Latéroflexions

Elles sont rarement isolées, — mais le plus souvent combinées avec ; les autres déplacements de l’utérus; — de plus, la matrice peut s’in- ; curver en subissant une espèce de rotation sur son axe (torsion). Tous ‘ ces cbangements, qui sont rares, se diagnostiquent assez difficilement I par le toucher et l’hystéromélrie, et en imposent pour des phlegmons : chroniques du ligament large qui coïncident souvent avec eux. — Ils s’accompagnent de troubles fonctionnels variés qui n’ont rien de spéi cial et nécessitent un traitement palliatif analogue à celui que nous avons exposé plus haut.

D. — Renversement de l’utérus (Inversion, Introversion ou Invagination).

On décrit sous ce nom une affection caractérisée par un déplacement tel que le fond de l’organe s’enfonce dans la cavité utérine et ' même vient faire saillie par sa face interne entre les lèvres du col.

Depuis A. Paré, qui dit que dans ce cas la matrice est retournée comme un sac, de nombreux travaux se sont produits sur ce sujet :

(1) Nonat et Linas, Traité pratique des maladies de l'utérus, 2“ édition. Paris, 1876.

011 en trouvera toutes les indications dans Ch. West (1), dans Fl. Churchill (2) et surtout dans les Traités des maladies de Vutéms de Demarquay et 0. Saint- Vel (187G, p. 301 et suiv.) et de Courty (1870, p. 708 et suiv.). — Nous ne citerons ici que la thèse de Daiilez (3), les travaux si importants de J. G, Crosse (de Norwich) (1) et de Charles' A. Lee (5); et parmi les thèses si nombreuses et les plus récentes sur cette question, celles de Dessaint (1851), de Labrevoit (Strasbourg, 1805), de Pénoyée (1872), de Weiss (1873), d’Adrien Simon et J.Botelho (1880), d’Audigé (1881) sur le traitement de l'inversion utérine chronique.

Le traité récent de Denucé (0) sur cette afl'ection, qui a été l’objet de vingt-trois ans d’études de la part de Fauteur, peut être considéré comme le travail le plus étendu et le plus complet publié sur ce sujet.

Anatomie pathologique. — Degrés. — On distingue quatre degrés. — Dans le premier, le fond de Futérus est simplement déprimé en dedans, comme un doigt de gant ou en cul de fiole (Mauriceau); — dans le second, le fond de Futérus est descendu jusqu’au niveau de l’orifice ' du col, et a même franchi un peu cet orifice; — dans le troisième, le ‘ corps de Futérus, complètement retourné sur lui-même, fait saillie dans le vagin; dans le quatrième, enfin, Futérus a entraîné la partie supérieure du vagin et pend hors de la vulve.

Ces quatre degrés sont relatifs à Vinversion incomplète ou partielle, puisque le col lui-même ne participe pas au renversement de l’organe.

IJinversion complète ou totale, la variété la plus rare, mais qui est incontestable (A. Forget en a rapporté en 1879 à la Société de Chirurgie un très bel exemple dû à Lisfranc, avec pièces à l’appui), intéresse l’organe dans son entier, de telle sorte que l’utérus, vraiment retourné sur tous les points, regarde par l’orifice du museau de tanche, directement en haut vers la grande cavité abdominale. C’est donc là une véritable invagination (Courty) (7), où il n’est pas rarede constater que tout bourrelet appartenant au col a disparu (Depaul),

(1) cil. West, Leçons sur les maladies des femmes, Irad. par Cli. Mauriac. Paris, 1870.

(2) FleUvooil Churchill, Trailé pratique des maladies des lemmes, trad. par Wieland et Dubrisay, 18G6; et F. Churchill et A. Leblond, 3“ édition. Paris, 1881.

(3) üaillez. Essai sur le renversement de l'utérus, thèse, Paris, au XI (1803).

(t) Crosse, An Essai/ lilerary and praclical of Inversion uleri, in Transactions of the provincial Med. and Surgic. Associai., \o\. Xlll, London, 1814, et vol. XV, London, 18A7.

{5)Cb. A. Lee, A slalislical Jnquirij inlo llie causes, sijmploms, palhologij and Irealment of Inversion of llie womb (American Journal of themed. Sciences, octobre 1800). Analyse de 148 cas recueillis à des sources diverses, commençant au.v écrits de lîob. Lee et finissant à ceux de Tyler Smith et White, de BulTalo.

(6) Denucé, Trailé clinique de l'inversion utérine, in-8°. Paris, 1883.

(7) Chavernac, Élude sur Tinversion de Tulérus, in üull. de la Soc. de cliir., et in-8“. Marseille, 1882.

DÉPLACEMENTS DE L’UTÉaUS.

Contrairement à l’assertion des gynécologistes français, Macdonald croit que jamais le col ne prend part au retournement de l’utérus: pour lui, le lieu de la coarctation ne siège pas au niveau du col, mais au-dessus et à la jonction du col el du corps de l’utérus. — Entre ce degré extrême (très rare à la vérité) el le degré le moins prononcé de l’inversion incomplète ou partielle, viennent se ranger tous les degrés intermédiaires.

Dans l’inversion, l’utérus présente donc une dépression dont la profondeur est en rapport avec le degré du renversement. Les trompes et les ovaires attirés en bas, et les anses d’intestins, s’engagent plus ou moins dans l’entonnoir que forme l’utérus du côté de la cavité abdo minai e.

Le tissu utérin est congestionné, et presque toujours le siège d’une inflammation chronique. La muqueuse, desséchée et rugueuse, se couvre d’un épiderme plus ou moins épais, el irritée par les frottements et par le contact de l’urine, cette membrane offre souvent des ulcérations. Chez certaines malades, la tumeur, étranglée par le col, porte même des traces de gangrène. — Il n’y a pas toujours amincissement des parois de l’organe; on rencontre au contraire parfois leur hypertrophie.

Symptomatologie. — Lorsque le renversement est brusque et considérable, les malades ressentent des douleurs vives ; quand au contraire il s’est opéré avec lenteur, il n’existe qu’un sentimentde tiraillement, de pesanteur.

Se produisant à la suite d’accouchement, l’inversion donne lieu à des hémorrhagies abondantes susceptibles môme quelquefois de faire succomber les malades.

Si l’on voit chez certains malades la douleur s’atténuer peu à peu, il reste un écoulement sanguin continuel, qui devient plus abondant à l’époque de la menstruation et ne larde pas à altérer profondément la santé; il existe aussi une leucorrhée très prononcée. A ces désordres il faut joindre les troubles de la miction ou de la défécation, et souvent une dépression profonde du système nerveux, la marche est très pénible.

Les .symptômes se bornent parfois à une dyspepsie plus ou moins opiniâtre ; chez d’autres, on voit survenir tous les accidents de la péritonite, et la vie des malades se trouve compromise.

Mais d’une façon générale, les symptômes fonctionnels sont peu marqués. L’hémorrhagie persistante peut en faire soupçonner l’existence après la délivrance, et c’est aussi l’écoulement sanguin qui devient le signe prédominant quand la cause est un corps fibreux, môme petit et sessile, au fond de la cavité. — On comprend du reste que les symptômes doivent varier suivant que l’inversion est aiguë, survenue

au moment de l’accouchement ou de la délivrance (I), ou bien chronique, c’esl-à-dire produite lentement et progressivement.

Cet accident est plutôt grave par les complications qu’il entraîne : hémorrhagie, étranglement subi par les intestins ou la matrice ellemôme, impossibilité ou grandes difficultés de réduction. En effet, si la tumeur est étranglée, elle se trouve gorgée de sang, et, avantdc chercher à la repousser, on doit lui faire subir certaines manipulations qui assouplissent ses tissus et en produisent le dégorgement.

Lorsque le renversement est un peu prononcé, la palpation abdominale sans déterminer de douleur, permet de sentir une dépression à la place occupée normalement par l’utérus. — Le toucher vaginal trouve le canal raccourci, et l’on sent une tumeur convexe à une profondeur qui varie avec le degré du renversement. — Au spéculum, on constate que le col a conservé à peu près ses caractères normaux dans le premier degré; dans le second, on aperçoit une masse globuleuse arrondie, rougeâtre, qui se présente entre ses lèvres écartées; dans le troisième, le col forme un bourrelet circulaire qui étrangle la tumeur constituée par le fond de l’utérus; dans le quatrième, enfin, la tumeur pend en dehors de la vulve : elle est hilobée et ses deux lobes sont séparés par le bourrelet circulaire du col.

Etiologie. — Le renversement de la matrice est le plus souvent consécutif à un accouchement : — la brièveté du cordon, son enroulement autour du cou du fœtus, les contractions trop vives au moment de l’expulsion, l’accouchement dans la position verticale, les tractions violentes et prématurées d’un placenta encore adhérent, peuvent être cause de cet accident. Souvent l’inversion utérine est due à la forme du placenta, qui couvre toute la face interne de l’utérus; — dans ces cas, le col étant trop largement ouvert, et les tissus utérins participant à la flaccidité générale des chairs de la parturiente, la pression des muscles abdominaux suffit â produire l’inversion (2).

Quand le renversement de l’utérus survient quelques jours aprèjs raccoucliement, il faut accuser le retard que la matrice éprouve à revenir sur elle-même, les efforts produits par la toux, la défécation, les vomissements, etc. Cette inversion consécutive est assez rare (Depaul).

On constate quelquefois le renversement de l’utérus en dehors de la parturition : par hydropisie de la matrice, par l’accumulation des menstrues, coips fibreux, etc.

(1) Depaul, AJu renversetnenl de l’ulérus qui survient au moment de l’accouchement, et en particulier à l'occasion de la délivrance, iii Gai. des hôpil. de Paris, 1851,

(2) Kucrsl (Cuniillo) |ile Vienne], Coulribulion à l’élude de l'étiologie de l'inversion utérine d'origine puerpérale, in Arcli. jür Gynækologie, 1883, XX, 3 11.

DÉPLACEMENTS DE l’uTÉRüS.

Les mvomes du fond utérin peuvent donner lieu à l’introversion utérine sans qu’aucune traction ait été exercée sur la tumeur (Spiegel-

berg, Betschler, Scanzoni, Schwartz, Brüntzel, Farabeuf, etc.) : ce sont principalement des tumeurs sous-muqueuses et non pédiculées, et, par exception, des tumeurs intra-pariétales peu saillantes. — Le fond utérin s’atrophie généralement au niveau de la tumeur, et la paroi alfaiblie est entraînée avec elle quand les contractions expulsent celleci dans le vagin. Si la tumeur est volumineuse, elle peut agir aussi par son poids.

Diagnostic. — Il est on général facile, le palper abdominal constatant l’absence du globe utérin et le toucher vaginal, quelquefois la seule inspection, suffisant à faire reconnaître la maladie. — Cependant, lorsque le renversement est produit par un polype, il n’est pas toujoui'S facile de savoir ce qui appartient en propre à l’utérus ou à la production accidentelle. L’utérus est en général plus souple, plus sensible, d’une couleur plus foncée. — Dans le cas de doute, entre une inversion et l’existence d’un corps ou polype fibreux, Guéniot dit que Vacupuncture permet d’établir le diagnostic. — En piquant l’utérus, une aiguille produit de la douleur et s’enfonce facilement; lorsqu’il s’agit d’une tumeur fibreuse, la douleur est nulle et l’aiguille pénètre difficilement.

Dans la séance du 29 mars 1882 de la Société de chirurgie, L. Le Fort signalait un cas de ce genre dans lequel le corps fibreux, coiffé complètement par les parois du col utérin considérablement allongé, avait donné lieu à cette méprise.

Dans une lievue clinique que j’ai faite dans V Union médicale (1), j’ai rappelé plusieurs exemples dans lesquels Vinvei'sion fut prise et opérée pour un polype (A. Petit, Ségard, Bouchet, Slevogt, Boyer, Jobert de Lamballe). J’en citais un nouveau (1875) dans lequel l’opération, pratiquée à l’aide de la chaîne d’écraseur, n’avait été suivie d’aucun accident.

On ne saurait confondre le renversement avec l’abaissement; dans celte dernière affection, il existe un orifice, celui du col, qui manque dans l’inversion.

Pronostic. — Il est grave. Le renversement aigu rapide et complet peut faire périr les malades par hémorrhagie. D’après la statistique de Cross {loc.. cit.), sur 109 malades atteintes d’inversion, 80 sont I mortes, 72 quelques heures après l’accouchement, 8 au bout de huit I jours, 0 après un mois. Il faut remarquer, en outre, que le déplace-

(1) Gillette, Des polypes fibreux de l’utérus et de l’inversion de l’ulérus prise et opérée pour un polype fibreux, in Union médicale, n“‘ 9 et 10, 1875, et in Clmiaue ckir des hôpit. de Paris, p. 186. J. -B. Baillière 1877.