FRACTURES DE L*HUMÉRUS

préférence. Cet appareil est composé tle bandes roulées et d'attelles métalliques. Avant de rappliquer, on a soin de recouvrir le bras d'une couche d'ouate épaisse, afin de rendre la compression plus douce et plus facile à supporter (fig. 123). C'est pour les fractures de la diaphyse humérale que les bandages, à la fois solides et légers, qui permettent au blessé de se mouvoir dans son lit ou de se lever^ présentent un avantage incontestable. Â Taide de ces appareils, on parvient à combattre le chevauchement : et c'est à tort que l'on a conseillé^ pour atteindre ce but^ d'étendre l'immobilisation jusqu'à l'épaule, ou d'appliquer des machines à extension permanente.

Quel que soit l'appareil dont on fasse choix, plusieurs chirurgiens recommandent, comme chose indispensable pour empêcher l'engorgement de la partie inférieure du membre^ d'entourer la main et l'avantbras avec une bande roulée; d'autres rejettent cette précaution comme inutile. Les expériences que j'ai faites pour résoudre cette question m'ont démontré que cet engorgement œdémateux est loin de présenter tous les dangers qu'on lui attribue généralement^ et qu'il se dissipe en vingtquatre ou trente-six heures, lorsque après avoir enlevé l'appareil qui recouvrait la fracture^ on enveloppe la main avec une bande roulée. La liberté des mouvements m'a paru se rétablir alors beaucoup plus promptementque lorsqu'on a tenu la main immobile pendant toute la durée du traitement.

Si la fracture est simple, le blessé pourra d'ailleurs se lever et se promener au bout de quelques jours, en soutenant le bras dans une écharpe. Mais quand elle est compliquée de plaic^ il devra se tenir au lit, le membre malade élevé et soutenu sur un coussin, l'avantbras légèrement fléchi, et la fracture maintenue par un appareil qui permette de surveiller la plaie, tout en assurant l'immobilité. On pourra dans ce but employer l'un de ceux dont nous avons parlé page 2\U ; et si cela ne sufGt pas, on immobilisera la poitrine et l'épaule dans une cuirasse, à la manière de Bonnet.

La consolidation de ces fractures s'opère tardivement; il faut donc avoir soin de laisser le membre longtemps maintenu par l'appareil, afin d'éviter la pseudarlhrose.

§ IIZ. — Fractures de l'extrémité inférieure de rhumérui*

On désigne sous ce titre toutes les fractures situées au-dessous d'une ligne qui passerait à 2 centimètres environ au-dessus des tubérosités humérales.

Causes. — Plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, ces fractures sont ordinairement produites par une chute sur le coude;

RéLaTON. — PATH. CHIB. II. — 21

J22 AFTECnONS DES OS.

elles sont plus rarcmonl déterminées par une cause direclp. Chanipion ditavoir observé une disjonction épiphysaire produite par une »iotM* traction snr l'avanl-bras.

Pic. 13t. — Fraoturt Iranivenole VttUtmiti inrérieurn da rhumfnn patunl aa-deoiu des tubérotilti.

I. — Fraclnra pUMnl transTnulamrnl aii-de»ui (ISs luMrotlti*, aicompignio d'une loluliOD d« cantïnwU terlicak qui lipin! la frapiwnt irUfuliirc en deux niûitié* 3»Ural«.

VABifcT»;<. — Tantôt il e.\isle une division simple qui pa»»e l ■uilemciit au-dossu^ des tubi^roKil<:» (flg. 12'i); tantôt on rencontl itil^me temps une division verticale qui sépare le fragment articuS en deux moitiiW lalérnles (f)ç. 135) ; tantôt IVpitrodil^e est .M*iile fraclun^'O ; tantôt un des condylo ko trouve (ti-taclié de l 'os par unn divisiOD iiblir]ue, qui pi^ni^lre dans l'arliculation (flg, 136 et 137). Nous psfleron.i dans un appendice h ce para^aphe de ces deux dernière.* léw>Ds. Enfin. M. Langier a vu, à la suite il'uiie chute »ur la région olécrinicnnc, un fragment inleruit^diaire h l'^pitrocbl^e et à IVpicondyle f détacher de la portion articulaire de rhuménis, sans que le reste et l'os présentât aneune autre lésion.

DJFUCEUKST. — Dan.t la fractore de rMfréniiI« inférieun? de 1' ru», le fragment .trticulaire subit ordinairement un déplacemenl'i

FRACTÏÏRES DE L'HTMÉROS,

— fracture du condjle dt M empiéUnl im la partie v ■ ta trochlée.

cé; il psi entraîné en arrière et en haut par la contraction du muscle triceps qui s'insère à l'olécrâne; et alors il peut arriver deux choses: ou bien ce fragment remonte directement derrière le fragment supérieur (fig. 12i); ouhîcn il s'arc-boule contre ce fragment, et exécute

I mouvement fie bascule qui porle son cxtrémilé supérieure on avanl Ita tK vuQ. 128). Lorsqu'une fracture sépiire les condyles, on trouve quelquefois entre eux un ëcarlemeut assez prononcé (Qg. 125).

STUTTÔHts. ~I.e membre est dans In postlion demi-Iléchie; le coude présent? ime déformation trés-marqnée (fij;. 12S). Le diamètre antérnpostérieur do bras à |sa partie inf6rieore est .lugcocnté; l'olécrftnc fiirme une saillie extrêmement |irononcéc à la partie postérieure ilu coude ; au-dessus de cette saillie 'p trouve un vide où l'on peut enfoncer les doigts; dans le pli du r'iude on rencontre un relief alloagé transversalement, dur, rugueux, inégal, formé par le frag- Qtenl supérieur qui aoul&ve les muscles brachial antérieur et biceps. II est quelquefois dîfflcile de produire la crépitation; on ne l'obtient que d'une manière obscure; elle échappe même complètement', suivant Dupuyln'n, dès "lu'il esisle du gonflement. Pour la rechercher, où saisit d'une [tari le

Fiu. 13H' — Froclure de l'culrémilè inSerieuro de l'Iiumin». Le dèplsceineni esl

Iris-prononcé.

bras à sa partie inférieure et Tavant-bras à la partie supérieure, et on leur imprime des mouvements en sens inverse, latéralement, ou d'avant en arrière. La môme manœuvre sert aussi à constater s'il existe une mobilité normale. Les symptômes sont les mômes lorsqu'il y a fracture entre les deux condyles. Dans ce cas on obtient quelquefois une double crépitation en saisissant séparément chacun des condyles. Toutefois il importe, en recherchant ce signe, de ne pas comprimer avec les doigts Tépitrochlée, M. Fleury (de Clermont) observe avec raison que cette pression maintiendrait la fracture réduite et empocherait de constater la mobilité anormale et la crépitation {Gazette des hôpitaux, 1866).

Diagnostic — Cette fracture a été souvent confondue avec une luxation de Tavant-bras en arrière. En effet, la déformation du coude ressemble beaucoup à celle que Ton obser\'e dans cette luxation. Voici les signes à l'aide desquels on pourra distinguer ces deux affections:

1* Dans la luxation^ la réduction exige quelques efforts, et se maintient, bien que Ton imprime quelques mouvements au membre. Dans la fracture, la réduction s'obtient facilement, mais le déplacement se reproduit aussitôt qu'on cesse de maintenir les fragments dans leun> rapports normaux. Ce dernier signe, d'une grande valeur sans doute, pourrait cependant induire en erreur, si l'on rencontrait un cas semblable à celui observé par A. Bérard. L'apophyse coronoTde du cubitus et le bord antérieur de la cupule articulaire du radius ayant été arrachés, les os de l'avant-bras se luxaient en arrière avec une grande facilité ; on réduisait de môme sans effort, et le déplacement se reproduisait aussitôt qu'on abandonnait le membre.

2** Dans la luxation comme dans la fracture, Tapophyse olécrànefaît une saillie considérable h la partie postérieure du coude ; mais dans la luxation elle a perdu ses rapports normaux avec les deux tubérosites humorales. Dans la fracture, elle les a conservés.

5* Dans la luxation, la saillie antérieure est plus arrondie ; elle a toute la largeur de l'articulation. Dans la fracture, elle a moins de largeur (Dupuytren).

k'* Suivant Malgaigne, dans la luxation, l'articulation est détruite et les mouvements de flexion et d'extension, volontaires et communiqués, sont impossibles. Dans la fracture, l'articulation est intacte; les mouvements communiqués sont possibles.

5° Enfin, si Ton mesure le bras de l'acromion à l'épitrochlée, on trouve ordinairemeirt dans la fracture un raccourcissement qui n'existe pas dans la luxation.

11 est presque impossible^ pendant la vie, de distinguer, au milieu des parties molles tuméfiées et douloureuses, la fracture sus-condjtienne accompagnée de division verticale intercondylienne de la tnc-

FfiACTURES DE l'hUMÉRUS. *J25

ture sus-condylienne simple ; la difficulté est moindre, comme nous le verrons bientôt, lorsqu'un seul condyle est le siège de la fracture. PRONOfiTiG. — Ces fractures, lorsqu'elles sont simples, se consolident ordinairement en quarante ou quarante-cinq jours, et laissent dans l'articulation du coude une rigidité qui persiste pendant quelques mois. Lorsqu'elles présentent plusieurs fragments, et surtout lorsqu'elles sont comminutives^ il est à craindre, après la consolidation, que les mouvements soient plus ou moins génès ou même complètement abolis. Lorsqu'elles sont compliquées de plaies, elles ne sont pas généralement très-graves, même quand la fracture est coraminutive. Il m'est arrivé plusieurs fois de trouver les fragments tellement mobiles^ que j'étais obligé de les extraire, et cependant aucun accident grave ne vint mettre en danger la vie des malades. Ces faits s'accordent également avec ceux qui ont été observés par M. Péan, tant dans son service que clans celui de M. Denonvilliers et dans le mien. Sur six malades, un ou plusieurs fragments purent être impunément retirés par la plaie; quatre d'entre eux conservèrent tous les mouvements, tandis que chez les deux autres l'extension et la flexion restèrent limitées.

TRArTEMENT. — Pour Opérer la réduction, Textension et la contreextension se font comme nous l'avons exposé en parlant des fractures du corps de Tbumérus. Le chirurgien embrasse l'extrémité inférieure du bras, croise ses doigts sur la saillie qui occupe le pli du coude, tandis qu'avec ses pouces il presse sur le sommet de l'olécrâne et le repousse en avant.

On a employé, pour maintenir ces fractures, des appareils très-différents. Cependant il est un point sur lequel les auteurs sont tous d'accord : ils reconnaissent la nécessité de la position demi-fléchie pour prévenir les graves inconvénients qu'entraînerait un bras ankylosé dans 1 extension, dans le cas où une violente inflammation viendrait à s'étendre à l'articulation du coude et la priverait de ses mouvements. *

Asll. Cooper se sert d'une attelle antérieure concave, qui occupe toute la face antérieure du membre, et d'une attelle postérieure, également concave, divisée en deux parties, dont une correspond à I avant-bras, et l'autre au bras; les courroies fixent ces attelles autour du membre. Desault conseillait deux gouttières de carton, appliquées sur les faces antérieure et postérieure du membre. On emploie généralement maintenant deux lames de carton mouillées, qui se moulent Nur le membre, et que Ton fixe à l'aide d'une bande roulée. Je pense que, pour remplir toutes les indications, il est nécessaire d'ajouter à cet appareil, comme le faisait Dupuytren, des compresses graduées, disposées sur la face postérieure et antérieure du bras, de manière à repousser en arrière le fragnient supérieur, et l'olécràne en avant,

ainsi que le fragment inférieur. On pourrait ici employer avec avantage un des appareils solidifiés que nous avons décrits^ tels que ceux de Seutin, de M. Velpeau ou de M. Laugier, en ayant soin de maintenir la réduction à Taide de compresses graduées et de deux attelles antérieure et postérieure, pendant le temps nécessaire pour la dessiccation. Cet appareil convient également dans le cas où le fragment inférieur se trouve divisé par une fracture verticale. Les deux attelles que Desault appliquait alors sur les deux faces latérales de l'articulation sont inutiles ; les tours de bande circulaires suffisent pour rapprocher Tun de l'autre les deux fragments. Vers la troisième semaine, il faut lever l'appareil et imprimer au membre des mouvements modérés de flexion et d'extension, afm de prévenir la rigidité qui persiste souvent, malgré ce soin, pendant plusieurs mois, quelquefois môme pendant plusieurs années.

Dans les fractures compliquées de plaie, la flexion du coude est surtout indiquée. Pour faciliter les pansements, il conviendra de donner la préférence aux appareils inamovibles fenêtres^ aux attelles et aux gouttières, qui laisseront un vide vers le coude et éviteront de comprimer Tarticulation. Les fractures comminutivcs accompagnées de plaie sont plus graves, mais des succès nombreux montrent qu'elles n*exi* gent que fort rarement l'amputation.

Wwmctmwe du eoadyle latemc de l'haméraa. — Cette fracture a été

mentionnée pour la première fois par Desault. Elle est excessivement rare. A. Cooper lui assigne les caractères suivants :

1*" Le cubitus parait luxé, à cause de la saillie que cet os et le condyle fracturé font derrière l'humérus pendant l'extension de l'avant* bras.

2"* Le cubitus reprend sa position naturelle, lorsqu'on place l'avantbras dans la flexion.

3° Si Ton applique la main sur les condyles de Thumérus, tandis qu'on fléchit et qu'on étend alternativement lavant-bras; on perçoit une crépitation qui correspond au condyle interne.

6" Quand on opère l'extension de Tavant-hras, l'extrémité inférieure de l'humérus fait au devant du cubitus une saillie facile à sentir à li partie antérieure de larliculation.

L'examen du petit nombre des faits qui ont été publiés semblerait établir que cette fracture est souvent accompagnée d'une fracture de rolécràne. Cette coïncidence manquait chez les malades que j'ai eu Toccasion d'observer.

Dans les fractures comminutives du coude avec plaie, A. Cooper observe avec raison que c'est le condyle interne qui est le plus souvent intéressé: il cite à l'appui de cettejopinion deux faits qu'il a obsenés. Nous avons eu plusieurs fois, M. Péan et moi, l'occasion de vérifier