HÉLATON. — PATU. CUIR. II

83U APFIGTI0M8 DES ARTICULATlONi.

fémur, par rapport à la caviti cotyloXde, produit une variatioo rédie dans la longueur du membre; mais on ne voit pas aussi fadleaeat comment un changement dans la direction du fémur, par rapport à Taxe du bassin, peut produire une variation apparente. Quelques explications nous paraissent indispensables pour démontrer Tezactitâde de cette proposition.

Variations de longueur apparentes d la vue» — ÀTant qu'on eût mien étudié les variations de longueur que présentent les membres dans h coxalgie^ toutes ces variations étaient attribuées à un déplacement ds la tète du fémur; rallongement indiquait une expulsion ineomplMe ds cette extrémité osseuse hors de la cavité cotyloide, le iaccourcissen>sai était expliqué par une luxation dans la fosse iliaque interne. Cependaal quelques auteurs, parmi lesquels il fietut citer en première ligne Morgagni (1), avaient déjà remarqué que la déviation du bassin peut fiuie varier la longueur des membres, idée qui a été reprise et développés par Brodie, Sanson , et plus récemment par Bonnet, Malgaigae et M. Parise.

A l'exemple de H. Parise, je me sers à dessein du mot démaHam^ car, comme Ta lait remarquer cet auteur, non-seulement le bassin i^Mdhr latéralement de manière qu'une des crêtes iliaques s'abaiasay tandb * que l'autre s'élève, mais encore il ê^mfiéchU en avant, de telle aorte qv sa partie supérieure se penche vers la région antérieure de la cuisse, tandis que sa partie inférieure se relève en arrière, et que la cambiue lombaire se trouve augmentée. Souvent même il éprouve un mouisment de torsion en vertu duquel une des épines iliaques se place sur un plan antérieur à l'autre.

Ces trois phénomènes, inclinaison latérale^ flexion^ torsum, qà constituent la déviation pelvienne, se présentent d'une manière eon* stante. Nous verrons bientôt comment ils produisent les variaticBs apparentes dans la longueur des membres^ mais auparavant il ne seia pas sans intérêt d'exposer le mécanisme de cette déviation pelvienne. Voici comment Brodic comprend l'inclinaison latérale. Lorsque le mslade est debout, il fait reposer le poids de son corps sur le mambre sain, la hanche et le genou de ce côté étant dans Textension, tandis qor le membre malade, un peu fléchi, sert seulement à maintenir l'équilibre, mais supporte à peine le poids du corps; il en résulte que k côté du bassin correspondant au membre malade s'abaisse. A celle théorie on peut objecter, avec M. Parise : 1* que pendant la station el > la marche, les sujets affectés de coxalgie relèvent la hanche du côté malade^ au lieu de la laisser s'abaisser;. 2* que le même phénomène s'observe également chez les malades qui gardent le lit dès le début de

(1) De sedXbus «t comii mor6orym, eto«» epist. LVl, irt 22.

TUMEUR BLANCUE ILIO-FEMOBALE. 831

leur affection; Z"" qu'à rabaissement signalé par Brodie succède ordinairement une élévation de la hanche, bien qu*il ne se soit fait aucun changement dans la manière de marcher du malade.

Suivant M. Parise, riuclinaison latérale du bassin est une conséquence forcée de la position que prend le membre malade, et de la fixité de cette position : au début, le membre malade étant ordinairement dans Tabduction, le pied de ce côté s'éloigne du plan médian, d'autant plus que l'abduction est plus forte. Cela étant, si le patient veut marcher, ou bien il marchera les jambes écartées, ce qui sera fort incommode; ou bieu il cherchera à rapprocher les deux jambes; la jambe du côté malade étant immobile, il sera forcé de rapprocher l'autre, c'est-à-dire de la porter dans l'adduction, de sorte que l'axe des deux membres fera avec Taxe vertical du bassin et celui du tronc un angle plus ou moins prononcé, dont l'ouverture regardera du côté malade. Or, dans cette attitude coudée, la marche est impossible : il faut donc que la colonne lombaire s'infléchisse sur le côté sain, afin de reporter l'axe du tronc dans la direction des membres; 4e là écartement plus grand entre les côtes et la crête iliaque du côté malade; de là les courbures alternatives de la colonne rachidienne, l'élévation de l'épaule du même côté. Le plan médian n'est plus rectiligne, il est formé de brisures ou oscillations latérales, qui ont pour résultat de placer sur la même ligne le tronc et les membres abdominaux. Ce n'est donc pas en réalité le bassin qui s'abaisse du côté malade, mais bien le tronc qui s'incline du côté opposé. La même sucdëssion de phénomènes aura lieu si le malade garde le lit : car, pour ne point rester les jambes écartées, il approche la jambe saine de celle qui est affectée; puis, comme cette position coudée est fort incommode, il rétablit autant que possible la ligne droite en fléchissant la colonne lombaire sur le côté sain (Parise). On comprend que si le membre malade est porté dans l'adduction, le membre sain devra se porter dans l'abduction, et que la colonne lombaire devra s'incliner du côté malade.

Quant à la flexion et à la torsion pelvienne, elles trouvent aussi leur explication dans la position qu'affecte d'abord le membre affecté et dans la fixité de cette position.

Martin prétend que le fémur arrive par degrés à la position demifléchie, combinée avec l'abduction et à la rotation en dehors, parce que Tétat phlegmasique de la capsule orbiculaire fait perdre aux tissus fibreux qui la composent une partie de leur longueur et détermine en eux une rétraction qui prévaut surtout sur les points les plus épais. Cette explication nous parait être moins que celle de M. Parise conforme à robser\'ation des faits pathologiques.

Voyons maintenant comment la déviation du bassin peut produire les variations de longueur des membres. Les deux fémurs articulés sur

TUllEUfl BLANCHE lUO-FÉKOHALE. 833

Dans les mouvements du fémur, ces deux rayons pourront se mouvoir l'un sur l'autre à la manière des branches d'un compas; plus nous fermerons l'angle qu'ils forment, plus leurs extrémités se rapprochc-

FiG. 272. — Variations ilc longueur du Kmur apparentes à la meosaralion.

ront; elles s'éloigneront, au contraire, par une manœuvre opposée, jusqu'à ce qu'ils soient parallèles et bout à bout. Voyons à faire l'application de ces deux données à la mensuration du membre abdominal dans les diverses positions qu'il peut présenter.

Comme le point B, centre de la tète du fémur, et le point A, qui correspond à ilVpine antéro-supérieure, ne sont pas à la même distance du plan médian du bassin, il en résulte que, lorsque le fémur est dans sa direction habituelle, les deux rayons BA et fiC forment un angle dont l'ouverture regarde en dehors; or, plus le membre sera porté dans l'abduction, plus l'angle se fermera, plus par conséquent la distance du point A au point C diminuera; plus, au contraire, ta cuisse sera ramenée dans l'adduction, plusj l'angle ABC s'ouvrira, plus aussi In distance qui sépare l'épine iliaque du condyle augmentera; et quand le fémur sera airivé dans le lieu que nous avons indiqué par un trait

83Ù AFFECTIONS DES AETICULATIORS.

ponctué^ les Hgnes AB, BC, ne formant pins qu'une ligne droite, donneront la plus grande longueur possible. On comprend donc qu'ao lien qui, dans Tabduction, mesurait l'espace qui sépare Tépine iliaquf du condyle externe du fémur, ne pourra plus de$cendre jusqu'à ce condyle^ si le membre est dans l'adduction; il s'arrêtera au point E. En effet, les lignes AC^ AE, sont égales comme étint des rayons du même cercle, dont le Mntre est au point A. Il y aura donc dans t'adduction un allongement apparent à lantemuraHon^ bien C[ue la tête du fémur ne soit pas sortie de la cavité ôotylofdêi L'intervalle qui existe entre les deux arcs de cercle GFD, GOÈ'^ montre dans quelle proportion le membre parait l'accrdltfë à tnesure qu'il est ramené dans Tadduction. Cet accroissement est peu Considérable, car il dépasse à peine un centimètre.

La même démonstration est applicable pour faire comprendre corn* ment la longueur Apparente du membre varie^ selon qu'on le mesure étendu ou flécbi. En effet, l'épine iliaque se trouvant sur un plan antérieur au centre de la tête du fémur, les deux rayons supposés forment un angle ouvert eu avant, et se rapprochent dans la flexion de la cuisse sur le bassin, tandis qu'ils s'éloignent dans l'extension. Si la différence de longueur appafente déterminée par les mouvements d'adduction et d'abduction est peu marquée, il n'en est pas de même pour la flexion et l'extension: en effet, M. Parise a trouvé sur un sujet adulte une différence de 13 centimètres et demi en mesurant les membres abdominaux dans Tettension ou dans la flexion; résultat qu'on s'explique aisément en corisidérant l'étendue île ce dernier mouvement. Z/i />lus grande longtieût* apparente a la mensuration est donc donnée par un mourement combiné d*addiittion et d'extension ; le raccourcissement le plus mar* qué^ par la flexion unie à V abduction.

Si, au lieu de prendre l'épine iliaque antérieure comme point de départ pour la mensuration, on prend l'épine iliaque postérieure, comme celle-ci se trouve plus rapprochée du plan médian que la tète du fémur, l'ouverture de l'angle formé par les deux rayons est tournée vers la ligne médiane du tronc : les résultats obtenus sont donc exactement inverses de ceux que nous avons annoncés^ c'est-à-dire que la longueur apparente à la mensuration augmente avec le mouvement d'abduction, etc.

D'après ce que nous venons de dire sur les variations apparentes, on a pu remarquer que la mémo position qui produit un allongement apparent à la vue donne lieu à un raccourcissement à la mensuration, et réciproquement : ainsi se trouve expliqué ce fait découvert par Fricke (de Hambourg), qui n'en avait point pénétré la cause, à savoir, qu'avec un allongement apparent des plus prononcés, on trouve un raccourcissement à la mensuration; qu'avec un raccourcissement appa*

TUMEUR BLANCHE ILI0-f£M0RALE. 835

rent à la vue, la mensuration indique une augmentation de longueur. Le raccourcissement réel reconnaît pour causes : soit un défaut de longueur du fémur^ soit un déplacement de la tète du fémur, dont le centre ne correspond plus au centre de la cavité cotylo!de«

La brièveté absolue du fémur du côté malade est un fait assez com* mun ; mais on ne Tobserve que chez les sujets qui ont été affectés de coxalgie dans leur enfance. Voici comment on peut s'en rendre compte. Par le fait de raffection articulaire^ tout le membre est condamné à rinaction; sa nutrition devient languissante; or si cet état dure pendant un certain temps, les os, de môme que les parties molles, prennent moins de développement que les mêmes parties du côté sain; il y a là un véritable arrêt de développement qui produit entre les deux membres une différence de longueur d'autant plus prononcée, que la maladie dure depuis plus longtemps. Cet arrêt de développement, qui porte en même temps sur les os de la jambe, peut quelquefois produire une différence de longueur de 3 à & centimètres.

Lorsque le fémur est luxé dans la fosse iliaque externe, ou lorsque sa tête a passé dans le bassin à travers une perforation du fond de la cavité cotyloïde, il résulte de ces déplacements un raccourcissement réeh Le fémur est-il luxédans la fosse ovalaire, il y a au contraire un allongement réel : cela n'a pas besoin d'explication. Mais on ne comprend pas aussi aisément comment un épancbement de liquide synovial dans Tarticle, ou la tuméfaction de la masse graisseuse qui occupe le fond du cotyle, peuvent produire un allongement réel. Aussi quelques auteurs, J. L. Petit entre autres, ont-ils révoqué en doute, ou même complètement rejeté l'existence de ce genre d'allongement. Voici comment s'exprime J. L. Petit : « La figure sphérique de la tête en est la cause (du raccourcissement graduel sans allongement préalable). Elle va en diminuant depuis son cou jusqu'au sommet, ce qui fait que, quand la synovie s'éloigne d'une ligne du fond de sa cavité, les muscles tirent d'une ligne la cuisse en haut; et si alors on mesurait la cuisse de l'endrcrit où la tête du fémur touche le bord supérieur de la cavité, on la trouverait plus courte d'une ligne ; de manière que si cette tête est chassée de quatre ou cinq lignes, la cuisse se trouvera plus courte de quatre |ou cinq lignes, pourvu qu'on la mesure de l'endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de la cavité : ainsi, autant de chemin que fera la tête du fémur pour sortir, autant la cuisso perdra de sa longueur. » Cette explication serait inattaquable si le bord supérieur de la cavité cotyloïde formait le point le plus élevé du cotyle, comme le suppose J. L. Petit Or Tanatomie nous démontre qu'il n'en est point ainsi ; car une coupe qui passe transversalement au niveau de ce rebord laisse au-dessus d'elle une partie de la cavité qui représente alors une sorte de calotte, dont la profondeur est de 5 ou 6 milli-

836 AFFBGTIONS DES AMnOULàTIOHS.

mètres. C'est au fond de cette calotte que correspond le point le plot élevé de la tète du fémur ; or, en se délaçant, Tos devra s'abniiier pour passer au-dessous du rebord cotjloidien. Il y aura donc un alkingemoil réel, mais de & à S millimètres seulement. Et en admettant même, avec M. Parlse^ que^ dans certains cas, la tète fémorale puisse être s^paiée du sourcil cotyloldien par une couche de liquide, comme on le feil quand on fait des injections dans les cavités articulaires, l'aUoDgemeat réel ne sera jamais considérable; et cela ezpUque comment on a pi être amené à le nier. J'en dirai autant de l'allongement dépendail d'une augmentation de volume de la tète du fémur; car, dans ce cai, la cavité cotylolde s'agrandit en même temps que la této artieolaiis augmente.

La plupart des auteurs nous présentent comme on (ait invariable h succession de rallongement et du raccourcissement, Ton correspondant k la période d'ezpulsion de la tète du fémur, l'antre à la luxation confirmée. Il est vrai que ces deux phénomènes sémiologiqaes se nontrent souvent ; on ne peut cependant les donner comme constants. En effet» dans bien des coxalgies le raccourcissement arrive sans avoir élé précédé d'allongement; c'est là ce qu'avait déjà vu Sabatier, qui attribuait dans ce cas le déplacement à une destraction par carie dn bord supérieur de la cavité cotylolde.

Est-il besoin de dire que les variations réelles se rencontrent en même temps que les variations apparentes du membre abdominal, et que le chirurgien doit tenir compte des unes et des autres dans le juge* ment qu'il porte sur un membre affecté de coxalgie?

Les divers déplacements du fémur et la déviation du bassin sodî d'ailleurs traduits par une déformation plus ou moins prononcée : ainsi le pli de la fesse se trouve abaissé ou remonté, suivant que le membre présente un raccourcissement ou un allongement apparente i la vue. Chez les femmes, et surtout chez les petites filles, on aperçoit tout de suite que Tune des grandes lèvres a éprouvé un mouvement analogue d'élévation ou d'abaissement, signe;d'autant plus facile à consUter, que ces deux parties sont juxUposées. Avec rabaissement du pli fessier coexiste un aplatissement de la fesse; avec une élévation de ce pli on observe, au contraire^ une saillie plus ou moins considérable; dans Tun et l'autre cas, on peut remarquer une cambrure exagérée de la région lombaire. Si la luxation fémorale est accomplie^ on peut en outre reconnaître par le toucher la saillie formée par la tète du fémur logre dans la fosse iliaque externe ; le membre est noteblement raccourci et enirnlué dans la rotation en dedans; est-il luxé dans la fosse ovalairr, ce qui est excessivement rare, le membre, allongé, est porté dans l'abduction et la rotation en dehors ; en un mot, il affecte la même position que dans la luxation ovalaire succédant è une cause traumatique.

TUMEUR BLANCnS lUO- FÉMORALE. 837

Les auteurs parlent des changements de rapport de la créle iliaque avec le grand trochanter, de la répulsion et de la saillie en dehors de cette apophyse : ces changements sont bien réels, ainsi que nous l'avons établi ; mais je dois dire qu'au lit du malade, il est impossible de les constater d'une manière assez précise pour en tirer un signe de quelque valeur.

Il semble au premier abord que pour obtenir une mensuration exacte du membre pelvien avec toute la précision désirable, il suffise de placer le bassin et les membres pelviens dans une position complètement symétrique et de les maintenir dans un parallélisme parfait relativement à Taxe du corps.

En effet, dans cette position, il serait facile de reconnaître soit au toucher, soit à l'œil nu^ les saillies correspondantes aux épines iliaques antéro-supérieures^ d'autres fois aux malléoles péronières, et de mesurer comparativement, à l'aide d'un fil inextensible, la différence qui existe dans la longueur des deux membres.

Par malheur cette méthode de mensuration dont l'exactitude est incontestable demeure inapplicable lorsque les membres et le bassin sont le siège d'une déviation telle, qu'il est impossible de le placer dans un parallélisme exact, même en recourant à l'emploi du chloroforme.

En outre, à part quelques rares exceptions, les mouvements de l'articulation ilio-fémorale sont, comme nous l'avons déjà dit^ toujours gênés. Souvent même le membre abdominal présente une fixité presque complète^ symptôme le plus constant peut-être de la coxalgie. Aussi le conseil généralement donné de placer les deux membres exactement dans la même position pour les comparer et constater leur longueur relative, n'est-il point applicable dans bien des cas, et par exemple lorsque le membre malade est dirigé dans l'adduction ; car le membre sain^ pour être ramené dans la même position^ devrait croiser le membre malade. On ne parvient pas davantage à placer les deux épines iliaques sur la même ligne transversale, c'est-à-dire perpendiculaire à la direction des deux membres rapprochés. Tout ce qu'on peut faire, c'est de mettre l'axe de la colonne vertébrale dans la direction des membres abdominaux. Mais la ligne qui réunit les deux épines iliaques conserve toujours une certaine obliquité, par rapport aux deux membres inférieurs, d'où résulte, comme nous l'avons établi précédemment, une variation de longueur apparente à la vue.

Pour résoudre la difficulté du problème, M. Giraud-Teulon a imaginé de déterminer à l'aide d'un principe géométrique la distance qui existe de l'un des condylesdu fémur au centre de la cavité cotyloïde(fig.273). l"" Sachant que ce dernier point est situé à égale distance de l'ischion et de l'épine iliaque antéro-supérieure,distance qu'il est facile de mesurer; 2* s'appuyant sur la facilité avec laquelle on peut mesurer, h l'aide

8SB ArFRCnORS DIS ABTTCDUTIOKS.

d'un fli inextenstbid, la distança qnl existe entra l'on

raux d'une part, llschion et l'épine iliaque d'antre part,- il a d

k l'aide de ces lignes représentant les trois cblét d'an trian^ qrt

était fbdle, quelle que soit la position afliBctée par l'os illaqiieetle ttâm,

de déterminer la distance qui sépare le sommet du trfaugle qa'alkB

représentent, de la partie moyenne de sa base.

Il suffit en eSM de traça* sur uo tableau les trois lignes qui ftwiim les trois côtés du triangle en question et de mesurer la longneur deh perpendiculaire abaissée de son sommet an milieu de sa base, pam avoir la longueur exacte du fémur et poor la comparer araocaBs^ côté opposé (fig. 273).

Pic. 373. — Figora iadlquial le proeMt de mMMantWB da

Ce procédii, fort ingénieux et d'une application facile, donne des résultais suAlsanimenl exacts, pour qu'il soit inutile de recourir aux instrumenta d'ailleurs fort compliqués qui ont été décrits et figurés par quelques auteurs.

J'ai eu souvent, dans ntes coûts profeués à l'hOpilal des Cliniques, l'occasion de faire passetr bousXu jeux des élèves des pièces scbém^ tiques construites en bo^t v&v H- Uiuiière et représeniant les divers*

TUMEUR BLANCnE ILIO-FÊMORALE. 839

parties du squelette des membres inférieurs, du bassin et de la colonne vertébrale. Ces pièces, étant articulées entre elles par des écrous qui permettaient de les rendre à volonté mobiles ou immobiles les unes sur les autres, me servaient à faire comprendre aisément aux élèves l'attitude vicieuse que les autres articulations sont obligées de prendre pendant la marcbe ou le décubitus, lorsqu'on vient à fixer Tarticulation coxalgique. Dès que l'écrou de Farticulation supposée malade était serré, on se rendait facilement compte des phénomèties d'allongement ou de raccourcissement apparents qui sont la conséquence forcée de l'immobilité articulaire.

Quelquefois la maladie s'arrête à sa première période ; la douleur cesse ; le membre reprend sa position normale, et les mouvements se rétablissent complètement. Cette heureuse terminaison n'est point très-rare chez les enfants. D'autres fois elle s'arrête à une période plus avancée; alors les déplacements, ou la position vicieuse du membre, ou celle du bassin, persistent, et il s'établit une ankylose.

Les exemples cités par les auteurs et les pièces du musée Dupuytren démontrent que cette terminaison de la coxalgie par ankylose n'est pas rare, et qu'elle s'opère, comme pour les autres tumeurs blanches, soit par ossification des ligaments, soit, ce qui est le cas le plus fréquent, par une soudure directe des surfaces osseuses. Cette dernière variété est observée surtout quand les os ont été le siège d'une suppuration abondante. Lorsqu'elle est produite, on voit le segment antérieur dupelvis s'atrophier, tandis que son segment postérieur s'hypertrophie sous l'influence des mouvements que le membre inférieur exécute dans la direction de la région postérieure du bassin et de la colonne lombaire. 11 faut distinguer ces ankyloses réelles de l'ankylose apparente due à la rétraction des tissus aponévrotiques causée par l'immobilité prolongée.

Enfin, et c'est là malheureusement une terminaison bien fréquente, il se forme autour de la hanche des abcès par congestion qui s'ouvrent au dehors, et ne tardent pas à donner naissance à des symptômes graves (voy. Abcès par congestion, p. 96) bientôt suivis de la mort. Ces abcès, qui peuvent se montrer d'ailleurs dans tout le pourtour de l'articulation, apparaissent le plus souvent à la partie supérieure et externe de la cuisse, ou bien encore en arrière du grand trorhnnter; plus rarement dans l'intérieur du bassin, lorsque le fond de la cavité cotyloïde est perforé.

Lorsqu'elle a lieu spontanément, l'ouverture de ces abcès est observée au côté externe de la cuisse plus souvent qu'à sa partie antérieure interne et postérieure. Lorsque la cavité cotyloïde est perforée, le pus peut se faire jour dans le bassin, s'ouvrir dans le rectum (Brodie), décoller le muscle psoas, pénétrer dans la fosse iliaque interne, et

même s'étendre jusqu'à rarticulation sacro-iliaque, au point de donner lieu à une sacro-coxalgie (Marjolin). D'autres fois la marche de la maladie semble enrayée aussitôt que la luxation est accomplie : mais il faut encore un temps fort long pour qu'une ankylose ou une nouvelle articulation se forme entre la tète du fémur et la fosse iliaque externe.

A moins qu'elle ne soit arrêtée à son débuts la fémoro-coxalgiea généralement une longue durée; elle met ordinairement deux ou trois années, quelquefois môme davantage, à parcourir toutes ses périodes. On a dit cependant qu'elle affecte quelquefois une marche aiguë. Us malades présentent alors tous les signes d'une arthrite coxo-fémonle très-intense, accompagnée de fièvre; et dans l'espace de deux mois, et même quelquefois moins, le fémur est complètement luxé ; des abcès se forment, s'ouvrent, et entraînent bientôt la mort. Mais nous avons pris soin de distinguer ces cas d'arthrite suraigue de la Téritabk coxalgie.

Enfin, on remarquera : 1" que dans la sacro-coxalgie, la douleur le fait sentir à la pression au niveau de l'épine iliaque postéro-supéfieurt tandis que c'est dans l'aine ou derrière le grand trochanter qu'elle se montre, s'il y a coxalgie; 2^ dans le premier cas, la pression latérak sur la crête iliaque la développe ; elle ne saurait la faire naître dans le second; 3*" dans la fémoro-coxalgie^ les mouvements de la cuisse soot impossibles ou très-bornés; ils sont libres dans la sacro-coxalgie; VU coxalgie, contrairement à la sacro-coxalgie, est plus commune chez l'enfant que chez l'adulte.

Étiologie. — Les causes de la coxalgie sont toutes celles des tumeurs blanches. Nous ne nous y arrêterons donc pas; nous devons cependant insister sur les chutes sur la région trochantérienne, que J. L. l^eliî regardait comme la cause ordinaire de la maladie qui nous occupe.

On a invoqué aussi les troubles de la menstruation et rcxagêralioD du travail de nutrition qui se fait au moment de la soudure «le l'épiphysc. Quoi qu'il en soit, la coxalgie est une alfection tout à fait propre à renfancc et qu'on observe surtout chez les sujets de six à quatorze ans. Assurément on la rencontre aussi chez l'adulte, mais elK n'a plus alors la même physionomie. Elle est d'ailleurs assez sc»u\tnl produite chez l'adulte par la blcnnorrhagic et les contusions sur lartjculatioii de la hanche. Chez les enfants ?m contraire, ce sont rareroi'ot les contusions qui la produisent, et quand les mères de famille accu2>ent une chute de la gêne qui se manifeste dans la marche, on constate que cotte {jft^ne existait bien avant raccidont. Quant aux prédis|>05itions qui ^()^t h citer, il faut placer en première ligne la rougeole, puis la scarlatine, el entiii la fièvre typhoïde. II est en eflet assez fréquent de \o\t api>araîliv la coxalgie chez les jeunes sujets qui relèvent de ruiii* ilt ces maladies. Quant au tempérament lymphatique, on devait nécessai-

TUMEUR BLANCHE ILIO-FÉMORALE. 8^1

rement le mettre en cause. Mais tous les jours nous voyons des enfants vigoureux et bien constitués atteints de coxalgie sans qu'il soit possible de rapporter au lymphatisme Torigine de rafTection.

M. Broca (Bulletin de la Société de chirurgie, 1868) a exprimé l'opinion que la coxalgie se déclare facilement sur des membres déjà affaiblis et imparfaitement développés. Cette opinion ^ous a paru, comme à M. R. Marjolin, peu conforme avec l'observation des faits, car nous n'avons pas vu que les individus atteints de paralysie atrophique, et chez lesquels la fatigue entraîne parfois laclaudication, soientplus que d'autres prédisposés à la coxalgie. D'ailleurs ces malades ont été considérés quelquefois comme atteints d'une coxalgie dont ils présentaient quelques caractères, erreur qui ne peut être de longue durée pour un chirurgien attentif.

Diagnostic, — Généralement facile, le diagnostic de la fémoro-coxalgîe peut quelquefois, cependant, présenter quelques difficultés : ainsi, chez les très-jeunes enfants, qui se prêtent difficilement à un examen convenable, qui ne peuvent donner des renseignements bien précis, la maladie ne peut être aussi bien étudiée que chez les adultes, et le médecin est quelquefois forcé de rester dans le doute ; c'est dans ces cas que, trompé par le siège de la douleur, on a souvent cru à l'existence d'une affection du genou, tandis que la hanche était seule malade.

Nous n'entreprendrons pas de faire le diagnostic des diverses sortes d'inflammations qui peuvent débuter dans la tète du fémur et se propager à l'articulation coxo-fémorale. La profondeur à laquelle cette articulation est située en permet difficilement l'exploration, et nous serions obligé pour cela de nous en tenir aux généralités qui ont trouvé leur place dans la description de chacune de ces maladies.

La difficulté nous paraît presque aussi grande quand il s'agit de distinguer l'une de l'autre la coxalgie capsulaire et la coxalgie osseuse. C'est ainsi que, Martin et M. CoUineau ont prétendu que la coxalgie capsulaire avait une marche plus aiguë, qu'elle donnait lieu à une réaction fébrile, à une douleur plus vive, l\ un gonflement œdémateux beaucoup plus intense, à un allongement apparent très-prononcé, à l'abduction et à la rotation du membre ; tandis que dans la coxalgie osseuse le membre, porté dans l'adduction et la rotation externe, serait réellement raccourci, et que la marche des autres accidents serait infiniment plus lente. Mais bien que ces auteurs aient longuement discuté leur manière de voir, il nous semble impossible de l'accepter, et, à plus forte raison, d'admettre les arguments qu'ils ont invoqués pour différencier entre elles les variétés de coxalgie osseuse.

H est plus aisé de distinguer de la tumeur blanche coxo-fémorale une affection qui a été signalée par Brodie sous le nom de névraif/ie des jointures, et qui, observée tour à tour par Lesauvage, par Robert

et plusieurs autres chirurgiens, a reçu le nom de coxalgie hystérique. Cette dernière affection est en effet caractérisée par une douleur vague, s'étendant & toute la longueur du membre et qu'une pression superficielle exaspère au niveau des fausses côtes, de l'iléon et de la malléole; par Tabsence de toute déformation; par Thyperesthésie des téguments et des muscles; par un état stationnaire qui ne s*e!bce que graduellement et seulement à mesure que s'éteignent les troubles nerveux concomitants. Mais un moyen bien plus positif encore de U distinguer des désordres coxalgiques, c'est de soumettre le malade i une anestbésie complète. Il est alors possible de constater de la façon la plus péremptoire l'intégrité de l'articulation coxo-fémorale.

On peut moins facilement distinguer la coxalgie d'avec la névralgie sciatique; cependant on doit remarquer que cette dernière détermine des points douloureux lombaires, sacro-iliaques, iliaques et fémoraux, tandis qu'elle laisse le genou et le trochanter indolents à la pression; que, d'autre part, l'attitude vicieuse et la claudication qu'elle amène obligent les malades à rester courbés en marchant, n'osant point contracter trop vivement les muscles de la cuisse^ tandis que la coxalgie oblige les malades à conserver une rectitude exagérée, afin de transporter le membre sans le plier et en rasant le sol avec la pointe do pied.

Les caractères qui peuvent servir à distinguer la tumeur blanche coxo-fémorale de la sacro-coxalgie sont assez tranchés; en effet, si dans les deux cas la douleur^ par une bizarrerie insidieuse, débute plutôt au genou que dans l'articulation, et si la difficulté de la progression, de raôme que les symptômes généraux, offrent une certaine analogie, on peut aussi observer que dans la sacro-coxalgie le toucher de l'articulation sacro-sciatique, pratiqué soit au côté externe, du côte (le la peau, soit du côté interne, par le vagin ou le rectum, développe la douleur et que Tarticulatiofi coxo-fémorale conser\'e la liberté de ses mouvements, en môme temps que sa position normale. De plus, lorsque la sacro-coxalgie arrive à la suppuration, la marche des abcèi aide à la caractériser, à moins que les deux maladies, ainsi qu'on la observé plusieurs fois, ne coexistent sur le même sujet.

Certains abcès de la hanche, qu'ils soient circonvoisins ou migrateurs, peuvent, à une certaine période de leur évolution, faire croin^ à une coxalgie, par la douleur, par la gène des mouvements qu'ils suH:ilent daiis les fonctions articulaires, non moins que parles symptôme^ généraux qui les accompagnent.

Ilobert, dans sa clinique chirurgicale, prétend avoir observé un tertain nombre d'abcès iciiopalhiques développés dans le tissu cellulain* situé sous le nmscle grand fessier, et qui auraient pu tromper le chirurgien si les niouvcnienls de la hanche n'avaient pu être exécutés ^an^

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difficulté, et si d'ailleurs rabsence de douleur sympathique au genou n'avait écarté toute idée de coxalgie.

Quant aux abcès migrateurs, tels que ceux qui suivent la gaine du psoas, qu'ils aient pour point de départ une psoîte, une affection du grand trochanter, de Tos iliaque ou de la colonne vertébrale, il est habituellement facile, en s'aidant des descriptions tracées à propos de chacune de ces maladies, d'écarter toute espèce d'erreur. En effets les symptômes du début se manifestent dans une région plus ou moins éloignée de Tarticuiation coxo-fémorale, et ce n'est qu'à une période plus avancée de la maladie, lorsque les abcès ont suivi une marche déterminée, qu'on voit apparaître les symptômes locaux et généraux qui pourraient en imposer pour une suppuration développée primitivement dans la jointure, si l'évolution de la maladie n'était elle-mÂme accompagnée d'un appareil symptomatique propre à déterminer l'origine du pus.

Dans certains cas, le diagnostic avec l'arthrite sèche, les corps étrangers et les fractures qui raccompagnent, pourra être établi en mettant à profit les considérations que nous avons précédemment exposées dans le chapitre où nous avons décrit ces diverses affections, et aussi celles que nous consacrerons plus loin à la maladie désignée sous le nom de morbus coxœ senilis.

U n'est pas jusqu'au cancer des os qui composent Tarticulation coxofémorale qui n'ait pu faire croire à l'existence d'une coxalgie. Un fait semblable a été signalé par J. Burns. Le diagnostic ne put être fait qu'à l'autopsie, bien que l'articulation de la hanche eût été profondément convertie en une matière molle, uniforme et sanguinolente. Toutefois la rareté de cette dégénérescence est telie^ qu'il convient de n'en faire ici qu'une simple mention.

En général, le diagnostic de la coxalgie et de la luxation congénitale de la hanche est facile quand on a affaire à un sujet qui a franchi la première enfance. Mais s'il s'agit d'un sujet de quinze mois^ à formes arrondies, on doit être très-réservé. Néanmoins on pourra s'a[^uyer sur ce fait que, dans la luxation congénitale, les enfants^ même ceux qui boitent en marchant, peuvent courir sans souffrir; ce qui n'a pas lieu dans la coxalgie. Quelques auteurs ont prétendu que ce diagnostic est difiicile, parce que la coxalgie du fœtus est une cause fréquente de luxation congénitale. Mais nous pensons que cette dernière constitue une maladie à part et qu'il est aisé de distinguer de la tumeur blanche par l'absence de douleur et de tuméfaction^ jointe à la mo« bilité exagérée de l'articulation.

Pronostic. — Cette affection semble ne point présenter, dans les premières années de la vie, la gravité qu'elle offre plus tard. Cette oph' nion est celle de Baffos, qui, pendant plus de vingt-cinq ans, a été

g&2 AirPECTIONS DES A&TICULATIOHS.

et plusieurs autres chirurgiens, a reçu le nom de eoûsalgie kj/ÊlèrifÊt. Cette dernière affection est en effet caractérisée par une douleur vague, s'étendant à toute la longueur du membre et qu'une piessioD superficielle exaspère au niveau des fausses côtes» de llléon et de la malléole; par Tabsence de toute déformation; par l'hyperestliésie des téguments et des muscles ; par un état stationnaire qui ne t'eflhee que graduellement et seulement à mesure que s'éteignent les tioublei nerveux concomitants. Mais un moyen bien plus positif enocne de li distinguer des désordres coxalgiques, c'est de soumettre le malade à une anestbésie complète. Il est alors possible de constater de la tàiffm la plus péremptoire l'intégrité de Tarticulation coxo«fémorale*

On peut moins facilement distinguer la coxalgie d'avec la némlgie sciatique; cependant on doit remarquer que cette dernière détermiae des points douloureux lombaires, sacro-iliaques, iliaques et fémoiiBi, tandis qu'elle laisse le genou et le trochanter indolents à la pressioa; que, d'autre part, l'attitude vicieuse et la claudication qu'elle amena obligent les malades à rester courbés en marchant, n'osant poini oo» tracter trop vivement les muscles de la cuisse, tandis que la ooialgie oblige les malades à conserver une rectitude exagérée, afin de tramporter le membre sans le plier et en rasant le sol avec la pointe di pied.

Les caractères qui peuvent servir à distinguer la tumeur Uanebe coxo-fémorale de la sacro-coxalgie sont assez tranchés; en effet, û dans les deux cas la douleur^ par une bixarrcrie insidieuse, débale plutôt au genou que dans rarticulation, et si la diflSculté de la progression, de môme que les symptômes généraux, offrent une certaine analogie, on peut aussi observer que dans la sacro-coxalgie le toucher de rarticulation sacro-sciatique, pratiqué soit au côté externe, du côté de la peau, soit du côté interne, par le vagin ou le rectum, développe la douleur et que rarticulation coxo-féniorale conserve la liberté de ses mouvements, en même temps que sa position normale. De plus, lorsque la sacro-coxalgie arrive à la suppuration, la marche des abcès aide à la caractériser, à moins que les deux maladies, ainsi qu'on l'a observé plusieurs fois, ne coexistent sur le môme sijget.

Certains abcès de la hanche, qu'ils soient circonvoisins ou migrateurs, peuvent, à une certaine période de leur évolution, laire croire ii une coxalgie, par la douleur, par la gêne des mouvements qu'ils suscitent dans les fonctions articulaires, non moins que par les symptôme» généraux qui les accompagnent.

Robert, dans sa clinique chirurgicale, prétend avoir observé un certain nombre d'abcès idiopalliiques développés dans le tissu cellulaire situé sous le muscle grand fessier, et qui auraient pu tromper le chirurgien si les mouvements de la hanche n'avaient pu être exécutés sans

TUM£UH BLANCHE ILIO-FËMORALE. 843

difficulté, et si d'ailleurs Tabsence de douleur sympathique au genou o'avait écarté toute idée de coxalgie.

Quant aux abcès migrateurs, tels que ceux qui suivent la gaine du psoas, qu'ils aient pour point de départ une psoîte, une affection du grand trochanter, de Tos iliaque ou de la colonne vertébrale, il est habituellement facile, en s'aidant des descriptions tracées à propos de chacune de ces maladies, d'écarter toute espèce d'erreur. En effets les symptômes du début se manifestent dans une région plus ou moins éloignée de l'articulation coxo-fémorale, et ce n'est qu'à une période plus avancée de la maladie, lorsque les abcès ont suivi une marche déterminée, qu'on voit apparaître les symptômes locaux et généraux qui pourraient en imposer pour une suppuration développée primitivement dans la jointure, si l'évolution de la maladie n'était elle-mÂme accompagnée d'un appareil symptomatique propre à déterminer l'origine du pus.

Il yi'est pas jusqu'au cancer des os qui composent Tarticulation coxofémorale qui n'ait pu faire croire à l'existence d'une coxalgie. Un fait semblable a été signalé par J. Burns. Le diagnostic ne put être fait qu'à l'autopsie, bien que l'articulation de la hanche eût été profondément convertie en une matière molle, uniforme et sanguinolente. Toutefois la rareté de cette dégénérescence est telle^ qu'il convient de n'en faire ici qu'une simple mention.

En général, le diagnostic de la coxalgie et de la luxation congénitale de la hanche est facile quand on a affaire à un sujet qui a franchi la première enfance. Mais s'il s'agit d'un sujet de quinze mois^ à formes arrondies, on doit être très-réservé. Néanmoins on pourra s'a[^uyer sur ce fait que, dans la luxation congénitale, les enfants, môme ceux qui boitent en marchant, peuvent courir sans souffrir; ce qui n'a pas lieu dans la coxalgie. Quelques auteurs ont prétendu que ce diagnostic est diflicile, parce que la coxalgie du fœtus est une cause fréquente de luxation congénitale. Mais nous pensons que cette dernière constitue une maladie à part et qu'il est aisé de distinguer de la tumeur blanche par l'absence de douleur et de tuméfaction, jointe à la mo« biiité exagérée de l'articulation.

Pronostic. — Cette affection semble ne point présenter, dans les premières années de la vie, la gravité qu'elle offre plus tard. Cette opi^ nion est celle de Baffos, qui, pendant plus de vingt-cinq ans, a été

8&& AfFBGTIOirS BXS ABTICULATIOirS.

chargé du service de chirurgie de l'hôpital des Enfants. Je me rtppelle, en eSèt^ avoir vu, dans cet hôpital, un grand nombre d'enfkiits de deux à quatre ans^ qui présentaient tous les symptômes de la coxalgie au début, et chez lesquels la maladie a été complètement guérie H. R. Marjolin fait aussi remarquer, et avec juste raison, que n h coxalgie prise au début est facile à combattre et à enrayer, il est trts> difficile au contraire de guérir les jeunes malades qui ne sont traités qu'i une période avancée de la maladie.

Le pronostic variera d'ailleurs suivant retendue des désordres locaux^ l'état général du malade^ la présence ou Tabsence des abcès par congestion. Dans ce dernier cas^ elle est presque constamment mortelle.

Chez les individus depuis longtemps malades, on obserre qoetquefois un arrêt de développement du fémur, une sorte d'atrophie qui peut s'étendre au reste du membre, ainsi* que j'ai eu l'occasion de le démontrer sur des pièces présentées autrefois à la Société anatomiqne.

Enfln, il est à noter que la coxalgie est très^ujette à des recrudescences qui se manifestent surtout au printemps. On voit rentrer k l'hôpital, vers cette époque de l'année^ des malades qu'on était en droit de croire guéris.

La coxalgie parait avoir, chez le fœtus, une assez grande gravité. En effet, dans les cas où elle a été observée, la maladie a suivi une marche rapide, a donné lieu à des lésions déjà très-avancées lorsque l'enfaot venait au monde, et s'est presque toujours terminée par la mort.

Traiteiixnt. — Nous avons souvent signalé, dans nos leçons professées à l'hôpital des Cliniques, les indications principales qui se rapportent au traitement des diverses périodes de la coxalgie ; ces indications sont au nombre de cinq :

l"" Combattre la maladie première et s'opposer à ses progrès.

2° Prévenir les déviations et les déplacements.

S"" Corriger les déplacements ou les déviations quand ils se sont produits à cause de l'absence de traitement antérieur ou malgré plusieurs traitements convenablement appliqués.

b? Chercher à rétablir les mouvements dans l'articulation qui a été malade.

5^ Combattre certaines complications importantes de la maladie.

A. Ce que nous avons dit du traitement des tumeurs blanches en générai nous dispense d'entrer ici dans de longs détails. Nous nous bornerons à dire que la fémoro-coxalgie constituant ordinairement uoe maladie fort grave, on devra lui opposer dès le début les moyens de traitement locaux et généraux les plus énergiques, à moins toutefois qu'on n'ait alla ire «^ des enfants très-jeunes. En effet, chez eux, lorsqu'on est appelé k tenip:^, ce qui n'arrive malheureusement pas lou-

TUMEUA BLANCHE ILIO-FÉHORALE. 8A5

joan, des rrictions irritantes avec un Uniment ammoniacal, une médication tonique, des moyens hygiéniques, et au besoin, si les sujets sont vigoureux, quelques émissions sanguines locales (R.Marjolin), suffisent souvent pour amener la guérison.

Quand ce premier traitement est insuffisant, on a proposé les dérivalifs locaux, tels que les pommades irritantes, les badigeonnagcs iodés, l'application de vésicaloires ou même du cautère actuel. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet de la médication dérivative locale; nous dirons seulement que son efficacité est beaucoup moindre que celle qu'on peut tirer de l'immobilité.

B. L'immobilité du membre offre d'ailleurs un autre avantage qui est lui-même de la plus haute importance, puisqu'elle permet de combattre la contracture des muscles et de prévenir les déviations ou les déplacements des membres. Divers appareils ont été imaginés pour mieux assurer ce résultat. Les uns, comme ceux de Desault, de Bonnet, dont nous avons parlé à propos des fractures du fémur, ou comme ceux de P. Guersant et de R. Marjolin dont la disposition rappelle celle de l'appareil de Scultcl, n'ont pour but que de maintenir le membre dans la rectitude et parallèlement à l'axe du corps. D'autres, tels que ceux qui ont été construits par Martin (1) et

Pic. 27t. — Appareil ds

par Halgaigne, n'ont encore pour but que d'immobiliser le membre en le plaçant dans la demi-flexion. Il en résulte qu'après la guénson, cette position fâcheuse peut persister sans qu'il soîl possible d'y remédier. D'autres encore, comme ceux de MH. Mathieu, Sayre, Guillot et Davis, ont pour but de laisser le membre h découvert et de s'opposer aux déplacements de la tËte du fémur. L'appareil de M. Mathieu se compose habituellement d'une ceinture qui embolie le bassin en prenant son point d'appui sur le sommet des épinesiliaques;dedeux

(1) fia ta coM^gie, pw Hirlin et H. CoUioeau, 1 vol. m-8.

■lUTOK. — FUI. OUI. it. — bA

8&6 AltECTIORS DIS AATtCULATIOMS.

béquilles ODoexées ï cette ceinture et qui remontent sons les fti qu'elles supportent de manière à transmettre à la ceinture le poidi de la tflte, de l'épanta et du bras ; enfla d'im système de tiges articolées sur les côtés des maîtres et qui s'attachent, en haut à la ceinture, et en bas aux semellei des chaussures, de façon & transmettre ta sol, pendant la station verticale, toat le poids du tronci sans qu'il passe par les fémurs.

L'appareil de H. Sayre prend son pdot d'appui autour de la racine de la cnisae, et plus spécialement au niveau de l'iBCbion, ui moyen d'une ceinture eu forme de sons-cuisse. Cette ceinture supporte une attelle externe qiû est fixée au-dessus du genou par un lien spécial et par des bandelettes de diachylonentre croisées comme l'indique la figure 276. La mSme attelle externe sert k la fois à l'extension et à la contre-extension du membre malade. Pour obtenir ce résultat, elle est manie dans son milieu d'une vis qui agit, i la manière de l'appareil de Desault, sur les deux portions dont elle est composée.

L'Hppareil du docteur Davis se compose aussi d'une ceinture coxale armée de douUes sous-cuisses. Sur la partie rigide de la ceinture se fixe, après s'filrc coudée pour épouser la forme de la hanche, une attelle externe qui se termine en bas parune pédale. Comme dûu l'appareil ci-dessus décrit , l'attelle est en deux rallonges qu'une crémaillère fait Jouer l'une sur l'autre.

D'autres enfin ont sur tous les précédents l'avantage de joindre s l'immobilité une compression méthodique qui contribue non rodât que l'immobilité, sinon plus, à faire résoudre l'inttammalion chronique. Parmi ces derniers appareils, voici celui que j'ai imaginé «tauquel je donne la préférence : La cuisse, la hanche et l'abdontm étant recouverts d'une épaisse couche d'ouate. J'immobilise et c(Mnprime toutes ces parties à l'aide d'un bandage roulé fortement serré, qui, au niveau de la hanche malade, revêt la forme d'un spica. Or, on sait que le spica dit de l'aine nécessite pour la solidité de son maintien l'enroulement autour du ventre d'un certain nombre de tours de bande qui, au bout de peu de temps, causent au malade une certaine gène s'îli sont trop serrés, et se rel&cbent dans le cas contraire. Pour parer à ce double inconvénient, j'ai l'habitude de réunir tous les tour» de bande

TUMEUR BLANCHE lUO-FÉMORALE. 8i!i7

qui recouvrent la paroi antérieure de Tabdomen, à l'aide d'une autre bande portée au niveau de la ligne médiane, et qui les enserre solideDQent, comme on peut le voir sur la figure 277.

PiG. 276. — Appareil de Sayre.

Tous ces appareils sont, bien entendu^ destinés non-seulement à main tenir le membre dans une bonne position^ mais encore à empêcher autant que possible la luxation et le raccourcissement consécutifs du membre. Car il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'observer avec quelle facilité les luxations se produisent^ si l'on n'a pas réussi à appliquer à temps une bonne contention. Or, j'ai eu souvent recours à ces appareils mécaniques, et surtout à celui que M. Mathieu a construit et perfectionnée plusieurs reprises sous mes yeux. J'ai également employé, à l'occasion, la plupart des autres appareils qui ont été proposés. Mais je dois dire qu'aucun d'eux, malgré quelques ser^ices rendus, ne produit une traction suffisante pour éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, et ne fournit de résultat aussi satisfaisant que l'appareil ouaté dont j'ai précédemment parlé.

C. Lorsqu'il existe une déviation ou un déplacement au moment où le chirurgien est appelé, Boyer et, avec lui, la plupart des chirurgiens de ce siècle s'accordent à regarder comme définitif et irrémédiable le déplacement éprouvé par la tôte fémorale à la suite de la coxalgie. Cependant Humbert fut amené, à penser que ces luxations pouvaient laisser l'espoir d'une réduction. Le succès répondit à son attente :six fois, en effet, il fut assez heureux pour replacer la tôle du fémur dans la cavité cotyloîde. Sa méthode consiste en une extension graduelle et

8i|6 AFFECTIONS 1>ES ARTICULATIOEIS.

permanente opérée peadant un temps qui peut varier d'une semaÎDe ï plusieurs mois, à l'aide d'une machine assez compliquée, dont nous ne pourrions donner une idée exacte par une description. Quoi qu'il en soit, il est bon pour faire ces leiitalives, d'agir avec prudence et de recourir à l'emploi des ancslliésiques, afin de faciliter les manoravres.

Fie. 377. — Appartil de Mhlon.

Après cette réduction, l'articulation est maintenue immobile pendant tout le temps nécessaire pour que les liens articulaires distendus n" prennent leurs dimensions normales. Cette méthode est sans doute trè»séduisante ; cependant il faudrait bien se garder d'y avoir recours d'uni' manière intempestive. On est trop heureux, le plus souvent, d'obtenir la guérison au prix d'une luxation avec ankylose, pour aller compromettre par des tentatives hasardeuses ce résultat souvent inespéré.

TUMBUR BLANCHE ILIO*f£mORALE. Sti9

Remarquons, en outre^ que la claudication pourra rarement être évitée, môme après la réduction^ soit que l'articulation ne reprenne ses mouvements que d'une manière incomplète, soit que le fémur, ayant éprouvé un arrêt dans son développement, ait une longueur absolue moins considérable que celui du côté opposé. S'il était permis de préjuger quels sont les cas qui comportent le mieux ces tentatives de réduction, nous dirions qu'elles conviennent spécialement : 1* lorsque, la maladie ayant eu une marche aigué, la luxation s'est produite en peu de temps, ce qui permet de croire que la cavité cotyloïde conserve en partie sa forme et ses dimensions normales; 2"" lorsque, après un dégorgement complet de tous les tissus qui entourent l'article, le fémur semble jouir d'une certaine mobilité dans la fosse iliaque externe. Mais ce sont là des prévisions qui auraient besoin d*étre vérifiées par l'observation. Attendons de nouveaux faits pour décider une question aussi délicate.

D. La quatrième indication est relative à la roideur et à l'ankylose qui tendent à se produire pendant le cours de la maladie. Il est rarement utile de chercher à les combattre. Cependant lorsqu'on veut obtenir ce résultat, il faut donner la préférence aux appareils qui permettent le mieux de remplir les indications précédentes et de prévenir en même temps les dangers qui résulteraient d'une immobilité trop * absolue. A ce point de vue, les appareils de MM. Mathieu, Sayre, etc., rendent certains services. Toutefois, lorsqu'en 1850 j'engageai M. Mathieu à munir son appareil d'articulations dites à genouillères ou à noyaux^ j'avais pensé que je pourrais imprimer plus facilement au membre des mouvements en tous sens, aussitôt que la maladie serait en voie de guérison assez avancée pour les permettre. J'obtins ainsi facilement des mouvements d'adduction et l'abduction. Mais je ne tardai pas à me convaincre que les mouvements de flexion et d'extension, qui d'ailleurs sont les plus importants, ne pouvaient être exécutés que dans une étendue beaucoup trop restreinte. C'est pour ce motif que, depuis cette époque, j'ai donné la préférence à l'appareil ouaté qui, tout en immobilisant le membre, permet au malade de marcher à l'aide de béquilles et de prendre sur le membre un point d'appui suffisant pour empêcher autant que possible l'ankylose de se produire.

L'ankylose d'ailleurs n'est pas toujours à redouter. Elle peut chez certains malades fournir un mode de terminaison qu'il est boa de favoriser. Mais elle peut aussi, dans d'autres cas, se produire dans des conditions telles qu'il faut, ou se hâter de l'attaquer si elle est en voie de formation, ou même chercher à la rompre si le travail de consolidation est trop avancé.

Celle qui succède habituellement à une position vicieuse peut être complète ou incomplète, avec ou sans rétraction des muscles et

850 AFPBGTIONS BBS ARTICUL1TI0N8.

induration des tissus voisins. Nous avons vu plus haut (voy. Ahktumi) à l'aide de quels symptômes on peut reconnaître si Tankyloie eA fibreuse ou osseuse. Lorsque le membre est ankyloaé dîna une fume position, doit-on chercher à le redresser par les moyens chirargicani, ou bien au contraire respecter les parties fusionnées et remédier aux inconvénients de cette infirmité à l'aide d'appareils prothétiquet eonstruits en vue de faciliter la marche et d'obtenir le redre&aement de h courbure lombaire? Si rankylose est fibreuse et que les moacles n'opposent pas par leur contracture une résistance invindble, nous pensons qu'il importe de rompre l'ankylose, et nous avons dit que dans les cm de ce genre les anesthésiques peuvent rendre de grands services. Fov obtenir alors le redressement désirable, il suffit ordinairement, comae M. Berne, de Lyon, Ta fait plusieurs fois avec succès, de forcer rexteosion et la flexion du membre, cela en s'aidant plutôt des mains que des machines dont on a conseillé l'emploi. Aussitôt la rédaction ditenne, Topérateur aura soin d'immobiliser le membre dans sa nouvelle posi* tion à l'aide d'un appareil inamovible.

Dans les cas au contraire où le redressement eaûgerait la section dss brides fibreuses et des muscles par la méthode soua-oatanée, noBs pensons^ contrairement à Bonnet, qui cite quelques fidts favwabks à cette pratique, qu'il y aurait trop de dangers à craindre pour y recourir.

Quant à l'ankylose osseuse, on a proposé la section du fémur. Mais bien que Rhea Barton ait pratiqué avec succès, en un cas pareil, li section du col fémoral^ et que M. Maisonneuve ait imité sa conduite, nous ne saurions approuver une semblable opération.

Il n'en est pas de même toutefois de la fracture du col du fémur qui nous a rendu d'importants services. C'est là du moins ce qui s'est produit chez une jeune fille qui me fut présentée il y a quelques années par M.Vincent Duval. La cuisse était fléchie à angle droit sur le bassin, et cette flexion constituait une diflbrmité dont on peut voir l'image fidèle sur plusieurs pièces qui sont déposées au musée Dupuytien et dans celui des hôpitaux. Je n'hésitai pas à redresser brusquement te membre^ manœuvre qui donna lieu, comme on le conçoit, à une fracture qui fut traitée par les moyens ordinaires. Le succès fut des plus brillants : car au bout de quelques semaines la malade pouvait marcher facilement et sans claudication notable. Un résultat non moins avantageux fut obtenu un peu plus tard par M. Péan, chez une malade âgée de trente ans, que j'envoyai dans son service pendant qu'il remplaçait par intérim M. A. Ouérin à l'hôpital Saint-Louis. 11 est vrai que chez cette dernière la flexion était moins considérable. Mais comme chez la jeune Russe dont je parlais tout à l'heure, rankylose fut traitée par la rupture du col du fémur^ et l'opération eut

TUMEUR BLANCHE ILIO-FÉMORALE. 851

tout le succès désirable. Ces deux guérisons sont d'ailleurs restées complètes depuis plusieurs années.

B. Eûfln, le chirurgien devra combattre les autres complications importantes qui peuvent encore survenir pendant le cours de la maladie. C'est ainsi qu'il apaisera la douleur et qu'il traitera les abcès par les moyens dont nous avons parlé dans l'article : Tumeurs blanches en gé* néral. Si, par exemple, l'abcès est extra-articulaire, la ponction suivie de l'injection iodée pourra suffire; mais s'il communique avec Tarticulation, il sera indiqué de pratiquer une incision après laquelle on aura recours à des lavages fréquents et même au drainage. Lorsque les accidents les plus graves qu'entraîne la suppuration se seront malheureusement produits; lorsqu'il y aura tout à la fois carie, abcès, fistules; que la fièvre hectique se sera déclarée, et que des menaces de phthisie auront apparu; pour cette tumeur blanche comme pour beaucoup d'autres, une dernière ressource se présente: la désarticulation ou la résection. Nous comprenons difficilement que des chirurgiens aient eu souvent besoin de recourir à ces sortes d'opérations, et fort heureusement pour nous, nous avons pu guérir presque tous nos malades sans avoir besoin de pratiquer de semblables mutilations. De ces deux opérations, la résection est sans contredit la moins redoutable, bien que la désarticulation, à en juger par certaines statistiques, ne semble pas avoir toute la gravité qu'on pourrait d'abord lui supposer, puisque, sur 32 observations où cette dernière a été pratiquée pour des affections chroniques, Stephen Smith, qui les a réunies, a constaté 16 morts seulement.

La résection a été proposée par Charles Withe en 1770, et pratiquée pour la première fois par Antony Withe en 1821. Cette opération est notamment avantageuse dans les cas de luxation avec carie grave des surfaces articulaires. Au point de vue du manuel opératoire, elle fait courir au malade fort peu de dangers immédiats ; car, soit qu'on ait affaire à une luxation iliaque, qui est la plus ordinaire, ou bien à une luxation ischiatique, comme cela est arrivé à Roux, à Stanley et à Wallon, ou même à une luxation ischio-pubienne, il n'y a jamais, pour le chirurgien exercé, à redouter d'atteindre des vaisseaux importants. Par contre, il est souvent difficile de savoir par avance si la carie a atteint à la fois la tète fémorale et la cavité cotyloïde, ou si elle est bornée à l'une de ces parties : en effet, le chirurgien ne peut guère s'en assurer que pendant le cours de l'opération, bien que M. Erichsen ait essayé d'établir que si la luxation s'est produite à une époque peu avancée de la coxalgie, il y a toute probabilité pour que la tète luxée soit seule affectée de carie; tandis que si elle est survenue rapidement, et surtout si elle est accompagnée d'abcès ouverts spontanément à l'aine ou au périnée, il y aurait beaucoup plus de raisons de croire que

852 AFFECTIONS DES AHTIGULATIONS.

la cavité cotyloïde est affectée en même temps. Par malheur les faits sont loin d'ôtre toujours d*accord avec cette manière de voir.

Lorsque le fémur est réséqué, il remonte jusque sur l'os iliaque et il s*établit une néarthrose douée, sauf pour Tabduction et la rotati<m, de mouvements trés-étendus. En outre, le membre acquiert, avec le temps, une certaine solidité : on a vu des malades, qui présentaient un raccourcissement de 15 à 20 centimètres, supporter des marches assez longues. Or^ ces résultats sont d'autant plus favorables, qu'on peut les obtenir sans qu'on ait à exposer les sujets, surtout lorsquMls sont jeunes, à des chances trop périlleuses ; en effets M. Heyfelder cite dans soa traité 55 résections qui, pratiquées pour des caries et des coxalgies, ont donné 32 succès; et M. Bazire (1) a pu en outre en recueillir 11 cas où trois opérations seulement ont été suivies de mort (encore ajoute-t-il que sur ces trois cas d'issue fatale, deux fois la mort a pu être attribuée à la phthisie, dont les progrès déjà très-avancés auraient dû faire repousser toute intervention opératoire). Les diverses autres statistiques, notamment celles de MM. Lefort, Eulenberg, Sayre^ Foch, Hodges, Giraldès(2), etc., ne donnent pas d'ailleurs une proportion moins brillante.

Cependant on a fait, contre cette méthode de traitement, qudqoes objections qu'il ne sera pas inutile de reproduire et de discuter. Ainsi M. Symes, et d'autres opérateurs avec lui, ont pensé que la résection doit toujours ôlre écartée quand les deux os sont atteints de carie, ce qui d'ailleurs serait le cas le plus ordinaire. A cette objection, M. Banre répond que c'est Toxlrémité du fémur qui le plus habituellement est la première prise, auquel cas la guérison est presque assurée, et que si les deux os sont affectés, quand môme il y a perforation de l'acétabulum, toute chance de succès n'est pas perdue. — D'autres ont encore objecté que dans la coxalgie comme dans les autres tumeurs blanches, il faut compter avec la diathèse, cause première de la maladie, et que collc-ci peut, même après l'heureuse issue d'une opération, se manifester sur une autre articulation ou sur un viscère important, et amener la mort. Mais il est au contraire avéré, d'après M. Bazire, que la résection, dans les cas les plus graves, a relevé l'économie profondément atteinte et a souvent triomphé d'accidents viscéraux déjà très-prononcés.

Est-ce à dire que, pour ses plus chauds partisans, la résection soil applicable à beaucoup de coxalgies? Non assui*ément. S'agit-il en effet de ces coxalgies qui se terminent le plus souvent, soit par résolution^ soit par ankylose ; s'agit-il encore de ces coxalgies qui dépendent

(1) Thèse de doctorat. Paris. 1860.

(2) ierons cUnù/ues aur les maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1868.

ARTHRITE SÈCHE ILIO-FÉMORALE. 853

d'une carie de Tépine, ou qui sont compliquées de mal de Pott, comme il arrive chez certains malades qui ont atteint et môme dépassé Tàge adulte, t'est alors qu*il convient d'écarter toute idée d'opération. On obéira au contraire aux indications les plus rationnelles en opérant quand la coxalgie se présentera sous la forme chronique^ qu'elle s'accompagnera de luxation^ et qu'une suppuration abondante minera les forces du malade. Nous ferons même obser\'er que le raccourcissement est plus considérable après l'ankylose qu'après la résection.

Il semble résulter des observations qui nous ont été transmises par les opérateurs qui ont pratiqué ces résections de la tête du fémur, qu'ils se sont peu occupés de conserver les débris du périoste adhérent aux parties cariées. Il importe cependant ici, comme pour les autres tumeurs blanches^ de ménager cette membrane, de môme que la lame compacte qui lui est adhérente, et d'extraire par l'évidement, suivant les règles posées par M. Sédillot^ tout le tissu qui a été envahi par la carie, la nécrose ou le tubercule. C'est ainsi que M. Desgranges est parvenu en 1863 à guérir un jeune homme qui était affecté d'une carie du grand trochanter et du col du fémur, et que, chez un autre malade dont l'existence paraissait désespérée^ M. Péan put dernièrement^ avec un résultat favorable^ évider le col du fémur, le grand trochanter, et une partie assez étendue de la diaphyse de cet os^ qui étaient le siège d'une ostéite et d'une carie extrêmement graves.

Nous ne dirons du traitement consécutif à l'opération que ce qui lui est vraiment spécial, c'est-à-dire que nous attirerons les préférences du chirurgien sur l'emploi des appareils qui, tout en maintenant le membre allongé^ permettent de surveiller la plaie et d'appliquer les pansements sans renouveler les douleurs du malade.