IÉ1.AT0M. — PATH. CHIE. U

sible, et s*exagérant beaucoup les dangers du séjour au lit pour les vieillards, ne soumettait ses malades à aucun traitement; après quelqoei jours de repos, il leur permettait de se lever et de marcher à l'aide de béquilles: est-il surprenant qu'à la suite du frottement continuel di fragment inférieur contre la synoviale^ il ait vu survenir une inflammation et une hydropisie de cette membrane? Cette complicatioii est assurément beaucoup moins le résultat de la solution de continuiU elle-même que du traitement véritablement irrationnel qu'il mettait en usage.

3* Tendance à farthfiie sèche. — Suivant M. Anger, cette maladie serai assez souvent consécutive à la fracture intra-capsulaire ; nous pensoa au contraire que, dans les cas où cette variété d'arthrite, dont la bancli< est le siège d'élection^ a été constatée à l'autopsie, elle aurait été pin fréquemment la cause prédisposante de la fracture, et, par suite, aunt. empêché la consolidation osseuse.

U*^ Défaut de coaptation des fragments, — Cette cause aurait peu d'un portanc^ suivant A. Cooper; car, dit-il^ on peut la faire disparaître, m moins en partie^ par extension. Ici encore nous ne saurions partage l'opinion de cet auteur; ce défaut de coaptation nous paraît être cause principale de la non-consolidation des fractures intra-capsulai En effet, le peu de prise des appareils sur le fragment supérieur met très-diflicilement de le fixer, et lorsque l'affrontement des àcm fragments a été effectué, les mouvements les plus faibles du baa^ suffisent pour le faire cesser. A cette cause nous joindrons : 1* L'absecm^ de parties molles ambiantes, capables de favoriser le travail de la mation du cal : on sait, en effet, que d'après les expériences de chet et Villermé, le tissu cellulaire et les nmscles qui entourent le foy^ d'une fracture concourent à ce travail ; lorsque la solution de cocb^ nuité occupe la partie articulaire du col, la synoviale, étalée autov» des fragments, les prive du contact avantageux de ces tissus, qui pr^ tent au contraire leur concours à la consolidation des fractures ext^ capsulaircs.2° 1^ faiblesse du tissu fibreux qui recouvre le cul au-des^*' de l'insertion de la capsule, faiblesse qui le prédispose à des déchiror^ auxquelles résiste quelquefois celui qui entoure sa base; 3*" le hnpi^ ment du tissu interposé entre les fragments (A. Després); k"* la moind^ étendue de surface de la fracture ; 5* la direction défavorable de ^ solution de continuité qui favorise le déplacement du fragment inli^ rieur. La formation du cal est donc évidemment plus facile dans 1^ fractures situées en dehors de la capsule que dans celles qui sont inifV capsulaires; mais il n'existe aucune circonstance qui mette nécessaii^ nient obstacle à la consolidation osseuse de ces dernières; le défaut ife coaptation, la plus importante de toutes les causes qui peuvent Teo* traver, doit être imputé, moins à la fracture elle-même qu'aux appareib

mis en usage. Lorsque cette consolidation a lieu, le col est moins régu<* lier, moins oblique^ plus volumineux et plus court; en le soumettant kla dessiccation, on trouve ordinairement que le travail de réparation a èlé incomplet sur quelques points de sa circonférence ; sur ces points, on observe un vide qui est rempli à Tétat frais par du tissu fibreux.

La réunion fibreuse a lieu à Taide de faisceaux ligamenteux séparés

les uns des autres par des intervalles bien manifestes que remplit un

tissu cellulo-graisseux. Tantôt ces faisceaux se portent de Tune des

surfaces de la fracture à la surface opposée, et occupent seulement

l'intervalle des fragments; tantôt ils s'étendent du fragment inférieur

au supérieur, à la manière du périoste. Dans le premier cas^ la réunion

a lieu à l'aide d'une sorte de ligament interosseux ; dans le second, au

nioyen de ligaments périphériques; le plus souvent ces deux modes de

i^union fibreuse s'opèrent simultanément.

Une fausse articulation s*établit lorsque la mobilité des fragments s'oppose à leur réunion osseuse ou fibreuse. Dans cette circonstance, les fragments s'usent réciproquement par le frottement continuel ; ils deviennent durs et unis, en même temps que Tun d'eux se creuse une ex- ^^avation légère pour recevoir la surface arrondie de l'autre (fig. 15/i). Le ^^K^gmentcotyloïdien est ordinairement celui qui présente la cavité de '^ception. Sur des pièces présentées à la Faculté par Béclard et M. j. Cloquet, ce fragment était excavé au point de présenter la forme *i*une calotte creuse. La surface des fragments se recouvre quelquefois ^*une croûte cartilagineuse rudimentaire ; mais il est plus fréquent de ^oîp ces surfaces ofi'rir un aspect éburné, usé çà et là par le frottement; ^llessont maintenues en contact par le ligament capsulaire; l'articu- '^Uon présente alors deux centres de mouvement.

Dans les trois modes de terminaison que nous avons exposés, quel ^Ue soit celui que la fracture du col du fémur présente, on observe, sauf ^^nsles cas peu fréquents où il s'est produit un cal osseux régulier ^u une forte réunion fibreuse, une diminution plus ou moins sensible ^^ns l'étendue des mouvements; cette diminution, dans des circonstances exceptionnelles, a même été assez considérable pour entraîner ^*ïe immobilité presque complète du membre inférieur. Dans les cas de ^Ite nature, les malades ne peuvent marcher sans le secours d'un "'as étranger; chez quelques-uns même, le membre tout entier, devenu ^^ fardeau inutile, ne peut fournir aucun appui ; les mouvements volon- ^it^sde translation se passent alors dans la région lombaire, et les mus- ^'^s de la hanche, dont la fonction se réduit à fixer au bassin l'extrémité ^^orale et ses deux articulations normales et anormales, s*atrophient. — ï^'^ulres fois enfin on a observé des jetées osseuses qui, après avoir P'is naissance sur le fragment inférieur, à la base du col ou sur le S^nd trochanler, se dirigeaient vers le pourtour de la cavité cotyloïde,

AFFEUTiUNs neti OS.

Ie<]iii?l ils arc-bouLaitiiit pnr suite ilu plus It'^er mouvemenL i

une rcnuno Irès-agéc, dont Powel a comiiiutii<iu4i l'obstmilioD i A. Cnoper, on voyait natlre de chacun des Irochanters un iMoknigt'ment osseux qui arrivait très-près de la cavité colylnide, en sotie i]ar dans lus plus li^gers chnngomcnts de posilion, le pnids du corps étail support*^ par ces éminence):. Huus a envoyé iiu nit^ine cliirurfpen une

pièce analogue ; on voit aussi dt' trës-lieaux exemples de ces litwuinrlions osseuses rormunt un cal pri^sque monstrueux dan» ie '^\\aj^iÉt )i6pitauxde Parisetdansle musée Dupuytrcn (fi);. ISTj.Touiïi,^ ^* ductioRs olfrenl entre elles les plus grandes différences ; noix^ ^^ P signaler seulement leur dévcloppenient accidentel et les c'T^, ^^O"* qui en nisullent. Sur une pièoe observée par M. Bassercav^ -^ ^' m» du fémur, détachée par une fracture intra-capisulttÎM, W.^- **i. ''.j* avec la cavité cotvtolde et le» deux fragmciilK étaient » ^''''^'«n* pscudarthrose. ^^iç par "^

Duonotmc — La fracture du col du fémur r^-y^ ^tj. .

1" avec la luxation de la tfite de cet os en h^y^t p. „ ,^ ^^''**''*\*c ) simple contusion consécutive h une chvxvç ,ui u **ors; ^^^^ '•«VCC uns fracture double vcrU^^j^i . . **15Von "^jT , UmiUcoWome. I^ .16".. Ax^vust"^^^^^^^

t iujwnBure <]

«wm„

rBACTURES BU FÉMUR. S81

oite de cet accident^ on voit assez souvent les malades imnctivement au bassin un mouvement de bascule latéral^ ffet d'élever la crête iliaque du côté douloureux, et d'à- )mbre sain en élevant le membre malade ; de là résulte un ment apparent^ auquel se joint cette demi-rotation en 1 observe chez les individus les mieux conformés lorsqu'ils lécubitus dorsal; par conséquent, une simple contusion 3r les trois symptômes essentiels de la fracture du col. Or, )ntusion : i'' la perte des mouvements n'est jamais complète : lade cherche à soulever son membre, il n'y parvient qu'avec *ce qu'il souffre, mais enfin il peut le soulever ; 2*" le raccourparent disparaît lorsqu'on place les deux épines iliaques sur le horizontale, et les deux membres dans la juxtaposition la rotation en dehors est légère, et le malade peut la faire nenant la pointe du pied, soit en avant, soit en dedans, d'attention on évitera donc, en général, toute méprise, fracture verticale du bassin se reconnaît à la mensuraque si l'épine iliaque est remontée, et au siège de la créconstituc un signe pathognomonique de cette variété de

fracture de la cavité cotyloîde, elle ne produit de raccour-

) lorsqu'elle est accompagnée d'une luxation ; dans ce cas le

\senie les plus grandes difficultés et souvent ne peut être

itopsie, si l'on en juge d'après le petit nombre d'observa-

té publiées. Ainsi, dans un cas de luxation sus-pubienne,

lu sourcil cotyloïdien (1), observé par B. Béraud, un

tique annonça que la réduction était opérée ; mais il resta

lans Taine due à la présence de la portion d'os fracturée,

dans une position vicieuse. Sur un malade observé par

\ la réduction de la luxation, la partie antérieure du

m, fracturée, constitua une tumeur osseuse très-appa-

v'ie. Dans ces deux cas^ l'autopsie montra que la saillie

rmée par un fragment consolidé vicieusement par un

n troisième malade observé en 1854, M. Maisonneuve

m au bruit manifeste qui accompagna la réduction

\ent, alors que la réduction d'une fracture se serait

et l'existence de la fracture à la crépitation. Le dia-

é en voyant que la réduction de la tête luxée n'avait

disparaître le raccourcissement et la déviation du

prenant sa position vicieuse dès qu'il était aban-

Après avoir distingué la fracture du col de toute autre lésion , la naissance la plus utile que puisse acquérir le chirurgien est celle < situation précise de son siège; nous avons vu^ en effet, que les I tures intra et extra-capsulaires diffèrent par leur marche et leur te naison ; que la guérison de la première est plus difiicile, plus k plus fâcheuse, en général, que celle de la seconde : on ne saurait • contester Timportance de cette distinction. A. Cooper, le preniiei a bien fait ressortir les avantages, et, sous ce point de vue, nous plaisons à reconnaître que cet auteur avait ouvert à la science une de progrès; mais pour établir qu^on peut, à Taide des signes pai quels la fracture se traduit à nous, arriver à la détermination pr du siège de la lésion, il fallait démontrer qu'il existe entre ces s et le siège une corrélation intime et constante : or, nous ne craie pas d'avancer que cette corrélation n'existe pas. Pour le démoi nous allons examiner un à un, et comparativement, chacun des c tères assignés par M. A. Cooperaux fractures intra et extra-capsuh Le tableau suivant, que nous empruntons à l'ouvrage de Vidal, ré clairement le diagnostic différentiel de ces deux fnictures, tel q été formulé par le chirurgien anglais.

Fracture dans la capsule.

Fracture hors de la oapstUê.

1^ Elle n'a presque jamais lieu que dans un Age très-avancé, est très-rare avant la cinquantième année.

2* Plus fréquente chez la femme.

3® Souvent produite par une cause lé- Ifère.

à^ Raccourcissement d'un à deux pouces, pouvant aller consécutivement jusqu'à quatre pouces.

5® La crépitation ne devient sensible qu'après que l'on a rendu au membre sa longueur naturelle.

6* Dans les mouvements de rotation imprimés au membre, le grand trochantcr décrit un arc de cercle moins étendu que dans l'état normal, et d'autant moins grand que la fracture est située plus près de la base du col.

7** La douleur, légère dans le repos, se fait sentir vivement vers le petit trochantcr tt au-de*sou«, diiis les mouvonuMils Ucio*

i" Elle a lieu à tout âge.

2° Se présente également chez l« sexe.^.

3^ Résulte toujours d'un choc viol^

4* Raccourcissement de six à oeuf rarement d'un pouce.

5° Crépitation produite par la r sans extension préalable.

G^ Les mouvements de rotation im au membre ne déterminent dans chanter qu'une rot^ilioii sur son ax<

7* Douleur lrè.<-vive au-dessous d IrochantiT, dans toute la hancke p.irl!;' bU|K'rieurf de la cuisM? : c!

talion communiqués. La douleur n'est pas augmentant par la moindre pression, ren-

telle qu'on ne puisse imprimer au membre dant tout mouvement volontaire impot-

des mouvements variés^ et que le malade sible, tout mouvement communiqué insup-

ne puisse lui-même mouvoir un peu son portable, membre.

8* Pas d'ecchymoses ni de contusions 8* Contusions et ecchymoses considé^

extérieures. râbles.

Sur deux cent vingt-cinq fractures intra-capsulaires, A. Cooper dit

n'en avoir rencontré que deux qui avaient eu lieu chez des sujets âgés

de moins de cinquante ans; et de là il conclut que, par cela seul que le

sujet aura moins de cinquante ans^ il y aura de grandes probabilités

pour que la fracture soit située en dehors de la capsule. Mais comment

ces fractures intra-capsulaires ont-elles été reconnues? A. Cooper ne les a

certainement pas constatées anatomiquement; cette constatation directe

n'a été possible que dans la très-petite minorité des cas : dès lors la

preuve de Texistence de ces fractures repose presque exclusivement

sur la valeur des signes à Taide desquels elles ont été diagnostiquées.

^' ces signes sont vrais, il faut admettre cette existence comme réelle;

^ ''s sont faux, l'existence de ces fractures deviendra purement hypo-

^"^ tique; on voit donc que la valeur de ce premier caractère différentiel

®^* entièrement subordonnée à celle des autres.

L^ deuxième et le troisième signe sont fondés, l'un sur une différence ue fréquence dans les deux sexes, Tautre sur une différence d'intensité ^^ la cause. Des nuances aussi délicates peuvent-elles constituer un élé- "^^Ut de diagnostic? Non, certainement. En les admettant comme les Résultats d'une saine observation, toute leur valeur se réduira évidem- *^^nt à une vague probabilité. Mais sur quelle preuve repose la réalité ^^ ces deux signes différentiels? Ici encore nous voyons le même auteur ^^ivre le même procédé : il adopte une série de symptômes distinctifs, *^Vïis il fait l'application de ces symptômes à tous les cas de fracture ^ Vi'ii rencontre; et de môme que cette application Ta conduit à admettre ^ije les fractures sont presque constamment intra-capsulaires dans la ^îeillesse, de même il est amené à conclure que ces dernières sont plus ^êquentes chez les femmes et peuvent succédera des causes légères. A^insi A. Cooper détermine le siège de la lésion par les symptômes qu'il ^ adoptés, et la valeur de ces symptômes par le siège ainsi déterminé; ^l y a là un cercle vicieux. En résumé, ces deux circonstances supposes réelles ont une valeur presque nulle; mais cette réalité, comme Celle du premier fait que nous avons examiné, est surbordonnée à l'existence des caractères que nous allons énumérer.

Le quatiHème signe est relatif au raccourcissement du membre. Pour le réfuter de la manière la plus complète, il suffit de rappeler les expé-

392 AFRCnONS DES OS.

riences de M. Brun, et celles plus récentes et toutes confirmathret de M. Rodet Nous avons vu, en effets que le plus grand raccourcissement que peut présenter la fracture intra-capsulaire^ lorsque la capsule est inta^te^ ne dépasse pas 2 centimètres^ et qu'un raccourcissement plus considérable appartient seulement à la fracture extra-capsulaire. Les résultats si précis de ces expériences sont donc diamétralement opposés à l'assertion émise par A. Cooper : cet auteur a attribué à la fracture intra-capsulaire un signe qui appartiendrait bien plutôt à la fracture située en dehors de la capsule. Une erreur aussi capitale nous explique comment il n'a guère rencontré que des solutions de continuité occupant l'intérieur de l'articulation, tandis que Bonnet a surtout, rencontré des fractures de la base du col.

Le cinquième caractère est basé sur une différence dans la manière d^ percevoir la crépitation. A cette assertion nous opposerons encore i*" les expériences de M. Brun^ qui nous ont démontré que dans L 3 raclure intra*capsulaire la crépitation manque le plus souvent, qu'elle n'existe dans la solution de continuité de la base du col que lorsque l^ss parties fibreuses sont plus ou moins complètement déchirées, et qu'alo*^ même elle est ordinairement obscure ; 2"^ Tobservation clinique c forme à l'expérimentation cadavérique.

Le sixième caractère est relatif aux mouvements en arc de cercle grand trochanter : nuls, dit A. Cooper, lorsque la fracture siège en hors de la capsule; plus petits lorsqu'elle siège en dedans. Nous avi> TU que l'absence ou la diminution de ces mouvements en arc de cerc^ I sont illusoires, qu'on ne peut constater la différence indiquée ni sur I malade ni sur le cadavre, qu'ils ne sauraient en aucune manière c<^ v* courir à éclairer le diagnostic d'une fracture du col du fémur; or, si ^^ signe ne peut être invoqué pour démontrer le fait d'une fracture^ ^ plus forte raison sera-t-il impuissant à en démontrer le siège précis.

Le septième caractère est tiré de la douleur moins vi\e dans les fra^^ tures intra-articulaires, plus vive dans celles qui sont situées en debar^ de l'articulation. Nous sommes oblige de répéter ici qu'une simple nuance, et surtout une nuance dans la douleur, ne peut constituer 110 élément de diagnostic.

Le huitième caractère est fondé sur le mécanisme suivant lequel chacune des deux variétés de la fracture du col est .supposée produite. A« Cooper, ayant cidmis que la solution de continuité en dedans de U capsule pouvait s'opérer sous l'influence des causes les plus légères, ajoute qu'elle ne présente ni contusion ni ecchymoses, tandis que la rupture en dehors du ligament capsulaire qui succède h une cause violente doit néccssiiiremcnt offrir ces deux phénomènes. Mais nous avons montré que ce mécanisme était purement hypothétique ; en outre, nous avons vu que la fracture est presque constamment le résultat d'une

chute sur le grand trochanter^ que cette chute produit le plus souvent ime fracture extra*capsulaire^ mais qu'elle produit aussi quelquefois la rapture de la partie intra-articulairc du col ; il suit de là que la contusion et Tecchymose appartiennent aux deux variétés de la fracture du col du fémur.

Sur ces huit signes^ si nous éliminons le dernier^ puisqu'il est commun aux solutions de continuité intra et extra-articulaires^ et l 'avantdernier, qui est évidemment insignifiant, il nous restera, pour distinguer les deux espèces de fractures du col l'une de l'autre, six caractères différentiels. Sur ces six caractères, nous avons prouvé que les trois >reiiiiers ne peuvent être admis comme réels qu'autant que les trois utres le seraient également; or, nous venons de démontrer que ceux-ci 3nt complètement faux; la nullité des uns entraîne donc celle des ^tres, et ainsi s'écroule tout l'appareil symptomatologique élevé par > Cooper pour arriver à la détermination précise du siège de la lésion. B là nous sommes loin de conclure que la distinction de deux vantés de la fracture du col du fémur est un problème insoluble; les ■Ogres de la science, en révélant de nouveaux signes, pourront per- «ttre de le résoudre; nous désirons seulement démontrer que l'état 'tuel de nos connaissances ne présente pas les données nécessaires ^Ur établir cette distinction, et surtout prouver l'insuffisance, et par ^îte, le danger d'une doctrine trop facilement acceptée. Bf« Rodet, convaincu aussi que la doctrine de A. Cooper repose sur ^8 bases erronées, a cherché à arriver par une autre voie au même tit que le chirurgien anglais. Dans les fractures du col, le siège de la 'Sion lui a paru en rapport intime et à peu près constant, non avec ■s symptômes, mais avec la cause, de telle sorte qu'il a été conduit à ^^itiuler ainsi le diagnostic différentiel des fractures intra et extra- ^psulaires. « Dans toute fracture produite par une chute sur le grand ■ochanter, le siège de la lésion est en dehors de la capsule; dans toute "^cture produite par une chute sur les pieds ou par l'action muscu- ^*ï^, la lésion est intra-capsulaire. ») Ces idées nous paraissent vraies, ^^îs elles ne seront utiles que lorsque le chirurgien aura été témoin ^ l'accident, et dans ce cas même il restera à décider si la fracture '^*cn suppose avoir eu lieu à la suite d'une chute sur les pieds ou d'une ^^traction musculaire, n'a pas été opérée par la chute qui lui a suc- ^é. Le caractère proposé par M. Rodet pourra devenir l'un des éléments ^ diagnostic différentiel des deux fractures du col du fémur, mais ^Ul il est tout à fait insuffisant.

En résumé, dans l'état actuel de la science, il est impossible de distalguer la fracture intra-capsulaire du col du fémur de la fracture extrac^ulaire. •

Cette discussion sur le diagnostic des deux variétés de fracture du

col du fémur nous dispensera d*émettre de nouvelles vues critiques sur le tableau suivant qui a été tracé par Malgaigne dans son Traùé de$ fractures.

Fractobes béccntes.

Intra'capsulaires.

Extra-^aptuiairei.

Chute sur les pieds ou sur le genou écartés en dehors. Chute sur les fesses.

Peu de gonflement, pas d'ecchymoses ; douleur siégeant vers l'insertion du muscle psoas, s'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement, quelquefois nul d'abord, survenant subitement au bout de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.

Le grand trochanter intact est rapproché de la crête iliaque d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter effacé en apparence.

Le fémur entre le sommet du trochanter et le condyle externe conserve sa loniçueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité isolée du grand trochanter.

Choc direct sur le grand trochanter.

Forte ecchymose à la hanche, vive à la pression sur le grand trochan

Raccourcissement immédiat, à pefaie ceptible d'augmenter un peu les jour»

vanls.

Raccourcissement variant de 1 à 6 timètres.

Le grand trochanter écrasé i met, moins élevé par conséquent et à rapproché de la crête iliaque.

Le grand trochanter plus saillant crivant des arcs de cercle plus grand»

du cdlé sain.

Le fémur parait rnccourci, si oa l0 i*^ sure du condyle externe au soran>g* ^ {^rand trochanter.

Les fragments trochantériens quelqia*^^ déplacés en arrière o» en avant, tantêi il*** et simulant la tête du fémur luxée, l«^** mobiles dt pouvant être portés dans t^iai^ "^

sens.

Kracti:rf.s anciennes.

Intra-capsulaires.

Marche lonj^temps genre et impossible sans support étranger.

Raccourcissement s'augmentaut à la longue et pouvant ainsi doubler d'étendue.

Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en ré.ililé.

Amaigrissement progressif du membre.

Mouvements volonteires, nuls dans l'articulation coxu-fginor.ile, et se passant tons dans la région lombaire.

Extra-capsulaires, Marche promptement sûre et solide -

Rnccourcissemcnt à peine susce d'augmenter li'*gèrement dans quelque* et demeurjnt en général toujours le

Saillie du trochanter toujours plu»

sidérablc.

Nutrition du membre conservée.

Mouvements volontaires presque ment exécuté^ dans rarticulalion coS^^ morale.

FRACTORBS DU FÉMUR. 395

Pronostic. — La fracture du col du fémur entraîne presque constam- »t une altération permanente et plus ou moins considérable des lotions du membre affecté; cette altération consiste dans la claudica- •n, qui varie comme le degré de raccourcissement^ et dans la diminu- •n d'étendue des mouvements. Ces deux phénomènes^ ordinairement s Tun à Tautre, doivent faire considérer cette fracture comme Tune s plus graves. En outre, à cette altération de fonctions dont le maie est atteint dès le début de la maladie^ et qui menace de devenir Snitive, on voit se joindre quelquefois dans les premiers jours qui vent Taccident des phénomènes généraux qui peuvent compromettre rie.

raAJTEMENT. — Lcs indications que présente la fracture du col du dur ne diffèrent pas de celles qu'on retrouve dans le traitement de lies les autres lésions de la même classe. Faire cesser les divers décéments survenus entre les fragments, et surtout le raccourcissement a rotation en dehors^ en ramenant au contact leur surface corresponite, de manière à rétablir entre eux leurs rapports naturels, telle est première de ces indications: elle est en général facile à remplir. îs pour maintenir les deux fragments et les immobiliser dans cet % d'affrontement pendant tout le temps nécessaire à la consolidation^ àut lutter contre des difficultés nombreuses, toujours grandes et souit insurmontables. On sait, en effets que les appareils contentifs de- Dnent d'autant moins efficaces que le siège des fractures dont les mbres peuvent être affectés est plus rapproché du tronc; or, dans solutions de continuité du col du fémur^ la lésion confine au tronc même, et le fragment supérieur offre une telle brièveté, qu'il se islrait presque entièrement à Taction des divers appareils; de plus, fragment offre une extrême mobilité ; de là pour le traitement des ctures du col une difficulté toute spéciale qu'il importait de signaler Ht d'examiner les méthodes et les procédés imaginés pour remplir indications thérapeutiques.

*our remplir les deux principales indications que présente toute cture du col du fémur, deux méthodes opposées ont été mises en ige et comptent encore aujourd'hui Tune ot Taulre un nombre presi égal de partisans. La première, d'origine anglaise, consiste h placer Ciuisse dans une demi-flexion sur le bassin, en même temps qu'on fait subir dans la même direction une traction légère , afin de întenir le fragment inférieur au niveau du supérieur : cette mé- ^e, imaginée par Pott, préconisée plus tard par A. Cooper, est em- >yée aujourd'hui par la plupart des chirui'giens de la Grande-Bretac, et aussi en France par un assez grand nombre de praticiens, iprès l'autorité de Dupuytren. L'autre, connue depuis longtemps, Us tellement perfectionnée dans son application et devenue en France

396 AFFIGTIONS DES OS.

d'un usage si général vers la fin du siècle dernier, qu'on peut Tappe méthode française, consiste à étendre et à maintenir le membre di l'extension ; elle doit ses progrès et la grande faveur dont elle a joa Desault, dont elle porte le nom. Boyer, en inventant son apparei extension continue; Bonnet, en embrassant dans un même appareil tronc et le membre affecté, ont contribué à en répandre l'usage ; en plus récemment nous sommes parvenu, au moyen de l'appareil an ricain, à la réaliser de la manière la plus complète.

1"* Demi-flexion. — Cette méthode aurait pour avantage, suivant Po

A. Gooper et Dupuytren, de placer dans le relâchement tons les mi

des qui peuvent concourir au déplacement du fragment inférieur,

de permettre ainsi de réduire et de maintenir facilement la réductk

des fragments. Cette opinion est passible de plusieurs objections grave

1* L'anatomie la dément : le grand fessier, en effet, est de tous les ma

clés qui tendent à déplacer le fragment inférieur, le plus puissant; o

ice muscle est extenseur de la cuisse sur le bassin, par conséquent o

l'allonge en fléchissant la cuisse, et loin d'affaiblir sa tonicité, oo I

met en jeu ; les moyen et petit fessiers sont, il est vrai, relâchés dio

leur moitié antérieure, mais dans, leur moitié postérieure ils soi

allongés; des muscles puissants sont donc mis par la flexion dans s

état qui favorise leur action, en sorte que la réduction devient phi

difficile, et la tendance au déplacement incessante. 2^ En fléchissaDtl

cuisse sur le bassin, on imprime à l'extrémité supérieure du fémur ■:

mouvement en arc de cercle qui porte le grand trochanter en bas et e:

arrière, et dont le centre réside dans la fracture et non plus dans rtftî

culation; de là résuite un déplacement suivant la circonférence de

fragments, d"* Nous avons déjà dit que dans cette méthode de traitemen

on peut se servir d'un double plan incliné solide et résistant, oo h

composer avec des oreillers plus ou moins dépressibles ; que, dans li

premier cas, si le plan crural est assez long pour que le bassin ne soi

pas soutenu, la compression dont le jarret est le siège occasionne de

douleurs et des accidents qui la rendent le plus souvent intolérable

que, dans le second, le bassin repose de tout son poids sur le lit, c

qu'alors il n^y a pas de traction exercée par le poids du bassin, liai

nous supposerons que ces reproches sont sans valeur, que le membr

est posé sur le double plan incliné résistant, que le bassin exerce on

traction sur la cuisse, et que cette position est facile à garder et coa

mode pour le malade. Dans cette hypothèse même, nous diiM

encore que cette méthode est peu avantageuse ; car, indépeodan

ment du déplacement suivant ia circonférence qu'elle produit, elle

rinconvénient très-grand de laisser au bassin une mobilité extrême

et qui sera d'autant plus prononcée, que ia réduction sera plus csooi

plète; de là des mouvements inévitables, éminemment funestes il

travail de la consolidation. En résumé, la demi-flexion allonge plusieurs muscles importants, et produit un nouveau déplacement des fragments, donc elle ne satisfait pas à la première indication du traitement; elle fixe mal le fragment inférieur et ne fixe nullement le supérieur, donc elle ne satisfait pas davantage à la seconde; dès lors il devient évident qu'il faut renoncer à son emploi. Si de Tappréciation de cette méthode on passe à Texamen des résultats qu'elle a procurés, on trouve qu'ils ont été en général plus ou moins défectueux. Un raccourcissemeat de & à 6 centimètres en est la conséquence ordinaire, et fréquemment il est plus considérable; en outfe, le membre demeure un peu fléchi par suite du déplacement suivant la circonférence, ce qui contribuée augmenter la claudication produite par le raccourcissement. Aans l'observation de Powel, la malade s'étant refusée à toute espèce de traitement, et étant restée couchée sur le côté affecté, la cuisse flécbie à angle droit sur le bassin, la consolidation eut lieu dans cette position : ici le déplacement suivant la circonférence avait été d'un fuart de cercle, et la cuisse étant demeurée fléchie à angle droit sur le i^^^ssin, le raccourcissement du membre était égal à la longueur du fémur. Lisfranc a présenté à l'Académie de médecine une pièce paUiol<^ique semblable, recueillie sur une femme qui avait été traitée par la demj.flexion. Un déplacement suivant la circonférence porté à un degré ^i^si considérable accuse assurément moins la méthode que la con* diiite du chirurgien ou l'indocilité du malade, mais il montre dans tout ^^ jour Tun des inconvénients qu'elle présente à un moindre degré d^nsles cas ordinaires (fig. 157).

2* Extension. — Cette méthode laisse la plupart des muscles éleva - ^Urs du fragment inférieur dans un état moyen entre l'allongement et '^ i\;lâchement; de plus elle fait disparaître tous les déplacements sans ^^ produire aucun. De ces deux avantages, nous devons conclure que ''extension droite satisfait complètement à la première indication, et ce "^ t. important suffit pour établir sa supériorité sur la position demi- "^Cihie; car, en supposant qu'après avoir permis de réduire les deux ^^çments, elle soit impuissante à les maintenir dans cet état de réduc- ^o^i, le reproche de cette imperfection retomberait, non sur la méthode ^■^l^-méme, mais sur les appareils employés pour la réaUser. Parmi ces ^K^pareils, les seuls qui soient usités et dont nous allons parler, sont ^^tix de Desiiult, de Boyer, de Bonnet et l'appareil américain. Les deux Premiers sont construits sur le même principe, et présentent les inconvénients suivants: 1® la contre- extension porte sur une trop petite surface, et détermine des excoriations, des eschares et souvent des douleurs ^ï^lolérables ; 2* le fragment supérieur n'est point assujetti, et ses mou- ^«ments, aussi fréquents que ceux du bassin auquel il est uni, renouvellent à chaque instant les déplacements des fragments : ces deux

appareils sont donc insuffisants pour maintenir raffrontement A fragments. L'appareil dit américain et celui de Bonnet disséminent i contraire sur une très-large surface la contre-extension, et fixent fragment supérieur, d*où il suit qu'ils remplissent parfaitement la s conde indication du traitement, et présentent sur ceux qui précède! une supériorité incontestable. Nous décrirons l'appareil américain propos des fractures du corps du fémur. Quant à celui de Bonnet, ton la description que Tauteur a donnée de son appareil : <c II consiste e une gouttière solide qui embrasse tout à In fois les deux tiers posti rieurs du membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassin < de Tabdomen. Sa forme est celle d'un pantalon allongé, dont le tie antérieur aurait été enlevé, et présenterait en avant une ouveriu qu'on pût agrandir ou resserrer à volonté. Sa charpente est de fil * fer solide en arrière, afin de ne point se plier sous le poids du mals^ plus mince sur les côtés, qui sont assez souples pour qu'on puisse I écarter ou les rapprocher de Taxe de la gouttière. Cette charpei de (il de fer est recouverte d'une couche épaisse de crin mainten par un coutil solide ; sur les côtés de cette gouttière^ au-dessus d deux trochanters^ et au niveau des deux genoux, sont des boucles de quelles partent des cordes qui vont se rendre à une moufle fixée and* du lit.

D Le malade étant placé dans cet appareil, qui présente au niveau d l'anus une large échancrure, on conçoit facilement qu'il puisse s'es lever en totalité et horizontalement au-dessus de son lit; il suffit poa cela qu'il tire lui-niCmc la corde qui passe dans la moufle.

» Pendant qu'il se maintient ainsi à la hauteur que Ton juge conve nablc^ ou pendant (|u'un aide exerce lui-même une traction sur la cordf on peut donner le bassin, changer les draps, et même faire complète ment le lit. Dans tous ces mouvements, le corps se déplace en totaliU la colonne vertébrale ne fait aucun mouvement sur le bassin, le bassi lui-même est comprimé latéralomont et ne se meut point sur la cuisse dès lors rien ne tend à clianf;er les rapports des fragments^ comme I Tout les mouvements qu'on produit dans l'emploi des appareils ord naires, soit qu'on veuille donner le bassin au malade, soit que la pro prêté exige qu'on prépare de nouveau son lit.

» Ces avantages sontceux que mon appareil présente, réduit à sa pli grande simplicité; mais comme dans cette condition il seniit incompie j'ai dti faire des additions successives pour qu'il remplit toutes lesind calions auxquelles on doit satisfaire dans le traitement des fractures il la cuisse.

» Ainsi : 1° Dans le but d'obtenir une compression régulière et sufli s^mte pour maintenir en un contact parfait les fragments qui se touGhen suivant une surface plus ou moins oblique^ j'ai fait disposer de quAti

FRACrmiBS DU FÉuun. 599

pouces en quatre pouces, le long de la gouttière, des boucles et des courroies à l'aide desquelles on peut rapproeher[à volonté les bords extérieurs de la gouttière, Taire une compression à tous les degrés, l'aug- OKnter ou la diminuer selon que le besoin s'en fait sentir, suivre tous I» changements que le membre peut éprouver dans son volume, et Veiaminer dans toute son étendue, sans lui faire éprouver aucun mou- *<'Dicnt. 1) suFSt pour cela de détacher les courroies des boucles et d'écarter les deux bords de la gouttière.

FiG. tss.

App&reil (le Bonnet.

n ^ Pour empêcher la rotation en dehors, les bords de la gouttière ^*^'éïenl, de chaque côté du pied, jusqu'à la hauteur de l'extrémité du ^'^s orteil. Je préfère ces soutiens laléraux à la semelle, qui peut re- P'^^^sser la plante du pied si le malade glisse dans son appareil, et qui K***«raille passage des liens exteasifs.

'* 3° Pour rendre à la cuisse sa convexité et porter en avant le frag- ""^^Xit inférieur, l'appareil présente un creux assez profond pour loger '^^ fesses, et il fait une légère saillie dans la partie correspondante à la Misse.

» It' Quant à l'extension continue, je pars de ce principe qu'elle ne

V^ul être faite qu'au moyen d'un poids qui tire sur le membre et agit,

(\uelle que soît la position oit se place le malade. En conséquence, l'ap-

élOO AFFECTIONS DBS OS.

pareil présente à son extrémité inférieure une poulie dont la rainure est dirigée dans le prolongement du membre, et que supporte une tige coudée placée à l'extrémité de Tappareil. Deux bandes latérales sont fixées sur les côtés de la jambe; de ces bandes part au-dessous de U plante du pied une corde qui se réfléchit sur la poulie, et supporte ao poids aussi pesant que le malade puisse le supporter sans douleur.

» 5*" L'extension ainsi faite d'une manière continue^ la contre-extension n'offre aucune difficulté. La pression du bassin et de la partie postérieure de Tabdomen sur la gouttière qui les embrasse en totalité^ et deux sous-cuisses^ suffisent pour maintenir le tronc, et opérer ainsi une contre-extension régulière. Les sous-cuisses sont formés d'un boudin dont le centre est rempli de coton^ et dont Tenveloppe est de peau de chamois ; leur partie postérieure est cousue à l'appareil, au niveau des tubérosités de Tischion, et leur partie antérieure est terminée par unc^ courroie qui peut s'engager dans une boucle placée à six pouces audessous des épines iliaques. •

» 6° Indépendamment des conditions que je viens de signaler^ et que remplit cet appareil^ il borne les mouvements de latéralité du tronc pa^ les prolongements latéraux qu'il offre jusque près des aisselles. Lïi^ courroie, qui va d'un côté à l'autre, gêne la flexion de l'abdomen^ ^^ sans doute les eschares se produisent moins facilement sur le sacrui^^ que lorsque le malade se repose dans son lit^ parce que le bassin' étant soutenu sur toute sa moitié postérieure, la pression est rooioi^ forte sur un seul point, par cela môme qu'elle est plus généralemea'^ répartie.

» Pour faire usage de cet appareil, après avoir fixé à la jambe le^ lacs extensifs, on écarte rouverture antérieure de la gouttière. Onjr dépose le malade ; son bassin est fixé par les courroies qui passent audessous de lui, et par les deux sous-cuisses; la corde à laquelle le poids extensif est attaché est passée sur la poulie inférieure, et fixée aux lacs extensifs. L'extension et la contre-extension ainsi opérées, la compression s'exerce au moyen de courroies qui rapprochent l'un do l'autre le» bords antérieurs de la gouttière, et enfin, pour enlever horizontalement le malade, on place la moufle au-dessus du bassin, vis-à-vis du centre de gravité de l'appareil (fig. 158). »

Cet appareil est le seul qui remplisse complètement toutes les iodi* cations de la fracture du col du fémur; il mériterait donc la préférence dans le cas où l'on aurait k traiter un malade jeune, bien portant d*ail« leurs, et pour lequel on n'aurait pas à craindre les effets fâcheux d'une immobilité prolongée. Dans les circonstances où l'on ne pourra remployer, il conviendra de faire usage de l'appareil américain ou de celui do Uoyer. Quoique l'action de ce dernier soit moins parfaite, elle aura pour avantage de prévenir le raccourcissement consécutif. Si le roaUuif

PBACTURES DU FÉMUR. 401

« pouvait le supporter, même lorsqu'il n'imprime pas au membre ne extension complète, le déplacement, suivant l'épaisseur des fragnents^ deviendrait définitif; mais il faudrait chercher à prévenir le i^lacement suivant la direction^ en ramenant en dedans et en avant a pointe du pied^ et en la fixant dans cette position à Taide d'un ippareil composé de deux planchettes unies à angle droit, dont 'une est fixée par une bande à la région plantaire, tandis que l'autre ist libre et se dirige horizontalement en dehors, afin de prévenir une (K>avelle déviation en ce sens. Ce petit appareil^ que nous avons employé depuis un grand nombre d'années, ne s'oppose pas au raccourcissement^ mais il réunit à l'avantage de n'être pas incommode pour 6 malade celui de prévenir la rotation en dehors et la gêne dépendant de ce déplacement Enfin^ il sera indiqué de coucher le matde sur un matelas hydrostatique, lorsque le décubitus dorsal trop "olongé produit des eschares au sacrum et des douleurs intolérables^ ^XDme cela se voit souvent chez les personnes ftgées et amaigries.

§ XX. — Fraetoret da grand troehânlcr.

luses. — Ces fractures sont presque constamment le résultat ^iflchoc direct. Quelques chirurgiens pensent, mais à tort, qu'elles c^t assez souvent dues à une violente contraction musculaire. Variétés. — Elles peuvent être simples ou comminutives. Tantôt ^ fragments conservent par quelques liens fibreux leurs rapports ►^maux; tantôt, au contraire, le fragment supérieur obéit aux mus- &s qui s'y insèrent et se trouve porté en haut et en arrière, rarement i avant.

Symptômes. — Lorsqu'il n*y a pas de déplacement, il est très-difficile - produire la mobilité anormale et la crépitation. Quand au contraire y a entre les fragments un écartement prononcé, il suflSt de fléchir

cuisse sur le bassin et de la porter dans la rotation en dedans ou ^ns Tabduction forcée, pour constater ces symptômes. Dans le premier ^j la fracture pourrait être confondue avec une contusion, d'autant ^îeux qu'elle est masquée par la douleur locale, la difiiculté de la ^^^he, répanchement sanguin et la tuméfaction inflammatoire des *^ies molles qui l'entourent; dans le second, avec une fracture extra- ^Psulaire du col du fémur accompagnée de pénétration. La difficulté ^ diagnostic est d'autant plus grande, que la fracture du grand tro- ^'^ter est rarement simple et que presque toujours elle est accompa- J^ede la lésion du col. Nous avons dit, en parlant de cette dernière, à i *ide de quels signes comparatifs un chirurgien exercé pourra établir le diagnostic de ces deux affections.

H&LATOR. — PATH. CHIR. 11. — M

402 AFFECTIOSS DES OS.

TaiiTlHENT. — Dans la fracture du grand trochanter il est indiqué, comme dans toutes tes lésions du même genre, de faire cesser l'écartement des fragments et de favoriser la coaptation pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. Pour remplir la première indication, il sufBIt avonsnous dit, de porter ie membre dans l'abduction et la rotation en dedans. Mais nous sommes forcés de reconnaître que la seconde offre de tr^s-grandes difficultés k vaincre, et que les appareils imaginés pour la satisfaire, tels que celui de A. Cooper, sont compliquésel lisquent d'enfoncer trop profondément le fragment supérieur. Le meilleur appareil sera donc celui qui causera le moins de géoe et maintiendra le membre immobile dans une bonne position. Voilk pourquoi je donnerais la pt^érencc h la grande gouttière dont Itunnet se scnuit pour le traitement des fractures du col duféniur, on à l'appareil que j'ai imaginé iliins le mt^nie but, en ayant soin d'exercer une compression n'guliérr et snnisanlcau niveau de l.'k fiacturc, ou encori- à celui dont.

M. A. llichards'csl servi plusieursfois avec smn's it;iiis les frac— luriis do ia diiipliysc fémorale. 0»

voit que cet a|iparoil, dont nou^ repruiIuJMiii- hi (îiiiire ci-conlrc, dillÏTedc celui de Suultct en ce qu'il est appliqué sur ime coucliid'iiuaie épaisse et présente une rcinture «le ti.-^ii élastique fermée À l'uiiie de rouiroies (tip. 1 "i9).

FRACTURES DU FEMUK. /|03

§ m. — Fraotaret du eorpt du fémur.

Ces fractures sont assez fréquentes^ ce qui tient d'une part à retendue considérable que présente cet os^ et par conséquent à la grande surface qu'il oppose aux agents vulnérants, d'autre part à la courbure que l'on remarque dans sa partie moyenne.

Causes. — Le corps du fémur, entouré dans la plus grande partie de sa longueur par des masses musculaires très-épaisses qui le protègent, est rarement atteint directement par les chocs extérieurs de manière à être rompu immédiatement. Notons en outre que l'extrême mobilité de son articulation supérieure lui permet de se dérober dans presque tous les sens à l'action des violences extérieures. Les causes çue nous voyons le plus souvent produire cette fracture sont des corps contondants mus par une force considérable : tels sont, par exemple, 'es projectiles de guerre, le passage d'une roue de voiture sur la cuisse, Q» coup de pied de cheval, etc. Il est moins commun de voir cette frdoture succéder à une cause indirecte, à une chute sur le genou, par exemple. Voici ce qui se passe alors : le fémur se trouve pressé entre le poids du corps et la résistance du sol ; sa courbure normale se trouve ^^gérée, et la fracture se produit au-dessous du petit trochanter, ou *tt 'Voisinage du tiers moyen. On connaît quelques exemples, très-rares ^ ^^ vérité, de fractures du fémur produites par la seule action musculaire.

Les fractures du corps du fémur, contrairement à celles du col, s'ob- ^^^vent presque indifféremment à tous les âges et sont assez fréquentes "^ns la première enfance.

Variétés. — La fracture peut exister dans tous les points du corps de

^ ^s ; le plus souvent elle est située près de sa partie moyenne : on la

'^^lïime alors fracture du tiers moyen ; d'autres fois elle siège très-près

^^ petit trochanter, c'est la fracture sous-trochantérienne, ou des con-

^yles du fémur, et alors la fracture est dite sus-condylienne. — Elle

p^Ul présenter dans sa direction toutes les différences que nous avons

*ncliqtiées dans nos généralités. Il est bon de noter qu'elle est assez sou-

^cnt transversale sur les enfants (fig. 160). Chez ces derniers, il n'est

P^s très-rare de voir la fracture sans déchirure du périoste. On trouve

^^ musée Dupuytren plusieurs exemples de fractures spiroïdes qui

'^^riient d'être citées. M. Houel observe avec raison qu'elles s'ac-

^^nipagnent ordinairement de la présence d'un fragment assez étendu

^^i se trouve complètement détaché (fig. 161). Suivant Malgaigne, les

'^^ctures obliques sont presque toujours le résultat de causes indi-

^^^tes. Je rappellerai que c*est surtout sur le fémur que l'on a eu occa-

hn AFFECTIONS SES OS.

lIitlTKiBHT. — Dans la fracture du graud trochanter il c

que, comme dans toutes les lésions du même ^eare, de faïi l'écartement des fragmen favoriser la coaptation tout le temps nécessaire l solidation. Pour remplir mière indication, il sufBl nous dit, de porter le mem l'abduction et la rotatio dans. Mais nous sommai reconnaître que.la secoi de très-grandes difBcultA cre, cl que les appareils i pour la satisfaire, tels q de A. Cooper, sont comp risquent d'enfoncer trop dément le fragment supéi meilleur appareil sera d< qui causera le moins de maintiendra le membre il dans une bonne poutio pourquoi je donnerais 1 rence à la grande goutti^ Uunnet se senait pour i ment des fractures du col t ou à l'appareil que j'ai dans le mi>me but, en aj d'exercer une conipressi lièrc et suffisanicau nive fraclgre, ou encore à C( M. A, Hicbard s'est ser\i ] fois avec succès dans '.

lurcs de la diapliysc fémi voit que cet appareil, di reproduisons la figure C diffère de celui de Scullet en ee qu'il est appliqué anr lui d'uuale épaisse et présente une ceinture itc li.'su élastique I l'aide de courroies (flg. 139).

FfiACTURES DU FEMUK. /|03

§ m. '" Fraotaret du oorpt du fëmar.

Ces fractures sont assez fréquentes, ce qui tient d'une part à l'étendue considérable que présente cet os, et par conséquent à la grande surface qu'il oppose aux agents vuinérants, d'autre part à la courbure que l'on remarque dans sa partie moyenne.

Causes. — Le corps du fémur, entouré dans la plus grande partie de sa longueur par des masses musculaires très-épaisses qui le protègent, est rarement atteint directement par les chocs extérieurs de manière à être rompu immédiatement. Notons en outre que l'extrême fnobilité de son articulation supérieure lui permet de se dérober dans presque tous les sens à l'action des violences extérieures. Les causes que nous voyons le plus souvent produire cette fracture sont des corps contondants mus par une force considérable : tels sont, par exemple, 'es projectiles de guerre, le passage d'une roue de voiture sur la cuisse, Q« coup de pied de cheval, etc. Il est moins commun de voir cette fracture succéder à une cause indirecte, à une chute sur le genou, par exemple. Voici ce qui se passe alors : le fémur se trouve pressé entre le poîcls du corps et la résistance du sol ; sa courbure normale se trouve ^^gérée, et la fracture se produit au-dessous du petit trochanter, ou *tt Voisinage du tiers moyen. On connaît quelques exemples, très-rares ^ ï^ vérité, de fractures du fémur produites par la seule action musculaire.

Les fractures du corps du fémur, contrairement à celles du col, s'ob- ^ï^ent presque indifféremment à tous les âges et sont assez fréquentes ^^ïis la première enfance.

Variétés. — La fracture peut exister dans tous les points du corps de

^'^s ; le plus souvent elle est située près de sa partie moyenne : on la

^^mme alors fracture du tiers moyen; d'autres fois elle siège très-près

"U petit trochanter, c'est la fracture som-trochantérienne, ou des con-

^yles du fémur, et alors la fracture est dite sus-condijHenne. — Elle

P^ut présenter dans sa direction toutes les différences que nous avons

*ndjqiiées dans nos généralités. Il est bon de noter qu'elle est assez sou-

^^nt transversale sur les enfants (fig. 160). Chez ces derniers, il n'est

P»'^s très-rare de voir la fracture sans déchirure du périoste. On trouve

^^ musée Dupuytren plusieurs exemples de fractures spiroïdes qui

"■méritent d*ôtre citées. M. Houel observe avec raison qu'elles s'ac-

^^^mpagnent ordinairement de la présence d'un fragment assez étendu

^^i se trouve complètement détaché (fig. 161). Suivant Malgaigne, les

^fî^ctures obliques sont presque toujours le résultat de causes indi-

^^ctes. Je rappellerai que c'est surtout sur le fémur que l'on a eu occa-

hHà urFECnoBS des os.

don d'observer ces fentes parallèles k l'axe de l'os comme complkft~ tions des fractures produites par des coups de feu (flg. 32). Enfin ]« citerai comme tout à fait exceptionnel !e fait très-curieux observa

fis. 160. — Fracture Iraniverialedu corps du rémur recueillie sur un entenl igi de 1r«iie ann. On vojl qu'elle prétenle n dentelure*.

ïxn. IGI. — Fracture «piroïde de l'eiUi' mité supérieure de la diaphjie fioMnli.

(Huiic Dupu}'trED.)

par MM. Debrou et Valette, d'une Tracturc incomplète du fémar observée sur un vieillard è la suite d'une cbute sur la partie extene du membre.

La solution de continuité peut (tre unique, double (flg. 162) oa multiple. Lorsqu'elle est double, il est riiio que le fragment mojen comprenne toute l'épaisseur de la diaphyse. Enfin elle peut être tùàflÊ ou compliquée.

PBACTURES DU FÉJfUB. fi05

kque toujours les Tragments abandonnent leurs rapports nor-

; le plus souvent ils subissent un liéplacemcnt complexe, suivant

^isseur, la direction, la longueur de l'os et la circonférence. Lors-

lUe U fracture est située au niveau de la partie moyenne du fémur, l^ïtrëmité inférieure du fragment supérieur se porte en dehors et en «ani, tandis que l'estrémilé du fragment inférieur se porte en dedans ilu précédent ; en outre, le poids du membre, la contraction des muscles placée à la partie postérieure et interne de la cuisse, tendent à llâcbir le fémur dans sa partie moyenne, de sorte que les deux fragments chevauchent plus ou moins suivant que les fragments se sont plut DU moins abandonnés ou se rencontrent en formant un angle

U6 AFFECTIONB DES OS,

dont le Boromet est dirîgâ en avant et en dehors, tandis qa« 1 regarde en sens opposé. Ajoutons enfin que le fragment infériei un mouvement de rotation de dediti.s en dehors sur son axe, aura une idée du déplacement très-complexc que l'on obser ces fractures (Bg, 16â). On comprei la direction de 1 lure, l'action dn contondant qui ! duitc, divers moB' imprimés nu m pourront d'ailleu varier ce déplai Chez les enfants, trémités des dei menls,'maintenu3 tact par l'espèci qucicur forme lei ne s'abandonner aussi facilement, obscn'e seulemei viation angulew nous venons de ) Dans les fractu cées au-dessous i Irocli.inicr, le fi supérieur, attiré muscles psnas et cxérute un moi de bascule qui p< cxti-éniilû inférit uvant et l'inclin renient en dehi vertu de celle abduction, ce fiii^mciit tmiiic avec l'iiift^ricur i oblus  sommet cxlnrnc. Ce (loplaccment an^'iilairc est I (fig. 165). Il est tellement prononcé dans certains cas, (|ue le Ire remonte à un niveau bii-n supérieur à relui de la tête du fému élévation du trocliantcr explique comment, dans certains cas, coiircissemeul prodnif parle i-heviiuiliemenl des fia^'inenlsa doublé et atleindiv ju>(|ii'fi là renliinèlrcï, Ii>i-m|iii' les fr s'étaient abaiidoiuiés (M:i!;'."iu'::']. Les autres ilr|il;ii-rii:euts SO coup plus rares. Ce{>«.'tidatii l'irsigue la frartiiK- présenlc U quité telle que le frafiiiient inl'erieur c-<t taillé en biseau hux d^

t(c. ^05. — Fr.iciiiri! »

I mil qii'«ll> «I «UiqiM ri i[i

FRACTURES DU FÈMOB. ' ^07

la race postérieure, on comprend qu'un déplacement inverse doit se produire, comme l'indique la flf-urc ci-contre {fig. 166).

- Fracture oLIique ilu corpj du fémur, lituée trèi-près du patil U (npnenl lupéricur eU ntlir^ en irrièrr ai en iti'hon lia l'inférieur.

Lorsque la fracture est située à peu de distance des condyles du fé- Olar et s'accompagne d'an déplacement appréciable, le fragment inférieur, auquel s'insèrent les muscles jumeaux, exécute également un mouvement de bascule, de sorte que son extrémité supérieure se dirige en arrière dans le creux poplité, où elle vient former une saillie plus ou moins considérable (llg. 167 et 16S). L'extrémité du fragment supérieur vient alors s'arc-bouter sur la face antérieure de ce fragment, un peu au-dessus de la poulie inlercondylienne; quelquefois, mais beaucoup plus rarement, on a observé un déplacement inverse. En effet, sur vingt pièces de fractures du fémur situées un peu au-dessus des condyles du fémur et déposées au musée Ilnpnytren, une seule montre que le fragment inférieur s'est déplacé en avant du supérieur; or, dans ce cas exceplionnel, la fracture était remarquable pur son extrême obliquité (tig. 169). M. Coural cite un cas non moins remarquable de disjonction épiphysaire produite par une chute dans laquelle le genou s'enfonça dans un trou profond ; l'amputation montra que les condyles étaient an ilfv:inl du fragment «inpôrieur, et qu'ils s'étaient

a08 AFFECTIONS DES OS.

. renversés, de façoil que les surfaces articulaires regardaient en avant. — Lorsque l'extrémité du fragment supérieur vient se placer en avant, entre les condyles, si la fracture siège très-près de l'extrémité condylicnne, elle pourra refouler en bas la rotule ; et, dans ce cas, si l'extrémité du fragment supérieur est taillée en pointe aiguë, elle pourra perforer la capsule articulaire, les muscles et ia peau.

Il est excessivement rare de voir la rotation s'effectuer en sens inverse. Le membre est plus ou moins raccourci, suivant l'étendue du chevauchement. Le raccourcissement varie le plus souvent enire 2 et 6 centimètres, quelquefois il est beaucoup plus prononcé. C'est ainsi que Desaull parle d'un cas dans lequel il atteignait 18 centimètres. On trouve alors la cuisse renflée dans sa partie moyenne par le refoulement des parties molles qui correspondent à la solution de continuité, tandis que ses parties externe ri antérieure offrent en outre une convexité exagérée en rapport avec la direction anguleuse des deux fragmonls.

DiAfiSOSTic. — Pour percevoir la mobilité, îl suffit le plus sonvent de glisser la main à plat audessous de la cuisse, au niveau du lieu présumé de la fracture, et d^ cherchera soulever le membre; on voit alors celui-ci se courber dans sa partie moyenne. Chez les enfants, dont le membre a peu de poids^ peu de longueur, et qui contractent leurs muscles aussitôt qu'on vent examiner le membre, ce mode d'exploration n'est plus suffisant; il Un que le chirurgien saisisse avec ses deux mains la partie supérieareM inférieure de la cuisse, les quatre doig^ de chaque main étant appliqua fc la &ce interne du membre ^ lanAVs que les deux pouces comtpondent au milieu de sa face extos^ne, ^\âieTc^ent à ilèchir le fénor W M partie moyenne.

a que nous venons» 4''iï» W^ Vim TecoaniltM la no-

FiC. 107.— Kncluredu corps ilu fémurailuée àpeudediilancedeicondylesduKmur.

On Tail qu le (nfincnl {nfùrifur nt iJi<|iliit«, i* UUa une rgue un ■ili^milit lupériaBTa cul «>

FBACTUHES OD FÉMCR. Ù09

bililé des fragmenls suffisent souvent pour produire la crépitation. Dans le cas contraire, on pourra, après avoir fixé le fragment supérieur,

faire tourner la partie inférieure dii membre sur son axe par un mou-

^emeol imprimé à la jambe ou au genou. Ces signes, auxquels se joignent en outre les signes rationnels de

C«t,co

de sa partie inférieure.

*oates les fractures, t«ls qu'un bruit de craquement entendu par * blessé au moment de l'accident, une douleur vive, exaspérée par '* moindre mouvement, le raccourcissement constaté par la mensu- '**ion, etc., feront facilement reconnaître une fracture de la partie ■Moyenne du fémur.

I*ans la fracture placiic à peu de distance au-dessous du petit trochanter, la cuisse est raccourcie, elle a subi un mouvement de rotation *" dehors, et l'on trouve par le toucher, à sa partie supérieure, à trois **<* quatre travers de doigt au-dessous do pli de l'aine, la saillie formée P*f l'extrémité inférieure du fragment supérieur, recouverte par les ■Ousdesde la région.

AlO AFFECTIONS DES OS.

iiCS fractures de l'extrémité inférieure, qui offrent le déplaccmenl spécial que nous avons décrit, sont reconnalssables à la saillie que forme dans le creux poplité l'extrémité du frngment inférieur, k une dépression profonde placée au-dessus de la rotule, k la possibilité de donner à la jambe une position telle qu'elle dépasse les limites ordinaires de l'extension.

Prosostic. — Une fracture du corps du fémur chez un adulte est toujours une blessure grave, en ce sens qu'elle exige un s^onr au lit assez long, et surtout à cause du raccourcissement du membre : aussi Boyer recommande-t-il aux chirurgiens d'annoncer, dès les premiers jours, aux parents du blessé, la possibilité de cet accident. La claudication existe toutes les fois qu'il y a un raccourcissement notable, et dépassant 1 ou 2 centimètres. Ce raccourcissement est d'autant plus à redouter, que la fracture est plus rapprochée des trochanters, à cause do chevauchement dont elles s'accompagnent et de la difficulté de mainlMiir leur réduction. Malgaigne a iutiHà avec raison sur ce point. Dans toutes les fractures du corps du fémur, il est difficile de prévenir, chez les adultes, d'une manL6re complète, le raccourcissement, qu'il est au contraire presque toujours facile d'éviter chez les ■ enfants. Chez les premiers, la consolidation s'opère en soixante jours en-

'*" \'^!6Z.»l"'t7"Lï!'ônZt^^^^t"^ ^''■''"' '■* '' '"^ '^""' P*'^ craindre dattendre jusqu'au quatre-vïngl-dixièmr avant de permettre aux lilessés de se servir du membre fracturé; trente-cinq ii quarante jours suffisent pour les enfants.

Lorsque la fracture si*^ge très-près du petit Irochanter, elle se consolide aussi rapidement que les autres; mais quand la consolidatioD se fiiit avec un angle très-prononcé, outre l'imperfection du cal signaler iHir A. Coopcr, il reste une fuililesse liu membre et même quelquefois une véritable pseud;irlhi-ose, comme on le voit dans la figure 170.

Lorsque la fractuio est Irès-rapprnchée de l'articulation fémoiotibiale, on voit ordinairement l'articulation se remplir de sérosité ou de sang et tes parties molles voisines se tuméfier : ces complication^

PHACTUitES DU FÊMUIl. hH

persistent quelqueroîs au delà du temps nécessaire à la consolidation. Quand elle s'accompagne de la déchirure de la synoviale des muscles, ou de la compression de vaisseaux poplités, on a vu survenir une suppuration considérable, quelquefois même la gangrène du membre, et des accidents assez graves pour entraîner la mort.

Les fractures du fémur, compliquées de plaies communiquant aïec le foyer de la fracture, sont d'autant plus graves qu'elles sont souvent comminulives et compliquées de fêlures qui remontent parfois à une assez grande hauteur ou d'une ostéite qui donne naissance à une suppuration dangereuse (fig. 171). Suivant Kibcs, toute fracture du fémur produite par une balle exige impérieusement l'amputation. Quelques chirur^ens militaires, tout en reconnaissant les dangers extrêmes auxquels exposent ces sortes de blessures, ont cru pouvoir restreindre les cas d'amputations aux fractures situées au-dessus de la partie moyenne de cet os; il en est même qui rejettent complètement l'amputation, comme étant presque fatalement mortelle. D'autres conseillent la résection même lorsque la fracture porte sur !e col ou au voisinage du grand Irocbanter.

Les exemples que l'on a cités de fractures du fémur, produites par armes à feu, guéries avec conservation du membre, et les exemples de guérison obtenus par les chirur^i

dans les gianiles guerres qui ont élé livrées en Crimée, en Italie, aux États-Unis pendant ces dernières années, sont trop peu nombreux pour invalider la régie posée par Itibcs; nouïi pensons donc, avec l'auleur que je viens do citer, d'accord sur ce point avec Larrey, que sur un cbamp de bataille, où IViti est presque toujours obligé de Iransporler les blessés, toute fracture <Iu fénuir produite par une balle exigera l'amputation. Mais les exemples de puérisons obtenues dans la pratique civile sont

170- — KrEc:urc sous-lrochanlérienne coiisoltilée par im cal Hbreiix.

fAngfr,)

ns français, anglais eti

hli JimCTKnm DES (W.

asseK fréquents. On pourrait ilonc, cboz les maUdes placés dans ce» rondilions, loiiter ile conserver \e membre : 1° dans le cas od la fnKturo située à la pnrtie moyenne rfe l'os ne serait point accoiiipagnfe àm désordres tràs-éloiiUus des purlies molles ou des os ; 2° dans ceux ot l> Violation de continuité se rapprocherait du tiers infiSrieur du fécuur; ' car, dans ce cas, la blessure

Best généralement réputée moins grave; 3» lorsque I& fracture est voisine du gnnA trnchanler, car alors l'amivxi' lation, que l'on serait olilis^ de pratiquer dans un pu^^n^ Irt's-rapproché du Irono, t/r rail L-lle-méme lellc-ment ^b^ rilleuseque, loind«dimiR^^N< les chances de mort, ^^mU pourrait les accroître, toul^^i privanl le blessé de e^sni membre.

TiuiTKMENT. — Après aw— (w> donné les premiers soins au midiKle ut réduit la fracture en so conforinanl am jwA reples que nous avons posct dans nos considération» géni' ralt-s, on applique un appareil propre ft ntainlenir la n" duction. Celui qui est oDcni« (;é né raie nient emplové est le

'■»"""«"'" handace de Scullel, que l'on

,0 coniicu- ,. , . ,

applique sur l» cuisse aprt*

avoir préalablement rotoort

le pied, la jambe et le i^enou à t'aide d'une bande roulée, nOn d»

prévenir l'engorgement a-<lêmalcux de ces pnrties ; on a soin en outre

d'avoir des attelles d'une longueur égale à celle de tout le membre

abdominal, qui est placé horizontalement et dans l'eitcnsioa. Pour

remédier à la saillie que les frugments forment souvent à la partie

externe du membre, Dupuylren appliquait sur le point correspondaol

(aillic itcs fragments une petite attelle qu'il uppelait attttle l'mté-

, cl qu'il envcloppail d'une miiche de bandelellvs aépanie». O

a est certainement utile dans bien des circonstances; mais îl h

it remédier qu'au déplacement suivant la direction, et ntilleionl au

cbetauchemeot des fragments. Remarquons en outre que, pouroon*

FRACtURES DU FÉMUR. 413

tenir les fragments après les avoir réduits, il est nécessaire d'appliquer sur le membre un appareil contentif assez fortement serré; or, la disposition des muscles de la cuisse est telle, que la constriction exercée par l'appareil devient elle-même une cause de raccourcissement. En effet, on peut se représenter tous les muscles de la partie interne de la cuisse comme autant de cordes étendues en ligne droite, du pubis et de sa branche descendante à Textrémité inférieure du fémur ; les tours de bande qui se rapprochent de la racine du membre plient nécessairement ces muscles en les déprimant vers la face interne du fémur^ qui n'occupe point, ainsi que nous l'enseigne Tanatomie^ le centre de la région, mais son côté externe ; ces muscles, au lieu de représenter une ligne droite, montrent une ligne brisée, par conséquent leurs deux points d'insertion se rapprochent, et l'extrémité inférieure du fémur est attirée vers le bassin. Cet appareil suffit pour les fractures sans déplacement. Dans les cas de ce genre, il peut être avantageusement remplacé par les appareils inamovibles.

Pour remédier au raccourcissement que l'on observe si souvent à la suite de ces fractures, on a cherché à exercer sur le fragment inférieur une traction permanente ; de là tous ces appareils à extension continue, successivement inventés et abandonnés. Il faudrait cependant se garder de les proscrire d'une manière trop absolue, car plusieurs d'entre eux peuvent rendre dans la pratique des services réels. Bien qu'ils ne suffisent pas pour prévenir tout raccourcissement, ils ont au moins pour avantage d'en diminuer l'étendue. Les appareils de Desault, de Boyer, de Bonnet, ceux de MM. Velpeau et de Gariel, ont été vantés à juste titre; toutefois nous donnons la préférence à l'appareil américain. Nous parlerons, à l'occasion de la fracture du col du fémur, de l'appareil de Bonnet.

Voici comment on construit l'appareil de Desault : Une bande roulée est d'abord appliquée sur la jambe, et un bandage à bandelettes séparées recouvre la cuisse en exerçant une compression légère; c'est par-dessus ce bandage que sont disposées les pièces qui doivent produire l'extension continue. Ces pièces sont : i'» une longue attelle destinée au côté externe du membre, s'étendant depuis la crête iliaque jusqu'au delà de la plante du pied, qu'elle dépasse de 15 centimètres environ ; cette attelle présente à ses deux extrémités une échancrure et une mortaise ; 2' une attelle interne, moins longue que la précédente, elqui ne dépasse pas la plante du pied; 3** une attelle antérieure, qui s'étend depuis le pli de l'aine jusqu'au genou ; 4° trois coussins remplis de balles d'avoine ; 5° deux liens extenseur et contre-extenseur ; 6° des rubans de fil destinés à maintenir les attelles dans le lieu qu'elles doivent occuper. Ces différentes pièces sont employées de la manière suivante. L'attelle externe, étant enroulée dans un drap fanon qui laisse à

kik AFFECTIOMS DES OS.

nu ses deux extrémités, est appliquée à la partie externe du membre dont la sépare un coussin de remplissage ; Tattelle interne est placée de môme en dedans de la cuisse et de la jambe^ mais son extrémité supérieure est enveloppée tout entière dans le drap fanon ; le coussin de remplissage doit en outre être replié sur cette extrén)ité pour prévenir la pression douloureuse qu'elle pourrait exercer ; Tattelle antérieure étant placée, on les fixe toutes trois à Taide d'un des rubans de fil médiocrement serré : c'est alors que Ton cherche à produire rexteiision continue. Le lacs contre-extenseur est placé dans le pli de l'aine; une de ses extrémités est conduite en avant, Tautre passe en arrière, toutes deux sont ramenées à la partie externe de la hanche, où elles sont nouées, l'une d'elles ayant été engagée dans le trou que présente l'attelle, l'autre dans l'échancrure terminale. Le lacs extenseur est alors flxé au-dessus des malléoles^ et ses deux extrémités sont nouées comme celles du lacs supérieur^ c'est-à-dire que l'une d'elles se réfléchit dans l'échancrure de l'attelle, et que l'autre s*engage dans la mortaise. Il est facile de comprendre le mécanisme de cet appareil : la traction exercée par le lacs extenseur qui prend son point d'appui sur Textrémité inférieure de Tattelle externe^ doit tendre à faire remonter cette attelle; mais celle-ci ne peut exécuter ce mouvement ascensionnel sans entraîner dans le même mouvement le lacs contre-extenseur^ dont le milieu appuie sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ascendante de l'ischion : ainsi donc la môme puissance qui tend à faire descendre la jambe, et avec elle le fragment inférieur du fémur^ tend en même temps à élever le bassin et le fragment supérieur articulé avec lui. Outre les objections que Ton a faites à tous les appareils k extension continue, on a reproché à celui-ci d'exercer sur le membre une traction oblique, les deux extrémités du lien extenseur venant se réunira Textrémilé de l'attelle externe ; c'est pourquoi Gerdy conseille d'employer une attelle interne dépassant comme rexterne la plante du pied, et présentant aussi une fenêtre ; chacune des extrémités du lien extenseur est alors engagée dans une de ces fenêtres, et ramenée dans l'intervalle (les deux attelles où on les noue. Pour empêcher ces deux attelles de se rapprocher, Dupuy tren les réunissait à l'aide d'une petite traverse engagée dans les deux mortaises, sur laquelle il prenait un point d'appui pour pratiquer l'extension.

Boyer a modifié cet appareil de la manière suivante : Son attelle externe est munie supérieurement d'un crochet qui sert à fixer lanse formée par le lien contre-extenseur, et inférieurement elle porte une semelle qui, à l'aide d'un pas d(» vis, peut être éloignée ou rapprochée de son extrémité. Le pied est fixé sur celle semelle à l'aide d'une bande roulée, et il ne reste plus qu'à faire tourner la vis pour produire i'ox-

lemiOD.

FDACTUBES DU FEMUR. hiS

Quel que soit celui de ces appareils auquel on donnera la préférence, il sera uécessaire de garnir de coton les parties du membre qui devront fournir un point d'appui aux forces exiensives et conlre-extensives, car Celles-ci ne tarderaient pas k produire des excoriations ou môme des ^schares; quelquefois même, malgré cette précaution, la pression prolongée provoque des douleurs intolérables et force de renoncer à ''extension.

M. Velpeau se contente de pratiquer l'extension et la contre-exten- ^ioa au moyen de draps d'alèze plies en double et fixés aux deux ^tlrëmilés du liL Enfin, M. Gariel a proposé de remplacer ces draps 'i'aléze par des cylindres de caoutchouc remplis d'air.

- Appareil de M. Uaricl.

*-• 'expérience nous a depuis longtemps démoiilré que la pression csereée par ces tubes élastiques est aussi douloureuse que celle des attires tissus (fig, 172). Cette objection n'est pas applicable i l'appareil auquel nous avons donné le nom d'uméricain, parce qu'il nous a été montré pour la première fois en 1858, par un interne distingué desbOpil^ux de New- York. Nous lui corserions ce nom en attendant que nous connaissions celui de l'inventeur (fig. 173). Cet appareil se compose : 1" D'une longue attelle que l'on applique au côté externe du membre. Ctltealielle remonte jusqu'il l'aisselle et descend beaucoup plus bas que 1* pied. 2° D'une attelle interne qui s'arrête en baut vers le milieu de la ïuisse, tandis qu'elle arrive en bas au même niveau que la précédente. ï' D'une planclielle transversale qui entre par glissement de bas en haut dans deux mortaises pratiquées à la partie inrérieure des attelles dont elles maintiennent i'écartcment. Cette petite plancbelle est munie ellemême d'une vis de rapjjcl qui porte un crochet. En haut, leboutsupéneuTdelaloDgueatlelleest fixé sur le cûtc correspondant de la poitrine par une ceinture appropriée et munie d'un petit siic dans lequel il vient

M6 urtcnttffs oss os.

s'eugagf r. Ua lacs contre-eslcnseur, formé d'an cylindre de cull

garni de crin dans son intâriuur, entoure la racioe du membre'

tur^ et s'attache par ses deux extrémités sur l'attelle cstemc, au voisinage de l'airelle. Grâce à 1.1 longueur de cette attello, la Iractioa peut Hre avérée dans une direction presque panl- IHe à l'axe du membre. 11 résulte de cette heareuse disposition, que la coDlre-exIensiOD M presse plus sur les muscles adducteurs i» k cuisse, et ne les oblige pas à se contracter, comme cela araît lieu dans l'appareil de BoTff. Ouaiit Ji l'extension, voici comment on l'exerce On applique sur la peau une large bandeletl^ dr diacliylon, dont le milieu reste libre à U nuuiiVe d'un étrier, à 15 centimètres environ ntdessous du membre, tandis que les chefs, i{i[diqués sur les côtés du membre, remonteol i" niveau de la fracture. Cette bunde est Riii dans sa position par un simple bandage roul^ qui entoure la jambe et la parlie iriférieuretlt la cuisse, et empécbe la bande de diaelijloa de ciider sous la traction do la vis de rappel, dool k- crochet sert k attirer le milieu de la hatiit demeuré libre an-dessous du pied. A I'airi« dt cette large bande de diachylun, l'cxlensioD, w lieu de s'exercer autour du cou-du-picd el w une surface étroite, se trotive réj>artie sur vat Rrande surfafce, el pcutreitter appliquiV- wuîU moindre soutTrancc peudant tout le temps ni- (cssatre à la consolidation. Cet appareil uln &ur les précédents une telle supériurilé, qu'il nous a permis do (fuérir sans raccourciuemeDl toute» le» fraclurcs du corps du fémur piwr I* V\i.. IT3. — ipfioreii Iraitement desquelles nousl'avonsapjdiqné.wl dii américain. dans Ics b^ipitâux, soit danï notre pnliquc ik

la ville. Bien plus, il a pi^mis à M. Péan i'v^ tenir, daoi) un temps relativement court, la guérison de deux barliim du fémur compliquées de plaies, l'une en 1863, chex ud mlaile auquel il duuna des soins avec le docteur Kd. Baudul, l'iiitrc 1865, lorsqu'il rL'nipln<;ail par intérim M. Cusco i TbôpHal *

La ri boi si ère.

NoH!) avons, d^ri^ no» ronsidérations générale», indiqué Iw iilV* ■Boycus employés pour conittruirv le» appareils à doubles pluu itKl>-

FRACTUaES DU FÉULB. 417

nés (p. 190} ; nous avons dit également qu'ils sont le plus souvent im> puissaots pour produire une extension permanente ; il faut ajouter en outre, comme l'a fait remarquer Bounet, que la demi-flexion prodnit presque inévitablement un chevauchement des deux frngmcnts. Noos rejetons donc d'une manière générale ces appareils dans les frac* •tares du corps du fémur ; ils ne conviennent que dans le cas où, la fracture étant située très-haut, le fragment supérieur a exécuté le mouvement de bascule dont nous avons parlé ; comme alors on n'a aucune prise sur le fragment supérieur, il est indiqué de mettre l'inférieur dansUmëmedirectionquelui, et cela s'obtient en partie parla Sezion de la cuisse sur le bassin. La même position serait utile dans les fractares sîbiées près des condylesavec saillie du fragment inférieur dans l'espace poplité. Toutefois nous ne pouvons passer sous silence le double plan incliné dont M. M< Duvat est l'inventeur (Bg. Vit).

Fl6. 171. — Appareil il double plan de H. Harcellin Duval. Cet appareil peut lervir aux fradnrei du fémur et h cellci ds la jambe. La ligure repré*eate la diipoai-' lioQ des plan* applicable i cei deruiârei.

Cet appareil à double plan porte un fond de toile que le chirurgien recouvre avec un coussin d'ouate ou de balle d'avoine avant d'y dépoter le membre fracturé. La toile prend un point d'appui suffisant sur deux cadres ou ch&ssis de bois, comme tout le reste de l'appareil : l'un d'eux est fémoral, l'autre tibial. Elle est fixée sur le châssis tibial, tandis qu'elle glisse dans une rainure pratiquée sur le ch&ssis fémoral, de manière à suivre les mouvements qu'on imprime au plan du mSme nom. Ce châssis présente, ii cet eifet, une coulisse qui permet d'allonger ou de raccourcir le plan suivant la longueur du fémur et suivant les diverses indications que présente lu fracture. Pour faire marcher la coulisse et tendre ou relflcber la toile, il suffît de tourner un cylindre ou petit treuil placé sous le plan tibial (c).

atLUTon. — PAtB. cuK. u. — a?

Le châssis tibial se termine, en haut, par une partie légèrement courbe (b) qui s'articule avec l'autre.

Lés châssis portent, chacun, deux planchettes (A, A] qui sont maintenues et qu'on peut rabattre instantanément^ à l'aide des taquets .tournants £^E. On remarque sur les planchettes de petites mortaises pour le passagère lacets ou rubans, qui maîtrisent, s'il y a lieu, les mouvements du membre, et qui exercent des pressions sur tel ou tel fragment par l'intermédiaire d'attelles convenablement rembourrées, de coussins, etc. Dans l'intervalle de ces planchettes^ on place un coussin longitudinal qui repose sur la toile, dont il dépasse les extrémités^ et un drap fanon portant^ outre ses lacs contentifs^ deux attelles. Celles-ci sont d'égale longueur pour la fracture de la jambe : pour celle de la cuisse l'attelle externe est plus longue. 11 est évident qu'on peut ajouter des bandelettes, comme dans l'appareil de Scultet, mais on perd l'avantage d'avoir sous les yeux le membre fracturé. Les planchettes servent de soutien non-seulement aux attelles immédiates, mais encore aux attelles médiates^ destinées à presser sur les fragments et à effacer les angles qu'ils peuvent former.

Il importe de placer à la partie interne de l'extrémité pelvienne do plan fémoral un coussin de coton^ pour garantir le périnée et les parties génitales.

Un plateau inférieur et horizontal sert de support à tout l'appareil. Il est creusé, vers la partie qui répond au pied, de crans ou sillons transversaux (D), dans l'un desquels on fait entrer l'extrémité du plan tibial ou une planchette placée sous lui. S'il s'agit d'une fracture du fémur, on donne aux deux plans le degré voulu d'inclinaison ; s'il s'agit d'une fracture de la jambe^ la direction du plan tibial est ordinairement horizontale.

En terminant, nous ferons obser\er que, pour les fractures de jambe, l'extrémité du plateau qui répond au pied présente une semelle sur laquelle est fixé par des lacets un chausson de basane (F). Cette semelle, qui s'incline à volonté, avance ou recule en glissant dans la coulisse G. On peut également remplacer le chausson par un coussin d'ouate (ju'on fixe sur la semelle. On peut môme, dans quelques circonstances, enlever la semelle et utiliser le collier sus-malléolaire, qui sert plus spécialement dans le cas de fracture de la cuisse. A cet ell'et, deux montants, percés de mortaises pour laisser passer les lacs d'un collier sus-malléolairc, s'élèvent de l'extrémité du plateau déjà dési^Miée. Ces lacs exercent, au besoin, une certaine traction sur la partie inférieure de la jambe, et maintiennent le pied dans la rectitude normale.

Avantnyes de rapfjareii. *- Le menibie Iracturé est immobilisé, autaul que possible.

FRACTl'KES LU FÉMLll. 119

Il est à découvert dans une grande partie de son étendue. . 11 n'éprouve aucune pression douloureuse. Par suite de la disposilioD de l'attelle et du mode d'articulation des plans fémoral et tibial, ceux-ci présentent h l'endroit de leur Jonction {c} une surface courbe qui répond au creux du jarret et se moule sur lui, au lieu de se réunir de manière à former un angle saillant, comme dans beaucoup de plans ioclinés. Plusieurs blessés ont pu supporter cet appareil sans douleur et sans la moindre escoriatiou, pendant soixante-dix ou quatre-vingls jours.

Les pansements sont prompts et faciles; les pièces de l'appareil ne soDt pas sujettes à se déranger.

Enfin on peut suspendre l'appareil. En effet, il suffit d'ôter la vis qui aoit le plateau au plan fémoral, et de passer des cordes dans les trous des (i^iu cbflssis pour suspendre les plans eckire^ndants.

Cet appareil, employé d'abord à f^berboui^ en 18/i5, a été depuis mis f «» usage un très-grand nombre de fois '^k.ns plusieurs hôpitaux maritimes ou O'^ils, et a donné de très-beaux résul- '^^ dans le traitement des fractures *»* fémur.

Les pseudartbroses de la cuisse sont '**^uentes. Elles sont aussi communes

les fractures

- Irochanté-

'"*ennes que dans celles du corps et de

'* moitié inférieure du fémur, et tienï»ent soilà l'indocilité du malade, soil ^ l'imperfection de l'appareil (Cg. 175). Ces pseudartbroses ont vivement préoccupé l'atlention des cliirurgiens, atteado qu'elles empêchent le malade de Se livrer à la marche, el que les opérations proposées pour les guérir exposent la vie du malade. Sur 110 malades dont M. Gurlt a recueilli le.s observations, 11 sur Ifi guérirent par l'extension permanente, 17 surS8 par les scarifications sous-cutanées, 16 sur 30 par le sÉton, lu sur 28 par la résection. Il faut que le chirurgien soit Irès-réservé sur ces sortes d'opérations. Nous pourrions citer plusieurs exemples tirés de notre pratique, aSn de démontrer qu'il ne faut pas désespérer trop tût d'obtenir une consolidation, cl qu'il importe de donner d'abord la préférence aux moyens les plus doux et les moins dangereux, tels que l'ex-

FHAnrrHEfi nu FÉmm. ii21

rmine en haut par une extrémîtii pointue (Rg. 179). Lorsque K coodyles sont fracturés, tantôt chacun d'eux présente une ion semblable, si bien que le corps du fémur, taillé en forme de V, semble péans leur intervalle !): d'autres fois les mdf les sont sépnune solution de ité parallèle à l'axe f, qui sépare vcrint la gorge intertnne en deux nioiboutit à une frac- Bnsversale ou un ique qui intéresse |)ité inférieure du ~" ■. 65).

ces fractures ment simples ; louvent elles sont [liées de contusion ble, d'épanchesang dnns les lolles extérieures lation ou dans la ^articulaire ; quelmême de plaies molles, de dédcs ligamenls de la piqûre du du triceps, de la iion des vaisseaux de l'issue de l'un des fragments, d'esquilles, etc. i. — Ce sont presque toujours des causes directes qui les pro- : ainsroii lésa vues résulter d'une chute sur le genou, d'un pied de cheval, du passage d'une roue de voiture, etc., toutes très-puissantes. Cependant Bichal a vu les deux cnndjies se par suite de cause indirecte, dans une chute de haut sur les

Lorsqu'un seul condyle est fracturé, il peut Mrc

|a en place par le périoste, mais le plus souvent il présente une

leodance h se porter en dedans ou en dehors, c'esl-à-dire à

r de l'autre condyle (fip. 1Î6). Si le périoste a été lui-mËme

fl22 AFFECTIONS DES OS.

divist', 1p coDclyle fVacturé remonte au-dessus du niveau de l'aHI exécute un mouvement de bascule en avant ou «n arriëns qui ] tibia de son cdté. Le déplacement est quelquefois tellement considénible. que le tibia parait luxé sur le condyle demeuré intact (flg. IM). Lorsque les deux condyles sont fracturés^ i y a toujourf un cbe> vaucbemcnt plus ou moins prononcé. Dans le majeure partie des cat,

lu fragment supérieur se [wrie en avant; cependant [I peul l porter sur le* cfltés ou même en arrifre. Sur un dos malades obi par Di-sauit, les muscle», fortement rontractéa, avaient tii^ en hsol 11 portion du ftïmurqui tenait au condyle cxt«rne, el porté en busloftli|> ment supérieur de l'us, dont la poinle avait percé la peau ol bîtfl plaie d'uD pouce el demi au cAté interne de la cuis» et un { ~ dessus du condyle. En même l«mps que ce chevaudiemeot du j ment sup'-rioiir .1 lien, le» eondyles s'écartent l'un do l'autre. En d 111' 'I' ■ se porter en arrière, l'autre restant e

M' I' iiiio rotation forcée en debor» uu en dedai

1 .ilir un «ccond malade dont parle DesanlLl tluitr» triaient très-vivea; il y avait i (louces, el la partie suprieure du firaftoieiilfl

rnACTUiiEs nu témuh. /i23

Mit saillie à la partie interne et inférieure de In cuisse, tandis Minil^ inférieure du fragment supérieur descendait jusqu'aurarticie. L'extrémité inférieure du fémur élait eonlouroée de ta que le condyle externe se fan arrière et la rotule en de-

liires, — Les signes qui ont le isleur sont la déformation, les énts anormaux et la crépila- |cc qu'ils se montrent dans cas; d'autres, tels que le ractntent du membre, le change- ^|K>sitionde lamlule, la luxagnplëte du tibia, ne sont pas i; d'autres enfin, tels que la B l'ecchymose tardive, n'ont pce que s'il est bien prouvé ■ pas eu de choc direct, ruo seul condyle est fracturé, k reste quelquefois dans sa normale; toutefois cela est ne lorsque le pfrinslc qui [l'ftjrtrémilé supérieure du m'a pas été divisé. Si le coupe est seul fracturé, la jambe BG toujours entraînée dans la ho dedans, ce qui s'explique Nuxation du tibia en arrière ; ■au contraire à se porter en fia fracture porte sur le con- ^e (fig. 1 79 et 1 80) ; plus ra- ËG se porte en haut de façon le mouvement ascensionnel ne. à produire ud véritable iBsemcnl du membre, et à sift luxalioD du tibia. Le genou 1 une déformation trés-pro-

lon diamètre transversal est élargi ; la rotule paraît moins Fqn'à l'ordinaire; le plus souvent elle occupe sa position [quelquefois elle est déplacée primitivement ou conséculive- I toucher, on sent une gouttière plus ou moins profonde entre !S, et l'on eonslato que celui qui est resté intact forme une t ptuB accusée, qu'il s'est plus écarté de celui qui a été

fracluré. H est quelquefois difficile de produire la crépitation lorsque le gonflement est Irès-prononcé. Pour la rechercher, il faut saisir leçondyle fracturé et le mouvoir isolément : la même manœuvre sert à constater s'il existe une mobilité anormale du fragment Les mouvements imprimés à la jointure sont très-douloureux et plus étendus que de coutume. Cette exagération porte surtout sur les mouvements de latéralité. Quelques auteurs sont môme portés à croire qu'il y a un rapport constant entre ces mouvements anormaux et le condyle fracturé, c'est-à-dire que Tabduction forcée témoigne d'une fracture du condyle externe^ et l'adduction d'une fracture de Tinterne ; mais les faits démentent cette manière de voir.

Les fractures doubles donnent lieu à des symptômes qui ont été bien décrits par Desault. Ainsi, dans un des cas qu'il a cités^ le genou, quoique contus^ tuméfié et ecchymose, parut aplati d'avant en arrière; la rotule était moins saillante qu'à Tordinaire ; la cuisse était courbée et raccourcie : lorsqu'on appuyait sur la rotule, elle s'enfonçait entre les condyles, et s'élevait quand on pressait les deux condyles Tun contre l'autre. Ceux-^i étaient mobiles d'avant en arrière^ et dans ces mouvements produisaient une crépitation manifeste.

En résumé^ aux symptômes de la fracture d'un condyle viennent se joindre tous ceux de la fracture sus-condylienne, tels que la mobilité plus grande au-dessus de l'articulation que dans l'articulation ellemême, et surtout un raccourcissement notable de la cuisse. Toutefois il est bon d'ajouter que l'élargissement du genou, de même que les autres symptômes, sont habituellement plus prononcés lorsque les deux condyles sont divisés. C'est ainsi que le fragment supérieur, chevauché en avant, a pu dans certains cas pénétrer dans le muscle triceps, et permettre d'imprimer à la rotule une mobilité presque aussi grande que si le ligament rotulien avait été rompu ; d'autres fois on i vu ce fragment continuer à descendre en avant au point de comprimer le bord supérieur de cet os sésamoide, de le rendre complètement fixe et de forcer le membre à rester dans l'extension.

Diagnostic. -* Le diagnostic n'offre guère de difficultés que dans les premiers jours. En effet, le gonflement peut masquer la fracture don condyle, empêcher de reconnaître la variété de fracture, le véritable degré du déplacement, et, dans certains cas, porter le chirurgien a croire à une fracture de rotule, à une déchi^wtc A^^ tendon rotulien ou même à une luxation simple du tibia. Mai^ ^vec un peu d'allenlion, l'obscurité disparait habituellement dès que \5, (^xmxwVm du çidtement permet de recourir à une investigation ç,ttv^^^^* ' PtoHOSTic. — Les fractures d'un seul cc^.^^^^^^V^ ^^^^ ^^«xv^^v^^^^ HOOttp moins graves que celles dos deux ^^ ç^qw^^V^^^Vw^^V^ «iMondyliennes. bien qu'elles coir^ ;;^.ç,^^^>as^^^^^^^

MË

FMAllTUIlES DU FÉHUB. f|25

kulalion. En effet, elles ^onl généralement simples, et donnent lieu e tuiDéraclion et à un épanchement sanguin inlra ou extra-arliculaire qui se résorbe spontanément ou après qu'on lui a donné issue; le plus souvent elles se consolident en lieux k trois mois, sans que le membre ^o^I notJiblcrocnt raccourci ou dérormé et sans que les malades aient perdu l'usage des mouvements de fle^îon et d'extension : cependant on a vu, dans quelques cas, un raccourcissement du membre assez pri)nonce pour déterminer la claudication ol même un cal difl'orme (fig. 181).

Enfin, on a, vu les accidents les plus graves, tels que la suppuration, lu gangrène et même la mort survenir lorsque l'attrilion du genou ou \p déplacement des fragments étaient trop considérables.

Le pronostic est bien autrement grave lorsque les deu\ condyles sont rraclurés, non-seulement h. cause du voisinage de l'articulation et de la violence qui a été nécessaire pour les produire, mais encore à cause du déplacement et des complications qui surviennent- En effet, lorsque le déplacement n'est pas trop considérable ou trop difficile k corriger, la consolidation n'est pas notablement retardée par la lésion articulaire, et l'on [leut espérer rendre au membre sa forme et In m:ijeurc partie de ses mouvements; mais, dans le cas contraire, il y a toujours à craindre un rel;ird dans la consolidation, une roideur articulaire, des hémorrhagies, une déformation et un raccourcissement très-prononcés, ou laëniu une suppuration morlelle. Plusieurs malades sont mCme restés jiuqu'fi deux ou trois années avant de pouvoir faire quelque usage de I membre, et la plupart n'ont retrouvé que des mouvements tréslùtés, lorsque la Jambe conservait le déplacement qui avait élé pro- |nit BU moment de l'accident. O^^nd le fragment supérieur traverse • triceps ou comprime la rotule, il se fait à ce niveau une cicatrice renie, une hypertrophie de la rotule, ou des jetées osseuses qui leot le jeu de ces organes. Toutefois il est à remarquer que la gane du Diend)re produite par la compression du fragment supérieur r le» vaissejiux poplités n'est pas aussi fréquente que dans la fractura

rtc. 180. — Fracture liu externo cansulidve aveu u raccourci! se ment.

aî6 AFFECTIOKS DES OS.

sus-condylienne. Quand I» fractures îles deuxcondyl«ssODl compliquées de plaiea, Heistcr les regiirde commo mortelles. CellP lerminuison fâcheuse est encore plus à redouter lorsqti'unc portion d'oi, compk'lPinent détachée. Hotte et allume dans l 'articulât ion une inflani'

mation vSoIratc.

Traitemext. — Les indications i remplir sont fort simples, n faut placer Ics^uirtîes dans QDc postlion tello que lei* TragAents n'irritent pas les parlies molle!) , que le membre SMÎt bien soutenu dans toute son étendue, et qne le raccourcissement soit le Bioimltv possible. Dai» tes Traclures d'un seul condyie, A.

Cooper consMlle de mettre le roenH bre dans la position re«lili){ae, car alors le lîbU maintient le condyie fracturé ao m^ine niveau qdf le condyie înlacL tact. Cell* position nous a éf»\^ menl donné d'eicellent» r^wltito dans lu frai cas, nous la préférons à la I

Pie. 181. — rricturr il» rondylc exlerno ici'.ampaent^e d'i gnDil dcplacemnoi cl il'una laxation weampkln Aa tihi — Eti^mplc ttiiuu<]uabl« de cal ilitTume. (Mosio Dupajtren

et, dans tous li

des deux condyli flexion.

li est né<:'>sjairc de combattre les symptômes inflammatoîi un traitement nnliphlugistique local très-6nergique, et ccux-^ fois dissipée, on Applique h la partie postérieure du genou unebands

fraca^ I ix-dtfH.1