FRACTURES BES OR BE LA 3AMBF

est eimple; les appareils employés pour celles des deux os de la jambe sont mis ici fréquemment en usage. Toutes les fois qu'il y a une diduction des deux os qui Tavorise le déplacement ou qu'il y a renversemeat du pied, soit en dedans, soit en dehors, il Taut toujours appliquer un appareil aDalogue à celui qu'employait Dupuytren pour les fractures de l'extrémtt^ inférieure du péroné, c'est-à-dire mettre un gros coussin et une attelle du c6té opposé au renversement du pied, et rouler la bande de manière k faire exécuter au pied un mouvement en sens inverse.

Il reste presque toujours dans l'articulation, après la consolidatioD des fragments, une roideur qui ne disparaît qa'avec beaucoup de lenteur. Dans le cas, au contraire, oii la fracture est compliquée d'une plaie de l'articulation ou du broiement des surfaces articulaires, on est souvent obligé de recourir il l'amputation. Il en est de même dans les fractures produites par armes à feu. La résection, conseillée par quelques chirurgiens, pourrait également donner quelques avantages dans le cas où il n'y aurait pas de fissures remontant à une trop grande hauteur. Dans quelques circonstances, cependant, on devra chercher à conserver le membre en essayant d'amener une ankylose de l'articalation. C'est au chirurgien à décider les cas où l'on devra avoir recours à ce moyen, car il est impossible de donner des règles précises ii cet égard.

g m. — FraetDTCa da péroné.

Quoique le péroné ne soit point, comme le tibia, immédiatement placé sous la peau, et que de plus il se trouve en dehors de la ligne de transmission du poids du corps (fig. 198), néanmoins ses fractures sont assez communes à cause du peu de résistance qu'il offre aux chocs extérieurs, et surtout en vertu du rôle important que remplit son extrémité inférieure dans l'ai-ticulation du pied avec la Jambe.

Causes. — Ces fractures sont plus communes chez l'homme et sont propres îi l'âge adulte. Du- '« jawl'e a»ec l'arpuytren a observé que plus des doux tiers occu- "«"i'"*"» ubio-iarpent la jambe droite.

Elles sont directes ou indirectes. Celles qui sont produites par une cause directe siégbnl iiiJitïéreminent sur tous les points de l'os et ne

- rapport

/i58 AFFECTIONS DES OS,

nous offirent, à vrai dire, rien de particulier^ soit dans les phénomènes pathologiques, soit dans les indications thérapeutiques qu'elles présentent. Celles qui sont produites par une cause indirecte sont beaucoup plus communes : elles sont habituellement complètes et siègent à Texû^mité inférieure de Tos. Nous nous occuperons presque exclusivement de ces dernières.

Celles-ci ont à plusieurs époques, fixé l'attention des dûrurgiem David, Bromfiëld, Pouteau, au xvni" siècle, avaient déjà cherché à fairr ressortir quelques-uns de leurs caractères spéciaux ; mais ce fut surtout depuis la publication du mémoire que Dupuytren (1) lut à TAca* demie des sciences, en 1813, que l'attention des chirurgiens fut spécialement fixée sur ce sujet* Depuis cette époque, les idées de Dupuytren ont été généralement acceptées. On peut cependant reprocher à ce travail de ne point avoir posé d'une manière assez nette la différence qui existe entre les diverses espèces de fractures du péroné envisagées sont le rapport de leur mécanisme, de leur disposition anatomique et des symptômiBs qu'elles présentent C'est là précisément le but que s'est proposé H. Maisonneuve dans un mémoire très-bien fait que nous an* rons souvent occasion de citer dans cet article (2).

Mécanisme. — On s'accorde généralement à regarder les fractures indirectes comme le résultat de mouvements anormaux et brusques, exécutés par l'articulation tibio-astragalienne. En elTet^ Dupuytren et Boyer, les premiers, ont reconnu que le péroné se brise quand on cherche à imprimer des mouvements d'adduction ou d'abduction à cette articulation, qui^ comme tout ginglyme, ne peut permettre que la flexion et l'extension ; et de son côté M. Maisonneuve a établi par de nouvelles expériences, que si l'on dévie fortement la pointe du pied en dedans ou en dehors^ la jambe restant immobile, ces mouvements anormaux tendent à briser la mortaise tibio-péronièrc ; et comme des deux os qui la forment le péroné est le plus faible, c'est lui qui se brise le plus souvent. Cherchons à faire comprendre le mécanisme de la fracture dans les trois cas que nous venons d'indiquer.

l"" Mouvement d'abduction^ c'est-à-dire renversement du pied en dehors^ celui-ci reposant sur le sol par son bord interne. Voici comment l'os se rompt : le calcanéum se renverse en dehors, sa face externe presse de bas en haut le sommet de la malléole externe; le péroné, retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure^ et en bas par les ligaments qui l'unissent au tibia, se trouve soumis à une pression parallMe ù son axe, et cède dans sa portion la plus faible, c'est-à-

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2«édit., 1839, t. 1, p. 277.

(2) Hecherchet sur la fracture du péroné (Archives génàales de médecine, terrier ei avril iUO).

PBACTritES T)ES OS HE U JAMBE. 6S9

dire dans l'espèce de collet qui surnionle la malléole. Mais, poiir que les choses se passent ainsi, il faut, ou que le ligament latéral interne de l'articulation libio-larsienne se déchire, ou que la malléole interue M)it arrachée; car, sans ces lésions préalables. In face externe du cnlranéum ne peut arriver au contact avec le sommet de la malléole péronéale. D'où nous pouvons par avance tirer cette conclusion, que toute fracture du péroné produite par le simple mouvement d'abduction doit nécessairement Être acrompagnée d'une rupture du ligament latéral interne de l'arliculation ou d'une fracture de la malléole dutit)ia(ag. 199).

2' Mouvement d'adduclioti, c'est-k-dire renversement du pied en dedans, celui-ci reposant sur son bord externe. Cette cause Âcmblerail devoir agir asseai fréquemment h •'JiUHe de la tendance naturelle du pied à se ilévicr en dedans; il n'en est rien cependant. L'usage des chaussures qui ne pré- ^ntent qu'une surfac<^ de sustentation peu ■■leodue, et dont le talon est en même temps étroit et élevé, telles que les bottes, les sabots, etc., favorise, comme on le con- L.oil facilement, ce renversement du pied. L'aslragale, dont la face interne n'est soutenue par la malléole du tibia que dans son tiers supérieur environ, tend à tourner s son axe antéro-postérieur. et par conséqueot h sortir de In mortaise que lui prê- ^ntent les deux os de la jambe; sa face

externe cesse d'être en contact avec la malléole du péroné. Celle-ci, ne se trouvant plus soutenue dans sa partie inférieure, en même temps que les Irgamcnls latéraux externes exercent sur elle une traclioa puissante, se brise au niveau du bord inférieur du tibia, qui lui sert de point d'appui. Le mode de production de celte fracture iastifie donc le nom de fracture par arrachement qui lui a été donné (Eg. 200).

Celle fracture est ordinairement située à .1 centimèti'es au-dessus (lu sommet de la malléole, au niveau de la facette inférieure du tibia, ei sa direction est presque toujours transversale. Les fragments, légèrement écartés en dehors, sont encore ordinairement en contact par leur partie interne; souvent même le cartilage diarlhrodial. qui revêl

Fin, 108. — l'riiclure <li) IV trémité inférkurn du péro el de la mnlIiolB llbialo, av

Û60 AFFECTIOSS DES OS.

en dedans In malléole externe, est rcsliî intact, ce qaî poorraît en imposer au premier coup d'œil, et faire croire à une frsctore ioccHnilèlt. Dnns quelques cas cxtrCmement rares, la malléole s'est tromée eBe<mâroe divisée transversalemeot pins «■ moins près de sa pointe; d'antres Uà m fragment oblique se trouva détadw de l'un de ses bords; enfin oo a va la dmsion de la malléole tibiale prodaile n même temps que la fracture de la ariléole péronière.

3* Pévialion du pied en dedmma et a dehori.

A. Dans la déviation de la pointe tt pied en dedans, les mouvements des ARrentes articulations du pied se eoahincnt de telle manière qu'ils amènent toijours un renversement du pied en deAai (adduction), et avec lui les accidenlrqst je viens d'indiquer.

B. Dans la déviation du pied en dehon, celui-ci représente une tige inHeiiMB, articulée à angle droit avec la raorfaitt péronéo-tibiale. L'astragale tend itomacr autour d'un axe qui se confondrait ane celui de la jambe; ses deux extrémitéi antérieure et postérieure décrivent dcn arcs de cercle en sens inverse; sa lan interne presse en arrière sur la malléole

' (lu tibia; sa face externe presse en avaat le bord antérieur <le la malléole externe, au point d'en rompre la continuilé, si l'elTort est suffisant. Tanlôt, b jambe étant lise, c'est le pied qui se dévie ; tantôt c'est le corps tout entier, avec la jambe, qui exécute i» mouvement de torsion pendant que le pied reste immobile. C'est aissi que Sir A. Coopcr se fractura le péroné au moment où il avait le pied enclavé entre deux morceaux de (;lace. Dans les deux cas, le résaltal est le même.

Cette fracture, que M . Maisonneuve désiRne -ous le nom de frACloR IMi- divuUion, présente quelques particularités importantes à signaler: on la rencontre toujours à .î ou 6 centimètres au-dessus du somme* de la malléole ; elle e-t en général d'autant plus élevée, que le pied est plus fortement fléchi au moment de la déviation de sa pointe ; la «fireclion du plan de la frardire est presque constamment oblique en buri

hc. 200. — FricLure par ai chemeni de l'cxlrimïti- i rieure du i>éran^.