ARTICLE XXIV

FRACTURES DES OS DE l'aVANT-BRAS.

Nous décrirons séparément : l"* les fractures simultanées du radius et du cubitus, généralement désignées sous le titre de fractures de CavarU'bras; T les fractures du cubitus; 3° celles du radius.

§ I. — Fraeiore* de l'aTsnt-brat.

Causes. — Ces fractures sont extrêmement communes. On les rencontre chez les hommes dans la proportion des trois cinquiême^. Ordinairement déterminées par une cause directe, elles succèdent quelquefois, dit-on, à un contre-coup, ainsi qu'on l'obsene dans une chute sur la paume de la main ; mais cela doit être excessivement rare. On cite un seul cas de fracture par action musculaire. Elle se produisit chez un aliéné de Bicétre pendant qu'il soulevait une bêche pesamment chargée.

Variétés. — Ces fractures peuvent affecter tous les points de l'os. Elles sont plus communes à la partie moyenne et dans la moitié inférieure, qui sont moins protégées par les parties molles. Tantôt les deux o> sont fracturés au même niveau (Ug. 1*29), tantôt ils le sont à des hauteur> diiVérentes (flg. 131). La solution de continuité est unique, double ou nmltiple pour rliacun des os ; elle peut être trans\ersale ou oblique. Je [>ense qui! faut ranger parmi les fractures incomplètes tous le^ faits que Ton a cités comme des exemples de courbure accidentellf et

^L PHACTt'HRS DE!; OU DE L'aVANT-BKAS.

^Hwliite des os de l'avanl-hras (fig. 29). Le docleuf Gulliver ruiJ|iorlc ^Httn exemple de fracture înt-otiiplôte du radins observée sur un enfant ; ^Hl'Os avait été écraM< comme un roseau ijui-l'on iiplatil, el qui se fend ^Kjfans le point comprimé.

ii;. iHO. — l'raLiMri-,lB Tel mipsHeur» <lc ('«vinl-bTB* par u ■ oup d« [eu. Lr cnl a «aiidé ei sciDlile le tailiui i^l le cubilu'-

Uutre lesdi'pUceinents suivant la direction, lit longueur, la rirconftrence, qui peuvent exister dans celte fracture comme dans beaucoup d'autres, il en est un i|ui lut est propre, c'esl le nipprochcnienl des

SSO ArrEcncms sis os.

fragments vers le ceatxe du membre. On sait, en effet, que le rftdûis et le cubitus, articulés ensemble par leurs extrémités cubitales' et ear- {Meanes, sont séparés dans leur partie moyenne par un intervalle connu sous le nom d'espace interosseux. C'est vers cet espace que se portent les extrémités des deux fragments du radius et du fragment inférieur du cubitus ; quant au fragment supérieurde ce dernier os, son mode d'articolalion avec la poulie de l'humérus ne lui permet pas de mouvement de latéralité ; il ne peut donc se déplacer qu'en avant ou en uiîère. L'action des muscles pronateurs peut sans doute concourir à produire ce rapprodiement des fragments vers le centre du membre ; il faut en outre y joindre l'action de la cause qui a produit la fracture.

On a vu un seul des os chevaucber et l'autn^ ne subir aucun déplacement.

StwptAiibs. — L'avant-bras présente une légère déformation : au lien d'être aplati d'ai-anl en arrière, il a pns une forme cylindrique, conséquence obligée du rapprochement des fragments vers le centre du membre. La crépitation est facilement obtenue, la mobilité et le raccourcissement se reconnaissent aisément; aussi le diagnostic de cette fracture ne présente-t-il que bien rarement des diffictUtés. Pkonostic. — Cette lésion est généralement sans danger, cependant elle peut, dans certains cas, avoir des suites f&cheuses. En effet, si les fragments, mal contenus, se sont consolidés dans leur état de déplacement, l'espace înter- """' osseux peut avoir disparu; les mouvements de pronalion et de supination sont alors plus ou moins gênés, ou complètement abolis.

H. J. Cloquet {Dictionnaire en 30 volumes) a niAme cité deux cas de soudure des os à distance par des prolongements osseux qui travei^ saient l'espace interosseux conservé. On a vu les fragments supérieurs des deux os se souder ensemble, et l'avant-bras perdre sa solidité par suite de la non-consolidation des fragments inférieurs avec les supérieurs. Cette complication est surtout ù redouter dans les longues suppurations qui succèdent aux fractures produites par les armes il feu, comme on le voit dans la figure 130.

Fic.131. — Fnclure rtcBnta da l'i*»it> braa. On loil qua le cubitut et le radiu* ont éU britét obliquemeot el 1 ilea hauteur* didS-

FIIACTCKES DES OS DE l' AVANT-BRAS. 331

laitesilnt. — Le traitement est l'oi't simple quand il y a peu ou épiacement ; en effet, il n'est pas Ixdsoin de réduire. 11 n'en est pas de même quand il y a un chevauchement notable ou un déplacement de lu tête; dans ce cas il faut pratiquer avec soin l'extension et ta contre-extension. Mais il ne suffit pas de praliquer ces maniBUvres, il faut encore songer qiic l'intlication spéciale h ta fracture de l'avantl>ras est de s'opposer au rétrécissement de l'espace interosseux. Cette indicalioR, bien sentie par J. L. Petit et Duverney, était remplie par ces auteurs de la manière suivante. Ils acrumulaicnt des compresses graduées sur les faces palmaire et dorsale de l'avant-bras, appliquaient sur ces compresses deux attelles, et entouraient le tout avec un bandage roulé. Cet appareil avait pour effet de refouler les muscles dans l'espace interosseux, et de forcer les fragments :\ reprendre leur posi- H normale, II est nécessaire, quand on l'applique, de placer sur les

s palmaire et dorsale du membre un assez grand nombre de comlea pour que le diamètre dorso-palmaire soit plus étendu que le diamètre traniiversal, car le bandage roulé exerce sa pression la plus forte dans le sens du plus grand diamètre de la partie qu'il envelopp*^ [6g. 133). Si l'on avait à traiter une fracture du tiers supérieur de l'avant'bras, il serait indispensable de placer le bras dans la supination, pendant l'application de l'appareil, et de lui faire garder celte

position jusqu'à ce que le cal eût acquis quelque solidité. Ce précepte est fondé sur ce que^ dans le mouvement de pronation, le radius vient croiser obliquement le cubitus, en se plaçant au devant de sa partie supérieure. Mais pour les fractures qui occupent les deux tiers inférieurs de Tavant-bras, on peut poser l'appareil sur le membre placé en demi-pronation; cette position a l'avantage d'obtenir un écartement complet des fragments et peut être conservée pendant toute la durée (lu traitement. M. Velpeau construit son bandage d'après les principes de J. L. Petit et Duverncv ; seulement il substitue des lames de carton aux deux attelles de bois, et fixe le tout à l'aide d'un bandage roulé dextriné. Cet appareil a sur le précédent le grand avantage d'être à la fois plus solide et plus léger. Si la fracture occupe la partie supérieure de l'avant-bras^ il est nécessaire d'envelopper le coude dans le bandage solidifié. Ayant eu à traiter une fracture de Tavant-bras, dans laquelle le radius présentait un fragment moyen très-diflScile à maintenir^ j'ai employé le bandage suivant : L'avant-bi*as et la partie supérieure de la main étant enveloppés avec une bande roulée très-peu serrée, et enduite d'un mélange de dextrine> deux longs bouchons furent couchés dans l'espace interosseux, à la face dorsale et palmaire de l'avant-bras, au niveau du fragment moyen du radius, et fixés dans ce point à l'aide de quelques tours de bande qui les enfonçaient dans l'espace interosseux ; les choses furent laissées dans cet état jusqu'à la dessiccation du mélange solidifiable. Je pus alors enlever les bouchons, et l'appareil conserva en avant et en arrière une dépression longitudinale qui suffit pour maintenir une réduction exacte. Au lieu de placer les bouchons au-dessus de l'appareil dextriné, on pourrait peut-être, avec plu> d'avantage, les placer immédiatement sur la peau, et les recouvrir avec une bande roulée. Pour empêcher qu'ils n exercent sur la peau une pression douloureuse, on pourra les entourer d'ouate. Ce moyen présente le double avantage de tenir les deux os plus sûrement écartés qu'avec les autres appareils, et de ne point comprimer les artères radiale et cubitale qui se lo«;ent dans l'espèce de canal triangulaire qui longe les (l(*ux bords du bouchon placé du côté de la face palmaire.

Si l'on fait choix de l'appareil de J. L. Petit, il est nécessaire de ne point rapplitfiier trop serré; car, 1(îs fractures de l'avant-bras sont celles qui ont fourni le plus d'exemples de gangrène, par suite d'obstacle apporté à la circulation. Ola se conçoit facilement, si l'on considère, d'une part, la position superficielle des deux principales artères de l'avant-bras, et d'autre part la disposition de l'appareil, qui doit presque* infailliblement comprimer ces artère^ dans une grande étendue.

On a maintenant renoncé à la plupart des machines coinpliquée>

l'KACTUHKS DES OS 1>E L AVAA'T-BHAS. . 333

qui ont è(é inventées pour remplir toutes ces indications, et presque tous les chirurgiens s'en tiennent encore aujourd'hui à l'appareil de J. L. Petit. Cependant nous devons reconnaître que celui de M. Harcellin Duval fournit d'excellents résultats. Cet appareil, auquel il donne le nom d'appareil k pression continue et graduée, se compose de deux attelles, de deux coussins, et d'im petit système en lîl de fer qui relie les attelles. Il est également muni d'une vis. Pour le construire, on peut utiliser les attelles classiques employées dans le traite- ^ ment des fractures de l'avantbras ; toutefois M. Duval donne ordinairement la préférence à une palette BE, qui sert d'attelle palmaire.

L'avanl-bras et la main sont mollement assujettis sur cette palette par deux ou plusieurs rubans de Ûl munis de boucles et doublés d'ouate.

Les attelles sotttrevëtuesd'une

enveloppe de toile et rembour- Fig. 133. — Appareil de M. Harcellî» ttuyal. rées d'ouate, sur la face qui regarde le membre.

Chaque attelle présente, sur la ligne médiane, une coulisse longitudinale dans laquelle entre et glisse facilement un dé que traverse une vis D, Celle-ci porte un petit coussin demi-cylindroïde, offrant une certaine résislance, sans dureté toutefois.

Les coussins A et B,'qui font l'oflice de compresses graduées, doivent comprimer suffisamment pour refouler les muscles dans l'espace ialerosseux, et maintenir ou rétablir la largeur normale de cet espace.

H. Duval s'est plusieurs fois servi de coussins sans vis, fixés sur le dé de la coulisse, ou de coussins préalablement revêtus de toile, et que l'on coud sur celle qui recouvre les attelles. Dans ce dernier cas, on n'a même pus besoin d'attelle à coubsse. L'appareil est simplifié sans doute; mais évidemment, alors, la pression n'est graduée que parles vis latérales.

Dans quelques circonstances où il y avait fracture de rexiréniilt; inférieure des os, avec renversement du poignet et de la niciiti, du càté radial, on s'est bien trouvé de l'emploi d'une paletle coudée en sens inverse, vers sa partie antérieure.

Le^ atlelles sont réunies, de chaque côlé de l'appareil, par un petit système en fil de fer qui uflre un certain degré d'élasticité. La

55& AFFECnONS DES OS.

pression est continue ; elle est en outre graduée par une vis de rappel ce, qui règle Fécartement des attelles^ et par conséquent des coussins. Deux petites tiges horizontales s'enfoncent dans des trous pratiqués dans les attelles et fixent le système, qui se place et s'enlève avec rapidité. {Note présentée à VAcad, des sciences, Paris, 1855.)

Les avantages que présente cet appareil sont les suivants :

!• La constriction qu'il produit se règle au gré du chirurgien.

2* La compression exercée par les coussins est douce^ uniforme et graduée non-seulement par les vis qui portent ces coussins, mais encore par les vis latérales.

y Ces coussins ne se déplacent pas^ comme les compresses graduées le font trop souvent

U^ Le membre peut être maintenu dans la supination, position souvent utile, et qui devient même indispensable^ lorsque la fracture occupe le tiers supérieur de Tavant-bras, ainsi que nous Tavons observé plus haut

5"* Le membre fracturé étant partout à découvert, on peut surveiller le déplacement des fragments, la situation des coussins, et faire les pansements avec facilité.

Lorsque tout se passe régulièrement^ la consolidation d'une fracture simple de Tavant-bras est ordinairement complète vers le trente-cinquième jour.

Les fractures compliquées de plaie se consolident plus lentement. Il importe, pendant leur traitement, de donner la préférence aux appareils qui permettent le mieux de sur\'eillcr l'état du membre fracturé tout en assurant une immobilité complète (voyez p. 216). En outre^ le blessé devra garder le lit pour recevoir les topiques convenables et laisser le membre appuyé dans la position moyenne.

Les fractures incomplètes, désignées par beaucoup d'auteurs sous le nom de courbure des os, ont été plus fréquemment obser>ée8 à ra>'antbras que dans toute autre région ; le membre présente alors une courbure dont la concavité regarde ordinairement en arrière, mais qui peut eependant correspondre à la face palmaire ou au bord radial de Tavantbras. Cette courbure est lixc el permanente ; on ne peut par conséquent constater ni la mobilité anormale, ni la crépitation. Pour remédier à cri accident, le cbirurpien doit chercher à opérer le redressement du membre en le saisissant entre ses deux mains, dont les doigts correspondent à sa face concave, tandis que les deux pouces sont appliqué» sur la partie convexe, et en le courbant en sens inverse du déplacement. Cette manœuvre suffit souvent pour corriger la déformation; mais si la résistance à vaincre était trop considérable, on devrait se borner k appliquer une attelle bien matelassée à ses deux extrémités, sur Tavantbras du côté de la conaivité du membre, cl exercer sur le sommet de

PRACTUBES DES OS BE L'AVANT-aBAS. 335

igle de courbure une pression modérée k l'aide d'une bande roulée, b manière il opérer une réduction graduelle. Ce moyen a plusieurs fois • employé avec succès.

Sn.

- rraoturet dti eobitili.

B cubitus se fracture plus rarement que le radius. l..i solution di

mlîouité aiTecte le plus souvent sou estréinité inférieure ; quelquefois elle occupe sa \i»Tiie moyenne, d'autres fois mn extrémité supérieure oul'olécrdne,

Fntctarra da rorpa «t de l'extr^mllé intértrurr du cnbUan. — Ces fracluves SOnt pr'iiluitcs presque constamment par une cause ilirecle; cependant M, Voisin en a observé une produite par une chute sur là paume de la

main.

DÉPLACEiiENT. — Le fragment inférieur

i^pmuve seul un déplacement; il se rapproche

«lu radius (fig. 13(i).Tool déplacement suivant

Il longueur est impossible.

SïMPTôHES. ~ La mobilité est quelquefois

l>ni marquée; la crépitation se perçoit aisé-

oient; la déformation esl facilement reconnue.

lorsque avec les doigts on explore le bord pos-

Wrieur de l'os, qui est placé immédiatemeni

w-desaous de la peau dans toute son étendue. Le prunostir est moins grave que dans les

''«lupes de i'avanl-bras, même quand il y a

Complication de plaie, car le radius sert d'at-

Wle et favorise la consolidation. On peut dont-

"(gânier comme exceptionnel un cas dans le-

îuel les mouvements de rotation de l'avant-

bris furent perdus.

Le trailfmmt des fractures du corps du ru- 'liliis est le niéme que celui des fractures de l'ivant-bras.

FniMMres d« ■'•léerAnn. — Ces fracture»

lie sont pas très-communes, ce qui explique [>ourquoi, après avoir été mentionnées par llif^crate, Celse et Oalien. elles tombèrent i-nsuile dans l'oubli jusqu'il Duverncy (wiii' ûècle). Depuis cette époque, elles ont été l'objet de quelques trav:

Kiti. 1^1. — Fracture Uantv«rule du corps du eu-

336 AFFEUTIOKS DES OS.

intéressunts. On trouve dans les auteurs quelques e)(em[>)es de fnctures de l'olécrànc produites par la seule contraction masculaire, dans un mouvement brusque d'extension du membre. Toute violence directe agissant sur cette apophyse peut également la rompre j mais on considère les chutes sur le coude comme la cause presque constante de ces fractures.

Vahiétés. — I,a solution de continuité occupe ordinairemenl la partîtmoyenne (fig. 135) ou la base de l'olécrine (Bg. t3(i); très-rarement elle porte sur le sommet de cette apopbyse.

Les fractures du sommet, signalées par Uesault, consistent dans un arrachement lie la couche corticale qui reçoit l'ioser* tion du triceps, et dans les deux ca^ connus elles étaient le résultai d'une violente contraction musculaire. Celles de la partie moyenne siègent à l'endroit où l'échancrurc sigmoïde est le plus rétrécie et privée de son cartilage; elles sont le plus souvent transversales, tnlia les fractures de la base commencent dans l'articulation au même niveau que les précédcnlcs, mais descendent obliquement de bauten bas l't d'avant en arrière, de façon à détacher du cubitus toute la IHce postérieure de l'olécrâne.

La fracture peut étru compliquée d'enqullles, d'écrasement ou de plaie exloricure. Tantât la couctio (ibreuse qui revL^I la face postérieure de l'olécrâne est resiée intiicle, et sert à réunir les fragments; tanldl elle a été rompue.

UÉPLACKMENT.s. — Le fragm>:nt Supérieur, formé pjirl'otécrAne.éprouvt; (m déplacement presque inéviliible ; il est attiré en haut par la contraction du muscle triceps, et remonte derrière l'extrémité inférieure de l'humérus ; cependant ce mouvement ascensionnel n'est pas Irèv otendu, car il se trouve borné par lus ligaments de l 'articulation huméro-cubitale qui vont de l'humérus ù l'oIécranc. El ne faudrait pas juger de l'étendue de ce déplacement par l'écartement qui existe entre les fragments, car cet éeartement est en grande partie produit par l'état habituel de denù-llexion qui porte le cubitus en bas et en avant. Ce qui prouve «ncore que l'olécrâne subit peu de déplacement, c'est qu'il suffit do replacer le membre dans l'extension pour mettre les fragments en contact.

FHACTimES DES OS SB l'aVANT-BRAS. 337

Cbex quelques si^els, le déplacement fait défaut au moment de l'acddcDl, et sunient plus tard par l'effet de quelque mouvemeut intempestif et de l'inflammation qui se développe dans les tissus libreuz voisins de la Cracture.

Cette fracture est presque constamment accompagnée d'une contusion violente, et d'épanchement de sérosité sanguinolente dans l'articulatîoD.

STHiTâMEs. — Le coude est le si^e d'une tuméfaction considérable qui masque les saillies oâseuses; il est demi-fléchi; le blessé ne peut l'étendre, à moins que la couche fibreuse qui réunit les deux fragments n'ait été conservée ; on sent, en portant les doigts vers la base de l'olécrftne, un enfoncement transversal ou oblique, dont l'étendue augmente pendant la flexion et diminue pendant l'extension, au point de ne plus laisser qu'une rainure dont les deux bords sont presque en contact. Si, pendant que le membre est dans cette position, on chercbe h faire mouvoir latéralement l'olécrftne, on perçoit aisément la crépitation.

DiAGirceTic. — Cette fracture ne pourrait être confondue qu'avec une simple contusion ; encore faudrait^l pour cela que la couche fibreuse qui passe sur la base de l'olécrftne fût conservée et s'opposât à l'écartement des fragments.

pROMOSTic. — Bien que l'on ait vu dans certains cas une violente inflammatiou s'emparer de l'articulation du coude, et les symptAmes généraux les plus graves, le tétanos même, se montrer à la suite de ces fractures, on ne peut considérer ces cas malheureux que comme des exceptions heureusement fort rares. Le plus souvent on voit disparaître le gonflement dans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accident. Le sang ou la synovie épanchés dans l'articulation se résorbent, et le travail de consolidation commence à s'opérer. Ce travail présente ici quelque chose de particulier. A moins que les deux fragments n'aient été maintenus dans un contact parfait, il ne s'opère point une

JttLATOn. — MIB. CUi. M. — 22

Fg. 13G. — Fnelure incùnne du col de l'olècrlne. Riunion pu ua cal Obraïu.

358 ▲FFECTIOHS DBS OS.

consolidation osseuse; une bride fibreuse plus ou moins résistante sert de moyen d'union entre les deux fragments (fig. 1 36)» et transmet le mouvement de Tolécràne au reste du cubitus, comme le ligament rotolien le transmet de la rotule au tibia. Cette consolidation, bien qu'irrégolière, n'apporte aucun obstacle au libre exercice des fonctions du monbre. Boycr a très-souvent eu l'occasion de Tobserver, et il pense qu'elle n'entraîne aucune gêne, tant que l'étendue de cette portion fibreuse ne dépasse pas un pouce de longueur (27 millimètres). A. Cooper lui a trouvé deux pouces d'étendue sur un sujet qu'il a disséqué. Il ne dit pas si les fonctions de ce membre étaient altérées. Enfin on a vu ce moyen d'union manquer absolument, sans que les fonctions du membre aient souffert. Dans un cas semblable observé par Malgaigne, le fragment supérieur demeurait immobile dans les mouvements d'extension et de flexion du bras, bien qu'on pût le mouvoir aisément d'un côté à l'autre. Chez ce malade, les doigts perdaient leur force, pendant l'élévation du bras, au point de lâcher involontairement prise.

Lorsque les mouvements de l'articulation sont restés gênés ou sont abolis, c'est qu'une inflammation s'est emparée des tissus articulaires, leur a fait perdre leur souplesse ou les a fait adhérer entre eux.

Traitemeht. — Les praticiens sont divisés sur la question de savoir quelle est la meilleure position à donner au coude pendant le traitement des fractures de l'olécrâne : les uns, avec Hippocrate, préfèrent le laisser fléchi et se contentent de remédier à la douleur; les autres, avec Duverney, adoptent exclusivement l'extension complète. Mais s'il est démontré que les consolidations fibreuses sont généralement sans inconvénient pour les fonctions du membre, cette question perd une grande partie de son imporlance, car on peut, dans tout état de cause, mettre le membre dans la demi-flexion sans courir aucun risque. Voici, je pense, la règle de conduite qu'il faudra suivre. Si la fracture est multiple ou comminutive, s'il existe une contusion très-violente, s'il y a complication de plaie, s'il esta craindre qu'il ne se développe une inflammation ou une suppuration capable d'amener la perte des mouvements du coude, il faut placer celui-ci dans la demi-flexion ; car dans cette position, une ankylose est bien moins gênante que si le membre est étendu; dans les circonstances contraires, on pourra mettre le coude, non pas dans l'extension complète, qui est trèsdifficile à supporter, mais dans une position voisine de l'extension, qui aura pour avantage de diminuer l'étendue de la portion fibreuse intermédiaire aux deux fragments et qui permettra quelquefois une consolidation osseuse.

On a inventé une foule d'appareils composés de bandes roulées, de eourroies ou de brassards, à l'aide desquels on se propoaiil d'agir sur

PRACTtlËES DES OS DE i'aVAKT-BHAS. 339

l'olécrâne, el de l'abaisser pour l'amener au contact açec le Tragmenl ioférieur ; mais ces appareils saut, avec juste raison, abandonnés par la plupart des praticiens. 11 en est de ttiôme du bandage des plaies en travers. Voici celui quimeparall devoir obtenir la préférence (fig, 137). Plusieurs compresses graduées, disposées on forme de coin, sont appliquées à la partie postérieure du coudcj de manière que la base du

Fiu, 137. — ippareil do M. Kvlaton pour les Tracturej simplea ilo l'ulécrâne.

foin corresponde au sommet de l'olécrAne. Ces compresses sont fixées dans ce point par quelques tours de bande; on applique ensuite, r i'avanl-bras et le bras, une bande roulée sèche, puis par-dessus B bande enduite de dextrine, ou des attelles de carton ramollies ns l'eau, et llxées à l'aide d'une bande amidonnée, comme le fuit «tin.

L'usage de cet appareil doit être continué pendant quarante il cin-

ole jours, et même quelqueTois plus longtemps, pour que l'articu-

Ittion puisse reprendre ses fonctions sans danger; mais pendant ce

teiops il est nécessaire de visiter l'appareil et d'imprimer quelques

mouvements pour prévenir l'extrême rigidité qui succéderait à l'im-

tbifité prolongée. Est-il besoin de rappeler que s'il existait une

olusion violente, il faudrait In traiter par des émissions sanguines

locales, des cataplasmes énwllicnls, avant de procéder ii l'applicalicHi de l'appareil?

Suivant A. Cooper, toute fracture de l'olécr&ne située à uo pouce au-dessous de l'extrémité libre de cette apophyse, doit être traitée le membre élaDt dans l'extension. On comprend difficilement sur quelle raison est basé ce précepte.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie, il importe de donner la préférence aux appareils qui, tout en assurant l'immobilité du membre, permettent le mieux de surveiller la région et de combattre l'inflammation qui tend à s'emparer de l'articulation et des parties molles voisines (tlg. 1 38).

Enfin, dans les cas où'l'Dlécr&ne serait broyée par un projectile de guerre, il conviendrait de praUquer immédiatement la résection.

Fie. 138. — Appareil de H. Pétn pour lu Traclurea de l'extrëmiU iolirieuro de l'hntatnu el de l'olécrine compliquéei de plaie. Le membre maintenu ■vec cet ippartil peul Un placé dtn* une gouttière appropriée.

VrMMMFca ^ rap«pli7*e c*roa«Me. — A. Cooper dit avoir vu un malade qui, à la suite d'une chute sur la main, s'aperçut qu'il ne pouvait plus fléchir i'avant-bras ni l'étendre complètement ; le cubitus faisait une saillie considérable en arriére dans l'extension, mais cette saillie disparaissait quand on mettait le membre dans la flexion. A. Cooper et plusieurs chirurgiens consultants furenld'avisque l'apophyse coronuiik était séparée du cubitus, ce qui permettait à cet os de glisser en arriére du condyle interne de l'huménis. A l'appui de ce diagnostic, A. Cooper rapporte qu'il a vu sur un cadavre l'apophyse comnoïde complétemeol fracturée dans l'articulation, et réunie par une substance ligamenteow

FRACTUEES DBS OS DE L'aVANT-BRAS. 341

qui la rendait mobile sur le cubitus, et permettait à cet os de glisser en arrière des condylés de Thumérus dans les mouvements d'extension, n conseille de maintenir le coude immobile et demi-fléchi pendant trois semaines.

Nous avons rencontré nous-mêmes quelques cas analogues; mais des recherches nouvelles seraient nécessaires pour fixer la science sur ce point. Nous y reviendrons plus loin à propos des luxations de Tavant-bras.

I HX. — FraeUnret du radins.

Je décrirai séparément : i^ les fractures du corps et de Textrémité supérieure du radius, 2^ celles de son extrémité inférieure.

FmciMres da corps et de remtréBUié sapérieHre da radlaa. — Ces

fractures sont plus rares que celles du corps et de Textrémité supér^ieure du cubitus, auxquelles elles ressemblent sous presque tous les rapports : comme ces dernières^ elles sont ordinairement produiter par une cause directe.

Les fractures de la tôle du radius ne sont pas assez communes poui cpie nous puissions en donner une description suffisante. Sur une pièce déposée par M. Verneuil au musée Dupuytren, on trouve deux fissures Titonies en forme de T sur la surface articulaire, et qui pénétraient à \in centimètre environ de profondeur. Lorsque la fracture siège sur le corps de Tos, les déplacements sont les mêmes que dans celles du corps du cubitus. Elle offre seulement quelque chose de particulier, lorqu^elle est située immédiatement au-dessous de la tubérosité bicipitale : le fragment supérieur est alors entraîné en avant par la contraction du muscle biceps, et son extrémité inférieure vient faire saillie dans le pli du coude, où Ton peut la sentir par le toucher à travers les parties molles. Ces signes étaient très-évidents chez un enfant âgé de quinze ans qui fut présenté à M. Péan en 1866 par M. le docteur Perraud. Dans ce cas, on pouvait reconnaître le déplacement en fixant h la fois le condyle externe de l'humérus et la tête du radius, et en imprimant des mouvements de rotation à ce dernier.

Les symptômes et le traitement sont les mêmes que pour les fractures du corps du cubitus. Dans le cas où le fragment supérieur du radius aurait exécuté le mouvement de bascule dont nous venons de parler, il serait bon de maintenir Tavant-bras fléchi à angle droit sur le bras pendant le temps nécessaire à la consolidation, afin de mettre le fragment inférieur du radius dans la même direction que le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d'agir.

Fraetorcs de rextrémlté iaférlempe da mdlaa. «-« Cette variété dc la

3ft2 AFFECTIONS DBS 06.

fracture du radius, bien que très-fréquente, puisque, d'après un relevé statistique de Goyrand (1)^ elle constitue à elle seule le tiers du nombre total des fractures^ ce qui, à vrai dire, est un peu exagéré^ ne commença à être connue que vers la fin du dernier siècle : jusqu'alors on l'avait confondue, soit avec l'entorse, soit avec la luxation du poignet. Pouleau le premier {Œuvres posthumes^ t 11, p. 251 et suiv.) en reconnut la fréquence, indiqua sa cause ordinaire^ donna sur ses symptômes quelques détails exacts ; mais tout ce qu'il ajoute sur le mécanisme de sa production et sur les déplacements est complètement erroné; le traitement qu'il conseille n'est autre que celui des fractures de l'avant* bras.

Ce qu'avait dit cet auteur passa pour ainsi dire inaperçu. Desanlt, et plus tard Boyer^ se bornèrent à dire que les fractures très-rapprochées de l'extrémité inférieure du radius peuvent quelquefois être prises pour des luxations du poignet^ mais ils n'indiquent nulle part les véritables caractères de ces fractures ; et lorsqu'on lit dans Boyer l'article Luxation du poignet, on ne doute point qu'il ne soit tombé lui-même bien souvent dans l'erreur qu'il signale. Vers l'année 1820, Dupuytren (S) étudia spécialement ce sujet, montra ce que ces fractures offrent de particulier, précisa les indications qu'elles présentent, et proposa pour les remplir un appareil dont l'idée mère a toujours été conservée, malgré les modifications nombreuses apportées depuis quelques années au traitement de ces fractures. Enfin^ depuis cette époque, cette lésion a été l'objet de travaux importants, parmi lesquels je citerai spécialement ceux de Goyrand (d'Aix), Malgaigne^ MM. Diday et Voil* lemier.

Pour faciliter l'étude de ces fractures^ j'engage les élèves à en pro*> duire sur le cadavre. On y parvient très-facilement de la manière sui* vante : On ampute un avant-bras dans l'articulation du coude, puis par un trait de scie on coupe l'olécrftne au niveau de la surface articulaire supérieure du radius. La paume de la main est alors appuyée sur une table solide, l'avant-bras relevé à angle droit sur la main et main* tenu dans une position verticale, tandis qu'avec un corps pesant on frappe sur l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras. Un cra* quemcnt et une déformation du poignet indiquent qu'une fracture a été produite ; la dissection montre alors une solution de continuité de l'os qui, pour son siège, sa direction, le mode de déplacement éprouvé par les fragments, est semblable à celles que Ton voit journellement dans la pratique, à la suite d'une chute sur la paume de la main. Go

(1) Goyrand, Mémoires sur la fracture par contre-coup deVextrémUé inférimtrê du radius, 1836, in-8, \à figures.

(2) Dvpuytreo, Clm, cMrwrg., 2«édit., 1839, t. I, p..lâO.

^^^^^^H FAACTTRES DES OS DE tATANT-BRAS. 363

^^^^^^■bcdI produira ces fractures en renversant violemment la SIUD va arrière ou en avant.

Cause et mécamsme. — Une chute sur la paume do la main est la cause constante de ces fractures. Tout corps contondant, agissant sur l'extrémité inférieure du radius, peut sans doute y produire une solution de continuité, mais celle-ci ne présente plus alors les mêmes caractères, et ne mérite point de description spéciale ; aussi ne nous occuperons- nous que des premières. Quelques auteurs ont pensé que les cliates sur la face dorsale du poignet fortement fléchi pouvaient également rompre le radius dans son extrémilé inférieure Sans nier ce fait, je me bornerai à dire qu'il est exlrémement rare ; ces chutes produisent ordinairement une déchirure des ligaments dorsaux ou un arrachement du bord postérieur de hi surface articulaire.

On aurait pu supposer que dans une chute sur la paume de la main il doit y avoir tendance à la production d'une luxation du poignet; mais la théorie, d'accord sur ce point avec l'expérience, nous démontre que les ligaments radio-carpiens résistent, et que le carpe n'a aucune propension ù se déplacer, tandis que le radius supporte tout refTort de la chute. En eflet, voyons ce qui se passe alors: La main, fortement renversée en arrière, forme avec l'avant-bras un angle presque droit ; or, dans cette position, quels sont les rapports des os qui forment le poignet? La rangée antibrachialc des os du carpe est coudée presque h angle droit sur la rangée métacarpienne, de telle sorte que la convexité de la surface articulaire qu'elle présente aux os de l'avant-bras regarde directement en arrière; l'avant-bras, formant un angle droit avec la main, vient donc presser directement sur l'espèce de vofile que lui offre la première rangée des AS du carpe. Celle-ci résiste en s'appuyant: 1" sur le sol par son ^n^rémité interne constituée par le pisiforme ; 2° sur le trapèze, par ^■OD extrémité externe que forme le scaphoïde; 3^ sur la saillie du ' grand os et de l'os crochu, qui soutiennent le milieu du cintre qu'elle représente. Ainsi tout ce que pourrait faire cette pression exagérée, ce serait d'écraser, pour ainsi dire, cette voùle sans faire perdre aux os du poignet leurs rapports normaux. Le cubitus ne s'articulant que médialemcnt el par une surface très-oblique avec le pyramidal, le radius se trouve seul pressé entre la résistance du sol et le poids du £orps, accrus par la vitesse de la chute, et il se rompt à peu de disice de l'articulation.

Variétés. — La fracture est ordinairement située très-près de l'articalation radio-carpienne ; on la trouve presque constamment it 13 ou 15 millimètres au-dessus de l'angle qui sépare la sutface antérieure de l'os de la surface articulaire. EUa est ordinairement transver-

■ tic»

51à AFFECTIONS DES OS.

salc(flg. 139), ainsi que l'a très-bien di^moiitri^ M. Voillemior;qucl<ju«fois olitiiiiie de h.iut en b^s, el d'arrière en avant, de lelle sortcqo'

- Friclurs indirecte de l'extriiniU inlîrieure ilu radius. On <r«il^ «oluUoa de conlinuilé ni uiûiue el Irintverïile.

s'éloigne plus de l'articulation vers la' face dorsale de l'os que sur U face palmaire ; mais cette obliquité, que l'on considérait, il y a peu àt temps eneore, comme une disposition presque constante el sur laquelle on avait basé toute la théorie des déplacements, doit an contraire être signalée comme un fait exceptionnel. Quelquerois on oluerve uat oMi> quité en sens inverse de celle que je viens d'indiquer; mais cela est beaucoup pins rêir encore. Sur quelques sujets, on a Iroarû le fragment inférieur divisé en plusieurs éelaU par des solutinns de conlinuilé multiples qui pénétraient dans l'articulation {flg. lAO). CHa s'observe surtout lorsque la pénétration est considérable. On cite également quelques fractures obliques qui séparaient la mrfM* articulaire du radius eu deux parties, l'une antérieure, l'autre po^jérieure ; on cooçmt d'ailleurs que. suivant le sens de l'obliquité, UnlAI c'est la partie antérieure de In surface artJCQlaire, lantiM la pnst(^>neure, qui reste sur le fragment supérieur. Toutes les variétés que je riens de signaler sont souvent nccom|tagoéfs de la fracture de l'apophyse slvlolde du cubilN* du li^imenl triangulaire.

ne. IIS. — Frxiuivt molllplM de r«itr«mtU totèirteure du rtdioi.

et de la déehii

Nous avnni vu précédemment comment il se fiiit porte seul le choc dans uiu' chute sur la paume pK< aus«i ticilc de comprendre pourquoi la fraelure que cMi^lam nient dans le miïiiie point. Serait-ce 1 rjiuse de la coMJ

que le radius «opmain;mats ilg

FBACTtlRBS DES OS DE L'AVANT-BUAS. 3'|5

avanl celle cxtriiitiiléî serait-ce parce qu'elle est pres-

B deux causes

joe présente "que eDlièrement composée par du tissu spoORieux' peuvent sans doute concourir à produire ce résultat.

DEpla CEMENTS. — Cette fracture est presque toujours accompagnée d'un certain iji- placement. Or, coname nous avons vu précédemment la fracture occuper presque constamment le mOme point de l'os, et affecter une direction presque invarialile. de même nous retrouvons un déplacement à peu près conslunl. Ce déplacement a (té parfaitement bien exposé, dans ces derniers temps, parM.Voillemier. Voici en quoi il consiste; le fragment supérieurs'enfoncedansie fragment inférieur, en même temps que celui-ci pénètre h son tour dans le supérieur (flg. iftl); il résulte de celte pénétration n'ciproque des deux fragments que l'extrémité carpieone dii radius vient pour liiisl dire coiircr le fragment supérieur, qu'elle déborde en arriére, tandis que, lia câté de la face palmaire, c'est au con- Iraire le fragment supérieur qui fait une liaillic au-dessus du niveau du friigment inférieur. On trouve dans le mémoire ile M, Voîllemîer le dessin d'une pièce pathologique qui montre de la manière la plus mdeutel celle dou)>le pénétration des fragments; 'mais celle disposition n'est peut-être pas la plus commune; nous pensons que le plus souvent le fragment supérieur pén^lre seul, et en arrière seulement, dansTexlrêmitéspougieusede l'os, <ïc telle sorte que, du côlé de la face palmaire, les deux surfaces de la fracture restent en contact. Il résulte de ce «léiilacemenlquel'exlrémitéinférieuredu radius s'incline en arriére, en mâmc temps qu'elle remonte sur le fragment supérieur. Or ce mouvement ne peut s'accomplir sans que le fragment inférieur glisse de fcaien haut sur la surface arliculaire que lui offre le cubitus, ce qui ors d'autant plus facilemcnl. que le ligament triangulaire, qui 1 pouvait s'opposer à ce mouvement, a souvent perdu son point

Fie. m. — Friflure iln l'exlrLmilË inr^rieurc du ratUui cun- »oIidée. On voit q<i'i1 f a eu pénétration r£ciprai|uede*i]eux Ingmenla.

iht APFBCTIOM DES OS.

d'insertion fixe, soil par suilc d'une ilôcUipure, soit par suite do la rractiirc de Topophyse styloîde du cubitus. II y a donc alors, en même temps qu'un déplacement suivant l'épaisseur et la direction, un raccourcisseoienl du radius, et une semi-luxation de l'artirulntion radio* cubitale inférieure, qui est asseï marquée pour qu'on sente la petite teio du cubUui faire une saillie prononcée,

llrprésentons-nous maintenant quels doivent Pire les effets dere déplacement sur l'articulation radio-carpienne ; ce point de l'histoire dei rraotures du radius a surtout été bien exposé par M. Diday. Deux os, le cubitus et le radius, concourent à former la surface articulaîic aniibrachiale, dont la direction ne peut varier tant que ces deux os sont intacts ; mais si l'un des deux os est rompu, s'il exécute sur l'os voisin un mouvement ascensionnel, ou s'il s'incline sur lui, le même mottrement se remorque dans l'articulation voisine, la surface articulaire aura nécessairement perdu sa forme et sa direction normales ; c'est ca que nous voyons dans le cas qui nous occupe. La surface articulaire foni}4'I'>'l'(^^'''^i"î'<^ inférieure du radius et du cubitus, nu lieu d'être oliliqueen dehors et en bas, devient transversale ; la saillie du culnlu», qui était sur un [ilan plus élevé que l'apopliyse styloîde du radius, te

FiG, lt3. — Frtclurf lnina»rriiip it IVxtriinUi inrÉrieur« du kiUu. On twi ^ l'aiiliuiition railio-carpi«ane, au lieu d'^tro otiliquc, b>i devcana traiu«en>lc, a iius lu potpMt > suivi iemAme mouvemenl. —A. Fragment inf^ritur. — B. Pr^wM tufiitiêMT,

trouve au même niveau. En un mol, ta li^ne articulaire, qui avait une direction oblique en bas, du bord cubital vers le bord radial, est devenue lransver»alc, ou môme, si le déplacement est très-considénble. Hic est oblique dans une direction opposée h celle de l'obliquili! normale; le carpe et le métacarpe suivent ce mouvement; le poignet s'inclipe, suit le m£mo mouvement (flg. 1&3). J'insiste spécialement sur c«di|tla-

niACTDEES DES OS DE L'AYANT-BRAS. ^bl

cernent, parce que c'est celui que Ton rencontre presque conslamment, et parce qu'il est indispensable de le connaître parfaitement pour le combattre avec succès. Quant à Tinclinaison de Textrémité des fragments vers l'espace interosseux Je n'en ai point parlé, bien qu'elle soit indiquée par plusieurs auteurs; et voici sur quoi je me fonde : i"* La fracture occupe ordinairement un point très-rapproché de l'articula-^ lion, et là il n'y a point d'espace interosseuz ; 2** en supposant que la solution de continuité fût située à 20 millimètres au-dessus de Variicle, ce qui est un point très-élevé pour ces fractures^ ce déplacement ne pourrait avoir lieu pour le fragment inférieur, car dans le mouvement de bascule qu'il devrait exécuter, son angle externe viendrait s'arc*bouter contre le fragment supérieur, qui s'opposerait à ce mouvement. Le fragment supérieur pourrait, il est vrai^ se déplacer dans ce sens ; mais je pense qu'il sera le plus souvent retenu par les rugosités que présente la surface de fracture du fragment inférieur.

Lorsque la Aracture présente exceptionnellement une obliquité de haut en bas et d'avant en arrière^ le fragment inférieur se porte en avant et en haut.

Lorsqu'une moitié seulement de la surface articulaire est détachée, die se porte vers la face correspondante de l'os. Sur plusieurs pièces que j'ai en ce moment sous les yeux^ il semble que le fragment supéïkw se soit enfoncé dans l'inférieur à la manière d'un coin. Sur une de ces pièces, le fragment inférieur est divisé en quatre parties, et sttBble avoir été éclaté par l'action du fragment supérieur (fig. iùO).

Lt pression exercée en sens inverse sur les deux fragments, au moment de la chute, est la cause principale de tous ces déplacements.

Stmptoiiatologie. — La déformation du membre est le point le plus important à bien étudier, car elle constitue quelquefois le seul

fi€. 143, — Déformation du poignet dans la fracture indirecte de l'extrémité inférieure <1q radius, accompagnée de déplacement. I«a saillie A correspond au fragment inférieur, U lailUe B au supérieur.

^e de la fracture, et ce signe ne trompe point. Cette déformation ne "^que jamais dans les fractures du radius qui ont été produites par Une chute sur la paume de la main (fig. l/i3). Voici en quoi elle consiste : ^ face dorsale de la main et du poignet, au lieu de se trouver sur le

SftS AFFECTIONS DES OS.

même plan que la face postérieure de Tavant-bras, est élevée au-dessus de son niveau ; il existe dans ce sens une saillie qui remonte à on on deux travers de doigt au delà de Tarticulation radio-carpienne ; audessous de cette saillie^ il existe une dépression dans laquelle on peut facilement enfoncer l'extrémité des doigts. Vers la face palmaire, disposition inverse : au lieu d'une concavité, la partie inférieure de Tavantbras offre une convexité très-prononcée, et en portant les doigts à un travers de doigt au-dessus du pli cutané qui sépare l'avant-bras de la main, on trouve une saillie transversale, inégale, sur laquelle se réSéchissent les tendons fléchisseurs ; vers le bord cubital du poignet, oo aperçoit la saillie exagérée formée par l'extrémité inférieure du cobitus, devenue plus proéminente par le retrait de la main, qui 8*est portée vers le bord radial de Tavant-bras par un mouvement de totalité saoi s'incliner dans le sens de Tabduction, comme le professait Dupnytroi. Suivant la comparaison de M. Yelpeau, l'avant-bras et la main, dam cette position, figurent assez bien le dos d'une fourchette française. Ajoutons, pour compléter ce tableau, que le poignet a perdu sa forme aplatie d*avant en arrière ; il est devenu presque cylindrique» ce qui dépend : i* de l'engorgement des parties molles ; 2* de l'accroissenienl de son diamètre dorso-palmaire, et non pas de la diminution d'éteodoe du diamètre radio-cubital, signe que Ton avait admis théoriquement d'après la supposition que l'extrémité des fragments s'inclinait dans l'espace interosseux.

La crépitation, signe si précieux pour le diagnostic des autres fractures, manque ordinairement dans celle-ci. Ce fait, très-important, avait déjà été signalé par Pouteau. « A l'égard de la crépitation, elle ne peut, dit-il, servir de rien pour reconnaître une pareille fracture. » La mobilité contre nature se constate plus facilement. On peut imprimer à l'articulation radio-carpienne ses mouvements ordinaires, sans provoquer aucune douleur; mais on la développe immédiatement, si Ton comprime à quelque distance au-dessus de l'articulation ou immédiatement au-dessous de la saillie du cubitus, vers la base de l'apophyse styloïde, qui est ordinairement fracturée, ainsi que nous l'avons dit. Contrairement à ce que nous avons vu dans les fractures du corps du radius, les mouvements de rotation imprimés au fragment inférieur se communiquent au supérieur, à l'aide de l'engrcnure réciproque des surfaces de la fracture. Parfois on constate que l'apophyse styloidedn cubitus qui, normalement, se trouve au-dessus de celle du radius, est à peu près sur la môme ligne transversale, ce qui est dû à la pénétration du fragment supérieur du radius et à l'abaissement de l'extrémité inférieure du cubitus, qui lui reste accolé. C'est M. Laugier qui le premier a insisté sur la valeur diagnostique de ce signe.

Diagnostic. — « 11 n'est peut-être point, ainsi que le disait Pouleao,

FRACTLîIlBS Des IJS Dt l'avant-uuai^. 359

de Tracture plus facile à connaître, au premier coup d'œil, que celle ilu radius et du cubitus près du poignet, etc. » Cette proposition esl ivtrfaitomcnt juste. Lorsqu'on a examiné aUenlivement quelques-unes de ces fractures, lorsqu'on a bien présente h l'esprit cette déformalion si caractéristique que présente le poit^net, un simple coup d'œil fiuSit pour faire prononcer immédiatement sur l'existence de cette fracture. Aussi n'est-ce pas sans étonnenient que j'ai vu plusicui'R fois des idiirurgiens bouorablcs prendre pour une fracture une entorse de l'arikulation radio-carpienne ; en elTet, dans l'entorse, non-seulement le ii4ged« la douleur est ditférent, mais encore la mobilité anormale, '|ui se révMe par la flexion forcée du poignet en arrière (Maisonneuve], ''icrcpilalion, le déplacement sensible au toucher, font défaut, et la déformation, apparente à la vue, a des caractères dilTérerits de celle que nous venons de décrire ; l'erreur inverse de diagnostic ne serait guère P'>ssible que dans les cas de fractures presque sans déplacement, qui i'ohgervent chez quelques vieillards dont les os ont une exlrôme '''agilités Une autre cbose pourrait induire en erreur, c'est l'existence (i UQe fracture ancienne, consolidée vicieusement, que Ton prendrait pour une fracture récente; mais on voit tout de suite comment éviter leitt; erreur, qu'il suffit d'avoir signalée. Quant au diagnostic différentiel «le eus fractures avec les luxations du carpe, je l'exposerai k l'article des luxations du poignet,

ï*ROSOSnc. — Le pronostic de ces fractures est pour ainsi dire subordonné au traitement qu'on leur oppose. Des exemples nombreux nous prouvent que si on laisse les fragments se consolider dans leur «tiii «ie déplacement, les mouvements ne se rétablissent qu'au bout d'un temps assez long, et le poignet présente en outre une difformité désagréable (flg. lAl); plus rarement les doigts restent faibles ou dans un état ilc rétraction permaneole. Si, au contraire, on remédie au déplacement, U consolidation s'opère très-promptemeni, et les observations de M. Didaylui ont démontré que l'on pouvait supprimer l'appareil conli'ntif vers le vingi-troisiènie jour. Les mouvements se rétablissent aussi dans un temps très-court. Il est bien entendu que je parle ici seulement des cas simples ; car, si l'extrémité inférieure du radius est pour aiosi dire écrasée, si les ligaments de rarliculalion radio-cubitale înféire sont rompus, an aura souvent beaucoup de peine à rendre au conformation régulière.

Pour compléter ce qui a trait aux complications qui peuvent accompagner la fracture de l'extrémité inférieure du radius, nous dirons que M. Verneuil a vu dans un cas l'extrémité supérieure de l'os se briser du luémc coup; cette dernière fracture était sans déplacement, mais t'Ile avait donné lieu ti un épanchemenl sanguin assc<'. considérable dans l'articulation du coude.

UDSI I

Hrinin

S50 AFTKCTIOSS ftEB 08.

Thaitkhent, — Pour bien comprendre les indications que pr^ntent ces fractures, il est indispensable d'avoir présent k l'esprit ce que nous avons dît d«s déplacements. J'exposerai d'abord le traitement de la variété la plus commune, c'est-îi-dire de telle qui est constituée par une solution de continuité transversale, le fragment supérieur ayant pénétré pr son bord postérieur dans le fragment carpien.

Pour opérer la réduction, le chirurgien saisit d'une main la partie inférieure de l'avant-bras, immédiatement au-dessus de la fracture; de l'autre, il prend le poignet, et exerce sur lui une traction modérée, en même temps qu'il presse sur le fragment inférieur, de manière h Ir refouler vers la face palmaire de l'avant-bras, tandis que les doigts de l'autre main soutiennent le fragment supérieur et le repoussent vers la face dorsale. La réduction s'obtient, en général, assez facilement. H faut ensuite appliquer un appareil propre à maintenir les fragments dans leurs rapports normaux.

Pour faciliter la réduction, M. Velpeau conseille de fléchir \c poidnel avec force pendant que Tavanl-hras est en proriation. Dans ce mouvement, dil-il, l.-'s Il-ihIoiis situés ii la fa<c dorsnlp du frajinient in-

férirur pressent a^sex fortement ce dernier pour le repousser t La réduction ainsi opérée, M. Velpeau la maintient au mn^f^n i pareil dextriné dont il entoure le membre depuis In rucineilMl jusqu'au roude ; et pour donner plus de solidité au bandage, ÛM

raicTuiiEs SES os de l'avast-bilas, %^i

qui- H la face dorsale et à la face palmaire du membre des compresses graduées ou une attelle de carton mouillé qui sont elles-mêmes mainlenues par Tappareil solidiOé.

Dupuytrcn, qui avait surtout été frappé du renversement du poignet vers son bord radial, imagina, pour combattre ce déplacement, un appareil calqué sur celui qu'il employait pour les fractures du péroné. Après avoir placé deux attelles dorsale et palmaire sur des compresses qui renipllasaient l'espace inlerosseux, et fixé le tout par une bande roulée, il se ser\alt d'une lame de fer recourbée sur le plat à l'une de ses Qlrâmilés (attelle cubitale), fixait la partie droite de cette attelle le long du bord cubital de l'avant-bras, et fi l'aide de quelques tours de bande qui embrassaient en m?me temps la partie recourbée de l'attelle et la ijiain, il renversait celle-ci vers son bord cubital. 11 se proposait, avec ce moyen, d'exercer, par l'intermédiaire du ligament latéral externe, une traction sur le fragment inférieur du radius, et de le ramener dans sa direction normale. Mais cet appareil négligeait l'indication principale, cellt de repousser le fragment inférieur en avant.

Goyrand, le premier, comprit bien cette indication, ainsi qu'on peut s'en convaincre en analysant son appareil, qui n'est rependant pas sans quelques imperfections. 11 conseille d'appliquer sur Tavant-bras des <!(impresâcs graduées qui ne doivent descendre que Jusqu'à un pouce de l'uiiculntion du poignet; au-dessous de ce point, elles sont remplacées par des compresses repliées plusieurs fois, de manière à former *l(.'i]t coussinets dont l'antérieur n'a qu'un pouce de longueur et s'arrête <m-des«ui de la saillie qui forme le talon de la main, tandis que le posj/ÉOT descend sur In face dorsale du métacarpe. Ces coussinets doivent UDpeu moins d'épaisseur que les compresses graduées. Par-dessus inties, il applique deux attelles, dont l'une, antérieure, s'arrête 16 de U saillie de la face palmaire de la main ; l'autre descend ntr la région dorsale du métacarpe. Ces pièces sont fixées au moyen d'une bande ruulét'. Suivant Goyrand, les compresses graduées refoulent les muscles dans l'espace inlerosseux, et éloignent du cubitus les <'xlrémités des fragments qui tendent à se porter vers lui ; mais si l'on admet avec nous (p. 3l!i7) que les fragments du radius n'ont aucune tendance à s'incliner vers le cubitus, on conviendra que ces compresses an moins inutiles. Quant au coussinet dorsal, c'est la pièce la plus irUnle de l'appareil, c'est elle qui a pour but de refouler vers la palmaire de l'avanl-bras le fragment inférieur du radius déplacé en irrière ; mais il est à regretter que Goyrand recommande de lui donner moins d'épaisseur qu'aux compresses graduées, car cette différence d'épaisseur le soustrait en partie h la pression que l'altelle dorsale doit ^crcvr sur lui, pour qu'il puisse h. son tour agir sur te fragment dé- Bteé. Le coussinet palmaire étant également moins épais que les com-

presses graduées, me paraît sans action, et je pense qu'il eût pu ^tre supprimé avec avantage. La disposition des attelles nous montre une intelligence parfaite des indications à remplir. U est évident, en effet, comme le dit Goyrand^ que si Tattelle palmaire descendait jusque sur la saillie supérieure de la face palmaire de la main^ elle tendrait à repousser celle-ci en arrière, et avec elle le fragment inférieur. Dans quelques cas où le déplacement est très- prononcé, Goyrand ajoute ii son appareil l'attelle cubitale de Dupuytren.

Pour faire disparaître les défauts que j'ai signalés dans les appareib précédemment décrits, voici les modifications que je leur ai fait subir. J'applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du radius deux ou trois compresses graduées, placées transversalement. D'autres compresses graduées sont appliquées à la face palmaire de Tavant-bras, parallèlement à Taxe du membre; ces compresses sont repliées à leur extrémité inférieure, de manière à représenter un bord assez épais, qui doit être placé à un centimètre environ au-dessus de la saillie transversale que forme le fragment supérieur (flg. IftS). Les com-

Fie. 145. — Appareil de M. Nélaton pour la Traeture de l'exirtaiilé inlirieiure

du radius.

presses ainsi disposées^ je place deux attelles^ que je fixe à l'aide d*ane bande roulée. Il est facile de comprendre que les choses étant ainsi disposées, Tattelle dorsale ne touche Tavant-bras que supérieurement; en bas elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le fragment inférieur, et immédiatement au-dessus de ces compresses il existe un vide. Quant à Tattelle palmaire, elle repose sur les compresses graduées qui recouvrent l'espace interosseux ; mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu'à la main, il existe encore un vide entre cette attelle et rextrémité inférieure de l'avant-bras. L'action de cet appareil est des plus faciles à comprendre: les deux attelles^ en se rapiHt>cbanl