PHIMOSIS
serres-fines; ce dernier mode de pansement appartient à Vidal (de Cassis).
Suture. — Nous avons dit plus haut que l'on traversait de part en part le prépuce avec une aiguille armée d'un fil ; ce (il doit être assez long pour que, coupé à sa partie moyenne, c'est-à-dire au niveau de la partie qui correspond au gland, il puisse servir à deux points de
Fie. 70. — Seconde i
suture, l'un à droite, l'autre à gauche. Après l'ablation du prépuce, tous les fils sont coupés, ainsi qu'il vient d'être dit, puis on procède au rapprochement des lèvres de la solution de continuité, et l'on noue chaque III l'un après l'autre. Les fils doivent être retirés vers le quatrième jour; à cette époque il y a réunion immédiate.
On peut encore employer le moyen suivant : au lieu de traverser le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment 06 leur pointe est aperçue du cdté opposé à leur entrée, les aiguilles alors croisent la direction de la pince, après la section on y voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale ; on tire alors chaque aiguille de manière à rendre les fils complètement libres, et l'on procède, au fur et à mesure, à la suture.
Serres- fine». — Après l'opération, un aide, avec deux petites pinces h disséquer, saisit la peau et la membrane muqueuse, les affronte sans intermédiaire de Lissu cellulaire; là où les deux feuillets tegumentaires se touchent, l'opérateur applique la serre-fine. 11 vaut mieux commencer la réunion du côUi du frein ; on devra, dit Vidal, multiplier les serres-fines ; j'en place quinze et quelquefois vingt. Au commencement, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir, aujourd'hui j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Le pansement est des plus simples : la verge est recouverte
lorsque* par exemple, il existe une hypertrophie, un éléphantiasis, lorsque cet organe est épaissi et transformé en une espèce de coque cartilagineuse.
Un grand nombre de procédés ont été conseillés. Certains chirurgiens enlèvent avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie du pré* puce qu'ils veulent extirper, et qu'ils ont préalablement saisie entre les mors d'une pince ; d'autres font deux incisions latérales et excisent les lambeaux avec des ciseaux. Ce dernier procédé convient surtout lorsqu'il existe des adhérences entre le prépuce et le gland. Dans les cas de ce genre, on coupe, avec des ciseaux, toutes les adhérences qui se montrent au fur et à mesure qu'on rabat les lambeaux vers la racine de la verge.
On procède le plus souvent à l'opération du phimosis de la manière suivante :
On trace sur la peau du prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, on saisit avec des pinces toute la portion du prépuce qui est en avant de cette ligne. Vidal (de Cassis) et M. Ricord se servent de pinces spéciales commodes (1). L'opérateur tire avec les pinces le prépuce en avant, tandis qu'un aide tire en arrière le fourreau de la verge. Si l'on veut employer la suture, on passe des fils transversalement, à 5 millimètres de distance les iras des autres, c'est-à-dire en croisant la direction de la pince, puis avec de forts ciseaux à bec-de-lièvre ou avec un bistouri on coupe le prépuce parallèlement à la pince et en avant des fils. Lorsque Ton se sert de serres-fines, on fait l'incision de la même manière, mais sans passer de fils. L'opération faite, on procède au pansement.
Immédiatement après l'excision du prépuce, on observe une plaie assez large ; on sait en effet que la peau est douée d'une propriété très grande de rétraction, et que les téguments de la verge ne sont réunis aux tissus sous-jacents que par du tissu cellulaire extrêmement lâche. Il en résulte que la peau se trouve entraînée vers la racine de la verge, et qu'il existe un intervalle entre la section de la membrane muqueuse et celle destéguments(flg.70).Si donc on abandonnait la plaie dans cet état, la suppuration se prolongerait pendant fort longtemps. Au lieu d'exciser la membrane muqueuse, afin de diminuer l'étendue de la surface saignante, on a cherché à l'utiliser; on met en contact les deux bords de la solution de continuité, en renversant la membrane muqueuse jusqu'à ce que son bord soit approché de la section faite à la peau. On les maintient réunis à l'aide de la suture ou des
(1) De nombreuses pinces oui été imaginées par MM. Lefort, Panas, Horteloup; elles ont pour but de permettre de couper lu peau et la muqueuse au même niveau. M. Cusco avait imaginé aussi un instrument dans ce genre.
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serres-fines; ce dernier mode de pansement appartient à Vidal (de Cassis).
Suture. — Nous avons dit plus haut que l'on traversait de part en part le prépuce avec une aiguille armée d'un fil ; ce fil doit être assez long pour que, coupé à sa partie moyenne, c'est-à-dire au niveau de la partie qui correspond au gland, il puisse servir à deux points de
Fie. 70. — Seconde incision sur la muqueuse qui a 6\i coupée i que la peau.
suture, l'un à droite, l'autre à gauche. Après l'ablation du prépuce, tous les fils sont coupés, ainsi qu'il vient d'être dit, puis on procède au rapprochement des lèvres de la solution de continuité, et l'on noue chaque 01 l'un après l'autre. Les fils doivent être retirés vers le qua- Irième jour; & cette époque il y a réunion immédiate.
On peut encore employer le moyen suivant : au lieu de traverser le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment où leur pointe est aperçue du coté opposé à leur entrée, les aiguilles alors croisent la direction de la pince, après la section on y voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale ; on tire alors chaque aiguille de manière à rendre les fils complètement libres, et l'on procède, au fur et a mesure, & la suture.
Serres- fines. — Après l'opération, un aide, avec deux petites pinces a disséquer, saisit la peau et ta membrane muqueuse, les affronte sans intermédiaire de tissu cellulaire; là où les deux feuillets tégumentaires se louchent, l'opérateur applique la serre-fine. Il vaut mieux commencer la réunion du coté du frein ; on devra, dit Vidal, multiplier les serres-fines ; j'en place quinze et quelquefois vingt. Au commencement, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pouf réunir, aujourd'hui j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Le pansement est des plus simples : la verge est recouverte
d'une compresse, qu'on a soin d'humecter d'eau fraîche de temps en temps ; vingt-quatre heures après, les serres-fines sont enlevées et les parties sont réunies.
II est rare que l'opération du phimosis soit suivie d'accidents. L'hémorrhagie, quand elle se montre, est fournie par un très petit vaisseau, qu'il suffit de tordre. Mais nous voulons appeler l'attention sur les conséquences fâcheuses de cette opération, pratiquée sans précautions.
Nous avons eu récemment dans nos salles, disait Nélaton, un jeune sujet qui, onze jours auparavant, avait été opéré de phimosis; le procédé mis en usage a été l'excision. Or le médecin qui l'a pratiquée n'a pas réfléchi que la peau qui recouvre la verge est douée d'une extrême mobilité et d'une laxité très grande. Il a attiré les téguments à lui avec tant de force, que quand il a fait la section circulaire et que les téguments ont repris leur situation normale, ils se sont trouvés divisés presque à la base de la verge. L'aspect que présente l'organe est le suivant : le gland est à découvert; au-dessous dé sa base, un large pli formé par la membrane muqueuse, puis un espace de plusieurs centimètres d'étendue privé de téguments, et enfin à 1 centimètre environ de la base de la verge, très près par conséquent de la paroi abdominale, la section de la peau. Il en est résulté que la verge présente une large surface suppurante, des érections très fréquentes qui ont déterminé des déchirures et des hémorrhagies. Lorsque la guérison sera complète, la verge éprouvera de grandes difficultés à se développer suivant sa longueur et sa largeur pendant les érections, car la cicatrisation produira un tube, qui bientôt, par suite de la rétraction des tissus, se convertira en un anneau rigide, et pendant les érections les corps caverneux seront véritablement étranglés douloureusement. En face d'un pareil accident, il est facile de comprendre l'importance de la précaution, qui consiste à tracer avec une plume chargée d'encre les limites des téguments à retrancher.
Deux autres procédés ont été inventés pour opérer le phimosis :
La dilatation forcée avec une pince à anneau dont on écarte les mors jurou'à ce que l'on entende un craquement (Nélaton);
La ligature élastique, appliquée par Hue (de Rouen). Elle consiste dans le passage d'un fil élastique de l'orifice préputial à la base du prépuce et à serrer fortement (1).
Le phimosis accidentel doit aussi nous arrêter quelques instants. Il se montre tantôt à l'état aigu; il est alors déterminé par des chancres vivement enflammés, ou par une blennorrhagie très intense avec in-
(1) Hue, Bull, et Mèm. Soc. de ckir., 1878, p. 68*
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flammation du prépuce et du gland ; tantôt à l'état chronique, il succède quelquefois au phimosis aigu, quelquefois aussi il est consécutif à une irritation continuelle du prépuce ; nous l'avons tu survenir k la suite d'un eczéma et d'un herpès preputialis chroniques. C'est chez les diabétiques que cela est observé (1).
J'ai opéré deux phimosis de ce genre.
Le phimosis accidentel s'observe principalement chez les sujets dont le prépuce est naturellement allongé, et dont l'ouverture est très étroite; il n'est pas très rare de voir l'ouverture du prépuce se rétrécir peu à peu, et présenter à sa circonférence un cercle fibreux, résistant, inextensible. Cette induration s'étend quelquefois à tout le prépuce.
Quant au traitement de cette affection, il est des plus simples: il faut attaquer la maladie qui est cause de la déformation, et si à l'aide d'un traitement convenable on ne pouvait en triompher, si le phimosis passait à l'état chronique, il y aurait lieu de pratiquer l'opération, ainsi qu'il a été dit plus haut. Nous n'avons, sur ce point, à faire qu'une seule remarque : on évitera de pratiquer Topération du phimosis tant que les chancres qui se trouvent sur le prépuce ou à la couronne du gland ne seront pas entièrement cicatrisés, car si le pus qui s'écoule des ulcérations venait à se mettre en contact avec les lèvres de la plaie, il en résulterait de nouveaux chancres qui mettraient obstacle à la cicatrisation, et qui d'ailleurs pourraient prendre le caractère phagédénique, et causer des désordres très graves.
C'est pour les phimosis accidentels qu'ont été proposées les incisions multiples (Coster), la dilatation avec l'éponge préparée.
B Paraphimosis. — On désigne sous ce nom une affection dans laquelle le prépuce, porté en arrière du gland et ne pouvant plus être ramené sur cet organe, occasionne l'étranglement de l'extrémité antérieure de la verge.
Le paraphimosis s'observe chez les individus dont le prépuce est normalement trop étroit ou rétréci par le fait d'ulcérations syphilitiques ou de l'inflammation blennorrhagique. Le mécanisme par lequel se produit cette affection est des plus simples. Le malade par un sentiment de curiosité, quelquefois par propreté, d'autres fois poussé par le libertinage, découvre brusquement le gland ; celui-ci cède, passe à travers le prépuce étroit ; sa forme conique rend ce passage facile. Mais bientôt l'ouverture préputiale embrasse la couronne du gland, la saillie de cet organe empêche de ramener le prépuce dans sa position normale; le môme accident peut se présenter chez les individus
(I) Des rés et Bouchut, art. Phimosis {Dict. de thér. méd. et chtr., 1873).
affectés de phimosis, par le coït, la verge est étranglée alors comme par un lien constricteur.
Symptomatologie. — La constriction exercée par le limbe du prépuce détermine la tuméfaction du gland, cette tuméfaction augmente l'intensité de la constriction, et bientôt l'orifice préputia) forme une ligature circulaire en arrière de la couronne, la portion de membrane muqueuse qui a conservé son extensibilité se gonfle, forme en avant du point où siège l'étranglement, un bourrelet plus ou moins volumineux, quelquefois régulier, quelquefois offrant des bosselures séparées par des sillons parallèles à Taxe du pénis et violacées.
Bientôt on voit survenir de l'inflammation ; le gland devient rouge, très volumineux ; le bourrelet formé par la membrane muqueuse du prépuce a des dimensions énormes, il rougit, se couvre de phlyo tènes, le point de l'étranglement présente des déchirures quelquefois assez profondes pour déterminer un débridement naturel, quelquefois les accidents prennent une telle intensité, que Ton observe de la rétention d'urine, et même la gangrène des parties qui sont en avant de l'étranglement.
Lagneau (1) décrit une variété de para phimosis qu'il appelle indolent, et qui se présenterait avec les caractères suivants : L'irritation est moindre, le gonflement préputial est pâle, mou, cristallin; il prend la plus grande intensité surtout au-dessous du filet, et donne à la verge une forme contournée en spirale. Cette espèce est rare, l'étranglement est moins considérable que dans la précédente; on l'observe surtout pendant le cours d'une blennorrhagie uréthrale, d'une balanite.
Pronostic — Cette affection est sérieuse; elle est d'autant plus grave, que les accidents inflammatoires sont plus intenses; elle peut, si Ton ne procède pas à la réduction, avoir des conséquences très fâcheuses, et du moins elle laisse une déformation du pénis quelquefois assez grande pour gêner l'exercice du coït. Mais en général le mal guérit sans laisser de traces.
Traitement. — La première chose à faire aussitôt que l'on est appelé auprès d'un malade affecté de paraphimosis est de tenter la réduction. Pour cela, après avoir enduit le gland d'huile, l'opérateur saisit la verge au delà de la bride qui forme l'étranglement avec les doigts indicateur et médius de chaque main, les premiers en dessus, les seconds en dessous de la verge, et ramène le prépuce en avant, tandis qu'avec les deux pouces il appuie sur les côtés du gland, en le refoulant en arrière. Ce procédé a l'inconvénient d'élargir la base du
(1) Dict. de méd. en 30 vol., t. XXIII, p. 160.
