ARTICLE XXVI

FHACTURES Di: FÉMUH.

Le fénmr peut être fracturé dans presque tous les points de son éteo* «lue. Nous étudierons successivement dans quatre paragraphes difircnts : 1" les fractures du col tiu fénmr ; 2" celles du grand Irochanlcr; 3** les fractures du ct»rps du fémur, i\{x\ comprennent toutes celles qui

FKACTOEES DU PÉICITH. S57

sont situées entre deux lignes, dont l'une passerait au-dessous du petit troclianter, et l'autre à 3 ou & centimètres au-dessus de la poulie qui sépare les eondyles^ ■h' celles des condyles fémoraux.

Variétés akatomiolbs. ~ Le col du fémur peut-être brisé au-dessus de la ligne circulaire à laquelle s'insère la capsule flbriîuse de l'articulation ou au-dessous de cette ligne : dans le premier cas la solution de continuité a lieu à l'intérieur des deux capsules fibreuse et synotiale, et prend le nom de fracture mtra-cap$ulmre OU intra -artica-

'(nre(fig. !û6); dans le second, elle --^■■'^-

«st située en dehorsdes mêmes capsoles, et a reçu la dénoiDÎnatioD de fracture extra-captulaire ou ?2frawtieulaire (fig. 151 el 152). Plusieurs faits démontrent que cette lésion peut être située simultanément î l'intérieur et à l'extérieur de l'articulation coxo-fémorale (fig. 147).

Pour se rendre compte de l'existence de ces fractures mixtes, il sufllt de se rappeler le mode d'insertion du ligament capsulaire. En avaDt, la capsule fibreuse s'insère à laluse même du col du fémur ; en arrière, cette insertion a lieu à l'union du tiers externe du col avec les deux tiers internes; par consé- <luent la portion articulaire du cola plus d'étendue en avant qu'en arrière; d'où il suit qu'une fracture (jui sera située très-près de l'insertion du ligament pourra être intra-arliculairc par sa partie antérieure, elexlra-articulaire par sa partie postérieure. Cette variété paraît être assez rare; elle a peu fixé jusqu'à présent l'attention des auteurs; les détails qu'elle pourrait réclamer ne seront point de notre part l'objet d'une considération spéciale; ils ressortiront de la description que nous allons faire des deux yariétés principales. Dans quelques cas on trouve chez le même sujet une fracture du col anatomique et une fracture du col chirurgical (llg. 1&8).

»l (lutomiqui). (Uuiie Di

:ià8 AKFKCTIIlNS Ilt-i IIS.

On a cherch(! ii évaluer Ir rapport lie Trôquenfc îles frnclures intra cl eiclra-capaulairo-s, les recherrhes entreprises dans ce but onl cofliliiil aux résultats les plus opposés; car Lanilis que A. Couper Avaoce que la fracture située au dedans de la capsule est încompamblenieol lu plus fréquente, nous voyons ïtoiinel (iffirmer que, d;ins l'immeasp

nujoriti^ lies cait, \» solution de eontinuité est situiit: k la biM i 'c l'irticulation. lieux assertions au&sî cxcla»i<r««H enl qu'il y .1 erreur d'un cdié ou exagération de p>n

rRACTDIES nu PÊXOH. 559

Pi d'autre : nous croyons que l'erreur la plus grande est du cAlé du chirurgien anglais i plus loin nous en établirons la preuve en renion Uot à sa source.

L'opinion émise par Bonnet s'appuie sur les faits les mieux observés ces fails sont de deux ordres:

i« uns fournis par l'expérimen- UdoQ sur le cadavre, et les autres par l'anatomie pathologique.

Nous verrons, en étudiant les causes de la fracture du col du fémur, que cette lésion succède le plus MMiTentàune chute sur le grand Irochanter ; or, en imitant dans «on mode d'action le choc qui résulte de cettechute, c'est-à-dire ^n frappant directement le grand Irochanter, on détermine const^imment une solution de con- '■Ouilé extra-articulaire. Ces exl^érienccs ont été faites en ltJS5 Pî*»J«ieraky(1),enl8iOparBon- "«^«(3), en ISùlparM. ft-un (5), ^** 18ÛÙ par M. Rodet (4), et ont **^ repétées par nous plusieurs 'pîs:!es résultats en ontété iden- '*<lm's. Ll'S faits tirés de l'.-inato- **ie pathologique sont nom- '^«^eux. Donnet a pu constater luatre fois le siège précis de la ' ''aetiire, et quatre fois il l'a trou- ^'*^'e extérieure à la capsule. Les revues périodiques contiennent des fait» '*e la même nature. Bien que ces faits ne soient pas très-nombreux, '^(^mme ils ont été attentivement observés, et qu'ils sont en harmonie Parfaite avec ceux qui résultent de l'expérimentation, nous ne serions t«w éloigné d'en déduire une conclusion générale : notre opinion se

Iiin t'cM proloni^ 1 1

(1} Ktiai ntr la fracture du ffmur dam la régim troehantirittine, thèse de ModIpdlier, 1835.

(î) Uémoirt tur lei fraciures du coi du fimur {GaiMe médieaU, 1833).

(3) lU/lêxiomt «I rtchertiui expérimtnti^ti tur Itt fraelum du eol du ffmur, tbtie dt Pim, iSli.

{«) De* mouau proprti à ditlingHer 1m OlferinM etpècei de fraeluret du eol au r«imr, Ui«H de Paris, IRtt.

iôO AFFECTIONS DES OS.

rapprocherait par conséquent de celle de Bonnet^ qae nous n'adoptoan cependant pas complètement, parce qu'elle dépasse la limite des faits ictuellcment connus ; m<'iis, ainsi réduite, nous la croyons nmie» et nous sommes convaincu que les faits ultérieurement publiés viendront la confirmer. Sur 36 pièces déposées au musée Dupuytren^ M. Denonvilliers (1) a constaté que 23 présentent une fracture située en dedans de la capsule, et 12 une fracture extra-articulaire. Plusieurs musées de Liondres contiennent également une proportion moindre pour les fractures extra-capsulaires. La conséquence de ces statistiques serait défavorable à l'opinion que nous défendons. Mais nous remarquerons que le plus grand nombre de ces pièces ont été recueillies à l'époque où Dupuytrena pris part à la discussion soulevée par A. Cooper sur le mode de consolidation des fractures intra-capsulaires. Les faits anatomiques qui pouvaient éclairer cette discussion étaient alors avidement recherchés ; toutes les pièces relatives à la fracture de la partie articulaire du col étaient conservées^ tandis quecelles qui concernaient la fracture située en dehors de l'articulation^ n'obtenaient les honneurs de la préparation et de la conservation que lorsqu'elles offraient quelques particularités qui les plaçaient en dehors de la classe commune.

A. Variétés anatomtgues propres à la fracture itUra-cafnulairt. — Ces variétés sont relatives k la disposition des fragments, à l'état du périoste, de la ^psule séreuse^ et enfin de la capsule fibreuse.

1*» Fragments, — La solution de continuité est rarement incomplète ; on a repondant observé quelques exemples de fractures^ dans lesquelles la couche corticale avait résisté, soit en avant, soit en arrière. Dans presque tous les cas elle est complète. Elle peut occuper tooi» les points compris entre la tète fémorale et l'insertion capsulaire. Le plus souvent elle siège à quelques millimètres de la tète, là où le col est plus rétréci ; souvent même elle int<';rosso un peu la tète elle-mèmo. Lorsqu'elle est transversale, elle divise habituellement la partie moyenne du col ; mais elle est ordinairement oblique, et alors on la voit fréquemment se diriger de haut en bas et de dedans en dehors de Tune des eitrémités de la portion articulaire du col, à l'extrémité opposée (fig. 169); assez souvent encore elle présente une direction inverse (fig. 150); enfin , dans quelques cas exceptionnels , au Vicu de cette obliquité simple, on a observé sur chacun des fragments une double obliquité, d'où résultait pour l'un une configuraliorv cwwïx^^^^^i ^^ ^>\t^'^^^ un angle rentrant. Cette disposition çevxV. ^^^clvt ^jovit tè^^vïX >a ^ grènement des fragments ; alors il x\'^ 5^^>^^^>5k^^^^'^^^^-,^gSJs^**' les fragments se déplacent, on voit Y\tii. ^Ikîvîs^^n^^x^çî^^^ ^^^"^ arrière, en même temps qu'il touri^^e s\»«^\i\ it^.^H, W ^'

JMM tmatcmique, dBCB&H««<'^n^^^^'^^ ^""^^^

PUCTimBS nu rttmn. 361

hors; le premier mouvenient produit un déplacement suivant l'épaisseur, et le second un déplacement suivant la direction. Le fragment supérieur reste contenu dans la cavité cotylolde, à laquelle il est fixé, soit par la pression exercée par le fument opposé, soit par la pression atmosphérique. Le ligament rond, que la plupart des auteurs ont considéré comme retenant en position ce fragment, ne

UOTait en aucune manière remplir cet usage, car il s'insère en bas

et en avant du rebord de la cavité cotyloïde, et ne peut par c^inséquent

s'opposer à sa chute, c'est-à-dire à son déplacement vers la partie

déclive de l'articulation. L'expérimentation démontre ce fait de la ma-

niére la plus manifeste : aussitôt qu'on neutralise la pression atmos-

fdlérique en perforant le fond de la cavité cotylolde, ce fragment

abandonne cette cavité et tombe dans l'articulation en demeurant

^jwndu au ligament rond.

S* Périotie. — Pour l'intelligence de quelques détails importants,

gfittJS croyons devoir rappeler que le périoste du col est formé de deux

yi^xn^nts, d'une membrane propre qui ne diffère point de celle qui

j^yé>itvre les autres parties du système osseux, et d'un tissu tibreux

362 AFFECTIONH PBS OS.

accessoire qui lui est fourni par le ligament capsulaire. Les flbrcs superficielles de cette capsule s'insèrent seules en effet au Ussu osseui, en se confondant avec les tendons du voisinage; mais les fibres internes ou profondes se réfléchissent autour du col au moment de cette inser* tion, et remontent sur celui-ci de sa base vers son sommet en formant un étui fibreux qui Tengalne et s'amincit graduellement à mesure qu'il approche de la tête de Tos ; il résulte de cette disposition que la rteistance du périoste est d'autant plus grande qu'on s'éloigne moins de l'insertion du ligament capsulaire. Cette résistance nous explique pourquoi le périoste peut quelquefois ne pas participer à la solutioa de continuité du tissu osseux; mais presque constamment il est rompu au moins sur une partie de sa circonférence ; il n'est pas très-rare de le trouver rompu d'un côté et décollé seulement du côté opposé. Toutes ces variétés exercent une grande influence sur le mode et le degré de déplacement des fragments.

.3<* Capsule synoviale, — Cette capsule présente dans sa partie réfléchie autour du col une déchirure qui est toujours exactement semblable à celle du périoste^ auquel elle est unie d'une manière intime ; elle peut iHre aussi divisée et plus ou moins altérée dans la portion correspondante à la capsule fibreuse par le frottement ou le choc du fragment inférieur ; il est fréquent de la trouver un peu épaissie^ moins transparente^ et de voir s'épancher dans sa cavité un liquide séreux m^^lt* à une petite quantité de sang.

4» Capsule fibreuae. — Elle demeure ordinairement intacte ; ce n'est guère qu'à la suite d'une fracture occasionnée par une cause très-violente qu'on la rencontre déchirée, perforée sur un ou plusieurs points; on a vu le fragment externe la rompre dans sa partie supérieure, et |)asser à travers ses fibres. Dans toutes ces circonstances il y a un certain nombre de fibres musculaires qui participent à la déchirure, et sur ces divers points des infiltrations sanguines plus ou moins étendues. Telles sont les variétés anatomiques qu'on obser\'e dans l'intérieur de l'articulation coxo-fémorale à la suite des fractures intra-capsulaires les plus simples. Mais plusieurs lésions peuvent encore s'y ajouter et h compliquer : a. Le col peut être brisé comminutivement. b. Avec celte solution de continuité peut coïncider, soit un écrasement de la têti* fémorale, soit une fracture du grand trocbanter, ou une fracture de h partie la plus élevée du fémur, soit môme une fracture extra-capsulaire, ainsi qu'on en a publié des exemples, r. On a vu plusieurs fois cette lésion ronipliquck.' d'une inflammation de la synoviale. Lorsque la fracture du col du corps du fémur détermine la mort^ le malade succombe assez souvent à cette complication, d. Il est encore d'autres accidents (|ui surviennent dans les mômes circonstances que la fracture du col. et (|ui ont été obser\'és en ral>sence de cette fracture, mais qui pour-

rHACTORES lh|- fPmVK. lifiS

BÎpnl coïncider avec elic : tels sont la rupture du relinrd cotyloîdiPti ( l'cnfoncemoTit de la cavité cotyloïde. Dans un cas de cette nature, ibservé par Dupuytren, cet enfoncement a été assez complet pour hisser pénétrer dans l'excavation du bassin la tâte du fûmur. Enfin une observation publiée par Ludwig prouve que les trois pièces qui constituent Vos innominé et se réuDis.sf-nt dans lacavité cotyloïde peuvent Mibir une disjonction; mats cette dernière complication coïnciderait ^ {tlutùt avec un décollement de i'épiphyse qu'avec une fracture. ^B H. Vuri&és anatomiqui^ de In fracture exti-u-capmlaire. — Cette fracture ^H occupe la base du col. On cite ii peine quelques exemples de fractures ^H incomplètes. Lorsque la solution de continuité est complète, elle est ^B.preiique toujours aiultiple, et alors tantAt le grand Irochanter est ^Hrempu v\ forme un troisi^niP ^ frfigrnent, tantôt le petit Iro- I hanter fst brisé en même ''■riqw et forme un quatrième 'r.tgmcnl (iig. 151). La direr- 'ion de la fracture cxlra-cap- ^ulaire est opposée à celle 'Hic présente ordinairement

■ fracture iiitra-capsulaire; ' f, tandis que celle-ci se di-

■ '-cède haut en bas et de ite- -*n!ien dehors, la première

■ iirline de haut en bas et de ''"linrs en dedans, en suivant

L '^ lipiie rugueuse étendue du

B KPand au petit trochanter :

^1 '* surfaeed» fragment iliaque

^^L(s( cnnv<>xe on formée de

^^P^oiix plans, l'un qui regarde

^Hftldehors ell'autre en bas;

^B ttWv du fragment inférieur

^P W concave, et sa concavité

r Rgardc en haut el en dedans.

On voit que ces deux h-agau-nls, pur la conligiiration

lie Ipur surface, offrent une tendance it l'engrénemenl : [lour que relui-ci s'effectue de manière h prévenir tout déplacement, il sultit que Texcavation du fragment inférieur augmente ; c'est, en ell'et, co qui a lieu fréquemment ; alors on voit la base du col s'inq)lanter d,ins l'épais-

^ seur du grand trochanter et y demeurer fixée (fiy. tj2). A. Oooper.

^kM. lienrez de f'.hégftin i-t plusieurs autetir<^ rapportent des exemples

364 ArrEcnoHs des os.

de vfilte pénétration. Rarement elle s'efTeotue directement en masse comme cela arriva dans le fait de Travers, qui trouva cette éminenc iliviîiéc verticalement et constituant une sorte de fourche dans laqueU était logée l'extrémité externe du col. Presque toujours cette pénétra tion est plus prononcée en bas et en arrière, de telle sorte que le graoi trochanter est détaché dans »

partie postérieure ou dans & partie supérieure externe ; par fois elle est peu prononcée c facile à détruire ; plus souven elle est trës-iutime, et alors le ce peut arriver au contact de l paroi externe du fragment dia physaire et même éclater 1 partie trochantérienne du fémur Dans une observation rapporté par Robert (Mémoire présenté l'Académie de médecine, 184Ù] ce chirurgien fit des traction considérables qui n'aboutireti même pas à séparer les frag mcnts. A la suite des fracture rxtra-capsulaires, il est possibl< que les fragments soient retenu en rapport, non-seuleroent pa leur pénétration réciproque, mai ïrvdi^M'' îiussi et surtout par la ré<tistanc

ilu tissu fibreux qui les entourt lorsque ce tissu a élé' déchiré, le fragment inférieur, de mèm que dans les fract ures qui ont lieu rn dedans de l'articulation, subit un inclinaison pathologique. Cette inclinaison |)eut varier suivant les sujelj le plus souvent le fragment fémoral se porte en haut et en arrière, e même temps qu'il tourne sur lui-nit^nie de dedans en dehors; pi conséquentil présente aussi deux tléplacements, l'un suivant l'épaissw et l'autre suivant la direction, tie dernier déplacement a été bien d4 crit par M. Dcnonvillicrs, qui l'a observé sur les pièces du œas< Dupuylren. Le fragment iliaque se dirige de haut en bas et d'arriéfi •n avant, de manière k former avec le fragment externe un angle doai mniel regarde en avant. Hiuis cet état, la partie postérieure rfo 1 est reçue dam lit t'.u e interne (lu grand trochanler, et «lies di'ux fragments s'écartenl. Leseooi- ■ cette fracture sont une fracture simiik et une contusion asseï considMbIr

FRACTURES DU FËMUH. 365

pour produire des infiltrations sanguines dans toutes les parties environnantes^ et quelquefois des accidents inflammatoires.

Causes. — Plusieurs conditions anatomiques ont été considérées pour le col du fémur comme des causes prédisposantes de fractures. Parmi ces conditions, les unes sont relatives à sa conformation extérieure, et les autres à sa structure. Au nombre des premières on a placé : 1* l'obliquité du col fémoral sur le corps de Tos, obliquité qui varie selon l'ftge^ le sexe et les individus ; 2"* sa longueur, qui peut aussi varier dans les mêmes circonstances ; 3"* la distance qui le sépare du centre du bassin.

Le col du fémur se dirige de haut en bas et de dedans en dehors^ de manière à rencontrer le corps de Tos sous un angle obtus, dont l'ouverture regarde en dedans et en bas. Cet angle^ mesuré par M. Rodet chez vingt-deux sujets des deux sexes et de différents âges^ a offert pour nioyenne 130 degrés ; l'angle de ce môme col^ avec la partie supérieure du corps du fémur supposé prolongé^ est par conséquent de 50 degrés : CD d'autres termes, le col, dans son inclinaison sur le corps, s'éloigne ^peu près également de la direction verticale et de la direction horizon- Me, mais en offrant cependant une légère tendance vers la dernière, ^tte position oblique transforme le col en un levier interrésistant^ à Impartie supérieure ou interne duquel est appliquée la puissance constituée par le poids du tronc et des extrémités supérieures. Dans l'état normal de la station verticale, la résistance de ce levier est bien supérieure à cette puissance : mais si une chute survient durant cette attitude, le poids du corps étant multiplié par la vitesse de la chute, la puissance peut devenir supérieure à la résistance, et alors le col se brise. Cette fracture deviendra d'autant plus facile, que l'angle fémoral diminuera davantage^ car la puissance augmentera progressivement, et Atteindra son maximum dintensité lorsque l'axe du col sera perpendiculaire à celui du col du fémur. Cet angle ne paraît pas présenter une variation aussi étendue que nous venons de le supposer ; il diminue^ il wt vrai, par les progrès de l'âge, et cette circonstance est une des c&uses de l'abaissement de la taille chez les vieillards, ainsi que Font avancé MH. Chassaignac et Malgaigne ; mais le changement qui s'opère dans ses dimensions a été beaucoup exagéré, et ne justifie pas l'importance qu'on lui a attribuée comme cause prédisposante des fractures du col. Eq soumettant à une évaluation très-précise le degré d'inclinaison de ce col sur le corps du fémur, M. Rodet, après l'avoir mesuré sur ^ingt^uatre sujets de tout âge, a trouvé pour moyenne une différence de 2 degrés à 2 degrés et demi. Chez la femme Tangle fémoral est un peu moins ouvert que chez Thomme ; mais cette différence est trèsfaible, et s'élève à peine à 2 degrés. En l'étudiant comparativement sur "6s individus différents, on trouve qu'il présente des variations beau-

366 AFFECTIONS UtS OS.

coup plus grandes. M. Kodet est parvenu à constater que rinclinaisou du col pouvait osciller entre ifiU et 121 degrés ; les oscillations individuelles auraient donc pour mesure extrême un arc de 23 degrés^ c'està-dire une étendue dix ou douze fois plus considérable que celle qu'où observe dans les différents âges et selon les sexes : d'où il suit que l'influence prédisposante de celle-ci, déjà réduite par les évaluations nouvelles et précises que nous avons fait connaître, s'efface presque complètement devant l'importance bien autrement grande des prédispositions individuelles.

La longueur proportionnelle du col demeure la môme jusqu'à l'âge de quarante ou cinquante ans ; mais à cette époque elle présente une tendance légère au raccourcissement ; on voit alors la tête fémorale se rapprocher un peu du grand trochanter, son pédicule s'épaissir, et toute Fextrémité supérieure du fémur affecter une configuration plus analogue à celle que présente l'extrémité supérieure de Thuraérus. Ce mccoui'cissement est presque constamment lié à l'abaissement du coi, dont il semble appelé à contre-balancer l'influence. Vainement tenterait-on d'en reconnaître les lois ; ce phénomène comme celui der l'obliquité , est surtout individuel. A peine apparent sur un granA nombre de vieillards, il se montre très-manifeste chez quelques-uns. En. ayant égard pour un instant exclusivement à cette circonstance, oi» voit qu'elle aurait pour effet de produire une prédisposition qui est en raison inverse de Tâge.

On a avancé que chez la femme, le col du fémur offre plus de longueur que chez l'homme. Dupuytren surtout a insisté sur cette diffé— rence sexuelle (1); mais les mensurations exactes faites par M. RodeC ne l'ont point conflrmée. Ce chirurgien, après avoir mesuré le bord inférieur du col chez huit hommes adultes, a trouvé une étendue moyenne de ^1 millimètres pour le bord inférieur, et de 27 millimètres pour le supérieur; sur six femmes adultes, il a obtenu 38 millimètre»' pour le premier bord, et 25 pour le second ; par conséquent le col du fémur, loin d'ofl'rir une longueur prédominante chez la fenmie, serait un peu plus long chez rhoninie. Pour exprimer notre opinion sur Tinfluence des dimensions longitudinales du col, nous dirons : puisque ce col présente à peu près la nïéme étendue dans les deux sexes, et que cette étendue diminue peu dans la vieillesse, les variations de longueur qu'il [leut offrir, loin de constituer une cause prédisposante^ deviennent pour lui une cause de renforcement.

Lii distance qui sépare le col du fémur du centre du bassin est plu!^ grande chez la femme que chez l'homme ; de là résulte pour elle une

(I) Dupuytren, Leçoni oraUs d$ clinique chirurgiccUe, 2* édiU, 1839, t. 1, p. 'ii2.

FKACTIUKS DU FÉMUR. 367

saillie prononcée du grand trochanter, qui devient ainsi plus accessible à Taction des causes fracturantes. De tout temps le relief plus considérable de la région trochantérienne dans le sexe féminin a été considéré comme une des causes prédisposantes les plus importantes parmi celles qui sont particulières à ce sexe ; mais le point de départ en a été mal interprété par la plupart des auteurs. Ce n'est pas, en effet, dans un excès de longueur du col qu'il faut en chercher l'explication, mais uniquement dans Télargissement transversal du bassin qui repousse en dehors l'extrémité supérieure du fémur.

Les causes prédisposantes qui se rattachent à la structure du col sont : i" la raréfaction de son tissu ; 2^ les altérations diverses dont il peut devenir le siège, et qui lui sont communes avec toutes les autres parties du système osseux. Le premier phénomène doit surtout nous arrêter. Lorsqu'on examine le col du fémur chez un adulte bien constitué^ on voit qu'il contient un tissu spongieux à mailles serrées, composé de œionnes dirigées dans le sens le plus favorable à la transmission du poids du corps aux os du membre inférieur. Ces colonnes^ sur lesquelles Bourgery et M. Jarjavay ont appelé spécialement l'attention^ ont une direction oblique en bas et un peu en dehors. La raréfaction de ce tissu qui donne à l'os sa force^ commence à se manifester vers la cinquantième année (1), et se prononce davantage à mesure que nous approchons du terme de la vie : elle consiste dans une sorte de décomposition moléculaire qui s'accomplit sous l'influence de l'absorption. ^Q Voit d'abord les parois qui forment les cellules du tissu spongieux diminuer d'épaisseur^ plus tard ces parois disparaissent sur quelques points, et ainsi se creusent de petites cavités, en nombre variable, qui ont le volume d'un pois et une forme sphéroïdale; en augmentant, elles s'allongent dans le sens de l'axe du col, et peuvent atteindre les dimen-

sioas d'une amande. Lorsqu'elles ont atteint ce degré de développement, ^'i^ en existe plusieurs, la partie centrale du col prend l'aspect d'un ^ï^al médullaire irrégulièrement cloisonné. Cette raréfaction porte ^u&si sur le grand trochanter et sur toute la partie du corps du fémur située au-dessus du canal de ladiaphyse; quelquefois même on trouve vers la partie supérieure de la tête fémorale de petites excavations pisiforines. Comme le tissu qui constitue la tête est plus dense, c'est- «*"dire plus riche en particules osseuses, les effets de cette soustraction ^i^t moins apparents. — La couche compacte est attaquée par l'ab- ^''ption dans sa face profonde, qui s'amincit de dedans en dehors, et P^Ut même, à la suite de ce travail de décomposition, subir sur quel-

U)Sur un relevé de 108 fractures du col, Malgaigne n'eu comptail que là avant ^HC de cinquante ans.

ques points une destruction complète, que la dessiccation permet faci Icment de constater.

Les excavations creusées dans le tissu du col sont remplies par on substance demi-liquide^ de couleur jaunâtre^ et semblable à cell qu'on trouve dans les canaux médullaires. Quelques auteurs^ con sidérant cette substance comme le résultat d'une transformation d l'élément osseux^ en ont fait un produit morbide qu'ils ont design sous le nom de dégénérescence graisseuse du col ; mais il ne s'opère dan cette circonstance aucune transformation ; le tissu osseux disparaît su quelques points^ et dans tous les points où il a disparu^ du suc médul lairc a été exhalé. Tels sont^ dans toute leur simplicité^ les faits qn'o observe. De ces deux faits^ le premier produit le second, et a seul on véritable importance, car il explique parfaitement la fragilité du ce dans l'âge avancé et la fréquence des fractures de cet os chez les vieillaids Chez les vieilles femmes, la raréfaction du col est portée à un degr souvent plus considérable : chez elles, les parois compactes du col i'a mincissent davantage et deviennent plus cassantes que chez les homme du même âge. Sur le fémur d'une femme de quatre-vingt-sept zm M. Uodet a trouvé les parois du col presque aussi fragiles que du vem De môme que l'organisme oppose quelquefois les eifets avantageux d raccourcissement du col aux inconvénients de son abaissement, c même il oppose dans certains cas à la destruction lente et moléculaii de cet organe un travail de réparation qui semble destiné à le protég* dans sa fragilité. 11 n'est pas très-rare, en effet, de trouver autour d col, particulièrement à la partie antérieure et supérieure de sa base, cW plaques osseuses, qui peuvent exister d'un côté seulement ou si toute sa circonférence, et qui rengainent en remontant vers le bord de cavité cotyloïde ; mais il faut avouer que cette restauration est loi dV'tre constante, qu'elle est ordinairement très-rudimentaire , e dans tous les cas, trop incomplète elle-nicme pour constituer un n ritable appareil de protection ; ses avantages ont été assurément très exagérés.

De toute» les causes prédisposantes relatives aux conditions anatc uiiques du col du fémur, celle qui occupe le premier rang par son in portance est, sans contredit, la raréfaction de son tissu, qui suffit à el seule pour expliquer deux des faits les plus importants de la fractui de cet os, sa grande fréquence chez 4es vieillards, et sa fréquence pli grande chez la femme que chez l'homme. Les autres prédispositioi eooununes aux deux sexes nous paraissent problématiques ; l'abai»

irogrès de l'âge est très-faible, et si parfois il devîei

1 ne peut favoriser la production de la fractui

ihutc sur les pieds. Dans une chute sur lo grau

cause ordinaire de cet accident, il agit connu

FRACTUABS BU FÉMUR. 369

cause préventive et non comme cause prédisposante. Quant à la longueur du C0I9 nous avons vu qu'elle ne varie que parce qu'elle diminue^ et par conséquent ses variations sont favorables à la résistance. La saillie du grand trochanter est donc la seule cause que Ton puisse ajouter à celle qui dépend de la raréfaction. Ainsi il n'existerait en réalité que deux causes prédisposantes: Tune relative à Tâge/ l'autre relative au sexe ; la première commune à Thomme et à la femme^ la seconde propre à la femme seulement

Les causes efficientes de cette fracture sont : i^ une chute sur le grand trochanter; 2'' une chute sur les pieds bu les genoux ; 3** l'action musculaire ; &® enfin les projectiles^ lorsque la force dont ils sont animés ne s'épuise pas par le fait de la solution de continuité des parties molles. Nous ne nous arrêterons point sur le mode d'action de cette dernière cAiise et sur les effets qu'elle peut produire, les considérations qui s*y rsàttachent ayant déjà trouvé place dans l'histoire générale des plaies par armes à feu.

Les chutes sur lé grand trochanter sont la cause ordinaire des tectures du col du fémur. Sur 30 observations recueillies à la clinique de Desault, 2^ fois la solution de continuité avait succédé à tui accident de cette nature; 4 fois sur 5^ par conséquent^ la lésion ^^connaîtrait pour origine une chute semblable : aussi Sabatier a-t-il pu la considérer avec raison comme une forte présomption en faveur ^ l'existence d'une fracture. A. Cooper a avancé qu'à Londres^ la ^pture du col se produit fréquemment au moment où le pied^ abandonnant le bord du trottoir, glisse brusquement sur le pavé. Mais dans cette circonstance, il arrive souvent que la verticale qui passe par 1^ centre de gravité du corps tombe hors de la base de sustentation : '^ors l'équilibre est rompu, et il survient une chute. Cette chute est-elle ^c résultat ou la cause de la fracture ? L'auteur que nous venons de cilep croit qu'elle en est le résultat. M. J. Cloquet et A. Bérard pensent ^u contraire qu'elle en est la cause. Si l'on considère: l"* que l'accident <iont parle A. Cooper est très-commun, puisqu'il arrive non-seulement lorsque le pied glisse sur le bord du trottoir, mais toutes les fois qu'il 'encontre une dépression du sol imprévue, et que néanmoins ni la ^l^titc ni la fracture n'ont lieu le plus souvent; 3° lorsque cette chute survient à la suite d'un faux pas sur le bord d'un trottoir, elle porte ^^^^niiellement sur le grand trochanter, le corps s'inclinant toujours ^^ oôté par lequel la ligne de gravité est sortie de la base de susten- ****On; 3* que, sur le cadavre, les chocs exercés sur la région trochan- ^^î^nne déterminent constamment et facilement une fracture du col ; ^* ^116 les mêmes chocs appliqués à l'extrémité inférieure du fémur ne ^* produisent que très-exceptionnellement, on n'hésitera pas à par- ^8er l'opinion émise par les deux chirurgiens que nous venons de

RÉLATON. — PATH. CUR. U. — 24

nommer. En admettant cette opinion^ on voit que la plupart des fractures qui succèdent à une chute dépendent d'un choc sur le grand trochanter : ainsi, en établissant entre cette cause et toutes les autres réunies le rapport de ^ : 1, nous avons plutôt affaibli qu'exagéré sa fréquence.

Dans une chute sur le trochanter, le levier interrésistant^ représenté par le col, se trouve placé sur un angle de ^5 degrés environ^ entre un plan horizontal sur lequel il prend son point d'appui et la pression exercée par le poids du corps. Cette pression a évidemment pour effet le redressement du col ou l'agrandissement de l'angle fémoral ; or, lorsque deux tiges solides sont unies angulairement et qu'une force quelconque tend à agrandir Tangle qu'elles forment, Teffort se concentre surtout au sommet de cet angle : en faisant au col du fémur l'application de ce principe, on voit que sa base est le siège principal de l'effort qu'il supporte ; ce point est aussi celui qui se fracture le plus souvent. Ainsi que nous l'avons dit^ des faits précis d'anatomie patho-

logique et de nombreuses expériences faites sur le cadavre démon trent que les fractures produites par cette cause sont essentîellemen extra-articulaires. De plus, l'observation et l'expérimentation on encore établi que cette fracture est oblique de bas en haut et d

dedans en dehors, c* est-à-dire parallèle à la résultante des forces qu i

éloignent l'une de l'autre les deux branches de l'angle fémoral, résulta^ 1 que le principe de mécanique invoqué plus haut explique et aurait piB^ faire prévoir.

Les chutes sur les genoux ou sur la plante des pieds pendant Texteik. ^ sion de la cuisse ou de tout le membre abdominal sont une cause mement rare de fracture. Au moinenl de cet accident^ le col représenl encore un levier interrésistant obliquement situé entre le corps d fémur^ sur lequel il repose, et la puissance qui agit sur luL Mais icr^' la solution de continuité^ loin d'être le résultat d'une tendance ^ l'agrandissement de l'angle Témoral, succède à une tendance Les fractures occasionnées par ce mécanisme sont les seules dans le quelles l'abaissement du col qu'on ot)serve chez quelques vieilla puisse jouer le rôle d'une cause prédisposante; si l'on cherche à I produire sur le cadavre en imitant les conditions qui les détermincr"^^* accidentellement, on échoue presque toujours. M. Brun n'a pu y pa^^^ venir en frappant sur les genoux d'un cadavre solidement fixé sur nwm- ^ table immobile, soit durant l'extension de la cuisse^ soit penda^*^' qu'elle était fléchie h angle droit sur le bassin ; cependant M. Bn^ ^ avait eu soin de choisir le cadavre d'un vieillard de plus de quatr^^ vingts ans. De son côté, M. Hodet a reconnu, à Taide d'expérience^-* variées, que pour produin* une fracture du col au moyen d'une pressioi' ol>servé plusieurs exemples de ruptures semblables chez des persono^^

FRACTURBS DU FEMUR. 371

verticale, il faut généralement : 1® que le sujet soit âgé de plus de cinquante ans ; 2° que le membre soit surpris dans un état d'extension et d'abduction. Cette dernière condition nous parait en effet importante^ puisqu'elle donne à la puissance qui tend à déprimer le col une direction qui s'éloigne moins de la perpendiculaire. Ce chirurgien aurait en outre observé que les fractures consécutives aux chutes verticales occupent toujours les parties articulaires du col, et se dirigent de haut en bas et de dedans en dehors. .

Suivant Malgaigne, dans les chutes sur les pieds ou sur la hanche, les Iractures se produisent par un mouvement de rotation forcée désarticulation coxo-fémorale, comme dans la luxation ; la seule différence du ^résultat tient à la force de la capsule, qui résiste dans la fracture ou se K*ompt dans la luxation.

Les contractions musculaires peuvent causer la fracture du col dans ^=3es circonstances bien différentes, dont il est quelquefois bien difficile l'apprécier le mécanisme ; le plus souvent çlles Toccasionnent en proluisant un mouvement de rotation brusque du bassin sur le fémur fixé^ »u du fémur sur le bassin immobile.

Voici comment nous comprenons le mécanisme de cette fracture, |ui nous parait devoir être beaucoup plus rare que la précédente, déjà ^^^'^re elle-même. Pendant que le grand trochanter et le pubis se rap- ^K^rochenty la tête du fémur tourne sur son diamètre vertical, et son ^stommet se porte en arrière, en entraînant le ligament qui s'y insère, ^^etle rotation de la tête cesse lorsque le ligament interarticulaire est ^^ndu ainsi que la partie postérieure de la capsule articulaire ; le col devient alors fixe, et se convertit en un levier interrésistant; si l'action ^^usculaire persiste, il éprouve une tendance à se plier sur sa face ant.€rienre, et peut se rompre ; c'est par un mécanisme semblable que la fracture se produit pendant la rotation du fémur en dehors. Dans ces t]eux cas, le col se brise sur la partie qui offre le moins d'épaisseur et fJe résistance, et par conséquent à l'intérieur de la capsule. Les exemples de fracture du col par un mouvement de rotation simple ou fjouble et opposé du bassin et du fémur sont extrêmement rares ; mais leur existence nous parait un fait acquis à la science. Les autres circonstances dans lesquelles on voit l'action musculaire causer le même accident se prêtent moins facilement à l'analyse. Ainsi Powel a rapporté l'observation d'une femme de quatre-vingt-trois ans qui se fractura le col du fémur à la suite d'un faux pas ; la chute fut prévenue par l'assislance de personnes placées près d'elle : la solution de continuité, constatée par l'observation clinique et par l'autopsie, avait son siège à l'union du col et du grand trochanter. Dupuylren a donné des soins il une femme de cinquante-quatre ans qui s'était brisé le col fémoral au dedans de la capsule en montant sur son lit. Nous avons nous-même

372 AFFECTIONS DBS OS.

d'un âge avancé, à la suite d'un simple changement de position dam le lit

Ces faits suffisent pour établir la réalité de ces fractures par cause musculaire. Dans toutes les fractures de cette espèce, la cause efficiente joue un rôle très-accessoire; l'altération sénile du col en est réellemenl la cause essentielle. Chez les adultes, la résistance du col est telle, que malgré leur énergie plus grande, ces contractions paraissent impuissantes à produire une semblable lésion : aussi pensons-nous que le fait suivant, extrait de l'ouvrage de S. Cooper, commande la plus grande réserve, u Pouppée Desportes a raconté qu'un nègre, âgé de douxc à treize ans, éprouva des contractions spasmodiques des muscles des extrémités inférieures si violentes, que les pieds furent tournés en arrière ; le col du fémur était fracturé aux deux cuisses, et les extrémités des os passaient à travers la peau, sur le côté externe du roem* bre. La guérison fut effectuée après Texfoliation des portions d'os dénudées. »

Si le col est fracturé par un projectile de guerre, la solution de continuité peut revêtir les formes les plus variées.

Symptômes. — Lorsqu'un malade est atteint d'une fracture du col du fémur, si la solution de continuité a eu lieu à la suite d'une chute sui la hanche, il ne peut se relever; si elle a été produite pendant l'attitude verticale, il tombe au moment où il veut se servir de son membre poui prévenir une chute. Le blessé, transporté sur un lit, conserve ordinairement le décubitus dorsal ; le membre fracturé est plus court que le membre sain, la cuisse portée dans une abduction légère, la jambe un peu fléchie, le talon ramené derrière la malléole du côté opposé, le pointe du pied inclinée en dehors; en un mot, le membre tout entier, après avoir remonté vers le tronc, el tourné sur son axe de dedans er dehors, repose sur son coté externe, devenu postérieur, sans que U malade puisse le ramoner en dedans, et le détacher du plan de sustentation par un mouvement d'élévation.

Cet exposé des principaux symptômes de la fracture du col du fému^ nous montre que cette lésion est essentiellement caractérisée par Tabolition des fonctions du membre, son raccourcissement et sa rotalioa en dehors. A ces signes, la plupart des auteurs ont ajouté : U moindre étendue des mouvements en arc de cercle du grand tro chanter et la crépitation. M. Maisonneuve y joint Texagératiun di mouvement de projection de la cuisse en arrière ; nous passerons successivement en revue ces divers symptômes, afin d'établir letiL valeur relative, et de faire connaître les modifications qu'ils peuveo présenter.

1" Aholition des fonctions, — L'impossibilité ()u'éprouve le malade ck' se servir du membre affecté, et de lui imprimer lorsqu'il est couché, mjiV

des mouvements de rotation en dedans, soit un simple mouvement d'élévation^ est un des symptômes les plus constants et les plus importants de la fracture du col du fémur ; cependant on trouve dans les auteurs plusieurs faits qui prouvent d'une manière incontestable qu'après une chute qui avait fracturé le col^ quelques malades ont pu, non-seulement se relever, mais marcher et regagner leur domicile : dans d'autres circonstances^ la fracture consécutive aussi à une violence extérieure a permis au malade, non de marcher, mais d'imprimer au membre, pendant le décubitus dorsal, des mouvements de flexion sur le bassin. Dupuytren a vu un blessé chez lequel l'autopsie a montré une fracture intra-capsulaire qui avait pu après l'accident soulever le membre fracturé. Boyer cite l'observation d'un malade qui put marcher plusieurs jours à l'aide d'un bâton. Sabatier, dans un mémoire présenté <^ l'Académie de chirurgie^ rapporte aussi quelques faits analogues. Ce ;K>hénomène exceptionnel a été attribué par Dupuytren à la direction ^de la fracture, telle que le fragment inférieur vient arc-bouter contre M e supérieur; mais nous croyons qu'il trouve une explication beaucoup ^K^Ius vraisemblable dans la conservation des tissus fibreux, ainsi que M'a avancé Boyer. Si le malade a pu quelquefois exécuter des mouve- ^naents après la production d'une fracture, par contre on a vu ces moii- "^ements devenir impossibles à la suite d'une simple contusion; par ^conséquent l'abolition ou la persistance des fonctions du membre ne suffisent point pour permettre d'affirmer avec certitude qu'il y a ou ^u'il n'y a pas fracture; mais comme l'impossibilité des mouvements ^coïncide presque toujours avec l'existence d'une frt^cture, on doit considérer ce signe comme constituant en faveur de cette lésion une forte présomption.

2** Raccourcissement du membre, — Il peut varier de quelques millimètres à 8 ou 10 centimètres. Ses causes ont été diversement interprétées; la plupart des auteurs l'attribuent à la contraction des muscles fessiers. Dupuytren combat cette opinion, et considère les muscles adducteurs de la cuisse comme les agents de l'ascension du fragment inférieur. Nous sommes convaincu, avec Malgaigne et M. Brun, que l'influence des muscles dans les déplacements de ce fragment a été beaucoup exagérée : non-seulement la contraction active des muscles ne joue aucun rôle dans ce phénomène, mais il est facile de démontrer que leur tonicité, seule influence musculaire qu'on puisse ici invoquer, et qui préside en eflet au déplacement ascensionnel du fragment inférieur, de la même manière qu'elle préside à l'écartement des deux bords d'une plaie, est mise en jeu par un phénomène purement physique. Voici comment s'opère l'ascension de ce fragment, dont le mécanisme a été bien étudié par M. Brun dans un trîivail remarquable que nous aurons souvent occasion de citer. Par le fait de la fracture.

37& AFFECTIONS DBS OS.

le fémur se tourne en dehors; pendant cette rotation^ les muscles adducteurs, grand fessier et psoas iliaque sont relâchés, tandis que les moyen et petit fessiers, auxquels nous joindrons le tenseur du fascîa lata, sont allongés. Cet allongement favorise éminemment la tonicité de ces trois derniers muscles^ qui, par leur direction parallèle au fémur, sont en outre très-efficacement disposés pour attirer en haut le fragment inférieur : en définitive, le raccourcissement du membre reconnaît pour cause principale sa rotation en dehors^ qui elle-même, ainsi que nous le verrons» s'accomplit, sous Tinfluence des lois de la pesanteur. Cette explication repose à la fois sur l'expérimentation cadavérique qui rend ce phénomène des plus évidents, et sur Tobservation clinique, qui démontre : 1° que le raccourcissement est d'autant plus prononcé, que la rotation en dehors est plus complète (fig. 153) ; 2* que quand on fait cesser cette rotation, le raccourcissement diminue; 3» qu'il n'est possible de rendre au membre, à l'aide de l'extension, sa longueur naturelle, que lorsqu'on a ramené la pointe du pied en avant.

Le raccourcissement n'est pas constant; dans quelques circonstances rares^ le membre peut même paraître allongé. Cet allongement a été attribué par Lisfranc, qui pense en avoir observé un exemple, k la posi* lion du fragment externe qui arc-bouterait contre la partie inférieure du fragment interne, et par Lallemand à la paralysie des muscles. Le fait et les explications qui en ont été données ne sauraient être acceptés; cet allongement est un phénomène simplement apparent qui peut se présenter toutes les fois que le raccourcissement est nul ou très-faible. Dans ce cas, en effet, la longueur des deux membres demeurant sensiblement la mt^me, il suffit, pour la déterminer, d'une simple inclinaison du bassin du côté blessé; cette inclinaison aura pour résultat d'élever le membre sain et d'abaisser le membre malade, qui paraîtra allongé. On voit que cet allongement apparent peut coïncider avec un raccourcissement réel très-faible et qu'il pourrait induire en erreur. (]'est ainsi que sur un malade observé par Mayor, les caractères d*une fracture du col paraissaient à distance très-évidents, quand l'autopsie ne révéla qu'une petite fissure. Pour éviter cette cause d'erreur, il faut placer sur une môme ligne les deux épines iliaques, et dans one direction parallèle les deux membres : alors, en comparant successivement les genoux et les malléoles, et en mesurant l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et les saillies malléolaires, on reconnaîtra l'identité de longueur des membres, et même on pourra constater un raccourcissement léger du côté blessé.

Les ditférences qu'on observe dans l'étendue du raccourcissement pa* raissent correspondre à celles que peut présenter la déchirure des partie!^ fibreuses. M. Brun a fait sur ce sujet une série d'expériences

FRAGTimES DU FÉHOB. S75

int&essantes. A Taide d'un ciseau à lame étroite et d'une petite scie à manche, ce chirui^en a pu opérer des solutions de continuité sur toute rétendue du col, soit en dedans, soit en dehors de l'articulation, en ne produisant dans les parties molles environnantes que très-peu de désordres. Afin de n'intéresser aucune fibre musculaire, il pratiquait une longue incision aux téguments, en suivant le hord interne du oouturier, pénétrait entre le droit antérieur, le couturier et le psoas iliaque, incisait la capsule articulaire parallèlement à la direction de ses fibres, dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres, et introduisait par cette ouverture l'instrument destiné à interrompre la continuité du col. En procédant ainsi, il est arrivé aux résultats suivants: 1 ** Le col ayant été scié dans sa portion articulaire, et perpendiculairement à son axe, il se produisit immédiatement un raccourcissennent faible, mais appréciable ; en repoussant le fémur en haut, on augmentait ce raccourcissement; mais quelle que fût la force employée, on nç produisit jamais un raccourcissement de plus de 2 centimètres; en incisant le ligament à sa partie supérieure, le raccour- ^îisscment put être porté à 6 ou 8 centimètres. 2* Si à l'aide du ^tseau on fracture le col dans sa partie articulaire, en laissant subsister entre les deux fragments quelques débris du périoste, le raccourcissement spontané dépendant de l'élasticité des muscles ne se produit pas, et pour rompre des bandelettes fibreuses qui restent attachées aux fragments, il faut pousser le membre en haut avec une cer- ^ne force; à celte condition seulement, on peut produire un raccourcissement appréciable. 3"* Après avoir brisé le col à sa base, en laissant subsister la plus grande partie du tissu fibreux qui l'entoure, on voit le Membre, abandonné à lui-même, exécuter en dehors un léger mouve- ^^cntde rotation, mais il ne se produit aucun raccourcissement spontané, ^^ les plus grands efl'orts ne peuvent le déterminer. M. Rodet, en repeint cette expérience, a placé le fémur dans une position qui lui per- P^ettait de lui faire supporter tout le poids de son corps, et néanmoins ^1 n'a pu obtenir aucun raccourcissement. Ces faits nous expliquent à *** fois les divers degrés que présente ce phénomène, son absence complète, et l'intégrité des fonctions du membre observée chez quelques "^dividus. Nous ajouterons, pour compléter cette explication, que les '^^lades qui ont pu exécuter des mouvements et marcher après l'acci- ^^Ot étaient tombés sur la hanche : or, nous avons vu qu^une chute ^^f le grand trochanter détermine ordinairement une fracture extra- ^psulaire ; chez ces malades, par conséquent, la solution de continuité ^^^upe le point où le tissu fibreux ofl're le plus d'épaisseur et de résis-

Au moment du raccourcissement, le grand irochanter s'élève ; de ^tte élévation on a conclu qu'il se rapprochait de la crête iliaque, et

S70 AvncnoHS bb ob.

06 itpinochement a été admis et considéré oomme un des bonesigMs de la fracture du col du lémur; mais l'observation eiiniqae déâsat llmportance qu'on a attachée k ce symptôme. Nous avons vainement èherdié à le constater dans le plus grand nombre des cas» lors mftne qoe la fracture était intra-capsniaire ; et sans le nier complétemant» nous croyons que le plus souvent il n'existe pas. Remarquons que le grand trocbanter ne se porte pas directement en haut^ mais en haut et en arriére^ surtout par l'effet de son mouvement de rotation; et comme la crête iliaque décrit une courbe ascendante dans le même sens, il en résulte qu'il pourra y avoir rapprochement, égalité de distance ou éloignemcnt de l'éminence trochantérienne et de la crête iliaque, suivant que cette émineoce s'élèvera plus, autant on moins%. que la crête de l'os des iles. En admettant donc que ce signe quelquefois, et que pour en faciliter la recherche, on établisse la suration de l'épine iliaque au bord antérieur du grand trocbanter, ▼oit qu'il sera en général peu prononcé et aura une faible valeur.

Le raccourcissement qui résulte d'une solution de continuité du a pour caractère essentiel de pouvoir disparaître avec facilité par oa traction modérée exereée sur la partie inférieure du membre, a; que la pointe du pied a été ramenée en avant, et de reparaître qu'on abandonne le membre k lui-même. Lorsqu'il présente ce c tère, il constitue un des symptômes les plus importants de la du col du fémur.

S* Itotaiion en dehort. — Elle est en général proportionnelle au du raccoureissement. Sa cause réside dans le mode de pénétration fragments et dans la position du centre de gravité du membre, qui bs^^ situé en dehors de la ligne tendue de la tête fémorale k la partie moyeniBi^ de l'espace intermalléolaire. La plupart des auteurs, frappés de la pr»^ dominance des muscles rotateurs en dehors sur leurs antagonistes, ont considéré l'action musculaire comme l'agent principal de cette toIm* tion. Cette opinion nous parait erronée; elle a contre elle des faits û'umbc valeur irrécusable qui ne permettent plus de la reproduire. Ces faiU sont de trois ordres : les uns sont tirés de l'expérimentation, les autres du mode d'insertion des muscles, le troisième des principes de la mécanique.

â. Si l'on se couche dans le décubitus dorsal sur un parquet, les deux jambes étant rapprochées et dans la direction de Taxe du corps, toulr contraction musculaire étant suspendue, on voit aussitôt les deux meflubres tourner sur leurs axes, se porter en dehors, et les deux pieds s'é* loigner en décrivant des arcs de cercle dont les talons sont le centre. Si l'on pose un cadavre dans la même position, on voit aussitôt les mes* bre» inférieurs abandonnés k eux-mêmes tourner sur leurs axes de dedans en dehors, et si l'on cherehe à ramener les pieds dans la rolatioff

FftACniRES DD FËHnB. S77

en dedans, ils tendent toujours à se replacer dans la mtatinn contraire ;

il en est encore de même

lorsqu'on expérimente sur

itn cadavre dont le col du

lémur, au lieu d'être intact,

> été préalablement brisé.

b. L'insertion et par suite M direction des muscles qui pourraient produire la rotation en dehors, sont telles, :^8, par le fait de celle ro- :4tion et du raccourcisse- "sient, ils sont mis dans le -«Iftcbement ; d'où il faut conclure que si les mussles jouaient un rfile dans sette circonstance, ils len- Snùent & prévenir et non à iModuire la rotation en detaors.

e, M. Brun a fait observer ^vec beaucoup de raison :||ae marne en accordant aux Pvtateurs en dehors l'în- Huence que nous leur avons refusée, ils ne pourraient produire la rotation en dehors, car le col du fémur, ayant éprouvé une solution «te continuité, la transmission de la force au centre du mouvement n'est plus {mssible, el la rotation se change alors en un mouvement par lequel le fragment inférieur est porté en arrière.

La rotation du membre en dehors ne doit pas être confondue avec l'inclinaison nalurelle du pied. Elle a pour caractère spécial que le pied porte sur le plan du lit par son bord externe (lig. 153], le talon tourné

-capsula irr

378 AFFECTIONS DBS OS.

vers l'autre pied. Cependant elle ne se présente pas au môme degré chez tous les individus : elle est peu prononcée lorsque le raccourcissement est faible, et peut même manquer complètement; chez d'autres malades^ au contraire^ elle est assez considérable pour que le pied repose tout entier sur son bord externe. Ces différences tiennent k la même cause que celle qu'on observe dans l'étendue du raccourcissement, à rétat des parties fibreuses. M. Brun a démontré ce fait par les expériences suivantes : 1° Si Ton enlève les parties molles qui entourent Tarticulation coxo-fémorale, en laissant intacte la capsule, la rotation du membre reste la môme. 2* Si l'on incise perpendiculairement k leur direction les fibres antérieures de la capsule^ le degré de rotatioD devient un peu plus marqué. 3® Si Ton divise le faisceau qui renforce en haut et en avant la capsule (ligament de Bertin), la rotation devient aussi étendue qu'elle peut l'être sur un plan horizontal, c'est-à-dire que le bord externe du pied repose par toute son étendue sur ce plan. k'' En laissant l'articulation entourée de toutes ses parties molles, et en introduisant un bistouri à lame étroite en dedans et au devant du grand trochanter, à travers les téguments et les muscles^ de manière À aller inciser la capsule à sa partie supérieure, on voit aussitôt la rotatioo en dehors se produire, mais moins complètement que lorsque les parties molles sont enlevées. 5" Enfin, en laissant toutes les parties molles et en fracturant, à l'aide d'un ciseau^ le col dans la capsule^ de manière à n'intéresser cette capsule que dans une très-petite étendue, et àem* pêcher l'engrènement des surfaces, la rotation s'effectue, mais à uo faible degré; elle n'est complète que lorsque, avec le scalpel^ on incise ce qui reste de la partie antérieure de la capsule, et surtout le faisceau de renforcement supérieur.

La rotation a quelquefois lieu en dedans, et comme elle s'accomplit dans le même sens lorsque la tête du fémur quitte sa cavité pour se porter dans la fosse iliaque externe^ on voit que la fracture du col etU luxation iliaque du fémur offrent dans leurs symptômes une grande similitude : aussi cette déviation de la pointe du pied en dedans a-t-elle vivement attiré Tattention des chirurgiens, qui, surpris de ce phénomène, en ont tour à tour cherché la cause. A. Paré parait être le premier auteur qui Tait signalé; plus tard il a été obser\'é par J. L. Petit, par Desault, qui a évidemment exagéré sa fréquence en établissant entre les fractures accompagnées de la déviation du pied en dedans et les fractures ordinaires le rapport de 1 : ^; par Dupuytren, qui dam son immense pratique ne Ta rencontré que deux fois. M. Mercier, en 1835, en a rapporté deux exemples, qui tous deux ont été pris pour des luxations de la cuisse; la même année, Michon en a présenté un cas à la Société anatomique (1). A. Cooper, Sanson, M. Her>'ez de

(t) BuffiNiit de te Soeiélé tmaUmiqu», 1835, t. X, p. 37.

Gbégoin et Goyrand en ont fait connaître chacun une observation. Enfin dans un cas observé par Stanley, ce chirurgien raconte brièvement qu'il trouva la synoviale et le périoste partout déchirés^ excepté en avant; néanmoins cette rotation est très-rare^ puisque des chirurgiens aussi répandus que Louis^ Sabatier, Boyer^ ne Tout jamais observée. Dapuytren attribue la déviation de la pointe du pied en dedans à la direction de la fracture oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors; M. Hervez de Chégoih^ à renfoncement du col fracturé à sa base dans la substance du grand trpchanter; M. Mercier^ à l'action momentanée d'une force quelconque qui imprime au membre une rotation dans ce sens. Aucune de ces théories ne rend compte du phénomène. Dans ces cas exceptionnels il y a^ suivant M. Brun, ou une simple fracture du corps, soit au-dessus^ soit au-dessous du petit trochanter, ou simultanément une fracture du col et une fracture du corps dans l'espace inter-trochantérien ; alors, en effet, l'expérimentation cadavérique démontre que les muscles pelvi-trochantériens demeurant Httachés|au fragment supérieur, le fragment inférieur peut être entraîné avec la même facilité dans la rotation en dedans T)u en dehors. L'observation clinique appuie aussi cette explication. Dans l'un des faits observés par M. Mercier, l'autopsie a montré que le fragment supérieur était constitué par le col, le grand trochanter et la presque totalité du petit; M. Hellion (1) cite un fait analogue.

h* Crépitation. — Elle manque le plus souvent. La situation profonde des fragments^ l'impossibilité de fixer le fragment supérieur, le poids du membre qui rend les recherches faites par le chirurgien moins précises^ la douleur qui accompagne ces recherches, sont autant de (Circonstances qui produisent et expliquent la difficulté attachée à la constatation de ce phénomène. Boyer affirme ne jamais l'avoir sentie d'une manière bien distincte : la non-existence de ce symptôme ne P^ut donc inspirer aucune sécurité. Lorsqu'il existe, il constitue un ^gne pathognomonique de la fracture, et semble avoir une grande valeur; cependant cette dernière proposition, bien que vraie et incon- ^table en elle-même, n'est pas complètement exacte lorsqu'on en bit l'application aux fractures du col du fémur; pour le démontrer, citons d'abord les expériences faites sur ce point par M. Brun : i" Si ^'extrémité supérieure du fémur est brisée comminutivement, la crépi- ^tion est très-évidente. 2"" S'il y a fracture simple de la base du col, avec destruction assez considérable du tissu fibreux pour permettre un raccourcissement d'un ou de deux pouces, on ne peut percevoir la crépi- ^tion qu'en rendant au membre sa longueur naturelle, parce qu'alors ^ulement les surfaces fracturées peuvent frotter l'une contre l'autre ;

(1) GaseUe médkak.

souvent dans ce cas on la sent obscurément. 3* Dans la fracture simple de la base du col^ avec conservation du tissu fibreux dans une certaine étendue^ la crépitation est le plus souvent impossible à percevoir; dam quelques cas elle est obscure. U"* Dans la fracture intra-capsulaire, que la capsule soit déchirée ou intacte, la crépitation manque le plus souvent. Le fait général qui découle de ces expériences est celui-ci : h crépitation est d'autant plus manifeste, que la fracture se rapproche davantage de la base du col, et que les tissus fibreux sont plus complètement déchirés. Or, cette circonstance est aussi celle où tous les autres symptômes sont les plus prononcés^ et comme ces derniers suffisent alors pour établir le diagnostic^ on voit que dans ce cas la crépitation, par la certitude qu'elle porte avec elle, n*aura d'autre avantage qoe de prouver ce qui Tétait déjà. Lorsque les tissus fibreux sont peu altérés, le déplacement est peu sensible, la rotation et le raccourcissement du membre peu prononcés; le diagnostic devient difficile^ et la crépita* tion serait un signe précieux, mais alors elle manque complètement, ou bien elle est très-obscure. De là nous devons conclure que dans la première hypothèse, Tes recherches faites dans le but de constater la crépitation sont inutiles; que dans la seconde^ elles sont dangereuses, puisque le seul résultat qu'elles peuvent avoir est de compléter la déchirure des tissus fibreux: il convient donc de s'en abstenir et de ne point compter la crépitation parmi les signes do la fracture du col da fémur réellement utiles dans la pratique.

5" De rare de cercle décrit par le grand trochanter, — Le peu d'étendD<* des arcs de cercle décrits par le grand trochanter pendant les mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors imprimés au roero* bre inférieur a été considéré par la plupart des auteurs comme uD signe utile au diagnostic des fractures du col du fémur. Ces arc5 df cercle, d'après l'opinion généralement adoptée, seraient d'autant moindres que la solution de continuité se rapprocherait davantage de la base du col, et deviendraient nuls lorsque la rupture porterait sur la base elle-même; dans ce dernier cas on admet que le grand trochanter tourne sur son axe et non plus autour d'un centre placé en dehors de lui-même. Cette opinion se présente sous les apparences d'une déduction théorique si légitime, que nous concevons sans peine qu'elle ait pu prendre rang dans la science à côté des faits les mieux établis. D'autres chirurgiens, se fondant sur le déplacement en arrière du grand trochanter qui se produit généralement dans la fracture extra-capsulaire, ont été jusqu'à supposer que, dans cette dernière, le trochanter décrit pendant les mouvements de rotation du fémur un arc de cercle plus grand que du côté sain. Cette opinion est d'autant plus irrationnelle que cette a|M)physe, par le fait de l'écrasement qu'elle a subi, a notablement di niinué de hauteur. Quoi qu'il en soit, après avoir vainement cherclit'^

ODstater Texistence de ce signe dans un grand nombre de circonlances où la fracture n'était pas douteuse^ nous sommes arrivé peu peu à constater d'abord sa valeur^ et enfin sa réalité même. M. Brun a été conduit par Texpérimentation cadavérique à la même ODséquence; voici les résultats qu'il a obtenus: 1"* S11 y a fracture du ol k sa partie moyenne ou près de la téte^ l'étendue de Tare de cercle lécrit par le grand trochanter ne diminue pas sensiblement, quels que •oient les désordres apportés dans la continuité du tissu fibreux de la rapsule et du périoste du col. 2^ Si la fracture siège à la base du coi, iaot que des débris du tissu fibreux sont conservés entre les fragments, rétendue de Tare de cercle reste la linôme. 3"* Lors même qu'il y a déplacement du fragment inférieur en haut et en arrière, les deux fragments continuent à appuyer l'un sur l'autre, et les mouvements de rotation imprimés au membre se communiquant en partie au fragment cotyloîdien, le mouvement en arc de cercle demeure à peu près le même qu'à l'état normal. U'' Enfin, dans tous les cas où, après avoir fracturé le col, on produit dans les parties molles qui entourent l'articulation des désordres aussi grands qu'on peut le supposer sur le vivant, il est possible de faire décrire au grand trochanter des arcs de cercle très-évidents, mais on ne saurait déterminer mathématiquement &% sont plus ou moins étendus que ceux qu'on obtient à l'état sain. Or, si l'on ne peut arriver sur le cadavre à apprécier les changements <iui surviennent dans ces mouvements en arc de cercle, à plus forte raison cette appréciation sera impossible sur le vivant, où la tuméfaction, la douleur^ le spasme musculaire local, sont autant d'entraves et de causes d'obscurité que rencontrent les recherches. De ces expéfiences nous dirons avec M. Brun : « Tout en admettant que dans des cas très-rares on a pu observer l'impossibilité de faire décrire un arc de cercle au grand trochanter, on doit reconnaître qu'une trop grande confiance accordée à ce signe pourrait induire le chirurgien en de fréquentes erreurs de diagnostic, et lui inspirer une sécurité funeste. »

Puisque dans la fracture du col du fémur les mouvements en arc de cercle du grand trochanter ne diminuent pas sensiblement, et qu'il est prudent de s'abstenir de toute recherche faite dans le but de constater 1^ crépitation, on voit qu'en définitive les signes de cette fracture se Nuisent à la perte des fonctions du membre, ù son raccourcissement ^1 à sa rotation en dehors. Ces trois symptômes offrent ce caractère ^marquable, que tous trois peuvent simultanément manquer entière- Oïent, exister d'une manière équivoque ou être très-caractérisés ; et dans ces trois circonstances ils semblent placés sous la dépendance 'l'une même condition qui les domine et les lie entre eux, savoir: l'al- Icration des parties fibreuses, qui est nulle ou faible dans le premier ^ incomplète dans le second, complète dans le troisième.

382 AFFECTIONS DIS Og.

6° L'exagération du mouvement de projection de la caitu en arrière. — Pour la produire, M. Muisonneuve conseille de faire coucher le maladr à plal ventre et de porter le membre dans l'extension. Quand le col est intact, ce mouvement est limité parle rebord cotyloldien; si, au contraire, le col esl Tracturé, le membre peutétn porté beaucoup plus loin en haut. La recherche de ce symptdme sera souvent rendue difficile ou obscure eo raison de la douleur qu'elle fait naître et de la résistaoee qu'elle provoque dHS le hicssé.

Marcbb, ddb£k et tood- NAison. — La fracture du eol du fémur est, de tontes h> lésions de la même classe.

celle qui offre le plus de lea- Icur dans sa marche et le pie de variétés dans son mode île lonninatson. Sa durée la pi»

courte est de deux mois environ ;'mais il esl commun de voir ta terminaison déflnitin de la maladie se faire atlddre quatre, cinq on six moi»:

enfin, dans des circonslances plus rares, la guérison a liea au bout de huit ou dix mois seulemenl, et quciquefob de plus d'un an. Pendant cell*

rib. i.n. — rracturc inira-carsuiairt , . . , - j —

Uu col A« fémur. longuopenodcquicondamof

sjuihroK iiiccourcwinnit du col AKei.iio.i c.»itC'. ^^ malade h uti repos absolucniiT» du ingmM inrjrinir. OU voît se produire un pb^

iionii'nc qui a «'■lé depu»

longtemps signalé, et qu'il iniportf* do bien connaître, afin d'en prévenir, par un trailenient méthodique, les fâcheux cflcls. V.a phénoni^ ronsisle dans l'ascmsion lente et croissimte du fragmenl inférieur; ite It-llc sorte qu<'. lorsque le malade approche du terme de sa guérison. <in voit fiouvent le racmurcisscnu-ril du inembro, qui d'abord anil paru peu considérable, otTrir uiit: étendue double ou triple de i-rUt

FRACTUBES DU FEHDIl. 38S

«'on avait observée au débul de la maladie. C'est avec raison que ndques auteurs, en s'appuyant sur ce Tait d'observation, ont distingué iox espèces de raccourcissements : I'ud primitiret instantané, dont ras avons indiqué le mécanisme ; l'autre consécutif et graduel, sur les bénomènes duquel la science est loin de posséder des notions aussi pré-

im fri^imt ÏDEJneur. (HpBéa Dapujtnn,)

lâli. — Kraclure mille du col du Km UT.

lolumisciii. éUnlioo *l ruIiiIioB en ?hor> du [nimuil inférieur. {Uiuic upujlren.)

ises. L'un et l'autre cependant nous paraissent s'opérer cssenliellenient 9US l'empire de la même cause, la tonicité des muscles, qui, après roir attiré en haut le fragment inférieur, n'est pas épuisée^ mais conniie à agir, et lutte contre l'engrènement des fragments et contre la iaclion des parties fibreuses et musculaires distendues; celles-ci allongent peu à peu; en s' allongeant, elles perdent le pouvoir de iagir, et après avoir d'abord limité les effets de l'action musculaire. Iles la laissent graduclleinenl compléter son muire : c'est ainsi qu'au ■CGOurcissetnent primitif se joint ie raccourcissement consécutif ig. i55 et 156). Pour expliquer ccl accroissement progressif du lacourcis»3mcnl, on a aussi invoqué un travail d'absorption qui s'exerce-

38& AFFECTIONS DBS OS.

rait à l'extrémité de l'un et de l'autre fragment^ et qui en diminoenil rétendue ; il est certain que lorsqu'on a pu examiner le col du fémiu après la guérison, on Ta trouvé^ en général^ beaucoup plus court. StD) nier l'influence de cette cause, nous dirons qu'elle nous parait très secondaire. Si le col est plus courte cette brièveté dépend : 1* du cbevauchcment des fragments ; 2"* du redressement du col^ qui est plusoi moins perpendiculaire à Taxe du corps, et qui a surtout pour effet é raccourcir son bord inférieur.

La fracture du col du fémur peut se terminer par la formation d'ui cal osseux; mais il est assez fréquent de voir se former entre les deu fragments une substance fibreuse qui les réunit^ sans se laisser jamti envahir par l'ossification ;f d'autres fois les fragments acquièreot on surface dure, polie, réciproquement configurée : une fausse articula tion est le mode de terminaison qu'on observe alors (flg. i5&).

La consolidation osseuse est la terminaison ordinaire de toutes k solutions de continuité du col situées en dehors de l'articulatioc quelquefois même elle présente une véritable exubérance (fig. 157 On peut également observer un cal osseux lorsque la fracture est intn capsulaire. A. Cooper^ il est vrai, dit n'en avoir observé aucun exempb mais des faits authentiques réfutent cette opinion : HH. ChassaigiP et Richelot^ dans les notes annexées au mémoire du chirurgien anglaJ en ont rapporté quelques-uns empruntés à Amesbury, Yanhooft Stanley, Brulatour. Les revues périodiques contiennent des observmtioi assez nombreuses de ce mode de consolidation^ dont on trouve aifti plusieurs exemples dans le musée Dupuytren et dans le musée des h^ taux de Paris. La formation d'un cal osseux dans la fracture intra-ca sulairc ne saurait donc èive révoquée en doute; mais le plus souve c'est la capsule qui contribue à assurer les rapports des fragments : od I vue s'épaissir considérablement, prendre une consistance cartilaginetft et même subir la transformation osseuse. Un fait non moins inooi testable est l'absence fréquente de ce travail réparateur, que des caost multiples peuvent troubler, suspendre ou rendre entièrement impoA sible. Comme il est utile de les connaître, afin^ s'il est possible» de k éloigner ou d'en affaiblir l'influence, nous les examinerons succestf* vement; l'appréciation exacte de chacune d'elles nous permettra d'év» luer le degré de puissimce que possède l'organisme pour la consolida" tion des fractures intra-articulaires du col du fémur, et par suite k valeur de l'opinion émise [)ar A. C^ooper. (]es causes sont:

1» Za vitalité moindre du fragment cotyioïdien, — Ce fragment ne reçoit d'autres vaisseaux que les artérioles qui accompagnent le ligamcit rond; par conséquent il en reçoit moins qu'à l'état normal. Ce fait as peut être contesté, mais on pourrait l'interprélor de deux manièM A. Cooper et ses nombreux partisans ont dit : Ce fragment, rccevist

moins de vaisseaux, n'en reçoit plus assez pour conserver la môme énergie vitale^ et fournir les éléments d'un travail réparateur aussi important que le cal. A cette allégation, Dupuytren répond : Bien que le fragment supérieur reçoive moins de vaisseaux^ ceux qu'il continue de recevoir sont encore suffisants pour conserver dans toute son intégrité le mouvement nutritif dont il est le siège, et lui permettre de concourir au travail de la consolidation. Entre ces deux opinions, nous croyons devoir nous prononcer pour la dernière, en nous appuyant sur les fdts de réunion osseuse^ assez nombreux^ connus dans la science ; sur l'observation, qui montre que dans tous les cas ce fragment a continué de vivre : il est sans exemple, ainsi que disait Desault, que sa mortification ait été la suite de la fracture, comme cela a été observé quelquefois pour la partie articulaire de la tête de l'humérus ; enfin sur l'anatomie : le ligament rond^ dont on a longtemps cherché les fonctions^ nous parait avoir pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se por* tent à la tête du fémur ; il doit être considéré comme une sorte de meunière qui assure l'intégrité des vaisseaux, en supportant seul tous les efforts de traction produits par le déplacement de la tête fémorale; et la couche adipeuse qui occupe l'excavation de la cavité cotyloîde est ^ne sorte de coussinet sur lequel ce mésentère repose, et qui a pour ^t de prévenir la compression des vaisseaux qui le parcourent. Tant ^ précautions prises par la nature ne semblent-elles pas indiquer l'importance de ce petit appareil vasculaire, que les injections, même B^ossières, pénètrent avec facilité? Concluons donc que la nutrition du ^gment supérieur est encore assez énergique pour lui permettre de Pt'endre part au travail de consolidation. Cette part est-elle aussi importante que celle du fragment inférieur? Cette question est difficile ^ résoudre ; il est vraisemblable cependant que Tinfluence du dernier ^t un peu prépondérante; mais tous les jours nous voyons, dans les fractures comminulives, des fragments qui ne tiennent au reste de ''économie que par un simple pédicule fibreux ; ces fragments assuré* ^ent concourent moins efficacement à la formation du cal, ce qui "^'empêche cependant pas celui-ci de s'accomplir.

2* Accumulation de sérosité dans l'articulation, — A la suite de l'irrita* ^OQ de la membrane synoviale, que certains auteurs confondent sans '^son valable avec une arthrite, une synovie plus abondante que dans 'état naturel est sécrétée et se répand autour des fragments en les éloignant un peu l'un de l'autre. A. Cooper dit avoir rencontré cette Mropisie articulaire dans tous les cas qu'il a eu occasion d'examiner, ^n reconnaissant que cet épanchement séreux se produit quelquefois, Qoos ne saurions admettre avec ce chirurgien qu'il soit nécessairement 'iéà l'existence de la fracture intra-articulaire. A. Cooper, convaincu ^ela consolidation osseuse de cette variété de la fracture était impos-