FONGOSITÉS UTÉRINES. 'U

sev, entre chaque opération, au moins huit ou dix jours d intervalle, afin que l’irritation locale ait eu le temps de se calmer.

Il est indispensable, avant de pratiquer cette opération, d’examiner avec soin l’état des organes génitaux, pour s’assurer quhl n’existe pas de complication contre-indiquant l’opération, et de reconnaître exactement la direction de l’utérus. S’il existait une déviation, il faudrait prendre une curette dont la courbure fût appropriée à cette situation; mais alors on devra imprimer à l’instrument des mouvements de rotation sur lui-même, car son extrémité décrirait un arc de cercle beaucoup trop considérable et pourrait déchirer les parois de Tulérus. On se contentera de faire de légers mouvements de latéralité, en grattant la surface interne; mais dans ces cas, comme toujours d’ailleurs, il faut que l’instrument ne rencontre aucune résistance.

On a observé des accidents à la suite de cette opération, notamment dans la pratique de Récamier, mais il est juste d’ajouter qu’il agissait avec peu de prudence et avec sa brusquerie habituelle; il lui arriva même deux autres fois de faire passer l’extrémité de la curette à travers le fond de l’utérus, au point qu’on en sentit l’extrémité derrière la paroi abdominale. Ce fait s’est malheureusement reproduit trop souvent, depuis cette époque, par suite d’opérations tout à fait intempestives et qu’on aurait dû absolument rejeter. A. Richard (1) a été témoin d’un cas analogue.

' Rien que Demarquay (2), en s’appuyant sur les nombreux exemples, I rapportés par Dupuy (3), de perforations inoffensives de l’utérus raj molli à la suite de l’hystérométrie, prétende que cet accident est plus effrayant que grave, nous croyons qu’on doit tout faire pour l’éviter, i agir avec une extrême prudence, et s’abstenir absolument de pratiquer |l| toute manœuvre s’il existe, dans l’esprit du chirurgien, le moindre I; doute sur la solidité des parois utérines.

Mise en usage, depuis Récamier, par Nélaton, qui a cherché à la

I vulgariser, par Robert, Marjolin, Courty, Richard, Demarquay, etc., celle mélhode est encore employée de nos jours par un assez grand nombre de gynécologistes. Courty, bien qu’en appréciant tous ses dangers, dit qu’on ne doit pas en proscrire l’application.

La condition sine quâ non du curage est l’intégrité absolue des I annexes de l’utérus (ovaire, trompe, ligaments larges) ; s’il existe de la I douleur au niveau de ces annexes, surtout du coté de la région ova-

I rique, on doit s’abstenir. C’est la conduite que tint sagement Nélaton, 1^ après exploration, chez une dame qui réclamait l’usage de la curette :

(1) A. Richard, in Bull, de la Soc. de cliir., t. V, 1854-1855.

{'■1) Demarquay et Ü. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, 187G, Pur

is.

(3) Dupuy, Progrès médical, n°* 10 et 11, 1873, et thèse citée, 1874.

768 AFFECTiONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

la malade succomba peu de jours après à des accidents de péritonite.

§ VIII. — Tumeurs de l’utérus. Fibromes.

Corps fibreux, tumeurs fibreuses (Cruveilhier), fibroïdes (Lebert), fibromtjomes, myomes, léiomyomes (Virchow), bysiéromes (Broca).

On désigne sous ce nom des tumeurs dures et élastiques,' formées de tissu fibreux et de fibres musculaires lisses, et développées dans les parois de l’utérus.

Historique. — Cette affection n’a commencé à être étudiée, au point de vue anatomique et clinique, que vers le commencement de ce siècle, et de nombreux travaux ont été publiés à son sujet. — Après A. Levret (1759-1771), qui la décrivit sous le nom de tubercule charnu {{leshy tubercle), William Hunter et Baillie, Bichat, Bayle (1), Dupuy- Iren (2), P. J. Roux (3), avaient déjà parlé de ces tumeurs; mais ce n’est que plus tard que leur mode d’évolution et leur traitement ont été l’objet de mémoires qui abondent dans les littératures médicales française, anglaise, allemande et américaine. — Sans vouloir citer tous les auteurs qui se sont occupés de cette vaste question de gynécologie (cela nous serait absolument impossible), nous mentionnerons les travaux de Cruveilhier (4), Lebert (5), Hervez de Chégoin (6), Malgaigne (7), Jarjavay (8), Robert Lee (9), Amussat (10), Perrier (11), Berneaudeaux (12), Guyon (13), Bi-oca (14), G. Thomas (15), Seves-

(1) G.-L. Bayle, Remarques sur les corps fibreux qui se forment dans les parois de la matrice, in Journal de méd. de Leroux, etc., an XI, t. V, p. 6:2, et in Dict. des sc. médic., 1813, t. Vil, p. 69, 72.

(2) Dupuytren, Leçons orales de cliniq. chir., l. IV. Paris, 1839.

(3) Roux, Mém. sur les polypes utérins (Journal de méd., 1801), et in Mélanges de chir., p. 101. Paris, 1809.

(4) Cruveilhier, Anal, pathol. du corps humain, 1830-1862, et Traité d'anal. palhoL générale, 18-i9-1864-.

(5) Lebert, in Comptes rendusyle la Soc. de biol., 1852, t. IV, p. 68.

(6) Hervez de Chégoin, Remarques sur la disposition anatomique des polypes utérins, in Journ. gén. de med., 1827, t. CI, p. 3.

(7) Malgaigne, Thèse pour le concours d’agrégation, 1832.

(8) Jarjavay, Ües opérations applicables aux corps fibreux de l’utérus, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire. Paris, 1850.

(9) Robert Lee, in Gai. méd., 1838, el Medico-chir. Transact., 1835, t. XIX, p. 96.

(10) Amussat, Mémoire sur l'anatomie palhol. des tumeurs fibreuses de Tulérus, etc. Paris, 1843.

(11) Ferrier, Thèse inaug., n“ 104, 1854.

(12) Berneaudeaux, Des corps fibreux de l'utérus, thèse, n“ 63. Paris, 1857.

(13) F. Guyon, Des tumeurs fibreuses de l'utérus, thèse d’agreg. Paris, 1860.

(1-4) P. Broca, Traité des tumeurs. — Des hystéromes, t. Il, p. 252. Paris, 1859.

(15) G. Thomas, Praclical Trealise on lhe Diseases of Woiuen, p. 485, in-8“. Philadelphia, 1872.

ÏUMliUUS Dli l’UïÉHUS. — FIBftüMtS.

lapulo (1), Deaiarquay et O. Saint-Vel (2), et les divers traités de gynécologie (3).

Anatomie pathologique. — Forme. — Ges tumeurs se présentent sous la forme de masses d’un blanc jaunâtre de configuration variable, globuleuses, arrondies, ovoïdes; d’autres fois elles sont aplaties, coniques, piriformes. Les différences de rapports avec le tissu utérin exercent de l’influence sur leur aspect extérieur : celles qui se développent librement conservent leur forme sphérique; celles qui trouvent dans la résistance du tissu de l’utérus un obstacle à leur évolution présentent des dispositions irrégulières et polyédriques variables; enfin celles qui font saillie dans le col sont ou piriformes cylindriques, ou comme étranglées au niveau de leur passage (forme de sablier avec collet correspondant au col).

Volume, non\bre. — Leur volume est très variable : on en trouve qui sont de la grosseur d’une lentille ou d’un grain de chènevis; d’autres acquièrent le volume d’une balle de fusil, d’une noix, d’un œuf, d’une orange, d’une tête d’adulte. Gaultier de Claubry a observé une de ces tumeurs qui avait plus d’un mètre de circonférence verticale, et 80 centimètres de circonférence horizontale; elle pesait 39 livres. On en a signalé du poids de 12 1/2 (üupuytren), 20, 24 (Courty), 30, 40 kilogrammes.

Elles sont généralement lisses. Quelques-unes sont mamelonnées ou présentent des sillons assez profonds, paraissent constituées par l’accolement de plusieurs tumeurs. Quand ces masses se développent, comprimées par le tissu utérin, elles se gênent mutuellement et s’aplatissent. Broca eu a rencontré, en pareil cas, qui étaient disposées comme deux châtaignes jumelles. Il cite un autre fait où la tumeur, née au niveau du cul-de-sac utérin, avait en descendant affecté la foimie d'une bouteille. 11 est assez rare qu’il n’y ait qu’un seul corps fibreux dans l’utérus, et leur volume est généralement en raison inverse de leur nombre. — G. Thomas (4) a présenté à la Société pathologique de New-York un utérus de négresse qui contenait trente-cinq corps (ihreux de grosseur variant d’une balle à une tête de fœtus. Fôrster en a trouvé jusqu’à quarante sur le même sujet. On peut môme en rencontrer par centaines. Les parois de l’utérus en sont parfois criblées et disparaissent sous leur nombre.

51 (1) Seveslapulo, Ües hijstéronies ou des tumeurs dites fibreuses de l’utérus, thèse

' inaug. Paris, 1875.

Il (2) Demarquay et O. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, etc., 1876 ; «I Des corps fibreux de l’utérus, livre 11, p. 13'J.

■b (3) Traités de g ijnécol. de Courly, G. Thomas (trad. par Lutaud, 1879), West (trad.

par Mauriac), T. Gallard, Barnes, F. Churchill et Le Blond, etc.

|i (4) G. Thomas, Practical Treatise, etc., loc. cit.

Texture, histologie. — Ils sont durs, élastiques; leur tissu, de teinte blanchâtre, nacrée, légèrement opaline à l’intérieur et bleuâtre en dehors, crie sous le scalpel, et rappelle la coupe, la couleur et la consistance des cartilages intervertébraux : ce tissu paraît en effet homogène, lardacé, constitué par des fibres irrégulièrement distribuées, s’entrecroisant dans tous les sens ou disposées en couches concentriques. — Par le raclage on recueille une petite quantité de liquide filant comme du blanc d’œuf, semblable au fluide synovial.

Le microscope, aidé des réactifs chimiques, a démontré que ces tumeurs ne sont pas, comme on le croyait autrefois, exclusivement formées de tissu fibreux, mais qu’elles sont eonstituées par les éléments qui composent le tissu utérin lui-même [hystéromes, Broca, Simpson (I), J. Vogel). — Depuis les recherches histologiques de Lebert, Broca, Ch. Robin, on est d’accord pour reconnaître dans leur structure deux éléments principaux : a. des fibres de tissu conjonctif, fines, longues, aplatie» et fasciculées; — b. des fibres-cellules /«ses, caractéristiques des muscles de la vie organique. La dénominaiion de fbro-myome, adoptée par un grand nombre d’auteurs, est donc fort rationnelle, mais la proportion de ces deux éléments histologiques varie suivant les coupes, suivant les tumeurs, suivant telle ou telle partie de chacune d’elles, etc.

Virchow (2) , accordant beaucoup d’importance è la présence de ces fibres musculaires lisses plus ou moins hypertrophiées, donne par cette raison, à ces espèces de tumeurs, le nom de myomeson léiomyomes, et, à l’exemple des auteurs allemands, Cornil et Ramier les désignent sous la rubrique myomes à fbres lisses (3). Billrolh (4) croit, comme Rindfleisch, que ces fibres-cellules ne sont qu’un degré dans la série évolutive du tissu conjonctif, et qu’elles peuvent rester stationnaires ou se transformer en tissu conjonctif ; aussi rejette-t-il la dénomination de myorne.

Ce» productions sont très peu ou ne sont point vasculaires (West) et leur existence est en quelque sorte parasitaire. Elles sont entourées le plus souvent d’une couche de tissu conjonctif lâche {bourse séreuse, Verneuil), qui permet leur énucléation, et c’est dans ce tissu que se ramifient vaisseaux et nerfs. Dans les gros fibromes on voit souvent serpenter, â la surface, des canaux veineux adhérents, véritables sinus dont la dimension peut dépasser celle du petit doigt. — Dans certains

(1) Simpson, Obsletric Memoirs. Eclinburgli, 1855, t. 1, p. 115.

(2) Vircliow, I*atlioL des tumeurs, trad. d’Arronssohn, t. II, p. 317.

(3) ('.oniil et Itanvicr, Manuel d’hLslol. palliol. Paris, 1869, 1” partie, p. 235.

(i) lüllrotli, Éléments de pathologie chirurgicale générale, trad. de Culmann et Cil. Sfiigel. Paris, 1868, p. 7ÜU.

TUMEURS DE l’UTÉRUS. — FIBROMES.

cas, on a même observé à l’intérieur des masses une grande quantité de sinus sanguins, qui ont valu à ces néoplasmes la dénomination de i myomes cavei'neux ou télangiectasiques.

Dégénérescences. — Les tumeurs tibreuses utérines conservent, pendant toute la durée de leur existence, la même composition et les mêmes apparences, et ne subissent de modifications que dans leur volume et leur consistance. — Ainsi elles deviennent plus dures, plus compactes, et ofirent des points dont la dureté est cartilagineuse; quelquefois môme on trouve, dans l’épaisseur des masses anciennes, du tissu crétacé [Robert Lee (1), Lisfranc (2)]; tantôt cette substance calcaire forme des plaques centrales, tantôt elle est périphérique et constitue au fibrome une espèce de coque.

La dégénérescence calcaire des fibroïdes utérins atteint surtout les tumeurs sous-séreuses (les Bulletins de la Société anatomique renferment plusieurs cas de cette nature) ; cependant O. Lehnerdt (1881) a pu effectuer l’extraction d’un fibrome sous-muqueux à l’état de complète transformation en concrétions calcaires, mais le fait est exceptionnel. Cette calcification ou transformation crétacée a été regardée avec raison comme une sorte de guérison naturelle (Scanzoni).

La dégénérescence graisseuse (transformation régressive des fibres musculaires), V inflammation, la suppuration, la gangrène, sont assez rares; dans ces derniers cas, les tumeurs sont molles, grisâtres, et peuvent tomber par fragments, comme frappées de gangrène (Marchai (de Galvi) (3).

Ces tumeurs peuvent, quoique très rarement, coïncider avec le cancer, mais leur dégénérescence carcinomateuse est absolument controuvée.

Citons enfin la dégénérescence kystique (corps fibreux à géodes, Cruveilhier), sur laquelle certains chirurgiens ont appelé récemment l’attention (4), mais qui est niée, ou du moins mise en doute par d’autres. Dans ce cas, la tumeur devient caverneuse, à géodes, puis peu à peu véritablement kystique. Kœberlé n’adniet pas ce mode d’origine aux tumeurs fibro-cystiques, il les fait dériver des vaisseaux lymphatiques ectasiés : nous en reparlerons plus tard.

Siège, évolution. — Les tumeurs fibreuses peuvent occuper tous

(1) Robert Lee, Mém. sur les tumeurs fibro -cale, et les polypes de l'ulérus, in Medicoclnrurgical Transact., 1835, t. XIX, p. 1)6, et in Gazette médic. de Paris, 1838, p. 369.

(2) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, 18.13, t. Il, p. 71.

(3) Marchai (de Calvi), Qbs. et rem. sur la cure spontanée des polypes utérins in

Ann. de la chir. française et étrangère, 1843, t. Vlll, p. 385. ’

(4) Péan, Sur les grandes tumeurs kystiques et fibro-cysliques non cancéreuses de l’utérus, in Bull. Acad, méd., février 1880.

in

les points de Tutérus, mais elles se développent principalement sur le corps de cet organe. Le fond et la paroi postérieure sont leurs deux sièges de prédilection : — sur 74 cas de fibromes, 4 appartenaient au col (S. Lee] (1) ; — 132 utérus portant des tumeurs fibreuses ont donné 23 fibromes du col et 5 à la jonction du col et du corps (I>. Guyon). Sims (2) a trouvé, sur 119 cas, 2 fois le fibrome appartenant exclusivement au col.

Leur présence détermine l’hypertrophie et le ramollissement du tissu utérin : l’organe est augmenté de volume et déformé, sa vascularité rappelle celle de la grossesse ; et quelle que soit la surface vers laquelle la masse fibreuse tende à se diriger, la cavité utérine se trouve agrandie (Gallard) (3). La tumeur peut diminuer, par son mode de développement, un des diamètres de la matrice, mais les autres diamètres sont toujours accrus d’une façon considérable; — tantôt au contraire la cavité utérine est eûaeée.

Ou bien ces tumeurs se développent au milieu même de la trame musculaire de l’utérus [fibromes interstitiels, muraux, inh'a-'pariétaux) ; — ou bien elles se rapprochent de la surface péritonéale {fibromes sous-séreux, sous-péi'itonéaux) ; la surface externe de la matrice est alors irrégulière et forme des bosselures que l’on peut sentir à travers la paroi abdominale; — ou bien encore elles proéminent du côté de la face interne de l’organe en soulevant la membrane muqueuse (fibromes sous-muqueux ou intra-utérins) .

Cette distinction, toutefois, n’a rien d’absolu; elle est surtout utile et commode au point de vue de l’étude théorique que l’on fait de ces tumeurs.

Leur base d’implantation est d’habitude large, et alors on dit que la tumeur est sessile. Si elle est reliée à l’organe par une portion plus étroite, elle est pédiculée et rentre dans la catégorie des polypes dé' crits plus loin.

Les tumeurs interstitielles s’accroissent en général avec beaucoup de lenteur (Amussal) (4), dédoublent la paroi utérine et s’en forment une espèce de coque qui s’amincit sur une des faces et s’hypertrophie au contraire sur la face opposée. Au bout d’un certain temps, la tumeur proémine dans la cavité utérine et peut arriver dans le vagin, en dédoublant la lèvre du col qui lui correspond ; la muqueuse qui recouvre la masse est rouge, injectée; quelquefois elle s’enflamme, s’ulcère, se détruit dans une étendue variable, et laisse à nu la surface du corps

(1) S. Lee, On Tumours of utérus, iii-8“. London, ]8i7.

(2) Sims, Cliirurg. utérine, trad. de Lhéritier, in-8“, 186G, p. It2.

(3) üallard, Leçoris cliniques sur les maladies des femmes, 1879, p. 853.

(4) Amussal, Mémoire cité, p. 2.

TUMEURS DE L’uTÉRUS. — FIBROMES.

fibreux. Lorsque le produit naît du fond de l’organe, il déprime et refoule la paroi en bas, en semblant effacer peu à peu la cavité utérine ù mesure qu’il augmente de volume.

Les fibromes sous-pèitonéaux forment des tumeurs de grosseur variable, sessiles ou pédiculées, faisant saillie dans la cavité péritonéale ou dans le cul-de-sac recto-vaginal. Si le pédicule est épais, il est constitué par le tissu utérin; s’il est très mince, il est formé par les deux feuillets de la séreuse adossés. Ce pédicule peut alors se rompre et la tumeur tomber dans la cavité du péritoine, où on l’a vue séjourner longtemps sans causer d’accidents, à l’état de co7'ps flottant.

Les fibro-myomes sous-péritonéaux ont un développement beaucoup plus rapide que les tumeurs interstitielles et acquièrent souvent des dimensions très considérables; ils peuvent s’élever dans la cavité du petit bassin, entraîner l’utérus avec eux et contracter, ce qui est assez rare, à moins de péritonite concomitante, des adhérences avec les organes voisins.

Dans celte variété, le fibrome peut être sous-péritonéal d'emblée, ou bien provenir d’une tumeur intrapariétale à son origine, qui, par son évolution, au lieu de proéminer dans l’intérieur de la matrice, a cheminé en sens opposé et, devenant sous-séreuse, s’est développée dans la cavité pelvienne et même la grande cavité péritonéale. La variété de beaucoup la plus rare est celle du fibrome interstitiel proéminant à la fois dans l’utérus et la cavité pelvi-abdominale.

Les tumeurs de la cavité proprement dite, c’est-à-dire \e%tumeu7's sous-muqueuses, en faisant saillie dans la matrice, peuvent se pédiculiser par leur propre poids aidé des contractions utérines, et descendre jusque dans le vagin, où elles forment une masse facilement appréciable : elles rentrent alors dans la classe des polypes. On en voit remplir entièrement la cavité utérine et constituer de véritables grossesses /îàreuses (F. Guyon).

Gomme lésions concomitantes de ces fibro-myomes nous avons déjà signalé l’hypertrophie, le ramollissement du tissu propre de la matrice et V augmentation presque constante de la cavité utérine; — nous mentionnerons par contre son û<ro/)/he considérable par le fait du développement de tumeurs interstitielles ou sous-péritonéales et ses changements de situation dépendant de la place occupée par la masse morbide; mais, d’une façon générale, c’est plutôt en haut qu’en bas que l’utérus se trouve entraîné. — Les organes du petit bassin, isolément ou en totalité, peuvent être refoulés, comprimés et U' subir diverses modifications dans leur position ou leur calibre. Il n’est U pas rare enfin d’observer, surtout pour la variété sous-péritonéale, )l des productions fibreuses identiques dans les annexes de l’utérus et '» les replis des ligaments larges.

Symptomatologie. — Les symptômes propres aux fibro-myomes utérins sont subjectifs (troubles de la fonction de l’organe, troubles portant sur les organes voisins, troubles constitutionnels), et objectifs on physiques, fournis par les touchers vaginal et rectal et le palper de l’abdomen. Voyons ce que chacun de ces groupes de symptômes nous donne dans les trois variétés que nous connaissons.

1“ Tumeurs intei'stitielles. — Si elles sont peu volumineuses, elles ne déterminent aucun accident; mais, à mesure qu’elles augmentent, elles peuvent provoquer des troubles sérieux. — La menstruation devient irrégulière, plus prolongée, plus fréquente, et ['hémorrhagie, signe de la plus grande importance, se montrant de bonne heure dans cette ‘ première variété, peut, moins par son abondance que par ses répétitions successives à des intervalles rapprochés, arriver à plonger les malades dans l’anémie et compromettre sérieusement l’existence; — Rheinstœder (1880) et d’autres ont observé l’aménorrhée coïncidant t avec les fibromes utérins. — Il existe de la leucorrhée; les malades < accusent une sensation de pesanteur dans le ventre, les aines, la région lombaire et des troubles sympathiques du côté des voies digestives (dyspepsie). Le fibrome s’accroissant, il survient des acci- v dents causés par la compression sur les organes du petit bassin : , si la tumeur proémine en avant, envies fréquentes d’uriner et difficultés de la miction ; si c’est en arrière, constipation des plus opiniâtres.

11 n’est pas très rare de voir ces troubles de la miction et de la dé- I fécation se produire dès le début; mais il arrive cependant que ces I derniers symptômes s’amendent quand la tumeur se développe en 1 haut, au-dessus du détroit supérieur. J

11 est presque impossible de constater, à l’aide des touchers I vaginal et rectal, l’existence d’un corps fibreux d’un petit volume, 3 inclus dans l’épaisseur du tissu utérin, tout au moins pour le corps; I l’organe est, dit-on, plus lourd, plus gros, plus fixe, mais pareil il signe est bien illusoire. Pour les fibro-inyomes de l’épaisseur du ] col, on peut trouver une modification dans la forme de cet organe, la lèvre affectée est plus allongée et présente un volume plus consi- ^ dérable.

Mais lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume, lorsque le ^ col utérin est dilaté, comme sa portion vaginale devient de plus en plus courte, on peut sentir les bosselures que forme le corps fibreux dans le col et même dans la cavité utérine ; la main appliquée sur l’ab- j domen rend cette exploration plus complète, en fixant l’utérus et en ; le repoussant en bas.

Le cathétérisme utérin, si le doigt ne pénètre pas assez profondément, est utile, car ildénôrr°lâ direction^ l’^nipleur de la cavité utérine

ÏUMEUKS DE l’utérus. — FIBROMES.

et l’existence d’une tumeui' saillant à la face interne, que la sonde, en variant ces inclinaisons, parvient ^contourner; toutefois il ne fautuser de ce moyen qu’avec une extrême réserve, car une semblable exploration peut déterminer des accidents ; nous conseillerons, au lieu de faire usage de V hystéromètre métallique d’IIuguier, de choisir les bystéromètres flexibles (celui de Terrillon porte son manche un cadran et une aiguille indiquant le sens des inclinaisons), ou même simplement les sondes de gomme élastique.

Les fibromes interstitiels peuvent, comme les suivants, quoique plus rarement, donner lieu à des phénomènes de compression des organes contenus dans le petit bassin : ainsi Fourestié (1), à propos d’un malade de Féréol, a bien étudié ces symptômes de compression incomplète du rectum amenant un obstacle complet au cours des gaz, avec incontinence des matières fécales et nécessitant parfois des ponctions intestinales.

2" Fibromes sous-péritonéaux. — lé hémorrhagie et la leucorrhée manquent beaucoup plus souvent que dans la variété précédente; on observe surtout des irrégularités dans les époques et même de l’aménorrhée; au contraire les troubles portant sur les organes voisins sont plus accentués.

Guyon cite dans sa thèse trois observations de compression du rectum (Duchaussoy, Holtouse, Nélaton) ; dans les deux dernières il y avait aplatissement de l’intestin par un myome développé dans l’excavation. — Ce qu'il y a de curieux, à ce sujet, c’est que ces accidents ne sont nullement en rapport avec le volume de la tumeur, car le plus souvent ce sont ces corps fibreux d’un petit volume qui donnent lieu aux phénomènes les plus sérieux de compression du côté de la vessie et du rectum. Lorsque le myome prend de grandes proportions, il s’élève dans la cavité abdominale et laisse libres les organes du petit bassin.

Nélaton, Holtouse, Broca, Dolbeau, ont observé l’occlusion intestinale compliquant ces tumeurs : dans les trois premiers cas, on fit un anus contre nature avec insuccès; dans le dernier, on ne pratiqua pas d’opération et la malade mourut de péritonite.

Guéniot, en novembre 1873, a également lu à la Société de chirurgie un rapport sur un travail de Faucon ayant trait à Vocclusioii intestinale déterminée par la présence de fibromes utérins en deux points différents, et Marc Sée a eu deux fois l’occasion de constater des symptômes d’étranglement interne chez des femmes atteintes de tumeurs fibreuses de l’utérus.

(1) Foiireslié, De quelques accidents consécutifs à la compression incomplète de la vessie et du rectum par les corps fibreux utérins interstitiels, in Gas. méd. de Paris, 1875, n“ 6 et 7. •

AFFECTfONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME,

Caternaull (I) rapporte un exemple de vessie distendue e\. partagée en deux compartiments par un myome, et Hanot (2) avec les deux uretères comprimés par une tumeur analogue et ayant acquis un diamètre quatre fois plus grand qu’à l’ordinaire ; accidents urémiques (Th. de Milliot, 1875).

Comme signes objectifs, on constate, par la palpation hypogastrique, une ou plusieurs tumeurs plus ou moins volumineuses, de consistance et de forme variables, parfois dures comme du bois, pouvant se suivre | môme jusque dans une des fosses iliaques; quelquefois la tumeur est mobile et peut être déplacée. Si pendant le palper hypogastrique on pratique le toucher vaginal, on sent que le col utérin est plus élevé qu'à l'état normal, et que les mouvements communiqués par une main se propagent à l’autre main. Le toucher rectal fait reconnaître l’existence de masses sur la face postérieure de l’utérus. Si la tumeur s’est développée en bas, entre le vagin et le rectum, on sent encore dans ’une et l’autre de ces cavités une ou plusieurs bosselures constituées par la saillie du néoplasme. * '

3“ Les fibromes sous-muqueux ou intra-utérins qui n’ont pas encore ' j un volume notable sont très difficiles à reconnaître ; ils provoquent les v mêmes accidents que les deux espèces précédentes, et se reconnaissent à peu près aux mêmes signes lorsqu’ils sont encore contenus dans a cavité utérine. Ainsi ils déterminent, comme les fibromes intersti- ' tiels, des hémorrhagies et de la leucorrhée dans des proportions même plus accentuées ; mais un signe qui leur est, je ne dirais pas propre, mais habituel, est la douleur expulsive par contractions utérines analogues à celles de l’accouchement. L’augmentation du poids et du volume de l’utérus est encore à noter ici, et pour arriver à les reconnaître, on aura recours aux touchers rectal et vaginal, au palper abdominal, au cathétérisme utérin.

S’ils font une saillie considérable dans la cavité utérine, s’ils se , pédiculisent et tendent à gagner l’orifice du col et à s’échapper au i dehors, ils rentrent dans la classe des polypes, et donnent des sym- • ptômes très nets que nous décrirons bientôt.

Nous voyons donc qu’en somme les symptômes dus à l’action de | la tumeur fibreuse sur l’utérus sont de deux sortes : action mécanique, . action congestive. Dans le premier cas, elle détermine divers change- i

mentsde position de l’utérus (flexion,version, prolapsus, inversion, etc.); . en oblitérant la cavité, elle donne lieu à la dysménorrhée, la stérilité, à l’avortement dans la grossesse. Dans le second cas, on observe la |

(1) St. Caternault, Essai sur la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses péri- V Urines, tli. de Strasbourg, 2° série, 18G6, n° 942, p. 44.

(2) llanot et Bucquoy, in Bull, de la Soc. anal., février 1873.

TUMEURS I)E l’UïÉRUS. — FIBROMES.

métrite chronique, les péi’iméli’ites pour les fibromes sous-séreux, de la dysménorrhée, de la métrorrhagie. Ce sont le plus souvent les plus petites tumeurs qui donnent naissance aux douleurs menstruelles les plus violentes.

Marche et terminaisons. — La marche des fibromes utérins est très lente : ils mettent quelquefois des mois et môme des années i\ parcourir les difi’érentes périodes de leur évolution, surtout les fibromes interstitiels.

Toutefois leur accroissement est plus rapide pendant les premières années de leur existence, et celle rapidité est en raison directe du jeune âge et de la largeur du pédicule. La ménopause tend à enrayer la marche de ces tumeurs, ce fait est incontestable, et même à provoquer une réduction notable de son volume, je n’ose pas dire une disparition complète. — La régression dans ce cas a lieu, soit par dégénérescence graisseuse du tissu musculaire, soit par induration du tissu conjonctif (cirrhose), soit par dégénérescence calcaire.

Dans quelques cas, la couche du tissu qui recouvre la tumeur se rompt par les contractions utérines, et le corps fibreux tombe dans la cavité de l’utérus, où il détermine, par sa présence, des contractions tout à fait semblables ù celles de l’enfantement; puis il se trouve expulsé spontanément par le même mécanisme que le fœtus. — Ce mode de terminaison a été observé quelquefois à la suite du travail de l’accouchement, beaucoup plus rarement en dehors de la parturition. — La guérison peut aussi se faire par résorption (1), par gangrène (2) et par suppuration.

Il est extrêmement rare devoir ces tumeurs sous-péritonéales adhérer aux parois abdominales et se présenter h travers les téguments usés et détruits par l’ulcération. Pineau (3), lluguier (-1), on ont observé chacun un exemple ; Dumesnil (5) (1808) cite aussi une malade chez laquelle une partie de tumeur fibreuse utérine subit Vélimination spontanée à travers les parois abdominales; Loir, en 1847 (0), avait été également témoin d’un fait semblable. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir dans ce cas les malades succomber, soit brusquement à la péritonite ou à une autre complication, soit lentement dans le marasme, à la suite d’hémdrrhagies répétées.

Les complications auxquelles donnent lieu ces fibromes, exagération

(1) Les tumeurs fibreuses peuvent-elles guérir par résorption? in Med. Times and Galette, 21 février 1857 ; et (luéniol, Sur la guérison des tumeurs fibreuses de l'utérus par résorption (Mémoire lu à l’Académie de médecine, in Gaz,, des hôpitaux, 1872, p. 2i-t.

(2) Balade, Etude .sur la gangrené des mijomes utérins, thèse inaug. l’aris, 1875.

(3) l'inean, in Uull. de la Soc. anal., 182(5.

(i) lluguier, Ihjstéromélrie et cathétérisme utérin, in-8'>, 1865, p. 180.

{5j L. Dumesnil, Mémoire lu à la Société de chirurgie, séance du 15 déc. 1868.

(6) Loir, in Mémoires de la Sociélé de chirurgie, 1851, t. Il

des troubles réllexes (dyspepsie, vomissements), phénomènes de com pression, œdème, phlébite, ont été traitées avec soin dans le travail de Milliot (1), et Jndc llüe (2) a publié également une étude complète sur les compressions pelviennes occasionnées par les tumeurs fibreuses de l’utérus et les moyens bien aléatoires qu’on peut leur opposer.

Ces complications parfois très sérieuses peuvent se manifester du côté de la circulation et de la respiration [compression de l’aorte et de ses branches de terminaison, de la veine cave inférieure, — œdème des membres pelviens, ascite (Kœberlé, Péan)]. Gruveilhier, chez une femme morte d’asphyxie, trouva une tumeur fibreuse de l’utérus dans l’hypochondre droit profondément cachée; elle avait été prise pour le foie lui-môme.

Dugnet (3) a observé un cas de mort rapide par embolie pulmonaire survenue pendant le cours d’une thrombose déterminée par la présence d’un myome utérin kystique.

Des perforations utéro-vaginale, rectale, vésicale, ont été également mentionnées (Lisfranc, Roux, xMonod, Huguier).

De l'influence des fibi'ornes utérins sur la fécondation, la grossesse, l’accouchement, et réciproquement. — Les tumeurs saillantes dans la cavité utérine, dans le col, dans le vagin, constituent une cause de distocie. Si quelquefois le fœtus glisse sur le côté d’une tumeur peu volumineuse, d’autres fois la tête du fœtus la repousse en bas, allonge le pédicule, et l’on ne peut terminer l’accouchement qu’après avoir coupé ce pédicule préalablement étreint par une ligature. D’autre part, les corps fibreux sous-péritonéaux sont capables par leur volume e.xtrême de gêner, d’empêcher même l’accouchement et de nécessiter l’avortement prématuré (Huguier, Gallard),

Depuis le mémoire d’A. Forget (4) touchant cette importante question de gynécologie, bien des praticiens ont écrit sur ce sujet; nous devons citer surtout les travaux de Guéniot (5), Tarnier (6), Dubar (7), Magdelaine (8), Sebileau (9), Ghar-

(1) Milliot, tlièse inaug. Paris, 1875.

(2) Jude Hüe, in Ati?i. de gynécoL, oct. 1875, p. 239.

(3) Duguct, Pièces présentées à la Société médicale des [hôpitaux de Paris, séance du li décembre 1877.

(4) A. Forget, Iteclierclies sur les corps fibreux et les polypes de l’ulérus considérés pendant la grossesse el après l'accouchement, in Bull. gén. de Ihérap., avril 184ü.

(5) Guéniot, Gai. des Itôpil., 1864. — Des corps fibreux utérins qui compliquent la grossesse el V accouchement, in Dull. Soc. de chir., 1868-1869.

(6) Tarnier, ici., ibid.

\l) Dubar, Des tumeurs fibreuses de l'utérus compliquant la gros.sesse. Th. Paris, n° 29, 1864.

(8) Magdelaine, Elude sur les tumeurs fibreuses sous-péritonéales de l'utérus compliquant la grossesse, l'accouchement el la puerpéralilé,i\\. inaug. de Strasbourg, 1868-69.

(9) Sebileau, Des corps fibreux de l'utérus dans leurs rapports avec la fécondation, la grossesse el l'accouchement, thèse inaug., n“ 413, Paris, 1873.

TUMEURS DE l’UïÉRUS. — FIBROMES.

rier (1), l’important chapitre du traité de Demarquay et O. Saint- Vel (2), R. Lefour (3), C. Chahbazian (4).

Leur inlluence sur la stérilité est prouvée par un bon nombre d’observations. La fécondation est donc diminuée par l’existence des fibromes; mais si le col est libre, elle peut cependant avoir lieu.

Ges tumeurs, tout en s’hypertrophiant pendant la grossesse, se ramollissent, s’assouplissent (üepaul), sont susceptibles môme de disparaître ou tout au moins de n’apporter à l’accouchement qu’un obstacle relativement peu considérable; cependant l’avortement peut être provoqué par leur présence, mais on a beaucoup exagéré cette inlluence (Lefour); on cite môme le cas d’un accouchement trigémellaire. Elles rendent plus fréquentes les présentations du siège et de l’épaule, et la mort du fœtus avant le travail est commune. Les hémorrhagies graves, l’œdème, l’ascite, sont les complications qu’elles déterminent, et pendant l’accouchement il y a à craindre la rupture prématurée des membranes.

Ceux du col produisent plutôt des accouchements prématurés que des avortements, contrairement aux übromes du corps de l’utérus. Le pronostic de cette complication (übromes du col pendant la grossesse) est donc grave ; les statistiques donnent une femme morte sur trois, et presque la moitié des enfants sont morts (Chahbazian).

Enfin, après l’accouchement, la présence d’un corps fibreux peut I empêcher la matrice de revenir sur elle-même, et il en résulte une hémorrhagie des plus sérieuses ; aussi a-t-on conseillé dans ces cas, et lorsque les contractions utérines et les douleurs sont très intenses, d’aller à la recherche de la tumeur et d’exciser le pédicule après avoir préalablement appliqué une ligature (5).

Étiologie. — Les causes des fibro-myomes de l’utérus sont complètement inconnues; ils sont excessivement rares chez les jeunes filles; on les observe surtout de trente à quarante ans et plutôt chez les célibataires (Bayle, Virchow). La race nègre, qui y est très sujette, est

(1) Charrier, Des tumeurs utérines dans la grossesse, in Ann. de gijnécol., février 1875, p. lüü.

(2) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité, etc. : Des rapports des corps fibreux utérins avec la grossesse et l'accouchement, |>. 1U9, cl de leur injluence sur l’accouchement, la délivrance et les suites de couches, p. 187. 1876.

(3) II. Lefour, Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de l'accouche- I ment, these d'agrég. Paris, 1880.

I (l) C. Clialibazian, Des fibromes du col de t'utérus au point de vue de la grossesse et ( de l’accouchement, thèse inaug. Paris, 1882.

« (5) Oldham, Guij’s hospital Heports (Journal de chirurgie, 1814-, p. 184). — Depaul,

• Guéniot, elc.

au conlraire complètement à l’abri du cancer [Gaillard Thomas Uufz de Lavison (1)].

Diagnostic. — Le diagnostic des corps fibreux est souvent fort difficile au début, et ils ne peuvent être reconnus d’une manière tout à fait certaine que lorsqu’ils forment un saillie à la région hypogastrique ou dans 1e rectum.

Dans ces deux cas, ils ont même pu donner lieu à des erreurs et être pris, soit pour des tumeurs de l'ovaire, des kystes, soit pour une fiématocèle péri-utérine. — Nous renvoyons à l’étude clinique de ces affections pour établir le diagnostic différentiel à l’aide des symptômes propres à chacune d’elles, et surtout de leur évolution et de leur point d’origine.— Pour le cancer, la confusion ne peut être possible que lorsque la dégénérescence a envahi exclusivement le corps utérin, ce qui est très rare; mais dans ce cas la leucorrhée fétide et les phénomènes généraux lèveraient môme tous les doutes. — Quant aux erreurs avec la grossesse simple, la métrite chronique, les divers déplacements de l' utérus et les tumeurs du rectum et de la vessie, elles sont si rares, que nous ne faisons que les signaler ici. Nous désirons seulement insister sur deux symptômes que parfois l’exploration la plus minutieuse croit rencontrer dans ces sortes de tumeurs et qui peuvent être la cause d’erreur de diagnostic môme de la part de chirurgiens expérimentés, je veux parler de la fluctuation et de la mobilité apparente des fibromes utérins sous-péritonéaux volumineux.

1“ Si à la position franchement médiane delà masse vient se joindre la sensation de consistance et de dureté très grandes, il semble que le diagnostic des tumeurs fibreuses sous-péritonéales s’impose de luimôme. Il n’en est rien cependant, et ces fibromes utérins volumineux peuvent offrir à la main qui les explore non seulement une rénitence, une élasticité qui est de nature à faire naître le doute dans l’esprit, mais encore une sensation très nette de fluctuation alors que la tumeur n’est absolument composée que de tissu fibreux solide un peu mollasse : bien plus, ce caractère trompeur peut persister même quand on se trouve directement sur la masse, comme dans le cours d’une gastrotomie après l’incision de toute l’épaisseur de la paroi abdominale, et ne peut être définitivement jugé que par un coup de trocart.

2“ Boinet(2)a insisté, d’autre part, sur une cause d’erreur contre laquelle tout chirurgien doit se tenir en garde, à savoir, la mobilité apparente de certaines masses fibreuses, qui a pu faire croire à leur pédi-

(1) Rufz de Lavison, Chronologie des maladies de Sainl-Pierre (Martinique), p. lOI. Paris, 186'J.

(2) Büinel, De la gaslrolornie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines, mémoire présenté à l’Académie de médecine 2G avril 187Ü, p. l‘J, in-8°. 1873.

TUMEURS DE L'UTÉUUS. — riKROMES.

culisation. Celle appréciation erronée lient h l’absence absolue d’adhérences, ce qui est le fait habituel, et à ce que l’utérus est lui-même mobile et sert d'axe ou de pivot à cette masse volumineuse.

La grossesse extra-vtérine a été aussi cause d'assez fréquentes méprises. Les auteurs assignent bien, comme signe principal de cette dernière affection, la sensation, au palper abdominal, de saillies anguleuses, tandis que les saillies sont arrondies pour les fibromes; mais, quand on est aux prises avec un diagnostic de cette nature, on éprouve les plus grandes difficultés, et ce n’est que parla marche, les caractères de développement de la tumeur et les commémoratifs que l’on arrivera à un diagnostic probable : — dans certains cas, toutefois, il est complètement impossible de déclarer si l’on a affaire, soit à une grossesse exlra-ulérine, soit ù une tumeur fibreuse, soit à une tumeur fibro-kystique.

Les tumeurs solides de la cavité pelvienne, et en particulier les enchond7'omes el\es exostoses des divers points de cette cavité, en ont parfois imposé pour une tumeur fibreuse utérine. — Nélaton dit bien que l’ébranlement imprimé au corps fibreux par les touchers vaginal et rectal combinés avec la palpation abdominale le distingue aisément des tumeurs de la fosse iliaque, dont l'immobilité est invariable, et cependant Waller (1) cite un cas d’opération césarienne pratiquée pour une tumeur dure, immobile, remplissant l’excavation, prise pour une exostose du sacrum, et que Vautopsie fit reconnaître pour un corps fibreux de la paroi postérieure de l’utérus. — L’inverse peut avoir lieu, car nous avons vu Maisonneuve, il y a une vingtaine d’années, pratiquer à l’Hôtel-Dieu, et dans la salle même des malades, une gastrotomie pour une tumeur qu’il pensait êtreutéro-ovarienne;il avait affaire à une exostose volumineuse de l’angle sacro-vertébi'al.

Nous avons de Déneux (ISSO) l’observation d’une tumeur fibreuse de l’utérus prise pour arrière-faix, et Depaul (1882) excisa un fibroïde du col gênant l’accouchement et qui simulait uu placenta décollé.

Nous rejetons complètement la méthode des incisions explorah'ices de l’abdomen pratiquées par quelques chirurgiens étrangers dans le but de s’assurer s’il existe des adhérences, et si les connexions des tumeurs avec les organes pelviens sont de nature à permettre une intervention radicale.

Pronostic. — Bien qu’ils soient des tumeurs dites bénignes, les fibromes de l’utérus n’en constituent pas moins une affection sérieuse. — A la vérité, on les voit parfois rester longtemps stationnaires et acquérir même un très grand développement sans déterminer d’acci-

(1) Waller, London Med. GaicUe, April 1853 (thèse de SI. CaternauU, déjà citée).

dénis ; mais ils peuvent, par les hémorrhagies répétées qu’ils provoquent, amener l’anémie, l’alfaiblissement progressif, la mort : nous nous rappelons quelles conséquences fâcheuses ils entraînent pour la fécondation, pendant la grossesse et le travail et après la parturilion.

Toutes choses égales d’ailleurs, les fibro-myomes sous-péritonéaux sont moins graves que les autres, pourvu qu’ils n’acquièrent pas un volume trop considérable. Si la variété sous-muqueuse expose plus aux hémorrhagies, elle peut en revanche se pédiculiser, devenir accessible, et par conséquent être susceptible d’une opération et d’une guérison radicale.

Traitement. — Nous le diviserons en traitement palliatif [traitement médicaf traitement de symptômes), et en traitement chirurgical ou curatif.

On devra s’attacher à combattre la congestion des organes génitaux en provoquant le plus possible l’hypérémie de la peau.

1. Toutes les préparations pharmaceutiques, tous les agents de la médication dite résolutive (iode, mercure, alcalins, eaux thermales de Marienbad, de Kreuznach, etc.), nous paraissent absolument impuissants contre de semblables productions. — Guéniot a essayé les corps stéatogènes (phosphore, arsenic, plomb) dans le but de provoquer dans ces masses fibreuses la dégénérescence graisseuse. — Tripier (1) emploie encore maintenant en injections inlra-ulérines les topiques savonneux, à l’iodure de potassium ou chlorate de potasse, au carbonate de cuivre, à l’acide phénique (topiques aux savons d’alcaloïdes).

Durant ces dernières années, Cutter, Gilman Kinsball, Semeleder, EverrelîjGiniselli, Tripier, A. Martin, ontappliqué \’ électricité (courants continus) au traitement des fibroïdes utérins à l’aide d’aiguilles enfoncées dans leur intérieur. Nous n’avons toutefois qu’une confiance très limitée dans l’efficacité de celte méthode, car le nombre des cas où on l’a employée n’est pas assez considérable pour qu’il soit possible actuellement de se prononcer sur sa valeur réelle.

Un élève de Gallard, le docteur Pégoud, dans sa thèse (2), contrairement à ce qu’avait avancé A. Martin (3), auteur de treize observations où les résultats étaient satisfaisants, a conclu que les courants continus, appliqués au traitement des tumeurs fibreuses utérines, n’ont produit aucun changement de volume et aucun effet sur les

(1) Tripier, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, Ihérapeutique générale et application de Véleclricilé à ses maladies, p. 166. 1883.

(2) Pégoud, De la valeur des courants continus dans le trailemenl des tumeurs fibreuses de l’ulérus, tlicse inaug. Paris, 1881.

(3) A. Martin, Des fihro-mgomes utérins et de leur traitement par l'action électroatrophique des courants continus, in Ann. de gynécologie, févr. 1879, p. 121.

TUMIiURS DE l’utérus. — FIDROMES.

hémorrhagies; selon lui, ils auraient plutôt tendance à les provoquer ou i\ les reproduire (Roehrig, 1881). — De plus, ce mode de traitement ne semblerait pas toujours exempt de danger, puisque Ghadvvick (1) a vu survenir une péritonite aiguë non mortelle chez une négresse soumise l’électrolyse.

Il est bien entendu qu’à l’aide de ceintures appropriées et de corsets habilement construits, on cherchera à prévenir les inconvénients qui résultent du poids de ces tumeurs.

II. Hémostatiques., injections intra-utérines. — Oophorectomie ou castration ovarienne, dite opération de Battey. — Les divers hémostatiques seront mis en usage pour combattre les hémorrhagies. Les injections intra-utérines ou intra-parenchymateuses du fibrome (teinture d’iode, perchlorure de fer, etc.) ont été conseillées; nous préférons le badigeonnage intra-utérin avec un pinceau imbibé soit de teinture d’iode, soit d’une solution légèrement caustique, le chlorure de zinc par exemple.

Contre les hémorrhagies, A. Roehrig (2), au lieu du froid sous toutes les formes, employé dans le vagin, a recours exclusivement aux injections vaginales très (temp. 38° à 42° R.) d’une durée de vingt

minutes, sans y mêler aucun styptique, solution de perchlorure de fer, de tannin ou d’alun, qu’il regarde comme inutile ; il a très grande confiance dans l’usage des crayons d'iodoforme.

Depuis quelques années on s’est servi, contre les fibromes utérins et surtout contre les hémorrhagies intenses et continues qui peuvent en être la conséquence, du seigle ergoté et àeVergotine. — Cette méthode a eu pour promoteur Gairdner, puis a été préconisée par Hildebrandt (de Kœnigsberg), Hermann (3), Byford (de Chicago), etc., qui en ont singulièrement exagéré les effets. — Nous autres chirurgiens français, nous l’avons tous essayée, et nous devons dire que si l’ergoline a parfois une influence incontestable sur la diminution du symptôme — hémorrhagie,— elle n’en a absolument aucune sur ratfection elle-même, sur le fibrome, ainsi que bien des chirurgiens étrangers l’ont prétendu. — Verneuil, entre autres, a constaté l’efficacité de cette méthode dans une proportion de cas très satisfaisants : il rapportait même à l’Académie (4 nov. 1879) l’exemple d’une jeune femme de vingt et un ans, chez laquelle il a obtenu, par ce traitement interne seul, le plus brillant

(I) Cliadwick, l'ibrous Tumours of ulerus healed bu eleclrohisis, in Boston Med. Joiini . , T.l ocl. 187‘J.

(‘i) A. Iloelirig, Die Behandlung der Ulerus-fibro-m\iome nach eigenem Erfahrunger (Traitement des fibromes utérins), in Archiii. fur palhologisr.hc Anal, und Phys., t881, et in Revue des sciences médicales de Ilayem, S.") avril 1884, n“ 40, p. .077.

(3) Hermann, Les corps (ibreux de Vulérus et leur Irailemenl par l’ergot de seigle in Medical Times, août 187'J et in Arcit. gén. méd., nov. 1873. ’

AFI'ECT;U.\S IJïS organes génitaux UE LA FEMME

succès : le fibrome, daliinl à peine de dix à douze mois, avait atteint l’ombilic et remplissait le petit bassin. Il employa l’ergotine tantôt par la bouche, tantôt en injections hypodermiques, et, dit-il, au /mit d'un an, il ne restait pas trace de la tumeur.

On l’emploie soit par l’administration de l’ergot ou l’ergotine dans les voies digestives, soit plutôt par la méthode hypodermique, so\i par l’injection laiie dans la masse fibreuse elle-même (I). C’est surtout le le second mode (hypodermique) que l’on préfère avec la formule de Moutard-Martin :

Eau 15 grammes.

Glycérine 15

Ergolinc de Bonjcan 2

Depuis quelques années les médecins américains ont substitué y ergot de froment à l’ergot de seigle. — Ces injections sont toujours douloureuses et ont souvent l’inconvénient de déterminer de petits abcès au point de la piqûre, surtout si on les répète fréquemment. On trouvera à cet égard des détails intéressants dans la thèse de Paul Gérard (2).

Fritsch a observé, et d’autres avec lui, l’expulsion spontanée d’un corps fibreux par l’emploi de l’ergotine. Enfin K. Bell (3) conseille l’usage de suppositoires de 0°‘,25 d’ergotine; il a publié trois observations dans lesquelles il y a eu encore expulsion du corps fibreux pour l’un des cas et atrophie des plus considérables pour les deux autres. — L’emploi du ôrowwre ie /jo^assmm dans les périodes inter-hémorrhagiques est aussi un bon moyen associé aux injections d’ergotine (Simpson d’Edimbourg, Verneuil).

Oophorectomie. — {Ovariotomie normale de Robert Battey.

Castration ovarienne, Goodell).

Se basant sur les relations intimes existant entre le développement des fibromes utérins et les congestions ovariennes menstruelles, et aussi sur la cure spontanée, on tout au moins sur la diminution de ces tumeurs après la ménopause, les chirurgiens américains et anglais ont essayé de provoquer une ménopause artificielle par Yablation des ovaires. C’est surtout quand -l’abondance des métrorrhagies, chez des femmes atteintes de fibromes, met leur existence en péril que l’opération leur paraît le plus indiquée.

Exécutée pour la première fois par Hégar (de Fribourg) et pratiquée

(1) Dulorc, Aimâtes rfe (/i/JiecoZogir, 1878.

(2J P. Gérard, fUude des nvjomes utérins et leur Irailemenl par les injections dertjoUne dans le tissu de l'utérus. Paris, 1879,

(9) H. Bclt, lhe Lancet, 1879, t. I, p. 367.

TUMEURS DE l’ UTÉRUS.

FIBROMES.

en août 1872, ]>ar Robert Ballcy, sur une jeune fille présentant des troubles fort pénibles de la menstruation, la castration ovarienne a été laite depuis, soit par la voie vaginale, soit par rabdomen, par Rouet, Trenholme (de Montréal, 187G), Hégar (de Fribourg), Nusbaum (de Munich, 1877), Goodell(de Philadelphie, 1878) (l),ü. Balleray (1881), i^awson Tait (1881) (2), Billroth, Spielgelherg, Braithwaite, K. Barnes (1882), et par Péan (3) et S, Duplay tout récemment en France.

Incision de la paroi abdominale sus-pubienne (oophorectomie abdominale) ou incision de la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin soulevée par un ténaculum dans l'étendue de 3 centimètres et demi (oophorectomie vaginale); introduction d’un ou de deux doigts dans la grande cavité séreuse; se guider sur la trompe, aller saisir un ou les deux ovaires avec les doigts ou avec les mors d’une pince fenêlrée, lier leur pédicule, exciser et rentrer dans l’abdomen ces pédicules : tels sont les principaux temps de l’opération de Battey. Inutile d’ajouter que chaque opérateur s’est servi de la méthode de Lister.

Selon Goodell, l’ablation des ovaires par l’abdomen est beaucoup plus dangereuse que par l’incision vaginale : sur 33 cas d’extirpation des ovaires par le vagin, deux seulement ont été mortels. Ce chirurgien a recherché aussi quelle influence a sur la menstruation l’extirpation de ces organes. — Dans 20 cas (opération double), au moment des époques, un écoulement de sang a eu lieu par le vagin, mais dans 78 autres il y a eu suspension complète de la menstruation. Déplus cette opération ne détruirait pas toujours absolument la sensualité.

Les indications de cette opération ont été posées en 1880 par R. Battey dans les Transactiom of tke Amei'ican Gynecological Society, l. V. Non seulement ce chirurgien conseille de l’appliquer dans les cas de fibromes utérins interstitiels et sous-muqueux avec hémorrhagies graves, — mais encore pour l’absence congénitale de l’utérus avec activité fonctionnelle des ovaires, manie menstruelle, ovaralgie, épilepsie ovarienne, hernie de l’ovaire avec souffrances intolérables, etc.

(I) Güodell, Cas de castration pour une tumeur fibreuse, in American Journal of tlie Med. Sc., juillet 1878, cl Tyng, ibid., janv. 1881.

(-2) Lawson Tait (the Lancet, 28 mai 1881) a été plus loin, et si nous le suivons sur

ce terrain, nous avouons que ce n’est guère que par une simple curiosité scientilique :

dans le cas de ménorrhagic incoercible ayant résisté à tout mode de traitement, ce chirurgien pratique non seulement l’ablation des ovaires (ce qui est insulTisant!! , mais aussi celle des trompes utérines. Sur 31 cas, il a obtenu 27 guérisons, il y a eu 4 cas de mort. — 11 pose ces conclusions, dont nous lui laissons l’entière responsabilité ; 1“ En ce qui concerne les résultats immédiats, Vablation des annexes de l’utérus faite dans le but d’arrêter les hémorrhagies utérines incoercibles est aussi jusüjiée (pie telle autre opération; 2“ au point de vue des suites éloignées, les résultats de cette opération sont très encourageants, si l’on enlève les trompes avec les ovaires. /

(3) l’éan, in Journal de médecine de Paris : Revue (jénér. de la presse médicale française et étrangère de A. Lutaud, p. 11,8 juillet 1882.

NÉLATO.N. — PATH. CUIH. V|. 5()

Plus récemmeni encore, à une séance du Congrès medical inlernational de Londres (1881), llalley a rappelé l’histoire de celle opération, les principes sur lesquels est basée l’ablation de l’ovaire normal, les indications de l’opération et les résultats obtenus. — Sur plus de :200 opérations qu’il a recueillies, il y a eu une mortalité de 18 pour 100 ; la guérisons pour 100 dans les opérations complètes el 2(i pour 100 dans les opérations incomplètes. — Mais les indications doivent did'érer suivant les chirurgiens ; car, tandis que Battey n’a pratiqué l’ovariotomie normale que seize fois en dix ans, Taitl’a pratiquée soi.xantesept fois depuis deux ans et trois mois, et Savage trente fois en deux ans.

En résumé, malgré l’autorité incontestable de chirurgiens tels que II. Barnes, Smith, S. Wells (1), etc., qui s’en sont montrés partisans, malgré tous les nouveaux cas que nous envoient chaque jour les praticiens étrangers, l’opération de R. Battey, selon nous, est d’une pratique encore discutable. Employée dans toute autre alfection que les fibromes utérins inopérables s’accompagnant de métrorrbagies abondantes, et pour lesquels on a épuisé toutes les autres variétés de traitement, elle nous semble constituer une intervention plus qu’imprudente, et l’on ne doit se laisser aller à avoir recours à cette méthode oi:iéi'aioive plus dange?'euse que V ovariotomie classique que dans des cas exceptionnels. — L’avenir jugera de l’efficacité de ce mode de traitement que nous ne repoussons pas, mais sur lequel nous faisons encore de grandes réserves.

Quoi qu’il en soit, nous devons, dans le traitement des fibromes utérins, nous montrer extrêmement réservés sur l’efficacité réelle de tous ces moyens, y compris Toophorectomie, et nous méfier beaucoup de toutes ces observations venues de l’étranger avec la rubrique v. guérison » par tel ou tel médicament intérieur, telle injection intra-utérine, etc., el nous nous associons pleinement aux conclusions suivantes de Robert Barnes (2) affirmant que tout traitement médical ou interne est passible d’objections nombreuses :

1» Les tumeurs fibreuses de l’utérus ont souvent un accroissement très lent, de sorte que tout changement dans leur volume est fort malaisé à reconnaître et encore plus malaisé à démontrer.

2® Un bon nombre de ces tumeurs arrivées à un certain volume n'ont aucune tendance à se développer davantage; elles restent stationnaires même sans traitement.

(1) s. Wells la considère comme très utile dans des cas déterminés, mais il déplore à juste titre l’abus qui en a été fait. — Matthews Duncan s’en déclare l’adversaire.

(2) It. Rames, Traité clinique des maladies des femmes, \n G52, trad. par le D' Cordes, in-R» 187C

TUMEURS UE l’uTÉRUS. — FIUUOMES. ‘O/

3'' Drus un gruiul nombre de eus, elles ont une icndoncc iiüluiclle cera l'inertie, et môme uers la régression, après la ménopause; comme elles ne commencent souvent à être traitées eprà ce moment, le Irailoment ne tait que coïncider avec cette involution, mais n’est pour rien dans sa détermination.

i" L’usage des remèdes n’a donné aucun résultat entre les mains li’nn grand nombre d’observateurs.