FRACTURES DB LA CLAVICULE

appareil, on voit qu'il manqpe de plusieurs des conditions qui devaient en assurer la réussite. En effet, le coussin axillaire, s'il est bien fixé^ s'il est assez résistant pour fournir un point d'appui solide^ pourra bien servir à éloigner le moignon de Tépaule de la ligne médiane^ et remédier en partie au ebevaucbement; mais le système de bandes obliques agissant sur le coude aura-t-il pour effet de le relever, comme le pensait Desault, et comme on l'a tant de fois répété contre toute évidence? Non, certainement. Il suffit, pour s'en convaincre, de]remarquer que la troisième bande, dont se servait Desault, ne fait que décrire un 8 de chiffre, dont la partie moyenne était placée sous l'épaule saine, et dont les deux extrémités, l'une antérieure et l'autre postérieure, ne peuvent avoir pour effet que d'attirer Tépaule malade sur laquelle elles passent vers leur point d'appui, c'est-à-dire vers l'aisselle du côté sain. Elles exercent, par conséquent, une action directement opposée à celle que produit le coussin axillaire.

Ce vice dans la construction de l'appareil avait sans doute été senti par Boyer et par Dupuytren, qui cherchèrent pour élever le coude à trouver un point d'appui surTépauledu côté sain, en se servant d'une bande décrivant des circulaires obliques, qui passait sous le coude du côté malade etsurrépaulesaine.Pouréviterque les jets de bande qui passent sous le coude ne glissent et ne se déplacent, plusieurs chirurgiens (Delpech, Flammant) ont remplacé les circulaires obliques par une sorte de fronde qui emboîte le coude. D'autres lui ont substitué une écharpe qui contient tout le membre supérieur. Certes, toutes ces modifications sont très-rationnelles ; mais il faut reconnaître qu'il manque encore ici une condition importante, c'est-à-dire un point d'appui fixe et invariable. En effet, le point d'appui fourni par l'épaule saine se trouve formé, non par la clavicule ou l'apophyse acromion, mais par le bord externe du muscle trapèze, qui forme une corde tendue de l'épaule vers la tête, corde qui présente des alternalives de tension ou de relâchement dans les divers mouvements de l'épaule, et qui, par conséquent, tend et relâche alternativement les bandes ou l'écharpe qui soutiennent le coude. Jusqu'ici je n'ai critiqué l'appareil de Desault et ses modiflcations qu'au point de vue de ses imperfections mécaniques; mais ce n'est pas tout : la pression que la base du coussin exefcc sur la partie interne du bras devient bientôt intolérable. Plusieurs fois on l'a vue produire des eschares; les bandes qui envelojipent toute la poitrine gênent la respiration, et ne peuvent être supportées que par un bien petit nombre de blessés. Chez les femmes dont les seins sont très-développés, la compression est très- douloureuse, et l'appareil ne peut être appliqué avec exactitude. Ajoutons enfin que toutes ces bandesappliquées sur la poitrine, dont les dimensions tendent incessamment à varier dans les mouvements d'inspiration et d'expiration,

l'action de l'humérus, qui, prenant un point d'appui sur le câté de la poitrine, agit comme un levier du premier genre. Pendant qu'un aide maintient les parties dans cette position, le chirurgien conduit la bande sur la partie antérieure du bras, puis la détourne en debora, revient sous le coude pour ramener la bande en haut et en avant aoos l'aisselle saine ; continue à parcourir plusieurs fois le même circuit, et termine par des tours circulaires horizontaux qui remontent du

Pie. 102. — Appareil de H, Vcipeau pour trncture de U cliiticule.

coude vers l'aisselle. Une seconde bande, bien imprégnée de destrine, est appliquée de la même manière sur la première, cl fait du tout un mâtile inflexible. Je ferai rcm.irquer que. si le coude correspond A la pointe du sternum, le point d'appui est fourni pur la partie antérieure de la poitrine, et que le mouvement de bascule de i'extrémilé supérieure de l'humérus aura pour effet de porter en avant le moi^on de l'épaule, conlrairomi'nt k l'indication. Remarquons en outre que, de mfime que dans l'appareil de DesauK, les circulaires obliques ne peuvent élever le coude en prenant leur point d'appui sous l'aisselle saioe et sur le moignon de l'épaule malade.

FRACTUEES DB LA CLATICUIE. 297

De tous les appareils que nous venons de passer en revue, il n'en est donc aucun qui remplisse complètement les trois premières indications que présente, en général, une fracture de la clavicule. Aucun d'eux ne s'oppose au déplacement ; ils n'ont pour effet, quelque soin que l'on apporte dans leur application, que de maiotenir le membre immobile. Nous pensons donc qu'il est inutile de fatiguer le malade par l'application d'un appareil gênant ou même douloureux; une simple écharpe, nouée sur l'épaule salue, produirait les mêmes résultats. Cependant comme celle-ci n'assure pas aussi bien l'immobilité que le bandage de M. Mayor, c'est à lui que nous croyons devoir donner la préférence. Si la fracture ne présente point de déplacement, on obtiendra une guérison qui ne laissera rien it désirer. S'il y a de la tendance au déplacement, la consolidation fera défaut ou laissera une ditTormité plus ou moins marquée, attendu que tous ces appareil» sont insuffisants pour maintenir une juste coaptation et une contention exacte. Or, comme cette difformité est inévitable, du moins chez les adultes, quel que soit l'appareil que l'on emploie, il est évident que l'appareil qui cause le moins de gène devra obtenir la préférence. Heureusement cette dif-

Tormilé, lorsqu'elle est légère, n'altère pas sensiblement les fonctions ^u membre, et diminue avec le temps en raison de l'absorption opérée sur les saillies osseuses. Cependant on ne saurait nier que dans quel- <|Ues cas, heureusement rares, laformaliond'unepseudarthrosc (1}ou

(1) Lacaniolidalinn tait encore plut sauvent dfrnut, lorsque les deui clavicules se trouvent fraclurées, La contention et la eoaplation étant dansée cas àpeu près impossibles, la dooble pseudarthrose qui en résulte constitue dans quelques cas une Irâs-grande tn- Braniii'.

d'un cal vicieux trop volumineux (flg, 103) puisse apporter de véritables obstacles au libre exercice des fonctions du membre, et qne certaines personnes, parmi les femmes surtout, n'aient un grand inlérfit k obtenir une guérison exempte de difTormité; voilà pourquoi quelques chirurgiens n'ont pas renoncé de nos jours à l'espoir de guérir sans difformité des fractures dont les fragments s'étaient primitivement déplacés. C'est ainsi que H. Chassaignac ayant observé, comme Hippocrate, que l'éiévation du moignon de l'épaule, portée au plus haut degré possible, est la manœuvre qui permet le mieux d'obtenir une rédaction parfaite, conseille de maintenir le membre immobile dans cette position au moyen d'une cuirasse épaisse, disposée autour de l'avantbras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure : cette cuirasse formée de tours de bandes pifltrées ou dextrinées, prend un contre-appui, du cAté sain,' sur la surface convexe qui des parties latérales de la nuque s'étend à l'épaule; un coussin épais placé dans ce point prévient la pression trop douloureuse de la peau contre le squelette de la région.

L'expérience a démontré que cet appareil est encore insuffisant dans certaines fractures obliques, mais que dans U majorité des cas, surtout chez les adultes, il parvient mieux que les précédents, à remédier au déplacement des fragments. On a toutefois objecté à cet appareil de ne pas agir sur le fragment interne pour l'abaisser et pour l'empêcher d'obi^ir aux mouvements de la tête et du cou. Pour remplir cette dernière indication, Mnyor a proposé de comprimer ce fragment avec du colon et une gouttière de fil de fer, et M. M^licr ii l'aide d'un ressort qui s'attache en arrière à une forte ceinture, cl passe par-dessus l'épaute blessée. Les faits démontrent que celte pression devient bientôt intolérable, en raison de la position superficielle de Tos fracturé. Pour remédier à cet inconvénient, SI. Péan a imaginé de construire un appareil au moyen de bandes élastiques qui s'attachent au moyen de boucles, et qui prennent un point d'appui autour du coude, sur un étui doux et bien matelassé. Une de ces bandes est appliquée de façon i tenir le coude aussi élevé que possible, l'autre it fixer l'épaule. Enfin, la dernière, qui est la plus importante, croise le fragment interne, et porte au niveau de ce croisement une

poiée de iDun de ban<ls( coaterteid'uii enduilioliilinable,et destinée 1 maintenir le eouile Irèa-éteitt.

Pour la rendre plua lalènble, M. Péan couvre la membre d'une couche d'ouile épiiiK.

PRACTrnRS ne la cuvici le. 29g

IbIc tic caoulcbouc pleine d'eau (Bg. 105). La pression esercée par

l'tBinpoii élastique ainsi constitui^ est d'autant plus supporinhie, qu'on

peut la gi-nduer h volonlo. Il convient, en général, de placer eetle petite

i' un peu en arrière du fragment interne, et dans la direction du

lux sus-claviculaire pour l'empêcher de glisser en avant. Cet appa-

", appliqué seul, a permis à M. Péan d'obtenir quelques guérisons

mptcs de dilTormité, dans plusieurs cas où les autres appareils

int iusufTisanls pour maintenir la réduction.

Toutefois l'application de ce petit appareil donne des résultats plus

Isfaisanls, lorsque le membre a clé préalablement enveloppé dans

t rutrassc h la manière de U. Chassaignac (lig. lU/i el lOli}.

Est-il nécessaire, pour obtenirune immobilité plus grande encore des

Fie. 105. Fis- 1"<i.

'PP*rail t]« M. Piian pflut ks fractures do la clavicule. 11 se compote de bsnde» Hnslilun preiiBiil on point d'nn>i'i i ''"Ire dle« par des boucli?!' el )

''^gnienls, de prévenir lous les mouvements de latéralilé de la tête, ^'iM tpto Va conseillé M. A. Guérin? Nous ne lo pensons pas; car ' Aférience prouve que ces mouvements n'influent jmis d'une maniftre

aérant qui continue à agir. Règle générale, dans les fractures du scapuium, les fragments présentent peu de tendance à se déplacer, ou du moins leurs déplacements sont très-peu étendus (fig. 108), fait dont on trouverait facilement la raison en considérant que les deux faces de cet os fournissent, dans presque toute leur étendue, des points d'insertion aux muscles sous-épineux et sous-scapulaire qui contiennent les fragments, et que le périoste échappe assez souvent à la déchirure. Dans un cas de fracture de l'acromion que j'ai disséqué, le périoste de la face inférieure était complètement intact, le supérieur même n'étant qu'incomplètement déchiré. Cependant les auteurs indiquent plusieurs variétés de déplacement suivant le lieu où est située la fracture. Lorsque celleci est horizontale, le fragment inférieur est entraîné en avant par la portion du muscle grand dentelé qui s'y attache, tandis que le sapérieur est porté en haut et en arrière par les muscles angulaire et rhomboïde, Quand la fracture est située au-dessus de l'angle inférieur, de manière à séparer cet angle du reste de l'os, la portion détachée est entraînée en avant et en bas par le grand dentelé, ou en avant et en haut par le grand rond et le grand dorsal ; selon que la fracture est située dans un point plus ou moins élevé, et que le fragment inférieur a plus ou moins d'étendue. Dans les fractures de l'acromion qui sont accompagnées de rupture complète du périoste, le fragment externe est entraîné en bas par le poids du bras. Dans la fracture de l'apophyse coracoïde, les muscles petit pectoral, coraco-brachial et la courte portion du biceps tendent à abaisser cette apophyse ; mais le déplacement est borné par le ligament coraco-claviculaire. La théorie indique que si le col de Tomoplate est fracture à sa l)asc, le poids du membre et la longue portion du triceps entraîneront on bas le fragment glênoîdien, et que celui-ci sera ensuite attiré dans l'aisselle par le grand et le petit pectoral, le grand rond et le grand dorsal.

Nous avons reproduit ici ces détails sur les déplacements donnés avec tant de précision dans les livres; mais nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer qu'ils nous paraissent plutôt déduits de vues théoriques que de l'observation directe.

Symptômes. — Dans les fractures du scapuluni, il est assez diflicile de constater s'il existe entre les fragments une mobilité anormale. Cela dépend de Tépaisseur de la couche musculaire i|ui les recouvre et de la difliculté que Ton rprouvo h saisir les fragments pour leur imprimer un mouvement. Les inrmes obstacles se présentent, lorsque Ton veut déterminer la crépitaticm. Le meilleur moyen pour la produire consiste à donner au membre llioraeique une* position qui fasses saillir langic de lomoplate, à saisir cet an^le h laide d'une niaiii^ dont on recourbe les doigts en forme de crochets, et à lui iniprimiT des mouvements de haut en bas, puis d'avant en arrière, tandis qu'avec l'autre main on

FlUCTURtS DE LOMOPLAtÉ. 303

fixe soit racromion, soit le moignon de Tépaule. D autres fois il suffit d'exercer des pressions dans plusieurs points de la surface de Tos. Dans les fractures de Tacromion^ on explore à Taide des doigts toute la partie sous-cutanée de cette apophyse ; puis on la saisit^ après avoir mis le deltoïde dans le relâchement, et il est ordinairement facile de produire la crépitation. Il en est de même dans les fractures de Tépine de Tomoplate.

Si^ comme nous l'avons dit précédemment, les déplacements sont ordinairement peu étendus dans les fractures du scapulum, il s'ensuit^ comme conséquence forcée^ que la déformation de Tépauie doit être peu prononcée, et qu'elle sera le plus souvent masquée par le gonflement des parties molles qui environnent les os. On a dit cependant que dans les fractures de l'acromion, cette apophyse étant ordinairement entraînée en bas^ le moignon de Tépaule se trouve abaissé d'une manière notable, que le blessé incline la tête vers Tépauie malade et soutient son bras comme dans les fractures de la clavicule. J'ai observé dernièrement un malade affecté d'une fracture située au col de i'acromion, et bien que cette apophyse fût très-mobile, aucun des symptômes que je viens d'énumérer n'existait. Ce malade se servait^ dès le premier jour, du membre qui présentait la fracture aussi librement que de l'autre ; il n'a pas voulu consentir à ce qu'on lui appliquât un appareil^ et I'acromion s'est réuni à l'épine de Tomoplate par une production fibreuse. Dans les fractures du col de l'omoplate, lorsque le fragment glénoïdien est attiré en dedans^ on observe une dépression brusque sur I'acromion; l'axe du bras est oblique en bas et en dehors ; le coude reste écarté du tronc. Ces symptômes, qui ont quelque ressemblance avec ceux d'une luxation, ne tromperont jamais un chirurgien exercé: dans la fracture, la réduction s'opère sans difficultés, mais le déplacement se reproduira dès que le membre ne sera plus soutenu. A. Cooper ajoute que si^ après avoir opéré la réduction, on embrasse d'une main le moignon de l'épaule, en appliquant le doigt indicateur sur l'apophyse coracoïde qui trent au fragment glénoïdien, et que l'on imprime au bras des mouvements de rotation, la crépitation sera facile à produire. Les fractures du scapulum sont presque inévitablenient méconnues lorqu'elles sont sans déplacement. Dans ce cas, en ^ttet, les meilleurs symptômes, crépitation, mobilité anormale, défor- 'ïiation, font défaut, et nous ne pouvons comprendre comment, en l 'absence de ces symptômes, Malgaigne a pu se croire autorisé à diagnostiquer sur le vivant une fracture incomplète du scapulum, en se fondant uniquement sur le siège de la douleur, de l'ecchymose et du gonflement. En raison de leur profondeur, les fractures de l'apophyse Coracoïde et celles de la cavité glénoïde ne pourront être que soup- S^oonées.

30& AFFEGTlOlfS D£8 OS.

Le pronostic n'est pas grave, même lorsqu'il y a un déplacemeir très-prononcé; le cal fibreux et les pseudartbroses sont communs A. Gooper a fait remarquer avec raison, qu'on les observe souvent dan les fractures de Tacromion (fig. 107). Le musée Dupuytren en contien plusieurs exemples; ces néartiiroses ne paraissent compromettre senâ blement ni la force ni les mouvements du membre. Cependant, che: un malade présenté par M. Richct, en 1860, à la Société de chirurgie le c^l situé au niveau de la fosse épineuse était tellement volumineux et irrégulier, que le malade avait une impossibilité presque absolue dei mouvements, bien que la fracture datât de quatre mois; il est vrai qw le malade n'avait reçu aucuns soins chirurgicaux.

TRArrEMEirr. — Les doutes que j'ai émis précédemment sur i'ezaC' titude des détails relatifs au déplacement des fragments dans le diverses variétés de la fracture du scapulum, me conduisent naturelle ment à douter de la convenance des moyens que l'on a cru devoir leoi opposer. Je crois que l'on pourrait, sans aucun préjudice pour h science et la pratique, rejeter la plupart de ces appareils plus oi moins compliqués, que l'on a cru devoir imaginer pour maintenir le fragments en rapport. En effet, nous sommes forcés de reconnaltn que nous n'avons aucun moyen d'agir sur les fragments; tout ce qui nous pouvons faire, c'est de les maintenir immobiles, et àcetteoccasioi ' je répéterai ce que je disais à l'occasion des fractures de la clavicule tous nos moyens contentifs étant également insuffisants, le meillea sera celui qui causera le moins de gène; une simple écharpe, qu embrasserait le coude, le bras et Tavant-bras, pourrait donc suiBre Je donne la préférence au bandage de M. Mayor, parce qu'il maintien! l'épaule plus solidement.

Ce bandage convient encore pour les; fractures de l'acromion. Les appareils compliqués à l'aide desquels on se propose de relever cetti apophyse en la repouss;«nt de bas en haut avec la tète de rhumérus, im remplissent point cette indication, et ils ont l'inconvénient de fatigoei beaucoup les malades.

Est-il besoin dédire que la lésion des parties voisines devra être l'objei d'une attention toute particulière, et sera traitée par des moyens appropriés à chaque cas ?

Ces fractures se consolident ordinairement assez promplement (trente à quarante jours) ; mais il est assez commun de voir persister, loi^ temps après la consolidation, de la gène dans les mouvements.

FRACTURES DE l'hUMÉRUS. 305

ARTICLE XXIIL

FRACTURES DE L'hUMÉRUS.

Les fractures de l'humérus sont aussi communes que celles de la clavicule. Elles peuvent être divisées en : l"" fractures du col ; 2^ fractures du corps ; Z^ fractures de Teztrémité inférieure. Les premières comprennent toutes celles qui sont situées au-dessus de l'insertion des muscles grand pectoral et grand dorsal ; les secondes, celles qui ont lieu entre l'insertion des muscles grand pectoral, grand rond, grand dorsal et une ligne fictive qui passerait à 2 centimètres environ audessus des tubérosités interne et externe ; les troisièmes, celles qui sont au-dessous de cette ligne.

§ I. — Fractures du ool de rhuménit.

Ces fractures ne sont pas très-communes, ce qui s'explique par le volume que présente cette partie de l'os^ et la protection que lui offrent les parties voisines.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une chute sur le moignon de l'épaule, ou par l'action d'un corps vulnérant qui agit directement sur la partie supérieure de l'os. On les a vues, dit-on^ dans certains cas très-rares à la vérité, succéder à une chute sur le coude ou sur la main, le bras étant écarté du tronc.

Quoi que prétende Cooper, elles s'observent moins fréquemment chez l'enfant que dans un âge plus avancé; toutefois, on comprend difficilement que Malgaigne ne les ait rencontrées que chez des vieillards^ car, dernièrement encore, elles se présentaient chez deux malades âgés de douze et de seize ans, et qui furent traités l'un par M. Péan, l'autre par M. Denonvilliers.

Variétés. — La fracture est située : 1° le plus souvent au niveau du col chirurgical (fracture extra-capsulaire) (fig. 113 et 115) ; 2** quelquefois au niveau du col anatomique (fracture inlra-capsulaire) (fig. 110); 3* sur les tubérosités; U° fréquemment la fracture du col anatomique se complique de celle du col chirurgical (fig. 112); 5° la tête de rhumérus peut iHre brisée en plusieurs éclats; 6** Malgaigne a figuré une fissure transversale qui pénétrait à plus de 2 centimètres de profondeur; un cas semblable a été observé en 1860 par M. Gosselin; 7« enfin, l'épiphyse peut être décollée comme l'indique la figure 109.

La fracture extra-capsulaire est généralement transversale et compliquée de dentelures esquilleuses; parfois elle offre une grande obli-

NtLATON. — PATH. CHIB. U — 20

308 AFFECTIONS DBS OS.

quité. Lt iracliire inlia-capsulaire sépare de l'os uu Ira^jiiienl d volume et U Torim' àont excessivement variables; tantôt ce frx( semble en quelque sorte écrasé, d'i fois il imite une sorte de calotte artia Di'ii'UiiKHEMs. — Dhiis les fractui 'II] iiiiatoiiiiqui- et flans celles qui Itcrit les [ubérositésliuméi'alcs, il n' le plus souvent que peu ou pas de cernent. C'est ce qui a lieu, parexc lorsque le piJrioste ef^t conservé Ot lorsqu'il y a pénéiratiou des frago Le plus souvent, cependant, le Erai inférieur se porte en dehors do rieur, qui se trouve presque com ment isolé des parties molles. C du moins ce qui résulte des recbt faites par M. Péan sur ee sujet i nombreuses pièces déposées au i Uupuytrcn. Ctuantau TragmentM^i^ il éprouve les déplacements les bizarres. J'ai vu ta calotte qui for tétc de l'humérus presque complet retournée, de sorte que la sarfl la solution de euntinuité qu'elle p tait regardait en haut et en de tandis que sa partie articulaire 4M contact avec le fragment inféricu consolidation s'était faite malgré < placement, le fragment Mipérieur enveloppé sur ses bords par de» pi ((emenis osseux, qui naissaient du ment inférieur. D'autres fois le fraj supérieur est renversé de telle sort la surface de la fracture regarde di ment en dehors (Malgaigne); «nfl fragment peut Cire il h fois éerasé et rejeté au edté externe de 1 physe; dans celte variété, au degré le plus avancé, le» tubérosilés mAmcs sont tout à fait séparées.

Lorsque le col chirurgical est fracturé, le déplacement peut quer; d'autres foin il est [>cu prononcé, comme ccIh a lieu le le périoste n'a pa» été complàteincnl divisé nu lorsqu'il y a uo c degré de pénétration. Enfin dan* un bon nombre de cas on Iroi déplacement n«iex considérable. Solvant Boyer, on voit alori t'

Fie. 109. -- lUcolitininl de IVpijibyx: lupprifure Jp rbuoërui mir un jeune enbol. — Utre il^poiée m nuitée Dnpu^uvn imr N. Champion ds Bar'iiir-4)rD«iii.

J'KACTtRE!! DE L'nUMÉBUS. 307

hâté supérieure du rragmenl inférieur allîrée en dedans par les mus-

I Cic. ilO. — Kra

a du col niinlumiiiue de 1' cit porlé en Jchon et

des graod pectoral, grand rond el gi-aod dorsal, tandisque les muscles

sug-épineux, sous-épineux et petit rond

font exécuter au fragment supérieur

UD mouvement qui dirige son extrémité

inférieure en dehors. Il existe donc alors ^^u déplacement suivant Tépuisseur; mais ^^■i surfaces de la fracture sont trop lar- ^|k pour s'abaudonner complètement, ce ^^d1 s'oppose au déplacement suivant la

longueur qui ne peut avoir lieu «{ue lorsque la solution de continuité est oblique

^^ Le déplacement observé par Boyer est i qui est admis comme presque conmt par ta plupart des auteurs. Il n'est pas e cependant, ici, comme pour plusieurs s fraclures, de voir la tbéoHc mnstue en défaut. Cent ainsi que M. Péun a vu, dans un grand nombre de cas oii In iléplauement était considérable, le fragment inférieur se porter en

Fio. m. — FraelureUucoIchirurpcHi de l'humirui. Le fragment lufèrieur i!it porlé en 4ehan du «upvrieiir dini l'jpixeur duquel il |)énèlre pirticllcmcnl.

308 AKltl-TIOSH »KS es.

dehors et en avant et faire une saillie parfaiteinenl reconnaissable au toucher, quelquefois même à la vue au-dessous des muscles ou inéme de la peau. Sur 12 malades alTectés d'un déplacement étendu, observés par lui depuis plusieurs années, il a observé 9 fois ce déplacement; et dernièrement encore 2 malades âgés l'un de douze an», l'autre de trente, venaient à la même époque se présenter dans son service ii l'hApital de la Charité, pendant qu'il remplnçait par intérim M. le professeur Denonvilliers. Voici l'observation recueillie chez l'un

Fie, 112, — Praclure du col analomique et du col cbirurgical de l'huniérut. L« trifinenl intérieur e»l porté en dedant du lupërieur.

deux par les soins de M. Anger, alors interne du service : i La solution de continuité de l'os aviiiL été déterminée pur une chute sur le coude. 1^ déplacement s'était produit immédiatement et avait donné à l'épaule une forme qui permit h première vue de poser le diagnostic. A la partie antérieure du moignon de l'épaule, ù quatre travers de doigt du bord antérieur de la clavicule, existait une saillie (n. fig. 11&), cette saillie linissaîlùpicdu cAlé de l'épaule et se continuait sims accident brusque par en bus. La peau était en ce point fortement tiraillée rt amincie, un peu rouge et comme cicatricielle, hn appliquant h main sur le point délormé, on sentait une arèle osseuse, furtemeni saillante et à direction perpendiculaire ; ce qui indique que la fracture avait été ii peu près trantversalt. La peau adhérait trôs-inlimement à cet angle osseux ; elle le suivait dans tous les mouvements du bras- La fracture existait déjà depuis dix-huit jours. Des accidents inflaoK

«on

FIlACTtllËS DE L'hIIMKHUS. 30'j

laloircs l'niergiqups avaient iiaru, au praliuieii qui avait douni; In prr- >iiis au malade, une contrc-indicalion h la réduction. La tUfiiire des frHgments était dôjh si complète, qiii> des manœuvres en- Kprises méthodiquement ne purent obtenir k' moindre changement. t bras étant horizontalement étendu, on sentait au-dessous de l'angle Ktérieur de l'actomion une tumeur ■ondie, profonde, sous-niusculaire.

mai par sa forme repi-ésentait bien la piPtie cartilagineuse de l'humérus. Il lait probable que dans ce cas la ti'tc naît subi une demi-rotation ou un îenvcrsf ment postérieur.

0 Devant les difficultés de la réduc- JNon. et observant que le malade se serz bien de son bras, il parut ^us prudent de le laisser abandonné h 'ai-mf^me que de prolonger des muœuvres qui n'auraient pas été sans langer, et qui n'auraient probablelent pas amélioré son sort. Tel fut s du professeur Velpeau, qui examina \f malade iivec le plus grand

Les fragments ne s'êliiienl-ils ja-

i abandonnés complètement, ou

«en étaient-ils réunis par un cal? Cetlt>

lestion aurait été susceptible de so-

ition uu moment de l'accident ; on ne

ivait plus y répondre quand nous

vîmes le malade.

n L'adhérence de la peau à t'os et îupérieur" '"^'^ °" °""'^ ""

«on amincissement indiquaient qu elle

lit été atteinte de dedans en dehors, mais incomplètement, si je puis Vsprimer ainsi. Il n'y avait pas eu de plaie à la peau ; un degré de lus, et nous aurions eu un exemple de fracture du rai de l'humérus ivee plaie. »

Cinq fois M. Péan a vu l'extrémité inférieure traverser le deltoïde.

d'aiileuni peu épais, avec tendance et menaee de perforer la peau,

qui, en raison de la profondeur de l'os, se présente rarement Nous

optons bien entendu les écrasements du col de l'humérus et les

letures par armes il feu.

Enfin, on a vu, dans un peliL nombre de cas, le fragment inférieur porter directement en dehors.

SIO ATTECnOlfS DES OS.

Les fractures du col de l'humérus sont rarement simples; elles sont ordinairement accompagnées d'une contusion assez forte.

Fie. 114. — Fraclure du col d« l'humèrui i intérieur «n dehors et e

« déplacement coniidéruble du frapneal ■lanl du lupirieur.

SyuptAiies. — Lorsque la fracture offre un déplacement appréciable, du cdlé de l'aisselle, la défonnation de l'épaule présente quelque chose de particulier. La région deltoïdienne, au lieu d'être arrondie, est aplatie dans la partie externe; dans l'aisselle, il existe uae saillie îrrégulière, formée par la t£te huniérale plus souvent que par l'extrémité du fragment inférieur ; le coude est incliné en sens contraire de la direction de l'autre bout de ce fragment. Pour produire la crépitation, il faut saisir d'une main le coude fléchi à angle droit, et imprinterà

FRACTURES DE L'HUM£rUS. 311

l'humérus des mouvements de rotation sur son axe^ tandis que Tautre main est appliquée sur le moignon de l'épaule^ ou engagée profondément dans le creux de l'aisselle. Bien qu'en employant ce moyen on parvienne ordinairement à constater la crépitation , quelquefois cependant on échoue. J'ai vu réussir alors en engageant le blessé à élever le bras à angle droit avec le tronc, tandis qu'avec une main appliquée sur le coude on empêchait le membre d'obéir à cette impulsion et de s'écarter du tronc. Les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond se contractent alors pour produire ce mouvement, et im« priment au fragment supérieur un mouvement qui^ n'étant point partagé par le fragment inférieur^ détermine la crépitation.

Lorsque les fragments se sont tout à fait abandonnés, les symptômes sont encore plus accusés, le fragment inférieur fera une saillie plus accusée ; il aura une mobilité extrême, enfin on trouvera un raccour* cissement très-marqué en mesurant le bras, de Tacromion à Tépitro* chlée. Quand, au contraire^ il n'existe aucun déplacement appréciable^ la douleur locale^ Timpossibilité des mouvements et Tecchymose constitueront encore d'excellents symptômes. Malgaigne a bien fait ressortir ce que cette ecchymose offre de caractéristique. Rarement elle fait défaut ; elle est d'ordinaire limitée à l'épaule, mais d'autres fois elle envahit le bras tout entier et même les parois de la poitrine. Fréquemment elle apparaît après quelques jours seulement^ et en général, elle persiste au delà du temps requis pour la consolidation. La crépitation seule rend le diagnostic positif.

Diagnostic. — Cette fracture a été souvent prise pour une simple contusion de Tépaule. Une méprise plus grave et plus fréquemment observée est celle qui consiste à prendre cette fracture pour une luxation de Thumérus. Voici à quels signes on reconnaîtra la véritable nature de l'afifection : 1* Dans la luxation, il existe un aplatissement du moignon de l'épaule^ une saillie de l'acromion ; mais au-dessous de cette saillie^ on rencontre un vide dans lequel on peut refouler le muscle deltoïde. Dans la fracture^ Taplatissement du moignon est moins complet^ et au-dessous de la saillie de Tacromion on trouve, en y enfonçant l'extrémité des doigts^ la saillie du fragment l'huméral. 2'' Dans la luxation, la tumeur que l'on trouve dans l'aisselle est arrondie, lisse, volumineuse, située très-haut dans le creux de l'aisselle ; dans la fracture, elle est plus irrégulière, moins volumineuse, située plus bas dans la paroi externe de l'aisselle. 3** Dans la luxation, le membre est allongé ; dans la fracture, il a conservé sa longueur normale, ou il est raccourci. k* Dans la luxation, le mouvement d'adduction est impossible : il est possible, quoique douloureux, dans la fracture. Ajoutons enfin la crépitation, la facilité de la réduction et la reproduction du déplacement, aussitôt qu'on abandonne le membre, et l'on aura un ensemble de

St2 AiTicnoHs DES os.

ugnes qui ne permetlront plus de conrondrc les deux ufTecliona. Il n'est pas toujours facile de distinguer entre elles les diverses variélés de cette fracture ; Boyer, qui a plusieurs fois constaté par l'aatopsie des fractures du col anatomique, dit que, pendant la vie des blessés, il lui avait été impossible de s'assurer du lieu précis où était située la fracture. Le diagnostic ne peut se faire que chez certains malades peu ch«]^és d'embonpoint et chez lesquels l'exploration k l'aide du toucher axillaire peut être faite avec facilité : mais il oITre des difficultés presque insurmontables lorsqu'il n'y a pas de déplacement. Par contre, on pourra soupçonner que la fracture du col anatomique est compliquée de celle du col chirurgical lorsque la tête de l'os sera trèsélai^e et la crépitation très-bruyante.

PBONOsnc. — Les fractures du col chirurgical, et celles qui occupent les tubérosîtés, se consolident régulièrement au bout de quarante à cinquante jours par un cal osseux; mais il n'en est pas de même dff celles du col anatomique. Ici un des fragments est complètement isolé des parties vivantes, ou n'y tient plus que par quelques débris membraneux, contenant trop peu de vaisseaux pour permettre à ce frag-

- PMudarthroM unficuUTe i um friclure du col bumfril.

ment de concourir fa la formation d'un cal régulier. (Jnelquefois il ne se forme entre les deux fragments qu'une union fibreuse ou ligamenteuse (Kg. 115); d'autres fois, la tête de l'humérus se trouve emboîtée dans des prolongements osseux qui viennent du fragment inférieur, comme on peut le constater sur une pièce déposée au musée des hôpitaux de Paris.

FBACTDBES IiE L'HCMÉRUS. 313

ir oelte pièce, ilonl nous reproduisons la figure ci-coiitie {U^. 116), g voit que la fraclure du col anatomique était accompagnée d'une rnclurc oblique de l'exlrémité supérieure de l'umérus. Les surfaces divisées étnient arrondies, lisses, éburnécs. entourées par une capsule de nouvelle formation, épaisse, permettant un écarlement d'im cenlimèlre au niveau de la néarthrôse et par des faisceaux ligamenteux résistants interposés aux fragments. Sur une autre pièce recueillie par M. Anger. h l'amphithé/l- Ire tl'anatomie de l'École de Nantes, on trouva que la t^c était adhérente

P'jkia cavité gténoîde par des ni?o-niem

^tannes asseï résistantes el que son

^Bvtiluge était dépoli, tandis quVIIr

■"élail séparée du fragment inférieur par une néarthrôse. dont les surfaces lisses, blanchâtres, éburnées, étaient niainti'nues en rapport par une capsule fibreuse trt^s-régulière et qui possédait des mouvements oscillatoires très- (■lendu. La coupe longitudinale de l'os iiiontni que le canal médullaire étnif ubiîléré dans le fra^^ment inférieur par une lame osseuse d'un centimètre d'épaisseur, se continuant par sa cirri>nrérunct> avec le corps de l'os, sans qu'il fût possible de distinguer h la i '(>écial, les limites de la paroi de l'o Miuvent, on l'a vue pour ainsi dire usée, excavéé il sa face inférieure. .Il- manière ù représenter une sorte de calotte qui coifTait ce fragment Ces divers modes de com^oli dation paraltniienl, d'après le silence que les auteurs gardent sur ce point, ne point altérer sensîlilement les fonctions du membre. Dans quelques cas, heureusement irés-rares, on a vu la tète fracturée chassée hors de l'articulation et veiiirfaire au-dehsous de la peau une saillie reconnaissable ùau forme, hansce cas on comprend toutes les difficultés que la réduction devait rencontrer, ttans un cas semblable Robert n'y put par\enir. [Gnzftte lie* liAfiitttHx 1858.) Cependant deux fois M, Kichet a été assez heureux pour réduire, grftce h l'emploi du chlorolorme. Parfois on ne parvient pas la tête dans sa cavité. Dans un cas semblable, figuré par >u voit que lu téltt contracta avec le col une union intime

Fie. t l(i. — l'jil .liHoruir' à la nutlc il'iine fraclure ilu col nnalamiiiuc el <lu l'ol rliiruiKicBl de riiiiniérus

coupe, par quelque caractère s et la lame oblitérante. Assez

et se creusa sur le scapulum une cavité néocotylaire complète. L'ancienne cavité glénoïde était voisine et ne paraissait pas avoir perdu aes dimensions primitives.

Plus rarement encore on a vu la tète de Thumérus sortir de rarUculation et être éliminée^ après une longue suppuration, comme un véritable corps étranger ; et mème^ les accidents déterminés par ce travail entraîner la mort du malade.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on fait asseoir le malade. Un aide fixe le tronc en joignant ses deux mains au-dessous de l'aisselle du c6té affecté, et opère ainsi la contre-extension. Un autre aide^ après avoir relevé le bras dans la position horizontale^ exerce l'extension en tirant sur l'avant-bras^ fléchi à angle droit. Le chirurgien repousse alors^ soit en dedans^ soit en dehors ou en arrière, à Taide des doigts, l'extrémité du fragment inférieur^ pour l'amener dans un rapport convenable avec le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d'agir. Par ce moyen on peut espérer d'engrener les fragments assez pour permettre de les ramener dans une bonne position. Pour maintenir la réduction, comme aucun moyen ne peut avoir de prise sur le fragment supérieur à cause de son extrême brièveté, Ledran donne le conseil d'appliquer un appareil qui ait pour effet de repousser l'extrémité supérieure du fragment inférieur. Pour remplir cette indication y il appliquait un coussin dans le creux de l'aisselle pour repousser la tète en dehors, tandis qu'il rapprochait du tronc la partie inférieure du bras, en les entourant tous deux à l'aide d'une longue bande roulée. Cet appareil, composé en outre de compresses trempées dans un mélange solidifiable, avait peu d'action à cause du peu d'épaisseur du coussin qu'il employait et ne pouvait qu'aggraver le déplacement du fragment inférieur en dehors et en avant qui, comme nous l'avons fait observer^ est fréquent. Plus tard, Desault ajouta à cet appareil quatre attelles qui entouraient le bras, et c'était en dedans de l'attelle interne qu'il appliquait son coussin en forme de coin. Cet appareil peut être avec avantage débarrassé des attelles, qui ne servent qu'à le rendre plus gênant. Dupuytren n'employait qu'un simple coussin placé dans le creux de l'aisselle, et Axait le bras au tronc avec des tours de bande. Bonnet entourait le bras et la moitié correspondante à l'aide d'une cuirasse bien rembourrée afin d'assurer le mieux possible l'immobilité. Enfin^ M. Desormeaux, chirurgien à l'hôpital Necker, a proposé d'entourer le bras et l'épaule avec un moule de gutta-percha construit avec soin, et M. Ad. Richard, chirurgien de Thôpital Beaujon, conseille de maintenir le bras accolé au thorax et à l'aide d'un appareil ouaté et de bandes cousues soigneusement l'une avec l'autre pour empêcher leur glissement (tig. 117).

FRAcnrsis DE l'huii£rus. 315

Le bandage de Mayor, dODt nous avons parlé à l'occasion des Traclures de la clavicule, est simple, solide, et peut, pensons-nous, être préféré à tout aulre.

^> 117. — Appveil de H. Ad. Bichard pour )ei frti

col de lliumérui.

Ce que nous venons de dire au point de vue des causes, des sympiftmea et du traitement des fractures du col humerai, serait applicable >i l'oD avait afFaire k un décollement de la tête de l'humérus. Il nous Kmble difficile, en efTet. dans l'état actuel de la science, de faire le ''iagnostic de ces deux ordres d'affections. Nous dirons seulement que l'on a vu souvent dans ces cas, l'épiphyse se souder à la cavité glénoide.

Les plaies qui compliquent les fractures de la tête de l'humérus %ai rarement produites par le déplacement violent du fragment inféncur; presque toujours, elles sont le résultat de coups de feu. L'étude ^ faits démontre que dans les os de cette espèce, la résection de la Ifle de l'humérus a donné des résultats meilleurs que l'expectation; 'I sera donc urgent d'y recourir de bonne heure, alin de transformer " plaie esquillense en plaie simple. Outre l'avantage de conserver le "^mbre, l'expérience prouve que cette opération est moins dange- '^lue que l'amputation. (Voy. Péan, De la résection icapulo-humèrale. f^ris, 1860.)

§11. — Fraoiuret da corps de l'humcnis.

L*histoire de celte fracture se trouve pour ainsi dire faite tout entière dans nos considérations générales : aussi passerons-nous trèsrapidement sur certains points qui sont traités au long dans cet article.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une cause directe, plus rarement par une cause indirecte. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont produites par Faction musculaire; c'est ainsi qu'on Va vu se produire dans l'action de lancer un projectile. C'est encore ce qui eut lieu chez quelques lutteurs qui cherchaient^ les doigts entrelacés, à éprouver la force de leur poignet.

Variétés. — Tous les points intermédiaires à ceux que j'ai assignés comme limites du corps de l'humérus peuvent être fracturés. Toutefois les fractures par action musculaire siègent plus souvent vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de Thumérus, que dans \eî^ autres points de son étendue; la solution de continuité peut être unique, double (fig. 118), multiple, transversale, oblique, spiroîde, commîniitive. Les fractures incomplètes sont extrêmement rares : les fractures doubles sont au contraire assez communes.

Les fragments peuvent conserver leurs rapports normaux, ou se dt'»placer. Les auteurs exposent le mécanisme des divei*s déplacements de la manière suivante : lorsque la IractuTe siège au-dessus de Tinî^ertion du deltoïde, le fragment supérieur est attiré en dedans par les muscle> grand pectoral, grand rond, grand dorsal, tandis que le fragment inférieur est porté en dehors parle muscle deltoïde. La fracture est-elle située andessous de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est entraîné en dehors et en avant par ce muscle, et le Fragment inférieur en sens inverse par le triceps brachial (lig. H9). Enfin, lorsque la solution de continuité placée plus bas correspond aux insertions du muscle brachial anti'^rieur et du triceps, les fragments se trouvent maintenus par ces muscles et n'éprouvent aucun déplacement.

L'observation journalière démontre que l'action des muscles produit et entrelient le chevauchement, mais elle est loin de démontrtT l'exactitude de ces données, empruntées li une théorie d'ailleurs mal appliquée. En effet, s'il est permis de croin» que le grand pectoral et le grand dorsal doivent attirer vers la poitrine le fragment supérieur dans une fracture située au-dessus de l'insertion delloîdienne, comment concevoir que dans une fracture située au-dessou» de cette insertion, des muscles, aussi puissants que le grand pectoral.

ind rond et le grand dorsal, qui s'insèrent perperidiculaiieiuoLit ;iii qu'ils doivent mouvoir, ne pourront pas lultrr contre le licl-

. II8> — friclure doubla ilu cui|i» t'it^. 11'

Udilc, qui agit [ircsiiuo [i:ir.'jlii'1ciiiej)l ;i l\ixi^ du Iru^nieiil :>ur li'quel

' S18 APPECnoNs DES os.

slmplante? Ne saTons-nous pas, en outre, que le plan représeaté pir la surEuK de la solution de continuité peut diriger li>s fragments dan un sens opposé à celui vers lequel les muscles tendent à les entnloer et que la cause fraauraote, le poids du membre, la maavaise direction du traitement, peuvent amener le m<>me résultat!

Cette fracture, ordinairement causée par une violence directe, esi souvent compliquée de contusion des parties molles et d'épaocbenieBl sanguin.

SiHrrâHi». — La déformation, la mobilité contre nature, la crépit** tion, la perle de la fonction du membre, symptAmes qui manqneot rarenient dans cette fracluR!, ne permetirout pas à un chirurgien alten-

PRACTBBKS DE L'HUMÉHUS. 319

tir de méconnaître la nature du mal. (Voy. , pour la manière de percevoir ces ^gnes, l'article Fractures en général.)

Phouostic. — Une fracture simple de l'humérus présente peu de gracié. Les fractures compliquées de contusion et d'épanchenient de sang guérissent encore assez promptement (quarante à quarante-ciuq jours). Les fractures avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture sont plus graves ; mais elles ne présenlenl pas en général autant de danger que celles des membres abdominaux. Remarquons, en outre, que si la consolidation s'opère avec un léger raccourcissement, cette difformité passe inaperçue, et que le membre continue ii accomplir ses fonctions avec une entière liberté. Notons enfin que, à la suite de ces fractures, on a vu très-souvent se former une fausse articulation.

Traitehent. — Pour opérer la réduction, on place le blessé sur une chaise, ou bien» s'il est dlps afin lit, on^le fait tenir sur son séant

FlG. m. — Appareil de Scultet pour les rraclurci du bras.

Le membre fracturé est alors éloigné du tronc, et maintenu dans une position horizontale. Un aide placé du côté opposé à la fracture est cbargé de la contre-eitension, et saisit l'épaule avec ses deux mains;

330 ArFECTions des os.

un autre aide, pour opérer l'extension, fléchît l'avant-bras à angle droit sur le bras, applique une de ses mains i la partie supérieure de l'anidbras, puis exerce, à l'aide de cette main, une tracliou panUile à l'aie de l'humérus, tandis que son autre main soutient le poignet et l'a^iotbras, qui se trouve alors transformé en un levier du troisième geme, dont le point d'appui est au poignet. Le chirurgien opère abrslacoaplation, si cela est nécessaire.

Pour maintenir la réduction, on peut appliquer ici bien des appareils différents. On pourra avoir recours au bandage roulé, tel que nous l'avons décrit, en ayant soin de placer les trois allellcfl sur les bces antérieure^ externe et postérieure du bras (Sg. 122). Ces attelles, ei-

- Appareil de H. Ad. Kieherd pour les fraclure* du hm.

cT>pté l'antti'Heuro, devront avoir îi peu prÙK l.i longueur du bras. Oo aura soin de combler avec de la nuatn ou de la charpie le vide qui ' correspond à l'empreinlodeltuîdienne. (^n pourra également employer la bande roulée, iinpré|;née d'un mi'Iange solidifîablc, ou l'apparnl de papier de .M. Uugivr ou même celui auquel M. A. Kichard donncb