DE L*AFF£CTION TUBERCULEUSE DES
montrer d'emblée sous la /orme de masses jaunes opaques^ ainsi que le professe H. Andral^ et avec lui un grand nombre d'anatomo-pathologistes, ainsi que cela ressort de recherches très-consciencieuses et trèsexactes faites par MM. Rilliet et Barthez sur la tuberculisation étudiée cbex les enfants (i).
Qu'il ait eu pourpoint de départ la granulation grise^ ou qu'il se soit montré d'emblée sous la forme de masses jaunes opaques, le tubercule^ pirrena à ce point, continue à s'accroître. Il ne semble pas que son développement soit arrêté^ il est seulement retardé par la différence de densité ou de nature des tissus qu'il rencontre.
Bientôt la matière contenue dans le kyste se ramollit^ et tantôt ce nmollissement s'opère régulièrement du centre à la circonférence^ tantôt il procède d'un point de la périphérie pour se propager à toute la masse. Lorsque ce ramollissement s'opère^ on peut reconnaHre^ au moyen do microscope, que la matière tuberculeuse se trouve mélangée kune quantité plus ou moins grande de globules de pus. La collection de matière tuberculeuse se comporte alors comme un véritable abcès ; die suit les interstices cellulaires des organes jusqu'à ce qu'elle parvienne sous les téguments, qui s'enflamment, se perforent, et laissent éeouler un liquide grumeleux , composé de flocons blancs , caséeux, suspendus dans une sérosité louche. Lorsque toute cette matière est évacuée 9 il reste une fistule fournissant chaque jour une quantité variable de pus séreux.
Mais il est une circonstance qu'il ne faut pas perdre de vue^ c'est que le fond de cette fistule correspond à l'excavation tuberculeuse creusée dans le tissu de l'os, et que les parois de cette excavation, étant soute^ nues de tous côtés par un tissu solide, ne peuvent revenir sur elles*^ mêmes et être mises en contact comme les parois souples et molles d'un tbcès développé dans les autres tissus; disposition qui, s'opposant au rapprochement des parois du foyer, tend à perpétuer l'écoulement qui se bit par la fistule.
Alors commence un travail essentiellement réparateur, qui tend à combler le vide qui s'est formé dans l'intérieur de Tes ; le kyste qui enveloppait la matière tuberculeuse, et dont la vascularité s'est accrue graduellement pendant le ramollissement, prend un accroissement considérable; il s'épaissit) s'hypertrophie à tel point, qu'il finit par combler la cavité qu*il tapissait; il présente alors la plus grande analogie de structure avec les bourgeons charnus qui végètent à la surface d'une pbie; on y remarque un grand nombre de vaisseaux extrêmement déliés, qui se portent en convergeant vers le centre de la cavité* Ce tissu^
*\) Traité eUniqtue et pratiqus dei maladies des enfants, par MM. I^illîet ei fiarthe2< hris, 1843, t. m.
comme celui des cicatrices^ perd peu à peu sa vascularité, et finit par présenter complètement Taspectdu tissu fibreux inodulaire. On troinot dans la belle observation de Reid {loc. cù.)^ un exemple de cette oblité* ration de la cavité osseuse par un tissu fibreux.
Telle est la terminaison la plus heureuse de l'affection qui nous oo» cupe; maisi pour que cette terminaison puisse avoir lieu, la réunion d'un certain nombre de conditions est indispensable. Toutes ces conditions peuvent se résumer en disant qu'il faut que la matière tuberculeuse puisse se porter facilement au dehors. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, la maladie tendra d autant plus vers cette terminaison que le foyer primitif du mal sera plus rapproché de la surface cutanée : aoari l'observe-t-on très-souvent à la suite des tubercules développés dans lesphalanges, les os du métacarpe et du métatarse.
Si ay contraire la matière tuberculeuse, pour se porter au dehorst doit parcourir un espace considérable, elle s'accumule progressivemeol; un kyste cellulo-fibreux, semblable à une fiole dont le goulot seiail exactement adapté au pourtour de la perforation du tissu osseux^ reçoit toute la matière tuberculeuse sécrétée, et prévient sa diffusion dans le tissu cellulaire. On ne saurait mieux faire comprendre l'aspect que pié» sentent ces poches, ainsi suspendues aux os par leur pédicule, qu'en les comparant, pour la forme, à de grosses sangsues gorgées de sang, atte* chées à la surface de la peau par leur suçoir. Cette comparaison, qm pourrait peut-être paraître un peu étrange, est si vraie, qu'il est hkm rare qu'elle ne se présente pas àil'esprit des personnes à qui Ton rnoolve ces kystes pour la première fois.
Il n'est pas très-rare de voir de ces poches tuberculeuses qui, parlant de la région dorsale, descendent jusqu'au petit trochanter, où elki s'arrêtent au niveau de l'insertion des muscles psoas et iliaque. Elles présentent alors des resserrements et des dilatations alternatifs, aeloa qu'elles sont plus ou moins comprimées par les parties voisines ; quelquefois, lorsque la sécrétion tuberculeuse se fait avec lenteur, et surtout lorsqu'elle est suspendue, ces resserrements deviennent de plus en plus prononcés ; le canal qui les traversait se rétrécit d'abord, et finit par s'oblitérer complètement, de manière ii isoler une portion du foyer de son point d*origine. On pourrait croire alors que cette maaie tuberculeuse a toujours été indépendante de l'affection du tissu oaseui* mais il est presque toujours facile de se convaincre du contraire. Daus tous les cas analogues que j'ai examinés, j'ai toujours trouvé ces masses tuberculeuses suspendues au foyer principal par un cordou fibreux qui remplaçait le canal de communication.
Ces dépôts peuvent se résorber complètement, comme on voit se résorber les dépôts fibrineux après les épanchements de sang ; comme on voit les masses formées par les ganglions lymphatiques afledés
SB L IFTECrtOIT TUBKKCUUnΠDES OS. 81
de dégénâresceacfl tuberculeuse disparaître graduellement par ab- Kwptîon.
B, U» iTifrit 11 pliDchs IV da
Il est assez fréquent de voir ces masses déterminer une suppuration dans les parois du kyste et les parties voisines, et une véritable ostéite aÛTie de carie ; et c'est à tort que M. Graves pense que le tubercule ne peut provoquer l'inflammation de l'organe dans lequel il se déve* loppe.
On voit quelquefois de nouveaux tubercules se déposer et s'accroître dans les parois mêmes du kyste tuberculeux.
En résumé, le caractère essentiel de cette variété de l'affection tubcrcaleose est de produire dans les os des excavations, une destruction de tissus, sans laisser de résidu, soit des os, soit des cartilages.
Comment s'opère cette destruction des tissus? On voit tout do suite que celte question touche de trop près à la recherche de l'essence des phénomènes vitaux, pour pouvoir jamais être résolue. Nous ne pouvons que signaler les principales circonstances de ce travail de destruction, sansVien préjuger sur sa nature intime. M. Nichct s'exprime ainsi sur ce point : ■ Il n'y a donc là qu'usure, érosion des vertèbres par un corps
• étranger, et ce corps étranger csl le tubercule scrofuleux Celte
* perte de substance paraît s'élrc faite sans inflammation, par le seul 1 fait du dép6l de la matière tuberculeuse et de la pression qu'elle ■ exerce sur l'os. »
Cette destruction serait analogue k celle que produit dans un os la
pression constante d'une tumeur qui se développe dans son voisinage,
analogue aux dépressions que les artères impriment normalement sur
les os : telle est celle que l'on remarque sur le fémur pour le passage de
HtLttmi. — PAU. CBJ». ' 11—6
M AFFECTUINS MS OS.
l'arti-re rruralc, sur Ips o> du crâne pour les artères méningée*, et sur lu portion lltoracitiuo du nichis qui oorri'Spond à l'aortf (1).
Ciuclcguo.^ auteurs mit «'nlrcvn collv foniir île l'^itlVction tuberculeuse (les os, mais aucun drus MO l'adt-rrito. M. Nichet se borne h mentionner dans quelques-unes de ses observations qu'une inatit'rc easéeusc sa trouve infiltrée dnns les cellules du tissu spongieux, snns chercher à suivre cette altération dans ses diverses phases, .«ans exposer les modifications qu'ello apporte dans le tissu nsseux, s:ins indiquer quel est le résultat définitif, la conelusion pour ainsi dire de cv travail pathologique. Parliiut, dans le cours de son nionioiri.-. cette variété île l'aU'erlion tuberculeuse du tissu nsseux s«- Ironvt- confondue avec celle dont je \icns dcxpu^er li-s raractt-rcs. C'est niênif, à mon sens, le reproche capital que l'on p4.-ut faire au travail de M. Niehet ; c'ost là la source de plusii-urs interprétations inexactes des faits observés, et de quelques-unes des erreurs eousipieos dans >e5 concluïions.
L'infiltration tuberculeuse {M'>ut s<> renconiriT stide t>u unie â la prouiiére forme que je \letis de deerir*'. mais jamais elle ne lut SUCeide ; elle s.' pr-^eiil.- N.i.sdtux états dilTéi\-nts, que l'on jM-ut cuiisidêrer cunmie diux d<-grê3 de ta niéutc forme, et lU -^i^m'r sous les noms d'i«/i//n'(i";i d- iiii-tr-iiif/i^trfHtt et infillnition i'i'rif'» '•>'.• .'U «^..yi..'.
A. tii^ilriitû II 'Uim-^fiiiif'irrHle. — Cvlle-Ct
■ piv-enle >ous la forme de taches d'une
teinte gris»', o|>:iltni-, l(-(:èn'iiicnl rwtv tt «iemi-
tr.>ns|>.irt'ii;e, f<>muy^ par le de|M'>t. dans les
cellules du ti^^u osseux, ti'uiiv matière analogue. )Hiur l'aspect, à
la Hialière riuéplialoide : au>--i ai-|.' Mi (ir^iidn* cet elal des os, et
t'K. 30. — TuKrrcaia inAlIrt
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a'cm|>Mli« ^lùr* irmintutt ]
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principalement du corps des vertèbres, pour une dégénérescence cancéreuse. La teinte que présentent ces taches ne se fond pas par dégradation insensible avec celle du tissu osseux qui les entoure, leur circonférence se trouve nettement limitée par un changement brusque de coloration. Un jet d'eau, dirigé dans les cellules du tissu spongieux, n'en chasse pas la matière infiltrée, qui adhère fortement aux lamelles de ce tissu. Examinées à la loupe^ ces taches laissent apercevoir dans leur intérieur des vaisseaux sanguins extrêmement déliés qui les parcourent dans tous les sens; elles sont quelquefois entourées par 'un cercle d'injection peu prononcée. Étudié au microscope, ce cercle parait manifestement composé de vaisseaux sanguins. C'est donc à tort que M. Gonzalez Ëcheverria pense que cette teinte est exclusivement due à la couleur et à Thypergenèse des médullocelles noyaux. On n'observe aucune modification dans la densité du titttt osseux ; elle n'est ni accrue ni diminuée. Si l'on examine un os infiltré, après l'avoir fait macérer, afin d'enlever la matière qui obstrue ses cellules, ou après l'avoir fait brûler sur des charbons ardents, pour mettre à nu la trame osseuse proprement dite, on ne remarque aucun changement notable dans sa texture, et Ton ne pourrait alors soupçonner l'affection que l'on a reconnue sur cet os avant la macération.
Cette altération ayant été vainement recherchée par quelques anatomo-pathologistes, plusieurs auteurs ont élevé des doutes sur son existence ; je crois donc devoir rapporter un fait qui l'établit d'une manière incontestable : je l'emprunte à un article publié dans les Archives génêrnles de médecine par M. le docteur J. Parise (1). Sur un jeune homme qui mourut trois mois après avoir subi une amputation de l'avant-bras pour une tumeur blanche du poignet, M. Parise trouva, en divisant par tranches minces le sacrum, les os iliaques et les deux pubis.
Mit pour cause l'habitude d'incliner la colonne vertébrale à gauche dans les mouvements ^le nous faisons pour soulever des fardeaux du bras droit, la courbure se trouverait prédsèiDent dans le point où la colonne te courbe pendant ce mouvement, c'est-à-dire dans la réfioo lombaire, et non pas dans la région dorsale, dont les mouvements de flexion latérale sont extrêmement obscurs. Si l'on se rappelle, en outre, que M. Crnveilhier dit avoir observé celte inclinaison latérale sur des fœtus avant terme ; si l'on considère le début de symétrie des vertèbres dorsales qui correspondent au point le plus courbé de la colonne, on n'hésitera pas, je pense, k considérer la pression exercée par l'aorte comme U cause de cette incurvation.
Les sillons artériels, dit Meckel, sont manifestement dus aux battements continus des vaisseaux, qui^ d'une part, rendent l'absorption plus énergique, et, d'autre part^ empochent la déposition de nouvelle substance nutritive (Meckel, Anatomie générale, t. I, p. 236) ; mai*, je le répèle, l'explication n'est pas ici le point important, mais bien la constataiion du fait.
;i; Arckioes général ade tnedeciiie, juin 18A3,,t. LXll, p. 208 et suiv.
Sh AFFECnOSCS DBS OS.
« des noyaux arrondis^ plus ou moins irréguliers, mais toujours bien limités. Leur coupe présente une coloration grisr tirant un peu sur le jaune ; quelques-uns sont plus jaunâtres ; leur diamètre est celui d'une pièce de vingt-cinq centimes; quelques-uns ont un plus grand volume. Si Ton enlève avec un scalpel une couche de tissu osseux pour évite toute erreur qui pourrait venir de l'action de la scie, la coupe est liise, uniforme : on dirait une plnqfte cartilagineuMe dé\e\oppée au milieu de l'os. Si, après en avoir détaché une couche mince, on le regarde à contrejour elle est iransiucidr; on voit alors très-bien se dessiner les parois des cellules remplies par la matière dnni-trampartnte. Ces points, infil* très de matière grise ou gris jaunâtre, tranchent sur la coloration rouge générale des portions osseuses voisines. »
Douze à quinze points d'infiltration demi-transparente se voient dans le sacrum, et huit ou dix dans les deux pubis. « Des tranches du sacrum et de Tos iliaque ayant été soumises à l'ébullition prolongée pendant huit heures dans Teau salée, cette opération n'a pas changé cotidilement laspect des parties malades; les |)oints d'infiltration grise se reconnais» saient plus difficilement sur la surface de la coupe, mais il suffisait d enlever avec un scalpel une couche mince du tissu osseux pour retrouver tous les caractères indiqués plus haut. En soumettant l'os malade, soit a\'ant, soit après 1 ebullition, à l'action d*un jet d'eau, on ne faisait pas disparaître les plaques grises ou jaunâtres. • J ajouterai que l'on a trouvé sur le même sujet des tul>ercules dans les poumons, dans la rate, dans 1 épaisseur du sacrum « et que le foie présentait Taspect que nous montre ordinairement celui des phtbisiques.
Reid parait t^alement avoir observé cette forme de l'infiltration talierculeuse; car il dit -o/>. ciL , p. ^86) : « On trouva la couche externe de l'os remplacée par une matière d'un gris rvygrt'itr^ et d'une consistance g'^iatinO'au'(il*tfjitif'»L<f. Ct^lte matière était ntfiltr*-^ dans le tissu spongieux, qu'elle n'avait refoulé qu'en partie, u 11 est bon de noter que cette altération fut rencontrée sur un sujet dont le squelette présentait «Lins une foule de points des tubercules bien évidents, de Taveu même lie l'auteur. Je rappelle cette circonstance, parce que l'auteur que je \ien< de citer dit dans une note, qu'il n'a point observé d'infiltration tubt^rculeuse demi-transparente, qui me semble cependant indiquée dans le passage que je viens de tnnscrire.
B. lu/iitmfioH f^tn'fnrft:»^. — A l'infiltration demi- transparente succède I infiltration purifonne. Celle-ci se distingue de la précédente : 1* par la tointe jaune ni.ite que présentent les portions d'os infiltrées; 2* par l'ulnk-noe des vaisseaux sanguins; 3* par lli}'pertrophie interstitielle du tiSÀU osseux. Examinons séparément chacun de ces tn>is points.
1* L-i nutiêrt^ tnfiltret* dan> les cellalt^jiduti>>u osseux est d'un jaune philt\ omipletement opaque : elle est d'alxord assez ferme, mais elle se
