DC MAL VERTEBRAL OE POTT

inférieure de la région dorsale. En effet, dans ce cas, il n'est pas rare de voir l'extrémité antérieure de ces os se relever à tel point qu'ils forment avec la région dorsale de Tépine un angle aigu, non plus ouvert au-dessous de chaque côte, comme dans l'état normal^ mais au-dessus d'elles, ainsi que l'on en voit plusieurs exemples dans le musée Dupuytren : telle est la pièce n^ 258, donnée par M. Bouvier. 11 serait curieux d'étudier le mécanisme des mouvements respiratoires chez les sujets qui présentent cette disposition. Il est probable que l'inspiration ne s'accomplit chez eux que par le fait de la contraction xlu diaphragme; car les côtes ayante par leur mouvement d'élévation, dépassé la ligne perpendiculaire à la colonne épiniëre, toute élévation ultérieure aurait pour effet de diminuer la capacité du thorax ; une partie des muscles inspirateurs deviendraient donc expirateurs. Pendant que la poitrine se déforme^ on peut constater que l'aorte et ses branches se dévient quelquefois jusqu'à angle droit, pour suivre les flexuosités du rachis (1) et que les poumons et le cœur s'adaptent à la configuration nouvelle de la cage thoracique.

Ces changements de position entraînent à leur suite des troubles anatomiques et fonctionnels graves dans les organes de la respiration et de la circulation, troubles qui ont été étudiés avec soin par Delpech et plus récemment par MM. Bouvier et Soltas (Thèses de Paris , 1865). Les changements qui s'opèrent dans la forme et la situation des organes abdominaux n'ont pas une aussi grande importance.

Des abcès par congestion dans le mal de Pott, — Ces abcès se montrent très-fréquemment dans cette affection : cependant ils ne sont point constants; il n'est pas très-rare de ne point les voir se développer lorsque les vertèbres ne présentent que la forme enkystée de TafTection tuberculeuse; mais ils sont inévitables à la suite de l'infiltration, qui, comme nous l'avons vu, amène toujours à sa suite la formation de séquestres. Sur 115 cas de mal vertébral observés par M. Bouvier, dix-sept fois seulement l'abcès a manqué. Suivant ce savant praticien, les abcès par congestion se montrent deux fois plus souvent dans la région lombaire que dans la région dorsale. Ces collections de pus présentent d'ailleurs ici les dispositions que nous avons décrites précédemment (voy. Abcès par congestion^ p. 19?); tantôt ce sont des poches suspendues à la colonne vertébrale par une sorte de collet ou de pédicule étroit; tantôt c'est une vaste excavation sessile qui correspond à l'angle rentrant formé par la jonction des deux tronçons de l'épine au niveau des vertèbres détruites. Cette excavation se trouve limitée en

(1) Fuller {British médical Journal, 1859) dit avoir trouvé l'aorte ulcérée au niveau des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires afTectées de mal de PoU. C'est la seule observation de ce genre que nous ayons trouvée dans la science.

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avant par le ligament vertébral commun antérieur, qui^ offrant plus de résistance que le périoste des faces latérales des corps vertébraux', force le pus ou la matière tuberculeuse à refluer sur les côtés de l'épine, de sorte que la poche se trouve subdivisée en deux loges qui communiquent ensemble par un canal intermédiaire.

Le trajet que suivent ces abcès migrateurs doit surtout nous occuper ici. Quelques auteurs ont pensé qu'il existe un rapport constant entre le point d'origine de l'abcès et le chemin qu'il parcourt pour venir faire saillie au dehors. L'observation nous a plusieurs fois démontré qu'il existe à cet égard des exceptions qui^ sans être communes, ne sont cependant point très-rares. Ce trajet varie suivant le point d'origine de l'abcès : et d'abord disons que les abcès de la région postérieure du tronc, c'est-k-dire tous ceux qui reconnaissent pour point de départ une altération des apophyses épineuses, des lames ou des masses latérales des vertèbres, se portent généralement en arrière, et ils forment une saillie lo plus souvent au-dessous ou au nive^iu du point altéré, plus rarement à une corlaine distance au-dessous de ce point, sans qu'il soit possible de formuler pour ce qui les concerne aucune proposition générale. Mais lorsque la source de ces abcès se trouve dans ui\e altération du corps des vertèbres, voici ce que Ton observe le plus souvent :

1° Si Tabcès a pris naissance dans la région cervicale, il proémine d abord en avant, en repoussant les muscles longs du cou et Taponé* vrose qui les recouvre; il en résulte une tumeur qui repousse la paroi posiérieure du pharynx, et s'avance, soit vers les fosses nasales, soit vers l'isthme du gosiiT, soit vers le larynx, et peut produire la suffocation par suite de la compression qu'il exerce à l'entrée des voies aériennes. Mais, arrêté dans son développement par l'insertion inférieure de ces muscles et par la lame aponévrotique qui sépare le cou de la poitrine, il s'étale sur les parties latérales de l'épine, et vient se montrer en dehors du muscle sterno-mastoldien dans la région sus^laviculaire; ces abcès s'introduisent donc difficilement dans la poitrine par son ori« fice supérieur; cependant cela n'est pas sans exemple : ainsi MM. Cayol, Chélius, Gooch, Tavignot, ont mi de ces abcès venir s'ouvrir au sommet de l'un des poumons. Si le pus vient de la partie inférieure de la région, il suit quelquefois le trajet du plexus brachial, et descend dans le creux axillaire en passant derrière la clavicule.

V Si le pus provient des vertèbres dorsales, il suit ordinairement un trajet descendant, glisse sur les côtés de l'aorte, passe entre les piliers du diaphragme, côtoie les vaisseaux, parvient dans la région iliaque en suivant l'artère iliaque primitive, franchit les limites que lui oppose la poche pour se répandre dans le tissu cellulaire qui sépare le péritoine de l'aponévrose : c'est peut-être là le cas le plus commun. Parvenue

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dans ce point, la collection purulente présente ordinairement une dilatation qu'expliquent facilement la disposition de la région et la laxité du tissu cellulaire sous-péritonéal; puis^ continuant à grandir^ l'abcès tend à s'engager dans Tinfundibulum des vaisseaux cruraux^ cas le plus ordinaire, ou dans le canal inguinal^ ce qui est rare; il vient encore faire saillie à la partie externe de la fosse iliaque en dedans de Tépine antéro- supérieure. D'autres fois^ au lieu de suivre le trajet que nous venons d'indiquer^ le pus s'engage au-dessous de l'arcade que le muscle diaphragme offre pour le passage du muscle psoas^ s*introduit dans la gaine de ce muscle^ et se conduit ultérieurement comme nous le dirons en parlant des abcès de la région lombaire. Dans quelques cas, le pus qui a suivi le trajet de Taorte continue à descendre dans le bassin^ longe la face antérieure du sacrum, ou 1*5 iliaque du côlon, vient s'ou- \Tir, soit dans la vessie, soit dans le rectum, ou forme une collection plus ou moins considérable dans la région ano-périnéale. On Ta vu éga^ lement sortir de l'excavation pelvienne par la grande échancrure sciatique^ en longeant le faisceau des nerfs et vaisseaux fessiers, ou en suivant le trajet du grand nerf sciatique jusqu'à la partie inférieure de la cuisse. On possède quelques observations d'abcès symptomatiques d'une aflTection de la région dorsale du rachis qui sont venus se montrer à la partie antérieure du thorax en suivant un des espaces intercostaux; mais ces faits, ainsi que plusieurs de ceux qulf je viens de rapporter ci-dessus^ sont très-rares. Enfin, M. Bouvier a vu trois fois les dorsocer\icaux antérieurs suivre une marche ascendante et rétrograder jusqu'au creux sus-claviculaire. Dans un cas semblable, le pus arrivera jusqu'à l'aisselle en suivant l'artère sous-clavière.

3** Si la source du pus se trouve à la région lombaire, l'abcès pourra suivre la partie inférieure de l'aorte, Tartère iliaque, en un mot se con* duira de la môme manière que les abcès de la région dorsale, si le point qui fournit le pus occupe la partie antérieure du corps de l'os. Mais s'il en occupe les parties latérales, qui sont, comme on le sait, recouvertes par les insertions du muscle psoas, le liquide s'introduit tout de suite entre les fibres musculaires, les écarte, les refoule excentriquement, de manière à convertir la totalité du muscle en une vaste poche rem* plie de pus; la collection purulente se propage ainsi jusqu'au petit trochanter, et tend à venir faire saillie à la partie postérieure et supérieure de la cuisse, entre le grand trochanter et l'ischion. On a vu plusieurs fois les abcès qui avaient suivi cette marche s'ouvrir dans l'articulation coxo-fémorale à la faveur de l'ouverture qui fait souvent communiquer cette articulation avec la bourse séreuse placée sous le muscle iliaque.

Les rapports des abcès symptomatiques contenus dans la fosse iliaque, ti qui viennent passer sous l'arcade crurale, ne sont pas les mêmes

dans tous les cas. Go point d*anatomie pathologique a été étudié avec beaucoup de soin par M. Tavignot (Mémoire cité), dont je transcris ici la description.

« Lorsque le pus s'est répandu dans le tissu cellulaire sous-péritonéaly la collection purulente occupe les trois quarts internes de Téchancrure antérieure du bassin, l'abcès passe au-devant de la gatne du psoas et iliaque, et au-devant de la gaine des vaisseaux fémoraux qui restent placés en arrière; on ne sent donc plus les battements de l'artère fémorale. Mais quand le pus s'est introduit dans le muscle psoas ou dans sa gaine^ il conserve avec les vaisseaux les mêmes rapports qu'affecte le psoas, c'est-à-dire qu'il se trouve placé en dehors de ces vaisseaux. » Il n'est pas extrêmement rare de voir alors la collection purulente soulever l'artère crurale qui se trouve placée au-devant de la paroi antérieure du foyer^ comme l'a signalé Dupuytren.

Disons enfin, pour terminer ce qui est relatif au trajet des abcès vertébraux, que si le pus est fourni par la face postérieure du corps des vertèbreSj^ il est versé dans le canal vertébral, qu'il parcourt dans une certaine étendue, jusqu'à ce qu'il vienne sortir par un des trous de conjugaison^ ou par un des trous sacrés antérieurs ou postérieurs.

Stmptomatologie. — Le symptôme qui annonce ordinairement le début de cette affecliott est une douleur sur un des points du trajet de la colonne vertébrale. Cette douleur est d'abord faible et passagère, elle devient ensuite plus vive et presque continue. Les v<iriations qu'elle présente sont quelquefois liées à celles de l'atmosphère; mais le plus souvent elles en paraissent tout à fait indépendantes. Ordinairement elle ne se fait sentir que dans une étendue peu considérable qui corres* pond aux vertèbres altérées; d'autres fois elle s'irradie sur le trajet des nerfs intercostaux ou lombaires; les malades éprouvent alors ce que l'on a désigné sous le nom de douleurs en ceinture, sensation douloureuse que l'on a comparée à celle que produirait un coup de fouet qui entourerait la base de la poitrine ou Tabdomen. La plupart des malades se plaignent de ressentir une constriction dans la région épigastrique, de la dyspnée ; quelques-uns éprouvent un malaise qu'ils comparent à des pincements dans les cuisses : tels sont les symptômes qui marquent le plus souvent le début de cette affection ; cependant il n'en est pas toujours ainsi : quelques malades n'accusent aucune douleur, même à la pression, bien que d'autres symptômes décèlent d'une manière évidente une altération des vertèbres. Mais le plus souvent, dans cette circonstance, il est impossible de réveiller la douleur par une légère percussion exercée sur le sommet des apophyses épineuses des verU>bres altérées et de constater que le malade prend une attitude spéciale, afin d'éviter les mouvements divers imprimés au tronc. Dans