prépuce parallèlement à la pince et en avant des fils. Lorsque Ton se sert de serres-fines, on fait l'incision de la même manière, mais sans passer de fils. L'opération faite, on procède au pansement.

Immédiatement après l'excision du prépuce, on observe une plaie assez large ; on sait en effet que la peau est douée d'une propriété très grande de rétraction, et que les téguments de la verge ne sont réunis aux tissus sous-jacents que par du tissu cellulaire extrêmement lâche. Il en résulte que la peau se trouve entraînée vers la racine de la verge, et qu'il existe un intervalle entre la section de la membrane muqueuse et celle destéguments(fig.70).Si donconabandonnait la plaie dans cet état, la suppuration se prolongerait pendant fort longtemps. Au lieu d'exciser la membrane muqueuse, afin de diminuer l'étendue de la surface saignante, on a cherché à l'utiliser; on met en contact les deux bords de la solution de continuité, en renversant la membrane muqueuse jusqu'à ce que son bord soit approché de la section faite à la peau. On les maintient réunis à l'aide de la suture ou des

(t) De nombreuses pinces ont été imaginées par MM. Lefort, Panas, Horteloup; elles ont pour but de permettre de couper la peau et la muqueuse au même niveau. H. Cusco avait imaginé aussi un instrument dans ce genre.