FRACTURES DES OS D£ LA JAMBE. UM

en avant; le fragment inférieur offre un déplacement suivant la direction : il est porté en dehors et en arrière, ce qui produit en avant une saillie sous-cutanée de l'extrémité du fragment supérieur, et immédiatement au-dessus un enfoncement sensible à la vue : c'est là le coup de kûche de Dupuytren. En outre, quand le déplacement du fragment inférieur est considérable, la partie antérieure de l'astragale sort en partie de sa mortaise.

Parmi les complications que peut offrir la variété qui nous occupe^ nous devons citer la rupture du ligament latéral interne, la fracture de la malléole interne ou même de l'extrémité inférieure du tibia, la déchirure de la peau, et enfin la luxation de Tastragale que nous avons déjà mentionnée.

fiL Maisonneuve parle, en outre, d'une autre variété, à laquelle il donne le nom de fracture par diastase : celle-ci est, comme la précédente, produite par la déviation de la pointe du pied en dehors ; mais les ligaments qui unissent l'extrémité inférieure du péroné au tibia, au lieu de résister comme dans le cas que nous avons supposé plus haut^ se rompent, les deux os s'écartent, et la fracture est produite consécutivement. Ce qui est remarquable dans cette circonstance, c'est que la solution de continuité est située non sur l'extrémité inférieure du péroné^ mais à son tiers supérieur. Le plan de la fracture ne présente d'ailleurs rien de particulier.

En résumé, en ayant égard au mécanisme suivant lequel on produit expérimentalement ces fractures, on peut en admettre trois variétés principales : 1*" fracture succédant à un mouvement d'abduction; 2"* à un mouvement d'adduction ; 3^ à la déviation de la pointe du pied en dehors. Nous pensons^ avec M. Maisonneuve, que cette dernière cause agit bien plus fréquemment que les deux premières, et il est probable qu'un très-grand nombre des fractures que l'on a attribuées à un mou- ?ement brusque d'abduction avaient ci:\ réalité été produites par une déviation de la pointe du pied en dehors. L'étude attentive des faits semble venir à l'appui de ces expériences; toutefois il faut reconnaître que dans la majorité des cas, il est très-difhcile de préciser le mécanisme par lequel la fracture a été produite, attendu que les malades fournissent rarement des renseignements exacts sur la manière dont l'accident est arrivé, et que les différentes circonstances qui peuvent donner lieu à la production de ces fractures sont extrêmement variées : ainsi un faux pas déterminé par la rencontre de quelques inégalités à la surface du sol, par une pierre sur laquelle le pied vient reposer par on de ses bords, un trou qui fixe le pied et l'empêche d'obéir au mouvement de rotation imprimé à la jambe, une chute dans laquelle le membre, replié au-dessous du bassin, supporte le poids du corps qui s'affaisse, ont souvent produit cette lésion.

Û<»2 AFKKCTIOKS DES OS.

SrHPTOHATOLiXiJE. — U'après les détails quu nous ii\on» dunnt-s »ui le mode de production de ces fractures, on a dfi remarquer que celui-ci détermine d'une manière presque invariable la situation de lu soiutiuii t\e continuité, sa direction, le sens du déplacement, et(% Cela suffirai! pour faire prévoir que les symptômes devront également présenter d** ilifférences, suivant que In lésion aura été produite par tel nu tel mérauisme. C'est là ce qui nous engage k exposer séparément les symplAinn des variétés les plus tranchées que nous avons admises. Nous décriroru donc, à l'exemple de M. Maîsonneuve : 1" les synipt/imcs de la fnwlun: produite par un mouvement d'adduction, fnictun- par arrachrmtnt, V ceux des fractures qui succèdent, soit à un mouvement d'abduction, soit k la déviation du pied en dehors: en effet, les symptôme, \» complications, sont les mêmes dans ces deux cas, fracture par divuUkm^ 3° ceux de la fracture par diastase.

Envisagés d'une manière générale, la plupart des sympldtnes qu'' nous allons passer en revUB sont communs à toutes les fractures qui occupent l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, et méou ■ toutes les lésions qui résultent de violences extérieures qui se sont exercées sur l'articulation tibio-tnrsiennc : aussi est-il indispensable, a foo veut étudier ces symptômes d'une manière profitable, d'indiquer le» nuances, même les plus légères, qu'ils présentent dans chacune Ai" variétés de la fracture.

A. Fraelure par arrnrhement. — Dans la majorité des cas, il n'j j aucune espèce de déplacement produit au moment de l'accidvnt et It nieuihre n'est pas défonnc. Par contre, on voit quelquefois le déplacf ment survenir secondairement chez les nialiiilcs qui marchent avec uor telle fracture en appuyant sur le bord externe du pied : on obsor^'c alui^ une déviation du pied telle que sa face dorsale regarde en detion. son bord externe appuyant sur le sol, tandis que son bord interne est relevé. Toute déviation du pied en dehors est impossible, atlffoilu qut le tigament latéral interne et la malléole du tibia, dans la plupart de» cas, sont restés inUcIs. On remarque au niveau de la mallikitc exlem un gonflement peu prononcé, exclusivement borné au pourtour de eetli' saillie osseuse : une douleur toujours assex vive se fait sentir au nrmu) de la fracture, c'est-il-dirc h .1 centimètres envîrun du sommet dr la malléole. Cette douleur augmente par la pression exercée dans w point h l'aidu du doigt. Immédiatement au-dessus et ao-dessoDs dr ■*■ endroit, la pression n'est point douloureuse, — Une ecchymose profonde, bien circonscrite à la face externe do la malléole, se dévclop)»: promptement. — Lorsque le gonflement est médiocre, on panteal quelquefois, en explorant allentiveuienl avec les doigts l'cxtrémiti rieurc du péroné, à découvrir une dépression transversale, u de rainure qui correspond k la solution de conliuuilé. Pour r

; DBS on ut L.l jaimiil:.

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^■Papression plus évidente, on peut porter le pied diins l'adductioD. — ^Le fragmenl inrérieur présente une mobilité Irès-obseure, que l'on cbercherait en vain k reconnaitro en saisissant celte portion de l'os pour lui imprimer des mouvements de latéralité, ou en pressant sur son cstrémité inTérieure pour la faire basculer, mais que l'on constatera en général assez facilement si, fixant d'une main l'extrémité inférieure de la jambe, on embrasse de l'autre main la plante du pied, auquel on fait exécuter des mouvements alternatirs d'abduction et d'adduction, qui, par l'intermédiaire des ligaments latéraux externes, exercent une traction sur le fragment mobile. Pendant que l'on opère ces mouve- ^naents, on obtiendra quelquefois la crépitation; mais cela est en général

^^P Les complications sont : la fracture de l'extrémité inrérieure du tibia ^Tt de la malléole interne, qui sont brisées par le fait d'une pression exercée de bas en haut par le tarse, sur lequel elles s'appuient. Dans quelques cas, la fracture de la malléole interne est produite, comme !c pensait Dupujtren, par un véritable arracbenient, le renversement du pied on dehors ayant succédé au renversement en dedans. II faut encore noter, parmi les complications, la déchirure des téguments nu niveau de la solution de continuité de la malléole externe et lu luxation du pied.

B. Fracture pur divuUion. — Dans la plupart des fraclores qui sont silDces auprès des extrémités des os longs, il est souvent très- difficile de reconnaître la mobilité des fragments et de produire la crépitation, lignes palhognomoniques (le la solution de continuité des os; mais, comme compensation, il existe presque toujours une déformation du membre. Et celte déformation, pour ainsi dire constante et uniforme (Mjur chaque fracture, permet, en l'absence d'autres sympl6nies, de diagnostiquer avec certitude la lésion éprouvée par les os. Pour se convaincre de l'exactitude de celte proposition, il soflit de se rappeler ce que nous avons dit de la déformation du membre dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, dans celle de l'extrémité inférieure d« l'humérus, dans celle du col de cet os : nous avons vu égalcnienl celte loi confirmée par l'élude de la déformation du membre dans les icturcs du col du fémur. Il en est de même pour la fracture qui nous ope : aussi est-il de lu plus haute imporlanee d'étudier avec le plus il soin cette déformation. Voici en quoi elle consiste : ■ li'axe du pied, an lieu de se porter directement d'arrière en avant, est légèrement dévié en dehors; celte déviation est telle que la pointe du pied est siluée à 3 ou ù centimMres du lieu qu'elle devrait occul)«r. te talon a subi une déviation en sens opposé; il s'est porté en dedans. Tout le pied a donc subi un mouvement de rotation : tandis que «n extrémité anlérieure décrit un arc do cercle qui porle sa pointe en

!i64 AFFECTIONS IltS OS.

dehors, le talon en décrit un en sens inverse. Ce déplacement du pied est en rapport avec un mouvement analogue opéré par Tastragale. La partie postérieure de la face interne de cet os prend un point d'appui sur la partie postérieure de la malléole interne, tandis que son extrémité antérieure, qui n'est plus retenue par la malléole du péroné, se porte en dehors, et sort en partie de Tarticulation. Si Ton examine alors la partie antérieure du membre. Taxe fictif de la jambe, prolongé par la pensée au delà de son extrémité inférieure, semble ne pIoB tomber vers le milieu du pied, mais sur un point plus ou moins np* proche de son bord interne. Comme conséquence de ce mouvement opéré par Tastragale et communiqué au pied tout entier, on remarque en outre une saillie de la partie antérieure de la malléole interne, soo bord postérieur se trouvant au contraire en partie masqué par le refoalementdes parties molles, repoussées en dedans par le calcanéum. Vers le côté interne de Tarticulation, on trouve une dépression située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole; cette dépression, souvent perceptible à la vue et toujours reconnaissable par le toucher (coup de hache de Dupuytrcn}, est surmontée par une saillie anguleuse formée par l'extrémité du fragment supérieur. Pott et Dupuytren attribuaient cette dépression à un mouvement de bascule exécuté par le fragment malléolaire, dont l'extrémité supérieure se porterait en dedans en se rapprochant du tibia, de manière à laisser un vide au-dessous du fragment supérieur, qui reste immobile; mais M. Maisonneuve a fait remarquer^ avec raison, que la fracture étant toujours située à 5 ou 6 centimètres du sommet de la malléole^ le fragment inférieur appuie par toute sa face interne sur le tibia, et que par conséquent il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression susmallcolaire. La malléole est repoussée en dehors et en arrière par Tastragale, de sorte qu'elle abandonne le fragment supérieur, qui devient alors saillant sous la peau; de plus, la rainure qui sépare les deux fragments s'élargit par le fait de ce mouvement, et présente un vide, une excavation plus large en avant qu'en arrière, où elle se termine par un angle plus ou moins aigu : telle est la cause qui produit la dépression que Ton remarque immédiatement au-dessous du fragment supérieur. Ajoutons, pour compléter le tableau des déformations que présente l'articulation du pied, que les deux malléoles sont plus écartées que dans l'étal normal. Cet écartement est ordinairement de 5 à 6 millimètres, et peut aller jusqu'à 10 ou 15 : on le const;ite aisément ù l'aide d'un compas d'épaisseur (Maisonneuve-.

En résumé, déviation de l'extrémité du pied en dehors et du taloo en dedans, saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dépression à 5 centimètres environ au-dessus de la malléole externe, écartement des deux malléoles : tels sont les caractères que présente li

PRACrimBS DBS os ItB LA JAMHE. ÙbÔ

It tuniititiun àa mciubre. in n'ai pas t'ait menlion de. la torsion du pied iir son axe, mouvement sur lequel Dupuytren a beaucoup insiste, mouvement en vertu duquel le bord externe du pied serait relevé, son bord interne abaissé, sa Taee dorsale regardant dirccteroenl en haut pi-ii(lant que sa Tace plantaire tend h se renverser en dehors; car j'ai pum'assurer, par l'examen d'un grand nombre de fractures du péroné, t)ue ce mouvement manque, sinon constamment, au moins dans le plus grand nombre de cas. Parmi les complications, nous sigoalcron» la Formation possible d'une esquille détachée du Tragment supérieur. Chez un homme qui fut admis, en 1866, dans le service de M. Péan, pendant qu'il remplaçait Follin à l'hâpîial Cochin, on trouvait une l'squilk- assez volumineuse, mobile et tellement aiguC. qu'elle menaçait lie pcrrorer les téguments. Celte complication est d'ailleurs extrêmement rare.

, On parvient assez souvent à reconnaître la mobilité anormale du fragment inrérieur et la crépitation en saisissant entre le pouce et l'index la malléole externe, à laquelle on imprime des mouvements alternatifs en arriére et en avant, en même temps que l'on Gxe le fragment supérieur; d'autres fois il suffit, comme le faisait Dupuytren, d'embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre doigts de chaque main, tandis que les deux pouces appliqués sur le péroné, et placés il quelque distance l'un de l'autre, compriment alternativement les deux fragments. Mais cette manœuvre ne réussit pas constamment; il faut alors, comme l'indique M. Maisonneuve, après avoir fait fixer solidement l'extrémité inférieure de la jambe par les mains d'un aide, incliner la pointe du pied en dehors, et ta ramener ensuite en dedans. Dans ce double mouvement, l'astragale refoute, puis attire la malléole externe, et de ces mouvements résulte ta crépitation.

La douleur, l'ecchymose, la tuméraction, existent presque constamment, mais elles ne sont pas bornées à une j>elite étendue, comme dans la fracture par arrachement ; elles occupent toutes les jiarties externe, antérieure et même interne de l'articulation, ce qui dépend lie la déchirure des ligaments tibio-astragaliens, de l'arrachement de la malléole interne et de la déchirure du ligament annulaire.

Nous avons dit que lorsque; le pied était renversé en dehors par une cause estrémemeut puissante, la malléole ou le ligament latéral interne sont ordinairement arrachés, et que les téguments cèdent quelquefois eux-mêmes, de telle sorte que tous tes tissus placés au cdté interne de l'articulation du pied sont déchirés. Il existe alors une plaie rectiligne «lausfii ncllc que si elle avait été produite par un instrument tranchant; eHcest dirigée d'avant en arriére et correspondit la base de ta malléole interne; cette ptaio pénètre jusqu'à l'articulation, qui est largement onerte par son c6té interne ; le doigl, porté au fond de la solution de stLATon. — f\n. CUIR, ii. — 30

/»66 AFFECTIONS DSS OS.

continuité, reconnaît alors facilement la surface articulaire interne de Tastragale. Cet os se trouve même quelquefois à nu au fond de la plaie. Les symptômes qui résultent de cette grave complication seront exposés à l'occasion des luxations compliquées de plaies. Les téguments peuvent aussi être perforés par Textrémité du fragment supérieur da péroné.

C. Fracture par diastase. — Voici les symptômes que M. Maisonneuve assigne à cette fracture. La pointe du pied est déviée en dehors comme dans la fracture par divulsion ; les malléoles éprouvent un léger écartement et peuvent être rapprochées par une pression transversale. Mais ces deux symptômes sont ici moins marqués que dans le cas précédent; il faut apporter la plus grande attention pour les reconnaître. La tuméfaction et Tecchymose existent, mais sont plus diffuses encore que dans la fracture par divulsion ; elles se remarquent autour de la malléole externe et sur le trajet du [»éroné. La douleur, qui se fait sentir dansi les mêmes points, est cependant beaucoup plus vive au niveau de la fracture, c'est-à-dire à trois travers de doigt au-dessous de Tarticulatiofl péronéo-tibiale supérieure. La crépitation se perçoit aisément en comprimant le péroné sur un point de sa longueur; on reconnaît en même temps sa mobilité.

Diagnostic. — Le chirurgien doit non-seulement chercher à recoDnaitre s'il existe une fracture du péroné; mais, lorsqu'il l'a reconnue, il doit déterminer quelle en est la variété. Une connaissance exacte do sens dans lequel la déviation du pied s'est opérée suffirait, à elle seule, pour lever les doutes; mais on sait combien il est difficile d'obtenir de la part des blessés des renseignements positifs sur ce point qui, au milieu du trouble inséparable de l'accident, n'a pas iïxé leur attention. L'absence de déviation du pied en dehors, et à plus forte raison une déviation en dedans^ la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction bornées à un point très-circonscrit de la malléole externe^ mais surtout une rainure transversale située à 3 centimètres du sommet de cette apophyse, indiqueront manifestement une fracture par arrachement. Mais il est bien rare que tous ces symptômes se présentent d'une manière évidente, de sorte que le diagnostic reste souvent incertain. Lorsque, par suite d'un renversement secondaire, le pied s'est porté en dehors, le diagnostic est plus difficile encore. Le siège, la direction de la fracture, récartement des fragments qui se produit pendant l'adduction du pied, rendront très-probable l'existence d'une fracture par arrachement (Maisonneuve).

La déviation du pied en dehors, la dépression sus-malléolaire, la saillie de la partie inférieure de la Ojalléole interne, Técartement des deux malléoles, la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction diSiises dan> presqtae tout le contour de l'articulation du pied avec la jambe, nt-

FRACTURES DES OS DE LA lAHBB. Ml

lusseroDt aucun doute sur l'existence d'une fracture par divulsion. Enfin un gonflement, une ecchymose diflbse occupant l'extrémité inférienre du péroné, et remontant vers la partie externe de la jambe, sans qu'il y ait cependant dépression sus>malléolaire, une douleur vive et persistante perçue par le malade lorsque l'on exerce une pression à 7 on 8 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du péroné, incfiqneront une ^cture par diasiase.

Nous verrons, en partant de la luxation libio-tarsienne, comment eDese distingue de la fracture de. l'extrémité inférieure du péroné dont elle est une complication assez fréquente (fig. 201).

La fracture du péroné a été longtemps confondue avec l'entorse. Cette affection offre en effet une très-grande analf^ie avec les diverses variétés de fracture que nous venons de passer en revue. La fracture par arfachem«it ou par diastase pourra surtout donner lien à cette méprise, qui ne sera possible dans la fracture par divulsion que dans le cas où il n'existerait aucune déformation. Nous reviendrons, en traitant de l'entorse, sur le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

Pbobostic. — Les fractures par arrachement sont les moins graves de toutes. Elles ne présentent point de tendance au di^placement; les désordres éprouvés par les tis> SOS articulaires étant alors peu étendus, elles ne présentent de gravité que dans le cas où, ayant été méconnues, elles ont détominé, par suite de mouvements imprudents, un travail inflammatoire dans les parties voisines et dans l'articulation ellemême. — La fracture par divulsion est la plus grave par suite de la tendance au déplacement du b^gment inférieur. Il faut \,)a. 2ui. — Fncture des mal- «arquer ici .pV- déplacemeni même IJ^USf'SÏiSS' fC Iràs-peu considérable peut avoir des conse- pujtren.) qnences funestes, car la malléole externe

Tonnant un des montants de la mortaise tibio-péronière, le diamètre de cette mortaise cesse d'être en rapport avec la largeur de la poulie de l'astragale j cet os n'étant plus alors maintenu avec exactitude, le ^ed a perdu de sa solidité, et son articulation est constamment exposée

à éprouver des mouvements irréguliers, d'où résultent une distension des ligaments, une inflammation de la membrane synoviale^ une destruction des cartilages, en un mot les altérations les plus profondes. Chez un aliéné dont la fracture avait été méconnue, j'ai vu se développer un phlegmon diffus, bientôt suivi de la gangrène de toute la jambe, affection pour laquelle je fus forcé de pratiquer ramputation de la cuisse. Depuis cette époque^ j'ai observé plusieurs faits du môme genre. Dans quelques cas^ la malléole interne^ par la compression qu'elle exerce de dedans en dehors, détermine la gangrène des téguments et vient faire saillie au dehors. Cet accident^ qui est souvent accompagné d'une suppuration intra-articulaire^ présente, comme oo le comprend, beaucoup de gravité. -— Dans la fracture par diastase, la lésion articulaire €st seule importante; en effets il existe toujours alors une entorse^ une déchirure des ligaments, et un élargissement de la mortaise péronéo-tibiale, disposition dont nous avons fait connaître tous les dangers.

Traitement. — Dans la fracture par arrachement, comme il n'existe ordinairement aucun déplacement, il suffit de maintenir le pied dam sa rectitude : tous les appareils conseillés pour la fracture de la jambe pourraient donc être employés avec succès; mais les appareils solidifiés, tels que ceux de MM. Velpeau, Laugier, Burgraeve (fig. 56) ou Seulin, étant les plus légers et en même temps les plus solides, devront obtenir la préférence. Les mômes appareils conviennent encore dans les fractures par divulsion, lorsqu'il n'existe aucune tendance au déplacement; mais, dans le cas contraire, il est indispensable d'avoir recours à un appareil qui exerce une action spéciale sur le fragment inférieur du péroné. Il faut que la paroi externe de la mortaise soit restituée dans sa position normale; c'est ce qu'avaient bien compris Bromfield, Pouteau, Desault et Boyer. Mais les appareils qu'ils employaient étaient impuissants pour remplir cette indication.

Dupuytren pensa que Ton pouvait, en renversant le pied en dedans, exercer sur la malléole externe une traction par l'intermédiaire du ligament latéral externe : c'est alors qu'il proposa son appareil, qui se compose : 1** d'un coussin rempli de baUe d'avoine, d'une longueur presque double de la jambe; 2** d'une attelle inflexible, plus longue que U jambe de 10 centimètres environ; 3° de deux bandes longues deà« 5 centimètres, et larges de trois travers de doigt environ. Voici comment on l'applique : Les muscles ayant été préalablement relâchés par la position demi-fiéchie que l'on donne au membre, le chirurgien prend le coussin, le replie à sa partie moyenne, et après en avoir fait une espèce de coin dont il applique la base un peu au-dessus <1^' la malléole libiale, il l'étend sur le côté interne de la jambe, qu'il recouvre jusqu'au niveau des condyles du tibia; l'attelle est ensuite