DE L*AFF£GTION TUBERCULEUSE DES OS

Or, les raisons qui nous portent à considérer c^mme peu probable cette succession invariable des phénomènes pathologiques dans le premier cas, nous paraissent devoir conduire à la même conclusion dans le cas présent; nous pensons donc, avec les auteurs que nous ayons cités précédemment, que Tinûltration peut se montrer d'emblée à l'état dinfiltration jaune opaque, de môme que les tubercules enkystés se montrent primitivement sous cette forme.

Revenons maintenant à l'infiltration tuberculeuse proprement dite, et recherchons quels sont les phénomènes qu'elle entraine à sa suite. Qu'il me soit permis de dire ici, par anticipation^ que la conséquence de toute infiltration tuberculeuse dans un os est une nécrose du tissu infiltré ; cette proposition est basée sur les observations suivantes.

a. Lorsqu'un os est affecté d'infiltration tuberculeuse puriforme, la portion infiltrée présente déjà, bien qu'elle ne soit pas encore séparée du reste de l'os, tous les caractères d'un véritable séquestre. On n'y aperçoit aucun vaisseau^ aucun indice de la persistance de la vie.

b. On trouve souvent ces portions infiltrées cernées par un cercle qui indique un commencement d'élimination.

c n est très-fréquent de trouver des portions d'os complètement nécrosées, de véritables séquestres, en même temps que l'on trouve dans d'autres points du même os une infiltration de matière tuberculeuse.

d. Si l'on examine la structure de ces séquestres, on voit qu'ils ne représentent pas exactement la texture de l'os dont ils ont été détachés, et la modification qu'ils ofi'rent est exactement la même que celle dont j'ai indiqué l'existence lorsqu'il n'y a encore qu'une simple infiltration tuberculeuse, c'est-à-dire une hypertrophie interstitielle. On est donc en droit de conclure qu'avant d'être frappé de mort, le tissu nécrosé a été envahi par cette infiltration.

J'ai eu fréquemment l'occasion de montrer des séquestres semblables aux nombreux élèves qui suivaient mes cours à l'hôpital des Cliniques; de son côté M. Péan en a recueilli un assez grand nombre, soit sur les vertèbres, soit sur les épiphyses des os longs, telles que la tête du fémur, celle de l'humérus, l'olécrâne, pendant qu'il était prosecteur à lamphithéâtrc des hôpitaux. Si donc M. Ëchevcrria n'a pas été assez heureux pour rencontrer ces séquestres ailleurs que dans le tubercule enkysté, il est facile d'en conclure que ce jeune chirurgien n'avait pas fait un assez grand nombre de recherches au moment où il rédigeait sa thèse de doctorat

On conçoit que, pour déduire rigoureusement de ces données la proposition générale que j'ai émise plus haut, il faut admettre que toujours l'infiltration tuberculeuse se termine par une infiltration purulente; ôr, je ne pense pas que l'on se refuse à admettre ici ce fait, sur-

tout si l'on consulte par analogie la terminaison de rinfiltratkm tuberculeuse du poumon.

Cette nécrose est-elle le résultat d*une inflammation du tissu ossem, comme le pensait Delpech? L'analyse des phénomènes qui la précédent ne saurait nous permettre de tirer cette conclusion : ainsi, la partie in« flitrée, d'abord légèrement vasculairc, perd peu à peu sa vascularité; la trame osseuse devient plus dense^ et les vaisseaux cessent d'être apparents; or, nous avons vu précédemment que l'ostéite est caractérisée par des dispositions anatomiqucs complètement différentes de celles que je viens de rappeler (tome I^ p. 588). On pourrait peut^^tre^ avec plus de justesse, comparer cette mortification du tissu osseux à œ phénomène physiologique en vertu duquel s'opère, chaque année^ la chute du bois chez le cerf. On sait en effet que^ par le fait même du développement que prend la base de chaque corne^ les vaisseaux qui entrent dans le bois se trouvent d*abord comprimés, puis oblitérés, de manière que, toute circulation dans le tissu osseux se trouvant arrêtée^ la mort et la chute des bois en sont la conséquence.

Lorsqu*une portion du tissu osseux se trouve ainsi frappée de mort, la séquestration s'opère régulièrement, comme dans toute autre nécrose, par une série de phénomènes sur lesquels je ne crois pas devoir insister; la maladie se trouve alors réduite à Texistence d'un séquestre coDiena dans une cavité que tapisse la membrane de séquestration. Ce séquestre, véritable corps étranger, logé au sein des tissus vivants, peut être le point de départ de tous les accidents de la nécrose.

D'autres fois, bien que la mortification de Tos soit évidente, la sept* ration peut se faire attendre longtemps : 1* parce que la cause qui produit, dansée cas, la nécrose, agit avec une extrême lenteur; 2* parca que rinfdtration continuant à se propager aux parties voisines, la limite entn^ la [>ortion saine et la portion malade se trouve reculée chaque jour, de sorte que le cercle éliminatoire ne peut se former.

A cette circonstance se rattache un phénomène qui, bien que secoacbirv, est digne cependant de fixer notre attention : je veux parler de la destruction de la |uirtie infiltrée par une véritable usure.

Kn effet. <i la st^paration do la partie nécrosée tarde à s'effectuer, le séquestre continue à rester intimement uni à I extrémité de Tos auquel il ap|wirticnt, et suit cet os dans tous ses niou\ement5. Or, si, comme cela arrive assci s^^uvent, deux séquestres se trouvent ainsi mis en coq* tact par la ik^tnictii»n des parties qui lt*$ séparaient, il y a alors frutteluent et usur\* rt*ciprvn|uo des parties contiguês. Ce fait se trouve cou* firme par U forme que prennent les parties soumises à ces frottements, et pjr b {^rvseiH'v d une quanUté cimsidenible de parcelles osseuses, semblables à du sable, qui se trouvent oiiMees à la matière tut^erculease coateaiie dans le kjHie qui eoviroone les frainiieots.

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Pour compléter l'histoire de celle forme de raffection tuberculeuse, j'ajouterai qu'elle peut être suivie de la formation de ces poches qui reçoivent la matière tuberculeuse fournie par Tos altéré, ainsi que nous l'aTons indiqué en parlant de la première forme de celte affection ; cependant^ comme Tinfiltration est ordinairement diffuse, qu'elle attaque souvent une étendue considérable du tissu osseux, il est plus rare de trouver des kystes aussi bien limités, aussi bien organisés que dans la première variété. Il peutde môme se développer une ostéite, une carie consécutive et accidentelle, non pas dans la partie primitivement infiltrée de matière tuberculeuse, mais dans le tissu osseux qui confine à ce point.

Mais il faut savoir que cette carie, loin d'être une conséquence nécessaire de la fonte tuberculeuse, n'en est qu'un accident et même un accident rare ; on a donc tort de vouloir toujours rapprocher ces deux maladies*^ qui n'ont entre elles que des analogies fort éloignées.

Le tableau suivant, dans lequel j'ai rapproché les traits principaux de chacune des deux formes de l'affection tuberculeuse dans leur ordre de succession, pourra servir de résumé à ce que j'en ai dit précédemment, et faire ressortir les différences qu'elles présentent entre elles.

Tubercules enkystés, — 1^ Granulations grises demi-transparentes (non constantes). 2* Tubercule cru, opaque, enkysté. 3° Excavation osseuse, perte de substance de ce tissu. U^ Évacuation de la cavité tuberculeuse. S* Hypertrophie du kyste, oblitération de sa cavité ; guérison. On voit que je n'ai représenté dans ce tableau que la marcha la plus simple de la maladie, que la terminaison vers laquelle elle semble tendre naturel* lement. Mais on a déjà vu, et l'on verra surtout quand nous étudierons l'affection tuberculeuse dans les diverses régions du squelette, comment les circonstances locales et accidentelles peuvent empêcher cette heureuse terminaison.

Infiltration tuberculeuse. — 1** Infiltration grise demi-transparente (non constante). 2^ Hypertrophie interstitielle du tissu osseux. S"" Infiltration puriforme. U^ Nécrose de la partie infiltrée. 5° Séquestration; corps étranger. On sera peut-être étonné de trouver, dans le tableau précédent, l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux placée entre Tinfiltration grise demi-transparente et l'infiltration puriforme : j'ai voulu indiquer, parce classement, que je considère cette hypertrophie comme un phénomène intermédiaire entre ces deux états, phénomène qui s'accomplit à l'époque du passage du premier au second degré; car nous avons vu que cette hypertrophie n'existe point encore pendant lu première période, et il est difficile d'admettre qu'elle s'opère pendant la seconde, le tissu osseux étant privé de ses éléments de nutrition et de vie.

D'après le tableau que je viens de tracer des deux formes sous lesquelles se présente l'affection tuberculeuse dans les os, on peut voir

qu'elles diffèrent essentiellement, et par leurs earactères anatomiques, et par leur terminaison. La première se montre avec des caractères telle* . ment tranchés, que la plupart des observateurs ont facilement dîstingaé sa physionomie toute spéciale, et n'ont point hésité à reconnaître en elle une altération de nature tuberculeuse. Il n'en a pas été de même pour la seconde forme ; mais, ce qu'il y a de remarquable dans toutes les dit* eussions que ce point de science a soulevées, c'est que les auteurs se sont surtout préoccupés du nom imposé à cette affection, laissant, pour ainsi dire, dans Toubli l'étude de la maladie, c'est-à-dire la seule chose importante. Peu importe, en effet, que Ton donne i\ cette affection le nom d'infiltration tuberculeuse ou tout autre nom, pourvu qu'on expose avec exactitude la série des phénomènes pathologiques qu'elle présente, que Ton en suive les différentes phases, que l'on en montre les consé* quences. et que l'on parvienne, à l'aide de ces notions, à éclaire^ certains points de la science et de la pratique jusqu'alors obscurs et même inexplicables.

Ainsi, on a prétendu que l'affection que je viens de décrire sous le nomdlnfdtration tuberculeuse n'était qu'une ostéite du tissu spongieux terminée par suppuration. Mais à aucune des périodes de l'inflammation du tissu spongieux des os on n'obsene cette infiltration grise qui apparaît au début de l'infiltration tuberculeuse, et qui en cx)nstitue uo des caractères les moins équivoques. Or, en admettant môme que celte infiltration grise ne soit pas constante, comme nous sommes porté aie croire, on est bien forcé, dans le cas où elle se présente, de reconnaître la nature tuberculeuse de la maladie.

L'objection pivcédente se trouverait donc réduite à une question de fréquence relative de l'ostéite et de l'infiltration tuberculeuse. Mais rien ne nïotive une pareille concession, qui pourrait porter à croire qu'il faut «admettre l'existence d'une ostéite toutes les fois que l'on ne trouve pas d*inf)ltration grise. Tout le monde comprend, en effet, que le plus souvent on n'est ap[)elé il examiner les os altérés qu'à une époque où le passage à IVtat d'infiltration jaune opaque s'est déjà op«'»ré; car ce n'est pour ainsi dirt» que par has;ini. et lorsque les malades succonibent à une affection intercurrente, que l'on a Tocrasion de faire une autopsie qui montre les altérations anatomiques des os à leur premii»ro péri^Mle. h'ailleurs, n'esl-il pas probable que dans les os, comme dans lesautrt*sorgîmes, l'infiltration jaum» opaque p<»ul se montrer d'enibli*e?

Sans s'engager dans um» série de raisonnements su[>erflus, il y avait une chose bien simple à faire pour «lécidiT la qui'stitm qui nous occupe. Il fallait étuilier comparativement riiitlainmation du tissu spongieux d«»s ON i«t rinliltration tuborruleusv, en oppos,mt. d'une part, des cas dan^ lesquels la nature inf1aminat4iire dt* la maladie ne saurait Hre douteuse, comme cela s'olKene quelquefois à la suite do violences

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extérieures exercées sur le tissu spongieux des os, ou plus souvent encore à la suite des amputations, et, d'autre part, des cas présentant le tjpe de rinfiltration tuberculeuse : on eût alors facilement reconnu que les deax affections diffèrent essentiellement par leurs caractères anatomiques et plusieurs des symptômes qu'elles présentent. Aiqsi^ dans rane nous voyons^ au milieu du tissu spongieux, une tache bien cireonscrite présentant dans toute son étendue une teinte jaune opaque, onifonne, sans aucune trace de vaisseaux. DansTostéite^ au contraire, on voit une coloration jaune verdâtre produite par quelques gouttes de pus, disséminées çàet là dans les cellules du tissu de Tos; entre ces points panilents^ on trouve des cellules remplies par la substance médullaire fortement injectée^ rouge ou violacée. Si Ton étudie cette inflammation k une période plus avancée^ toute la substance médullaire qui remplissait les cellules est remplacée par du pus difHuent^ qui s'écoule tossitôt si Ton dirige un jet d'eau à la surface de la coupe faite dans le tissu de Tos, et l'on obtient immédiatement un tissu spongieux dont les ceDales sont vides, comme on les trouve à la suite d'une macération {ffoloDgée. Dans l'infiltration tuberculeuse puriforme^ au contraire, la matière concrète résiste au jet d'eau, et l'on ne l'expulse qu'avec la plus grande difficulté^ et toujours d'une manière incomplète.

Ajoutons en outre que^ dans les os comme dans tout autre tissu, l'inlUunmation se montre à des degrés différents autour d'un point central (pie l'on peut considérer comme le foyer primitif du travail phlegmasiqae. Ainsi, tandis qu'au centre de la partie enflammée vous trouvez les cellules osseuses remplies de pus diffluent, à la circonférence vous ne voyez plus que quelques gouttes de pus disséminées irrégulièrement; plus loin, vous ne trouvez plus qu'une injection sanguine, et je dois dire que celte injection occupe toujours une étendue considérable autour des portions enflammées, tandis qu'elle manque souvent autour des points du tissu osseux qui présentent l'infiltration tuberculeuse, et que, lorsqu'elle existe, elle ne forme qu'une zone de 3 ou h millimétrés de largeur.

Si après ce premier examen, qui ne peut se faire que sur des pièces fraîches, on examine après quelques semaines de macération la texture de l'os, on trouve que celui qui a été enflammé présente une raréfaction (voy. Ostéite, tome II), tandis que celui qui off'rait l'infiltration tul^erculeuse montre souvent une condensation, une hypertrophie interstitielle.

Disons enfin que la nature du produit morbide dans Tun et l'autre cas offre des différences qui ne sont pas moins tranchées : dans l'un, nous voyons du pus semblable à celui qui est fourni par les parties molles: dans l'autre, une matière blanche , opaque, caséeuse, offrant tous les caractères physiques de la matière tuberculeuse. Ces carac-

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tères, je le sàïs, ont été donnés comme étant propres an pus des os; mais c'est là une allégation toute gratuite. Jamais, à la suite d'an aboèi ou d'une fracture comminutiTe suivie de suppuration, à la suite d'ont amputation ou d'une résection des extrémités d'un os, on n*a vu li pus présenter cet aspect particulier.

Pour complément de preuve, j'ajouterai que la matière, prise diM les cellules d'un os qui présentait une tache résultant d'une infiltmtMNi tuberculeuse, examinée au microscope par M. Lebert, offrait tous les caractères de la matière tuberculeuse sans aucun mélange de globaiei purulents, et que MM. Kobin et Ordoiiez ont obtenu les mémei résultats.

Cependant quelques micrographes, et Fôrster en particulier, ont cni^ en examinant le plasma tuberculeux, reconnaître qu'il est conslâtoi i par des leucocytes ratatinés. Ce dernier va même jusqu'à en conchm , que la carie et le tubercule des os ne sont qu'une même affection. B suffit de jeter les yeux sur une préparation bien faite pour recoo* naître que la carie imprime au tissu osseux des modifications mi* croscopiques spéciales, et qu'elle ne peut être confondue avec aucoae autre maladie (voy. plus haut, p. 27 et 28).

Plusieurs raisons ont sans doute porté ces bistologistes à commellit une pareille erreur. Et d'abord il est très-difficile d'apprécier, as moyen des forts grossissements, la véritable nature du corpuscule tub0^ j culcux. Tandis en effet que MM. Virchow, Villemin, Martel (thèse de | Paris, 1863), prétendent que la granulation grise, demi-transparente, telle que la décrivent les auteurs classiques depuis Bayle, est Télé* ment primitif et constant de la tuberculisation, que cet élément se développe toujours aux dépens du tissu conjonctif ancien ou nouvelle» ment formé, et qu'enfin les corpuscules tuberculeux ne sont euxmêmes que des éléments embryoplastiques en voie d'infiltratk» graisseuse et de destruction, nous voyons d'autres microgmpbssy MM. Ilobin et Ordonez par exemple, dont nous partagerons la manière do voir, professer que les éléments anatomiques qui constituent les corpuscules tuberculeux des os sont des médollucelles et des myéloplaxes irrégulières et remplies de granulations. Suivant ces habiles micrographes, la diathèse tuberculeuse provoque au centvs de l'os la prolifération d'éléments propres h l'organe affecté, et détmil peu ù peu ces éléments néoplastiques, de la même manière qu'aa rentre du poumon et du testicule, elle détermine l'hypergenèse et la régression gniisseuse des épithéliums. Dans certains cas de tubercule des os, mais dans ces cas seulement, M. Ordonez prétend avoir également obstTvé la prolifération d'éléments embryoplastiques provenant du |)érioste.

Une autre raison qui permet encore de comprendre l'erreur et