DE L*AFPECTION TUBERCULEUSE DES OS

forster est la suivante. A une certaine période de son évolution^ le néoplasme tuberculeux se ramollit^ joue dans Téconomie le rôle d'un coq» étranger, et provoque autour de lui un véritable travail de suppuration.

C'est alors que Texamen microscopique trouve au centre de la flttlière caséeuse une proportion considérable de globules purulents.

Concluons donc de toute cette discussion^ que Tinfiltration tubercaleose difière essentiellement de rinflammation du tissu spongieux des os.

M. Malespine, dans un mémoire sur la Nécrose du calcanèum^ inséré dans la Revue médicale, 18^2, a formulé une théorie différente de celle qae nous venons d'exposer. II admet (sauf Texistcnce des granulations grises qu'il dit n'avoir point rencontrées] tous les faits que nous avons eon&tatés : seulement^ il les interprète et les enchaîne autrement que BOQS n'avons cru devoir le faire : suivant lui, ce que nous avons décrit comme deux formes*de l'affection tuberculeuse ne serait que des degrés différents de l'inflammation du tissu osseux. Voici comment il suppose qae les choses se passent. Une portion du tissu spongieux^ soit^ si Ton veat^ le centre de la tête de l'humérus, est atteinte d'ostéite; cette ostéite se termine par suppuration; à la suppuration succède une nécrose de la portion centrale ; le séquestre se sépare des parties vivantes^ mais il reste renfermé dans la cavité à parois osseuses que celles-ci forment autour de lui. Bientôt ce séquestre se putréfie, se fond dans le pus, s'y dissout complètement^ disparaît^ et la cavité centrale de Pos n'est plus occupée que par le pus dans lequel s'est fondue la portion d'os nécrosée.

Les principales preuves que l'auteur apporte à Tappui de sa théorie sont les suivantes : 1"* Il a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, d'où il conclut que ces séquestres étaient en voie de Assolution ; 2"* dans quelques-unes des cavités qu'il a trouvées au centre da tissu osseux^ il a rencontré quelques petites concrétions crétacées, qui lui paraissent être les derniers vestiges des séquestres presque complètement dissous. Mais si M. Malespine a trouvé des séquestres plus petits que la cavité qui les renfermait, cela ne prouve pas que le séquestre a diminué, car celui-ci restant le môme, la cavité qui le contenait a pu s'agrandir. N'est-ce pas ce que l'on a occasion d'observer tous les jours? Quand une portion d'os est frappée de mort, le travail d'âimination ne se fait pas aux dépens des parties mortes, mais des partiesVivantes, qui seules sont susceptibles d'un travail d'absorption. Si dans quelques cas la cavité se trouve hors de toute proportion avec le séquestre, c'est que le travail d'absorption nécessaire pour séparer les parties nécrosées s'est étendu; c'est que le pus, tendant à se faire jour, a entraîné la destruction graduelle des parois de la

poche dans laquelle il était contenu, mais ie séquestre est toujours resté le même.

Quant aux concrétions calcaires qui ont été rencontrées dans certains foyers, rien ne prouve qu'elles soient les derniers fragments d'un séquestre en voie de dissolution; car on trouve des concrétions semblables dans les poumons, où l'on ne peut leur attribuer une sembbUe origine.

On voit que la théorie de M. MalesfSine aurait besoin d'être appuyée sur des faits plus concluants. Je ne m'arrêterai donc pas l\ développer tuutes les objections que soulève une semblable interprétation des phénomènes [uithologiques consécutifs à la mortification du tissa osseux, cette théorie se trouvant d'ailleurs en partie réfutée par les arguments que j'ai fait valoir dans le passage de cet article, où j*ai cherché à démontrer que l'infiltration tuberculeuse des os diffère de l'ostéite terminée par suppuration.

Bien que nous n ayons point traité séparément* du siège des deux variétés de cette affection, il sera facile de reconnaître, d'après les don» nées que nous avons acquises, ce qui est commun aux deux, et ce qui est propre à Tune d'elles on particulier. — Toutes les parties du système osseux n'en sont pas affectées avec une égale fréquence. Et d'abord on peut dire d'une manière générale qu'elle se développe presque constamment dans les éléments du tissu spongieux des os. Mais, à cet égard^ il y a une remarque à faire : le tissu spongieux des os, chez un adulte, se présente sous deux éLils fort différents, que Ton peut désigner par les noms de tissu celluleux adifjcux, et de tissu celluleux vascuiairt^ snnfjuni, ou simï)leiîicnl do. tissu celluleux rouge. La première variété constilur les extrémités des os longs et les os courts des membres. Tous les os du tronc sont formés par la seconde. Il suffît, pour constater cette différence, de comparer le tissu spongieux d un des condyles du fémur avec celui d'un corps de vertèbre d'adulte. On trouve dans le premier cas les mailles de ce tissu remplies par une matière jaune^ adi* |N*usc ; t^mdis que les cellules que présente le coq)s de la vertèbre sont remplies |Kir une substance rouge extrêmement vasi'ulaire, présentant à |K'ine une apparence graisseuse et contenant, au nombre des éléments fondamentaux, une plus grande quantité de médullocelles et de myéloplaxes : or. c'est dans cette seconde variété du tissu celluleux des os que se développent presque exclusivement les productions tuberculeuses. Chez les très-jeunes enfants, cette dilTérence entre les deux tissas n existant pas d'une manière bien tranchée, les os desmembrcs oomroe ci'ux «lu tronc, étant tous formés de tissu celluleux rouge et plus riches que vUi'Z les adultes en médnllocelles et en myélof»laxes, railection tuluMTuleusi* attaqur inditTêrmuniiit 1rs o> d(*s niond>rcs et du tronc; chez l'adulte, au contraire, on ne rob.^ervc que dans les os du tronc.

DE l'affection toberculeuse des os. 95

Cetle loi souffre peu d'exceptions, dont on trouverait peut-être Texplication dans une transformation tardive du tissu celluleux rouge en tissu ceiiuleox adipeux.

C'est dans le centre même du tissu osseux plutôt qu'à sa surface qulb prennent naissance; cela peut se constater plus facilement pour les tubercules enkystés que pour Tinfiltration tuberculeuse, qui, étant ordinairement diffuse, gagne promptement la surface de Tos. Pour les os longs, les extrémités sont le siège le plus ordinaire des tubercules ; il nous a paru qu'ils se développent plus souvent dans le noyau osseux épiphysaire que dans Textrémité continue et renflée de la diaphyse. Cependant nous avons rencontré quelques cas, rares à la vérité^ de tubercules enkystés qui s'étaient creusés une loge dans le tissu compacte de la diaphyse ; mais nous ne pourrions affirmer que la production accidentelle ne se fût pas développée dans Torgane médullaire et qu'elle n'eût détruit le tissu compacte que consécutivement; il faut remarquer que pour les os longs il y a une sorte de prédilection pour une des extrémités. Dans le fémur, l'extrémité inférieure est plus souvent affectée que la supérieure, c'est le contraire pour le tibia ; pour l'humérus et les os de l'avant-bras, l'extrémité le plus souvent malade est l'extrémité cubitale.

Cette lésion organique a été observée sur presque tous les os du squelette; nous croyons pouvoir les classer dans l'ordre suivant, qui indique la fréquence de l'affection dans chacun d'eux.

1* Vertèbres ; 2^ tibia, fémur, humérus (chez les enfants) ; 3® phalanges, métatarsiens, métacarpiens; U° sternum, côtes, os iliaques: S"* os courts du tarse et du carpe ; 6° apophyse pétrée du temporal. Les os qui ne sont pas mentionnés doivent être rapprochés de ceux avec lesquels ils ont le plus d'analogie de forme et de structure.

Nous ne nous étendrons pas sur l'étiologie de l'affection tuberculeuse, car nous ne pourrions que rappeler ici ce que Ton trouve partout sur les causes du tubercule en général ; nous nous bornerons à indiquer que c'est surtout dans l'enfance xjue cette altération se manifeste dans les 05. Nous l'avons rencontrée plusieurs fois sur dçs enfants de deux à trois ans ; elle commence à devenir moins commune vers l'âge de quatorze i quinze ans, bien qu'on la rencontre assez souvent à cet âge, et jusqu'à vingt-cinq ans environ. Le sujet le plus âgé sur lequel nous l'ayons observée avait cinquante-cinq ans.

Nous regrettons de ne pouvoir élayer les propositions consignées dans les deux articles précédents par un résultat statistique; mais on concevra facilement que cette statistique ne pouvait être faite sans une connaissance exacte de la maladie, sans un moyen sûr de la distinguer des lésions organiques que l'on confond ordinairement avec elle.

Pour compléter l'histoire de l'affection tuberculeuse, il me resterait

M AFFECn05S DES 05.

à faire pour elle, comme pour les autres affections organiques du tissa osseux, un exposé général de la symptomatologie, du diagnostic, du pronostic et du traitement Mais comme ces divers points de la description générale seraient nécessairement décalqués sur la description de Taffection tuberculeuse des vertèbres, des phalanges et des extrémités articulaires des os longs, et que ces diverses maladies seront décrites spécialement avec tous les détails qu'elles comportent, il me panll utile, pour éviter un double emploi, de supprimer ici cet exposé général. Remarquons bien^ d'ailleurs, que les propositions que nous pourrions formuler sur Taffection tuberculeuse des os, envisagée isolément, en faisant abstraction des altérations des parties circonvoisines, se réduiraient h quelques données nécessairement vagues, el tout à fait impropres à faire ressortir le véritable caractère de celle affection.