PHLEGMON ET ABCÈS PÉRI-UTÉRIN

Lié à l’accouchement, à l’avortement ou à une inflammation quelconque de l’appareil génital.

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

'fumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d’abord, très sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu’à l’époque où le pus se fraye une voie au dehors.

HÉMATOCÈLE.

Ne se lie à aucune de ces circonstances, et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse refoulant le col , derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d’abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et prenant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s’amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

De plus, la thermométrie utérine peut rendre service dans le diagnostic de celte affection. Ainsi la Gazette médicale de Paris, de 1877, rapporte, d’après le Movimento medico-chirurgico de Naples, que l’hémato-

HÉMATOCÈLE PÉRI-I3TÉHINE.

cèle péri-utérine se distingue de la cellulite pelvienne par la différence de température accusée par le thermomètre. Dans le premier cas, la température est notablement abaissée et arrive à 37%5, 37», 2 ; dans la cellulite au contraire, elle ne descend jamais au-dessous de 38“,2. L’hématocèle qui se complique de pelvi-péritonite n’atteint pas plus de 38», 1. Dans la métrite parenchymateuse, la température est de 39”, 5.

Quant au diagnostic différentiel des deux variétés intra- eiextrapéritonéale, il présente le plus souvent les plus grandes difficultés. Gourty, J. Besnier, Bernutz, indiquent pour la variété intrapéritonéale une élévation plus grande de la tumeur, avec proéminence sur les côtés et en arrière de l’utérus; tandis que pour l’extra la tumeur descend jusque dans la cloison recto-vaginale. L'utérus serait pour l’intra plus incliné dans des directions assez variables et ne pourrait être soulevé. Au contraire dans l’extra il est repoussé en haut et en avant, et il est plus distinct de la tumeur. Enfin la teinte violacée du cul-de-sac vaginal serait propre à la variété extrapéritonéale. Tous ces symptômes sont bons à noter; mais le plus souvent, au lit du malade, il est impossible d’établir ce diagnostic sur des bases solides.

Pronostic. — L^hématocèle péri-utérine est une affection sérieuse à plusieurs titres : 1® par les symptômes si inquiétants du début, l’état de prostration et de faiblesse dans lequel les malades se trouvent jetées après la période aiguë; 2” par le temps souvent si long que met la tumeur à se résor ber et les l’écidives possibles et même fréquentes : L. Vacher (1) a eu occasion d’observer une hématocèle péri-utérine dont la marche singulière l’a engagé à lui donner la dénomination d’hématocèle à répétition; 3® surtout par les complications et les accidents graves auxquels expose l’ouverture artificielle, c’est-à-dire l’inflammation d’une vaste poche anfractueuse communiquant avec l’air extérieur, et les phénomènes septicémiques dus 'à la décomposition du sang et du pus qui en sont le résultat; 4“ par les conséquences fâcheuses qu’elle entraîne après la guérison, adhérences ovariques, oblitération tubaire, déviations utérines, qui sont fort préjudiciables pour la conception à venir. Le pronostic, par conséquent, doit être très réservé.

Traitement. — Dans la période aiguë, on se bornera à l’expectation, si les accidents ne sont pas trop intenses ; sinon, on emploiera un traitement antiphlogistique en rapport avec la gravité des symptômes ; saignées générales et locales, applications émollientes, glace sur le ventre, calomel à doses fractionnées; les bains doivent être proscrits au moins pendant cette période. Opiacés, boissons froides et gazeuses contre les vomissements; lavements simples et laxatifs contre la consti-

(1) L. Vacher, in iyon médic., 22 sept. 1878.

pation. On a aussi conseillé à l’intérieur les préparations anti-hémorrhagiques, le ratanhia, l’ergot en poudre ou l’ergotine en injeclions sous-cutanées, le perchlorure de fer à la dose de 10 à 12 gouttes dans une potion de 150 grammes ; enfin, le repos le plus absolu,

période chronique, il faut encore attendre dans la majorité des cas. La résorption, en effet, a de grandes chances de réussite, et peut être secondée par certains moyens résolutifs, tels que vésicatoires volants, badigeonnages de teinture d’iode, injections vaginales chaudes. Cette diminution et disparition spontanée est annoncée par un changement dans la consistance de la tumeur, qui devient un peu plus dense.

Vexpectation seule est préconisée aujourd’hui avec une confiance peut-être un peu exagérée, mais nous n’en affirmons pas moins qu’elle est de beaucoup préférable à une intervention trop active et surtout trop hâtive. Liouville(l) a vu disparaître en moins de deux mois, par la seule application de la glaçe sur la région hypogastrique, une hématocèle utérine intrapéritonéale d’origine cataméniale : ce qui l’a engagé à suivre ce traitement, c’est qu’il était préoccupé tout d’abord des accidents péritonitiques du début.

Mais si la tumeur restait douloureuse et prenait un accroissement continu avec tension considérable ; si les phénomènes généraux persistaient, si la malade présentait des symptômes qui missent sa vie en danger, si le développement excessif de la tumeur faisait craindre son ouverture dans le péritoine, le chirurgien devrait agir.

Il fait alors une simple ponction, en ayant soin, autant que possible, d’éviter l’entrée de l’air dans le foyer sanguin : il est préférable de se servir à cet effet du trocart moyen des aspirateurs Potain ou Dieulafoy. Cette ponction, en donnant issue aux matériaux liquides de la tumeur, diminue la tension des parois du foyer, et suffit souvent à enrayer les phénomènes inquiétants. Si, après une première ponction, les accidents ne cèdent pas, avant de reeourir à une opération plus grave, il faut en pratiquer une deuxième, qui peut-être produira un effet plus heureux. — Dans un mémoire (2) R. Barnes s’est attaché, à l’aide de 24 observations, à démontrer l’utilité de la ponction aspiratrice répétée. Selon lui, son emploi est sans danger, et même, quand il n’y a issue ni de pus ni d’autre liquide, elle tendrait à provoquer incontestablement la résorption. Toutefois \e& ponctions aspiratrices simples sont souvent insuffisantes : elles ne servent tout au plus qu’à compléter le diagnostic. Il est nécessaire alors de pratiquer une ouverture assez large pour donner issue au contenu de la poche et pour

(1) Liouville, in Gaa. des hôpit., 16 oct. 1875.

(2) l’i. Darnes, in S.-George Ilospil. Reports, 1874-76, t. VIII, p. 57-98.

UÉMATOCÈLIi: rKUI-UïÉRINE.

y faire aisément des lavages aussi antiseptiques que possible j pour obtenir ce double résultat, on a deux voies; le vagin, l’abdomen. Nous préférons, en France, la voie vaginale.

Voici comment il faut procéder pour opérer. La malade est convenablement placée sur le bord du lit, comme dans l’examen au spéculum.

S’il s’agit de la ponction simple, on met à nu la saillie vaginale au moyen du spéculum, ou bien, se guidant simplement avec le doigt, on y plonge le trocart par un coup, sec et brusque. Si l’on incise largement le foyer, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin, au-dessus de la tumeur; ils protègent les parties voisines, repoussent la tumeur vers la vulve, et servent de conducteur à un bistouri droit ordinaire. La ponction faite, l’ouverture donne issue à une partie du contenu; on l’agrandit avec le bistouri boutonné, et l’on retire alors la plus grande quantité possible du contenu de la poche. Nélaton se servait de curettes de différents modèles, ou même d’une cuiller à bouche. Puis on soumet la cavité à un lavage complet antiseptique, soit à l’aide d’un drain, soit mieux en se servant d’une i grosse sonde molle de caoutchouc rouge.

Il importe en effet de ne laisser dans ce vaste foyer que le moins possible de matériaux susceptibles de se putréfier et de produire par suite la septicémie, accident le plus à craindre après l’incision ; aussi faut-il surveiller avec attention l’état de la malade, la maintenir i dans un état de propreté extrême, et soumettre à un lavage complet, une fois et souvent deux fois par jour, les parois du foyer. Les liquides que nous recommandons sont l’eau chlorurée, la teinture d’iode, et surtout les solutions phéniquées au 1/100 et au 1/50, l’acide borique, l’acide salicylique, le permanganate dé potasse, etc.

Lawson Tait (1) donne actuellement la préférence à la voie abdominale, en pratiquant une incision, soit celle de l’ovariotomie, soit au-dessus du ligament de Fallope. La cavité est nettoyée avec soin ; on suture les bords du foyer avec les parois abdominales, en laissant un tube à drainage (tube de verre de Kœberlé) de cinq pouces de long. 11 diminue peu à peu la longueur du tube et finit par le remplacer par un tube de caoutchouc. L. Tait cite six cas traités avec succès par cette méthode qu’il considère comme facile et peu dangereuse. — Nous ne pouvons souscrire à cette manière de voir, et nous préférons de ] beaucoup, à moins d’indication spéciale, la voie vaginale. — Sous l’influence de ces moyens, on voit la suppuration s’établir sans réaction inflammatoire bien vive; elle reste toujours de bonne nature et assez

(1) Lawson Tait, in Med.-ckir. Tramaclions,'/o\. LXlIl,p.307, et Revue des sc. niéd. <lc G. Ilaycm, 15 oct. 1881, t. XVlll, 'i° fasc., p. 558.

peu abondante ; le foyer, revenant peu à peu sur lui-même, finit par s’oblitérer complètement^au bout d’un mois ou six semaines.

La hernie de l'ovaire a déjà été ailleurs l’objet d’une description spéciale, nous n’avons pas à y revenir.

Les autres affections de l’ovaire, telles que la névralgie {ovaralgie), le cancer, l'inflammation {pvarite), sont presque exclusivement du ressort de la médecine ; aussi ne les traiterons-nous pas ici. — Un seul point ayant trait exclusivement à la chirurgie, tout au moins en ce qui concerne le manuel opératoire, est cette nouvelle opération à laquelle Robert Battey a voulu attacher son nom, et qui consiste dans V ablation des ovaires sains (Oophorectomie), pour remédier, soit à certaines douleurs névralgiques persistantes, soit à l’hystérie ou à l’épilepsie ovarique, soit aux accidents graves de métrorrhagie. Bien que plusieurs chirurgiens de Paris aient imité tout récemment les praticiens étrangers, nous ne pouvons accorder à cette opération qu’une assez médiocre confiance : nous en décrirons cependant, en quelques mots, les indications posées par Battey et le manuel opératoire dans le chapitre des fibromes utérins.

ARTICLE IL

affections des ligaments larges.

Phlegmon péri-utérin.

On désigne sous ce nom l’inflammation du tissu cellulaire du petit bassin et des ligaments larges.

Le phlegmon des ligaments larges {paramétrite) ayant beaucoup d’analogie avec \a pelvi-péritonite [périmétrite], ces deux affections ayant été longtemps confondues et coïncidant même très souvent ensemble, nous n’en donnerons pas deux descriptions séparées; mais si nous conservons l’ancienne dénomination de phlegmon péri-utérin, nous n’en signalerons pas moins, chemin faisant, les diflérences que présente chacune de ces deux maladies.

Cette affection n’est connue que depuis peu d’années, et c’est Récamier qui paraît un des premiers avoir appelé 1 attention sur elle. Ses idées ont été reproduites par Bourdon, dans un très intéressant mé-

PHLEGMON PÉRI-UTÉniN.

moire sur les tumeurs du petit bassin, Nonat (1), Aran (!2), Gallard (3), l’ont étudiée avec soin. Enfin, Bernulz, Goupil (4) et A. Guérin ont repris cette question. Les deux premiers la regardent comme une péritonite partielle, pelvi-péritonite, limitée au cul-de-sac utéro-rectal, à

Fig. 76. — Phlegmon péri-utérin.

cause du peu d’abondance du tissu cellulairede la face postérieure de l’utérus, et ils n’admettent à titre de phlegmons péri-utérins que les abcès des ligaments larges. A. Guérin (5) n’admet guère que la lymphangite ou Vadénite pelvienne, de même que Martineau (6). C’est J. Lucas-Championnière (7) qui, par ses recherches anatomiques et anatomo-pathologiques, a ouvert la voie à cette manière de voir.

Anatomie pathologique. — L’inflammation est limitée ou diffuse; elle se montre, soit dans le tissu cellulaire des ligaments larges, soit dans celui qui sépare la face postérieure de l’utérus de la face antérieure du rectum, et que plusieurs auteurs ont voulu mettre en doute ; elle occupe plus rarement la face antérieure de l’utérus et les fosses iliaques.

\j'hypérémie (engorgement et infiltration plastique), Vinduration quand l’affection devient chronique, la suppuration, sont les trois degrés par où passe cette aüection, comme dans toute autre inflammation.

(1) Nonat et Linas, Traité prat. des malad. de l'atérus et de ses annexes, 2“ édition, 1874, p. 679.

(2) Aran ne voyait partout qu’ovarite ou salpingite.

(3) Gallard, De l'inflammation du tissu cellulaire (jui environne la matrice, ou du phlegmon péri-utérin. Thèse, Paris, 29 janvier 1855.

(4j Goupil, Arch. gén. de méd., 1855; et Bernutz, Phlegmon des ligaments larges, in Arch. de tocologie, 1874.

(5) A. Guérin, Leçons sur les maladies des organes génitaux internes de la femme {adéno-phlegmon juxla-pubien), 1878, p. 257 et 375.

(6) Martineau, Traité clin, des affect, de t’utérus et de ses annexes (adéno-lymphite péri-utérine, adéno-phlegmon et adéno-pelvi-périlonite). Paris, 1879.

(7) J. Lucas-Championnière, Lymphatiques utérins et lymphangite utérine (Du rôle que joue la lymphangite dans les complications puerpérales et les maladies utérines). Thèse inaugurale, Paris, 1870. — Les lymphatiques utérins, leur rôle dans lu pathol. utérine,

Pendant la premièi'e période, les ligaments larges sont œdématiés et offrent des noyaux durs et rouges qui ne sont que des ganglions lymphatiques enflammés {adénites pelviennes). — Le péritoine, à \a deuxième période, est souvent le siège d’une tumeur globuleuse séparée de l’utérus par un sillon et constituée en partie par des fausses membranes épaisses ; c’est le phlegmon péri-utérin chronique. Le corps de l’organe est plus ou moins englobé par ces adhérences et altéré dans sa mobilité et sa direction. — Quand la troisième période survient, abcès péri-utérins, la suppuration occupe des sièges divers {phlegmon des ligaments larges, adéno-phlegmon suppuré, phlegmon rétro-pubien (Guérin), phlegmon de la fosse iliaque). C’est surtout à gauche que se trouve le siège de prédilection de ces abcès. On trouve le pus inlillré ou réuni en collections, et ces foyers varient quant à leur forme et à leur étendue; ils font en général saillie vers le rectum, le vagin, la vessie, l’utérus, qui sont enflammés et avec lesquels ils communiquent souvent par des trajets llstuleux et des clapiers très étendus.

Symptômes. — Dans la forme aigûe, cette affection se déclare quelquefois tout à coup et avec une certaine intensité. On observe alors un mouvement fébrile assez intense, accélération du pouls, frissons, douleurs vives dans le petit bassin. D’autres fois elle se développe avec lenteur et avec des symptômes généraux mal définis.

Les malades accusent une douleur vive, avec sensation de gêne, de pesanteur dans le petit bassin, et à la région hypogastrique; elle irradie dans les régions lombaire, inguinale, et augmente par la marche et par toute espèce d’effort.

On constate dans la fosse iliaque une tumeur rénitente et résistante, douloureuse à la pression. Le doigt introduit dans le vagin perçoit une augmentation dans la température de ce conduit, l'immobilité de l'utérus et de son coi. C’est sur un des côtés, le gauche principalement, qu’on trouve au toucher celte tuméfaction non dépressible, qui est plus ou moins saillante, entourant parfois le col utérin comme un demi-bourrelet limitant un sillon net (fig. 76) : cette induration est très douloureuse, et l’on sent parfois à sa surface (Nonat) le battement de vaisseaux volumineux. Le toucher rectal donne des sensations analogues.

Le pouls est accéléré, la peau chaude, la température élevée, la soif vive, l’appétit nul; souvent il y a vomissement. Les envies d’uriner sont fréquentes; la miction est pénible, la constipation très opiniâtre.

Bientôt les douleurs sont continues et deviennent lancinantes; de petits frissons irréguliers annoncent Ix suppuration ; et si le foyer est collecté, on sent par la palpation et les touchers vaginal et rectal une tumeur molle, fluctuante; mais si le pus est ;\ l’état d’infiltration, on conslate seulement une espèce d’empâtement et de ramollissement.

l'HLEGMüN l'ÉlU-UTKRlN.

Au bout d’un temps variable, le pus se fait jour au dehors, soit a traversin paroi abdominale, dans le voisinage.de la région inguinocrurale ou de la fosse iliaque, soit en perforant le vagin, la vessie, le rectum, le péritoine. Il n’est pas très rare de voir s’ouvrir ces collée- ^ tions dans plusieurs points à la fois (Bernutz).

Lorsque l’ouverture est assez large pour permettre un écoulement facile du pus, les symptômes généraux s’amendent; cet écoulement diminue progressivement, finit par se tarir, et la guérison a lieu. Mais souvent elle se fait longtemps attendre, parce que la suppuration se prolonge indéfiniment {fistules interminables)^ et l’on peut môme voir les malades succomber à l’épuisement et h l’infection putride; tantôt on observe des exacerbations; tantôt les ouvertures de communication se ferment, et la série des accidenls se reproduit avec une nouvelle intensité.

La suppuration est certainement fréquente, mais il n’est pas rare d’observer la résolution, surtout lorsque le phlegmon n’est pas consécutif à un accouchement (Gallard). Dans quelques cas, la maladie se termine par induration; les symptômes alors s’amendent graduellement; quelquefois l’induration, au lieu de se faire en masse, a lieu par noyaux isolés (Gosselin), et cela lorsque l’affection a subi des exacerbations et des redoublements.

Étiologie. — Le phlegmon péri-*ulérin se montre dans deux circonstances différentes : 1“ hors de l’état puerpéral, 2“ à la suite de couches vraies ou avortement.

Dans le premier cas, il est ou spontané et consécutif à une inflammation de l’utérus ou de ses annexes, à une vaginite subaiguë. — Les excès génésiques agissent d’une manière efficace dans ce sens. Une émotion morale vive, l’impression brusque du froid jouent aussi uu rôle. — Ou bien il est traumatique et provoqué par le toucher, le calliélérisme utérin, les injections irritantes et caustiques vaginales et utérines, la présence de corps étrangers, d’un pessaire par exemple, enfin par toutes les opérations chirurgicales.

On rencontre très fréquemment celte affection à la suite du traumatisme de l’accouchement : il débute deux ou trois jours après la parlurition; dans d’autres cas, beaucoup plus tard. La longueur et la difficulté du travail, les lésions produites par les manœuvres obstétricales, l’indocilité des malades qui se lèvent trop tôt, les tentatives d’avortement, en sont souvent la cause.

Diagnostic. — Il est souvent difficile. La métrite aiguë et chronique, l’inflammation des ovaires, le phlegmon iliaque, sont souvent confondus avec le phlegmon péri-utérin à sa première période; è la période de suppuration, l’erreur est plus difficile.

L’hématocèle péri-ulérine est aussi caractérisée par une tumeur

iluctuante dans le petit bassin ; mais la nature des accidents et surtout la marche de la maladie mettront sur la voie ; nous en avons déjà exposé le diagnostic différentiel.

La pelvi-péritonite {périmétrité) est relativement plus fréquente (Bernutz et Goupil) que l’inflammation des ligaments larges (paramôtrite), toutefois elles coïncident très souvent ensemble.

Selon Bernutz, on pourrait nettement distinguer le phlegmon du ligament large de la pelvi-péritonite : ainsi l’invasion de la pelvi-péritonite est plus rapide et se fait beaucoup plus souvent en dehors de la puerpéralité, la sensibilité du ventre est plus grande et les symptômes généraux plus graves ; tandis que la paramétrite est surtout le fait de l’accouchement et se termine plus fréquemment par la suppuration. La périmétrité (pelvi-péritonite) ne donne pas lieu à celte induration en plastron vaginale ou abdominale que détermine le phlegmon périutérin, mais bien à la présence d’une tumeur située derrière le col, et non de côté, comme dans l’autre affection (1).

Quoi qu’il en soit, malgré les affirmations des nartisans de la différence bien tranchée de ces deux maladies, nous croyons qu’il y a, dans hon nombre de cas, de grandes difficultés, sinon une impossibilité absolue, à établir franchement le diagnostic.

Pronostic. — Le phlegmon péri-utérin est sérieux parce que presque toujours c’est une maladie qui se prolonge pendant un temps fort long, et qu’elle présente souvent des récidives et des rechutes mettant chaque fois les malades en danger (Gallard).

Toutes choses égales d’ailleurs, le phlegmon péri-utérin qui se développe en dehors de l’état puerpéral est moins grave.

L’ouverture par le rectum ou le vagin est moins sérieuse que celle qui a lieu par la vessie ou l’utérus. Comme conséquences fâcheuses, on rencontre après la guérison des adhérences vicieuses des trompes et des ovaires, qui déterminent des déviations utérines, la dysménorrhée, la stérilité (Gaillard Thomas).

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques; saignées générales, applications de sangsues à l’hypogastre, au périnée, au niveau des fosses iliaques, sur le col utérin (Aran). Bains prolongés et renouvelés, bains de siège ; applications émollientes, onctions avec l’onguent napolitain belladoné ; laxatifs, vésicatoires volants, iodure de potassium à l’intérieur et en onctions sur le ventre, quand il y a tendance vers la résolution î telles sont les données principales du traitement pendant le première période et avant que la suppuration soit établie.

Lorsque le pus est formé, il faut, sans trop se hâter toutefois, lui ou-

(1) Fraricr, Elude sur le phlegm07i du ligament large. Tlièse inaug.< 1865.

AFFECTIONS DE l’uTÉUUS.

vrir une issue suffisante dans un endroit favorable à son écoulement, c’est-à-dire dans le point le plus déclive (bistouri, thermo-cautère, trocart, drainage). J’ai dû recourir avec succès, en 1878, à Beaujon, au drainage abdomino-vaginal (1) pratiqué à l’aide du trocart courbe de Chassaignac chez une négresse qui portait une vaste collection purulente du ligament large gauche, parce que l’ouverture abdominale médiane du foyer ne permettait pas au pus de s’échapper librement.

Si la suppuration se prolonge et si surtout le pus devient sanieux, fétide, il est indiqué de faire des injections antiseptiques, pour prévenir les accidents de septicémie.

ARTICLE III

AFFECTIONS DE l’üTÉRUS.

Nous passerons successivement en revue : vices de conformation;

2“ les traumatismes; 3® les déplacements; 4“ les ulcérations du col;

V atrésie et le rétrécissement du col ; Vlujpertrophie du col; 7® les fongosités utérines; 8® les tumeurs {fibromes, polypes, kystes, caixinomes).

§ I. — Vices de conformation.

Les vices de conformation de l’utérus n’ont qu’un intérêt tout à fait secondaire au point de vue chirurgical, aussi passerons-nous rapidement sur ce point (2).

V absence complète de l’utérus, V atrophie congénitale de cet organe, sont fort rares et au-dessus des ressources de l’art. C’est à l’aide des commémoratifs (aménorrhée), de la palpalion abdominale, des touchers vaginal et rectal, que le praticien pourra déterminer la nature du vice de conformation qui est cause de la stérilité.

V atrophie congénitale du col utérin, et l’anomalie décrite sous le nom û’utérus unicome (atrophie d’une des moitiés de l’organe), sont rares.

Les cas ^utérus double sont plus fréquents. Kresz (3) en avait déjà réuni un grand nombre d’observations dans sa thèse, où il expose avec soin les conséquences pouvant résulter de ce vice de conformation, relativement à la grossesse, l’accouchement et la conception. Depuis lors on en a signalé encore de très nombreux exemples.

(1) Gillette, in Bullet. de la Soc. de cliir., 1878.

(2) Sourice, Etude sur quelques cas de malformations utérines considérées surtout au point de vuede la grossesse et de l’accouchement . Thèse inaug;., Paris, Il juin 1884.

(3) Kresz, Recherches sur les cas d'utérus double. Thèse, Paris, 3 mars 1842.

Le cloisonnement peut être complet ou incomplet.

V imper foration congénitale de l'utérus présente plus d’intérêt pratique que les anomalies précédentes. Dans ce vice de conformation, qui a été bien étudié par Levaillant (1), tantôt le col utérin est oblitéré par une membrane plus ou moins épaisse, tantôt il y a oblitération complète constituée par le tissu même du col.

Cette anomalie, qui reste ignorée jusqu’au moment où les règles s’établissent, provoque alors des accidents. A ce moment, l’écoulement menstruel devenant impossible, le sang reste dans la matrice et les jeunes filles éprouvent des douleurs lombaires, de la céphalalgie, de la pesanteur dans le bassin. Ces phénomènes se renouvelant chaque mois, le sang s’accumule de plus en plus, la matrice se distend et vient faire saillie au-dessusdu pubis au point même de simuler une grossesse ; la compression du rectum et delà vessie détermine de la constipation et des troubles de la miction. Lorsque la membrane, généralement très épaisse, qui obstrue le col n’est pas trop résistante, elle se dilate et se rompt, le sang s’échappe par les voies normales, et tout rentre dans l’ordre ; mais quand l’obstacle est tel que la rupture soit impossible, la matrice se rompt et le sang s’épanche dans la vessie (Béclard) ou dans la cavité abdominale : ou bien le sang, restant dans l’utérus, se résorbe peu à peu entre chaque époque menstruelle, ou finit par s’altérer et par causer des accidents fort graves (Bernulz et Goupil).

Pour remédier à ce vice de conformation et surtout aux désordres qu’il entraîne, Boyer avait conseillé de pénétrer dans la matrice à l’aide d’un trocart ou d’un bistouri, soit par le vagin, soit par le rec* tum; mais les deux tentatives qu’il fit ne furent guère heureuses (2). Dupuytren avait même renoncé pour jamais à l’intervention. Nous pensons qu’il a exagéré le danger inhérent à cette opération, sans doute fort sérieuse, mais nécessaire, car un assez grand nombre de cas de guérison la justifient (Chelius, Velpeau, Le Fort) (3). On pénètre dans l’utérus avec un bistouri ou un trocart, en évitant de léser la vessie, le rectum et le péritoine; on débarrasse la cavité utérine du sang épais, visqueux, qu’elle renferme; on se met en garde contre les accidents de septicémie; enfin on maintient l’ouverture béante, ce qui est assez difficile à obtenir. Waltmann conseille l’usage de la canule en bouton de chemise.

(1) Lcvailtant, Essai sur l’imper foration congénitale de l’utérus. Thèse, Paris, l8iG.

(2) Clictius, Traité de cliir., t. II, p. 62, trad. de Pigné. Paris, 1844.

(3) L. Le Fort, Ücs vices de conformation de l'utérus et du vagin, et des mogensd’g remédier. Tlicse agrég., 1863.