Traitement chirurgical curatif des fibro)nes utérins

UYSTÉROTOMIE, HYSTÉRECTOMIE.

Bien des chirurgiens, môme encore actuellement, emploient ces deux termes, hystérotomie et hystérectomie, comme synonymes. C’est à notre avis une erreur. ^

l’ar hystérotomie {tiirioa, utérus ; -zogn, section) on doit entendre l’incision des parois de Tutérus. Pratiquer une ineision sur le col ou sur le corps utérin, faire l’énucléation d’un fibrome siégeant dans les parois de ce corps ou de ce col, après l’avoir incisé, c’est faire une hystérotomie.

Par hystérectomie (Oo-xipa, utérus ; èxrogïi, retranchement) on doit au contraire coinpreiidre l’excision, l’ablation d’une partie de l’organe utérin (Tillaux, Acad, de médecine, séante du liocl. 1879).

L’hystérotomie est toujours vaginale ; l’bystérectomie peut être ou vaginale ou abdominale; — dans ce dernier cas on a affaire à I’uysïé- RECTOMiE ^j/’o/jmnen^ r/tVe, que l.’on désigne encore assez souvent sous le nom de gastrotomie, et à tort, car cette dernière dénomination s’applique à toute ouverture de la paroi abdominale pouvant avoir, selon le cas, divers buts absolument ditférents.

Hystérotomie (vaginale, intra-utérine j. — Enucléation des fibromes utérins. — Bien que Czerny (1) semble préconiser l’énucléation des fibromes sous-péritonéaux du corps utérin par le vagin {myotomie vaginale), nous devons dire que tous les fibromes- de celte espèce, en dehors de l’hystérectomie, dont nous parlerons plus loin, ne sont justiciables d’aucune opération chirurgicale. — En est-il de même des fibroides interstitiels et sous-muqueux non pédiculisés? Nous n’hésitons pas à déclarer (|ue oui, malheureusement dans la plupart des cas ; cependant, dans ces dernières années, un certain nombre de chirurgiens ont fortement préconisé Vénucléation (Mathews Duncan). — En 1875, nous publiions dans les Annales de gynécologie (janvier, t. III) la traduction d’un travail de Mannel (de Dresde) sur Véliminalion natu-

Czerny, Wien. med. Woclt., 1881, n“ 18.

relie et artificielle des tumeurs fibreuses utérines sessiles intra-pariétalcs , et nous ne nous montrions guère parlisan du (jnnginrj (action de creuser, de travailler avec la gouge) ai)pli(iu6à ces tumeurs. Vincision de l’enveloppe ou capsule i\w fibrome (après dilatation préalable tlu col), conseillée par Nélaton dans l’espoir que la tumeur proéminera dans la cavité, avec l’aide de l’ergot (A. Bérard) ou des injections d’ergotine, nous paraissait bien mieux indiquée. — Malgré les quelques succès obtenus depuis par cette mélbode, reprise dans ces derniers temps par Gourly, nous persistons dans notre opinion, et nous ne pouvons considérer comme classique V énucléation j)ratiquée déjà autrefois pai- Amussat (1), Velpeau, Lisfranc, Maisonneuve (2), et que d’antres chirurgiens anglais ou américains, Sims (curette tranchante, énucléaieurs), Gaillard Thomas (cuiller scie, 1880) et Clarke (1882) entre autres, ont cherché à vulgariser.

Toutefois nous ne devons pas généraliser à cet égard, car Vénucléa tioii n’en est pas moins le seul procédé applicable aux fibromes non pédiculés développés dans la paroi utérine et faisant saillie dans sa cavité ou dans le vagin; mais elle ne doit être employée que lorsque ces tumeurs compromettent l’existence par les accidents qu’elles déterminent: hémorrhagies, écoulements fétides, compression exercée sur les organes voisins, etc. (Dezanneau) (3).

L’énucléation exige presque toujours, comme premier temps, soit la dilatation préalable du âb\ utérin avec l’éponge préparée ou la laminaire, soit le débridement simple ou multiple de ce col (-i).

Hystérectomie (hystérectomie proprement dite). — His-

torir/ue. — L’hystérectomie est une opération de date assez récente, mais ce n’est pas rfe ^ro/90s (/é/dieVé, comme l’ovariotomie, qu’elle est entrée dans le domaine de la chirurgie, où cependant bien des praticiens de nos jours lui refusent encore droit de domicile et la rejettent trop complètement et de parti pris, à tort selon nous. — Il n’est pas, je pense, de questions de thérapeutique chirurgicale sur lesquelles il y ait plus de divergences d’opinions, plus d’avis totalement opposés.

(1) Amussat, Mémoire cité, p. 15 et 3(5.

(2) Maisonneuve, Bull. Acad, de méd., l. XIV, p. 72'2.

(:5) Dezanneau, Gonlribulion à l’énucléation des libromes intra-utérins, in Bull, Soc. cliir., juin 1882.

(4) Dans les Leçons sur la chirurgie de Mar. Sims, on trouve plus de 60 cas d’ énucléation de tumeurs fibreuses utérines pratiquée au moyen à' énucléaieurs (tiges d’acier repliées en boucle à une extrémité); il y a môme des faits concernant des tumeurs entièrement intersiitielles, siégeant vers le fond de l’iitérus et faisant saillie du côté du péritoine. — Dans ces derniers cas au moins, comme il est impossible de se rendre un compte exact des limites précises de la masse fibreuse et de l’épaisseur de paroi qui la sépare de la séreuse, nous croyons fermement qu’il est beaucoup plus sage, s’il y a des indications pressa l'.es, de pr2.liq1.cr riiystércctomie abdominale.

TUMEUUS UE l’UTÉUUS. — EIBUOMES.

Eu ellel, les premières opcralions de ce genre onlélé pratiquées après t/es erreurs de diagnostic, alors que le chirurgien, une fois l’abdomeu ouvert, n’a pas voulu laisser l’opéralion inachevée eL a désiré, en enlevant une partie de l’iilérus, faire bénéficier les malades de la gastrotomie commencée.

Toutefois il est impossible, malgré une apparence de ressemblance entre les deux opérations, d’établir un parallèle entre l’ovariotomie et l’hystérectomie ; car dès que, dans une gastrotomie, on est obligé de toucher à l'utérus, en quelque faible proportion que ce soit, la gravité de l'opération devient par ce seul fait beaucoup plus grande. — Il y a dix ans à peine, parmi les chirurgiens de notre époque, les uns avec Kœberlé, Sp. Wells, Atlee, J. B. Hays, Péan, Gr. Hewitt, la regardaient comme ilevant être pratiquée dans un certain nombre de cas de tumeurs libreuses; les autres, avec Demarquay, Dieffenbacb, Lisars, Boinet, (iourty. Simpson, West, la condamnaient au contraire comme donnant des résultats déplorables.

L’hystérectomie est certainement très grave, mais cependant elle s’impose chez certaines malades, et présentant des chances de succès, elle ne doit pas être rejetée dans tous les cas et de parti pris.

C’est Ch. Clay (de Manchester) qui, en août 1843, pratiqua la première opération de ce genre en enlevant une tumeur fibi’euse utérine, quand il croyait opérer un kyste ovarique ; de même pour Heath (de Manchester) 1843, et Burham, chirurgien américain, en 1853.

Les deux premiers chirurgiens qui l’exécutèrent après diagnostic exact sont Kimhall (de Boston) en 1855 (1) et Kœberlé en 18G3j viennent ensuite Storer, Sp. Wells, Boinet, Péan (1809).

Aujourd’hui, en Angleterre, en Amérique, en Russie et même en Eipagne et en Italie, un grand nombre de chirurgiens la pratiquent, mais en France on ne l’accepte qu’avec beaucoup plus de difficulté ; toutefois elle nous paraît avoir un peu plus de tendance à s’y acclimater depuis le travail de Péan et Urdy (1873) (2), et ‘es thèses de S. Pozzi (3) et de T. Letousey (4), qui résument tout ce qui a été fait sur cet important et émouvant sujet.

Grâce aux beaux résultats qui ont été présentés â l’Académie de

(I) Kiiiibult, in Boston Medic. and SurgicalJournal, 185r).

{■2) J. Uiian et L. Vrdy, Ilijslérolomie. De l'ablation partielle ou totale de l'utérus par ta gastrotomie. — Etude .sur les tumeurs gui peuvent nécessiter cette opération. -à fig-, Adr. Dclaliaye, 1873. — Péan, Leçons de clinique chirurgicale, l. 1 cl 11, 187G- 7‘J, et Bull, de l’Acad. deméd., février 1880,

(3) S. PoEzi, De la valeur de l'hgslér otomie dans le Irailemenl des lumcurs fibreuses de l'utérus, avec planche lilliogr. et 5 lig. Thèse agrég. eliir. Paris, 1875.

(4) 1 Letousey, De l'Iigstérectomie sus-vaginale j^ar la voie abdominale dans le Irai-

médecine par Péan (1H77), par Tillaux et Puplay (1879) et parQueirel ( de Marseille) la môme année, l’iiystéreclomie semble vouloir se relevei de la condamnation dont elle avait élé l’objet en 1872 de la part de ücmarqnay dans son rapport ù celte société savante (1). Les chirurgiens reviennent sur cette impression défavorable; la conversion n’est certes pas générale, mais rhystéreclomie n’est pins complètement repoussée, et plusieurs de nos chirurgiens, qui étaient jadis ses adversaires les plus accentués, l’acceptent aujourd’hui dans certains cas exceptionnels. — Elle n’en continue pas moins à être beaucoup plus souvent pratiquée en Allemagne, en Angleterre et surtout en Amérique que chez nous, et l’on trouvera une foule d’indications, à cet égard, dans le TmiYé c/im^ue de Demarquay et 0. Saint-Vel, dans les thèses indiquées plus haut, et dans les numéros des Annales de gynécologie et ceux (le la Revue des sciences médicales en France et à l’étranger de G. Hayem, durant ces dix dernières années.

Indications de V hystérectomie, dans les cas de fibromes utérins. — Nélaton, dans l’édition que nous annotons ici, le disait lui-même : « L’acuité des douleurs, l’abondance des hémorrhagies, la perte inces- » santé des forces, en un mot la menace d’une mort certaine, alors » que rien ne peut retarder la terminaison fatale, peuventseules justifier J) une opération pratiquée pour enlever une tumeur interstitielle. »

En ellét, chaque fois qu’une masse fibreuse utérine met 5 bref délai la vie de la malade en danger; qu’on a essayé pendant longtemps le traitement interne, principalement l’ergot et l’ergotine; qu’il est impossible de pratiquer une autre opération moins dangereuse, et que l’état local, non plus que l’état général, ne donne pas lieu à des contreindications formelles, l’hystérectomie est indiquée, comme ressource ultime il est vrai, mais comme chance dont nous n’aurions môme pas le droit de priver les malades, en supposant que l’opération fût bien plus grave encore qu’elle ne l’esten réalité.

Les fibromes sous-muqueux ne réclament pas l’hystérectomie, car elles sont justiciable;) d’une intervention moins dangereuse; cependant Lefousey dit à ce propos qu’il vaut mieux, môme dans ce cas, avoir recours à l’hystérectomic abdominale qu’il l’hystérectomie par la voie vaginale conseillée par certains chirurgiens, entre les mains desquels l’énucléation, c’est-à-dire l’hystérolomie intra-utérine, ne paraît pas avoir donné de résultats satisfaisants. Toutefois, dans cette variété,

temenl des tumeurs utérines en dehors de la grossesse, thèse inaug. Paris, octoliro

(1) Demarquay, in Dull. de l’Aead. de méd., 2" série, p. 1062 (Rapport sur deux observations de Kœberlé adressées en 1869 et sur un mémoire do Roinet : Gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses interstitielles péri-utérines et dans les tumeurs fibro-cgstupæs, 1872).

TUMEURS DE l’uTÉRUS. — FIBROMES.

j\ moins de pertes très abondantes et incessantes qui font que la malade s’achemine progressivement vers une fin procliaine malgré l’essai de tous les moyens ordinaires, l’hystéreclomie ne doit pas être employée selon nous, ou tout au moins ne doit l’être que d’une façon tout fait exceptionnelle.

Les fibromes sous-péritonéaux, étant presque étrangers à l’utérus, ne sont pas, comme les interstitiels, une cause d’excitation permanente pour la muqueuse de cet organe, et produisent plus rarement des métrorrhagies graves et des compressions pelviennes inquiétantes. Ils sont donc, en raison d’indications moins pressantes, moins justiciables de l’bystérectomie. — Cependant on aura recours cette opération en cas de rapidité extrême de leur développement, de volume énorme causant de la dyspnée pouvant aller jusqu’à la cyanose : de môme si Vascite dont ils s’accompagnent fréquemment se reproduit aussitôt qu’on en a fait la ponetion (Péan). — Kœberlé pense au contraire que l’ascite est une contre-indication, car elle est l’indice de la présence d’une tumeur maligne et doit faire beaucoup plus redouter la péritonite après l’intervention.

Ce sont les fibromes interstitiels qui, de tous, nécessitent le plus souvent l’hystérectomic abdominale, et les indications se tirent toujours des accidents que ces tumeurs provoquent. Si ces accidents sont de médiocre intensité et si la malade est d’un âge où l’on suppose que la ménopause est proche, on temporisera; si au contraire la femme est jeune et les accidents pressants, on inclinera du côté de l’intervention, car plus tôt on aura opéré, moins de chance on aura de rencontrer des adhérences intimes et étendues.

Ces indications sont mixtes et on les trouve :

1“ Dans la rapidité extrême du développement de la masse et le volume, considérable qu’elle a acquis en peu de temps (cas de Tait, Werneck, llouth, Périer, etc.).

2® Dans {'abondance et la fréquence des hémorrhagies, métrorrhagies incoercibles (cas de Tillaux, Billroth, Hégar, Duplay, etc.).

13® Dans la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, œdème, obstruction intestinale (Tait, Robert et Guéniot, Julliard),

4® Dans les névralgies très pénibles et très tenaces, intolérables, qu’elle occasionne; les douleurs qui sont dues au tiraillement du plexus hypogastrique, surtout quand il y iç enclavement dans le petit bassin (Déan, Terrier, Billroth, Kleberg, Horteloup, etc.).

Ces indications se résument en deux mots : — Evolution rapide, galopante et accidents graves menaçant l’existence de la malade. — Dans tout autre cas, s’abstenir, car on sait que ces tumeurs tendent à s’amoindrir, s’atrophier, je n’ose dire disparaître, avec le temps et avec l’àge, — on du moins sont-ils tolérés par l’organisme et ne produisent-ils

plus tl’accidcnls sérieux. — Ajoutons que, si dans le cours d’une gastrotomie il reconnaît une erreur de diagnostic, le chirurgien doit toujours se tenir prêt à terminer, si la chose est possible, l’opération (hystérectomie non pratiquée de propos délibéré, Letousey) ; il vaut mieux en effet, en ce cas, enlever l’utérus (Sp. Wells, Krassowski, Kimball, Tillaux, Pozzi). — L’état local des parties vous met, du reste, immédiatement sur la voie des difficultés opératoires plus ou moins grandes, et indique, séance tenante, la marche à suivre.

Manuel opératoire de V hystérectomie. — Les soins préliminaires que nécessite l’hystérectomie sont les mêmes que ceux de l’ovariotomie, nous n’y insisterons pas. — Disons seulement qu’on doit préparer la malade de longue main, relever le plus possible ses forces vitales (rég. tonique préalable, bromure de potassium donné comme sédatif de l’utérus, R. Simpson); ne l’opérer que trois ou quatre jours après la cessation des règles ; soutenir son énergie morale et ne rien décider avant qu’elle demande elle-même l’intervention. — Duplay lui cache le jour qu’il va l’opérer; d’autres malades désirent au contraire être prévenues d’avance. — Il faut aussi choisir un milieu convenable (température de 18 à 20 degrés) et s’entourer de toutes les minutieuses précautions qui ont été déjà mentionnées pour la malade, le chirurgien, et les aides. — Schrœder va jusqu’à prendre un grand bain en se levant avant d’opérer, revêt des habits propres, et suit en tout point la méthode de Lister.

Pour tout ce qui concerne la dispositiou des aides, les instruments, le lit, l’emploi de la méthode antiseptique, nous renvoyons également aux détails exposés dans la description de l’ovariotomie.

Durant le cours d’une hystérectomie, le chirurgien doit faire appel à toute son expérience personnelle, à tout son sang-froid, à toute sa dextérité, êlre à la fois hardi et prudent, en un mot tout prévoir ; car, ainsi que l’a dit Kœberlé, « dans l’extirpation des tumeurs abdominales « il faut compter avec l’imprévu et l’inconnu ».

Anesthésie. — Les chirurgiens anglais et américains se servent (l’éther; — Sp. Wells, du bichlorure de méthylène, — Billroth, d’un mélange (chloroforme, 100 grammes; éther et alcool pur, de chaque 30 grammes) qui lui paraît éviter les vomissements et certains troubles nerveux consécutifs généralement propres à l’anesthésie. — Nous employons en France le chloroforme.

Les divers temps de l’hystérectomie sont les mêmes que ceux de l’ovariotomie, — pour Vindsion abdominale, dont la longueur est souvent plus grande, — pour Vhémoslase, — pour la manière de se comporter avec les adhérences, — pour les ligatures perdues et les soins immédiats ou consécutifs à l’opération : nous n'avons pas à y revenir; ils ne diffèrent que sur les deux points suivants :

TUMEURS DE l’UTÉRUS. — FIBROMES.

1“ La réduction de la masse et Vextraction de la tumeur ; 2“ sa pédiculisation.

A. Réduction de la masse, extraction, morcellement. — Pour i’ovariplomie, le kyste ou les kystes sont ponctionnés, la tumeur diminue de volume, et l’extraction se fait alors plus aisément, — Il iv'en est plus de môme dans l’hystérectomie, et c’est là ce qui rend en grande parlie l’opéralion beaucoup plus grave. — Pour aider à la sortie de cette masse fibreuse, le ebirurgien n’a que trois choses à sa disposition ; y agrandissement de l'incision, la traction qu’il exerce sur la tumeur, soit avec des pinces à grillés, soit avec les deux mains, le morcellement.

L’agrandissement de l’incision, si le néoplasme est très volumineux, est souvent insuffisant; et d’autre part les tractions qu’on exerce doivent être aussi modérées que possible, car si elles sont violentes et prolongées, ce qu’il faut toujours éviter, elles exposent, soit à la déchirure d’organes profonds qui peuvent lui adhérer, soit à l’arrachement des insertions vaginales; — de plus, si le pédicule est court, il est fortement tiraillé par ces tractions; elles abaissent alors considérablement le pouls' et peuvent provoquer une syncope même mortelle par ébranlement brutal de tout le système qui, par action ré-

flexe, retentit sur l’innervation du cœur. C’est là un danger très grand, qui s’accroît encore en raison de la quantité de chloroforme qu’on a été obligé d’employer pour déterminer l’anesthésie, et aussi en proportion du sang que la malade a perdu durant les premières manœuvres et par la déchirure d’adhérences.

Pour épargner à la malade une perte, de sang trop abondante, L. Labbé (1) recommande, après avoir fait l’incision de la paroi abdominale, de refouler dans le système cii culatoire tout le sang de la tumeur, et d’en produire V exsanguification en entourant cette dernière avec la bande d’Esmarch ou tout autre bandage élastique, depuis le sommet du fibro-myome jusqu’à son pédicule; on fait ainsi l’opération à blanc. Ce procédé peut rendre service dans certains cas appropriés et doit être pris en considération.

Dans le but de restreindre le volume de la masse, et par conséquent d’abréger d’autant l’opération et de diminuer l’hémorrhagie, on peut employer le morcellement (Péan). 11 consiste à traverser la partie la plus accessible de la tumeur par deux ou trois anses de gros fils métalliques cl de les serrer à l’aide de serre-nœuds ordinaires ; une fois la circulation interrompue dans le segment de la masse située audessus des ligatures, le chirurgien excise toute celle partie, ctrecom-

(I) L. Labbé, Noie rdaliue à une modificalion apportée dans le manuel opératoire de l’Iiijstéreclomie appliquée aux tumeurs fibreuses utérines (Ë.vsanguification de ta tumeur), lue à rAcudéniie de médcciae, séance du 3 août 188U.

7‘.)i AFFKCTIONS DES ÜHGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

nience la même manœuvre un peu plus bas, si ce premier morcellement, n’a pas su i'Ii réduire suriisammenl la lumeur. Celle méthode n’esl pas acceptée par la majorité des chirurgiens. - Kœberlé et Hégar (de Fribourg), lui refusant même les deux avantages qu’elle semble oll'rir tout d’abord, pensent qu’elle rend au contraire l’opération plus longue et expose à un choc nerveux très grave, pouvanlêlre mortel, et même, durant son exécution, à des hémorrhagies fort sérieuses, si les serre-nœuds se relâchent; de plus, son application est rendue parfois très difficile par la grande dureté de la niasse néoplasique.

llégar rejette donc le morcellement; mais, pour arriver à un résultat analogue, et pour permettre à la masse fibreuse de sortir plus aisément, le professeur de Fribourg lui fait épi'ouver le mowiement de i'otation spécial suivant : — Comme, selon lui, les fibromes utérins offrent toujours un certain degré d’aplatissement d’avant en arrière, c’est-à-dire qu’ils sont plus larges transversalement, le néoplasme se présente à l’ouverture dans les plus mauvaises conditions de passage, pour sortir par la boutonnière abdominale qui est à grand axe vertical : il faut donc saisir la tumeur aux deux extrémités de son diamètre transve7'sal, et lui communiquer un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de telle façon que son grand diamètre Iransverse corresponde aussi au grand axe de l’incision abdominale. — C’est là un procédé rationnel et très logique qui ne peut être comparé qû’au mécanisme de l’accouchement; mais nous pensons toutefois qu’on ne doit en user qu’avec les plus grands ménagements, car il occasionne des tiraillements très prononcés sur les insertions vaginales et sur le pédicule de la lumeur, et va, par conséquent, au-devant des accidents dont nous avons parlé tout à l’heure et que le chirurgien doit chercher à éviter le plus possible.

B. Pédiculisation. — Traitement du pédicule. — Le pédicule est ici beaucoup plus complexe dans sd structure que celui des kystes ovariques : il comprend en effet une partie plus ou moins grande de l’organe utérin, c’est-à-dire des fibres musculaires, des artères, veines, lymphatiques, nerfs abondants, tissu conjonctif, gaines incomplètes de séreuse ; de plus, il se rattache intimement aux culs-de-sac vaginaux : aussi la façon dont le chirurgien doit se comporter avec lui est-elle de la plus haute importance.

Et d’abord convient-il de comprendre dans ce pédicule les deux ovaires et de les enlever? A cet égard, bien des chirurgiens répondent par l’affirmative, et cela dans le but d’éviter ultérieurement la congestion ovarienne qui a lieu à la suite de l’hystérectomie. — En effet, on a vu, après cette opération terminée sans toucher aux ovaires, se produire l’hématocèle rétro-utérine (Féan), l’hémorrhagie par rupture

TUMEUUS DE l’UTÉIIUS. — riIîRÜMES.

(les veines variqueuses du plexus ovariquc (lloiieloup), la grossesse abdominale suivie de mort (KœberK'), — tous accidents qui auraient été sans aucun doute évités, si l’on avait pratiqué l’ablation d’ovaires ne pouvant plus être utiles à la malade. Ajoutons comme considération du reste de bien médiocre importance, selon nous, que, d’après nombre d’observations, les femmes conservent l’appétit génésique, quoique ne possédant plus d’ovaires.

Comme dans l’ovariotomie, nous avons aussi deux manières de se comporter avec le pédicule, la méthode extra et intra-péritonéale (I).

1“ La méthode extra-péritonéale , généralement adoptée en France, consiste ü maintenir fixé dans la partie inférieure de l’incision abdominale le moignon constitué par une quantité variable de l’organe utérin, selon les cas, ou bien par le col utérin lui-môme, quand on est obligé de pratiquer l’extirpation de la totalité du corps, La surface de section du moignon est transversale ou oblique, suivant la façon dont le chirurgien a été obligé d’agir.

Pour assurer l’hémostase et fixer ce moignon, on se sert de deux sortes d’instruments, — le clamp, le sei're-nœud. — Le clamp, d’après Kœberlé, produit une compression inégale, très irrégulière, et par conséquent dangereuse au point de vue des accidents nerveux et môme du tétanos, dangereuse aussi au point de vue du relâchement du pé. dicule, surtout s’il est volumineux, et des hémorrhagies secondaires.

— C’est lé serre-nœud (ligateur) qui est employé de préférence. Il se compose d’une vis contenue dans une gaine métallique et faisant marcher une anse de fer : le pédicule est transpercé par deux tiges ou broches de fer en croix perpendiculaires au moignun et destinées à l’empêcher de rentrer dans l’abdomen ; au-dessous de ces deux tiges se trouve le lien constricteur (anse de fer) appliqué circulairement par le serre-nœud, qui parfois est laissé lui-même en place, si le moignon est trop court, pour qu’on puisse resserrer davantage et graduellement l’anse de fer. — La tumeur est retranchée avec le bistouri, à 3 centimètres environ en avant du lien constricteur ; — toilette du péritoine,

— suture abdominale.

Cette méthode extra-péritonéale de traitement du pédicule a parfois de graves inconvénients. Immédiatement, puis les jours qui suivent, la malade peut éprouver des douleurs très vives au niveau de la constriction et dans toute la région du petit bassin, même des accidents nerveux mortels; — le pouls est ùrégulier, désordonné; — de plus, par suite de la rétraction du moignon et de ses annexes, et après la chute du i)édicule, on a un véritable infundibulum suppurant, restant des

(I) .\miot, Du Irailement du pédicule après l' hystérectomie par la voie abdominale Thèse ifiaug. Paris, 21 juillet 1884.

7'.l() AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

mois sans se cicatriser, malgré les pansements excitants, teinture (l’iode, etc. , empêchant la malade de se lever et l’exposan t incessamment à de nouveaux accidents. Enfin, après la guérison, cette rétraction du moignon gêne, dans la station verticale, la malade, qui est obligée de se courber en avant; on l’a vue être la cause d’étranglement interne.

— Pour bâter la cicatrisation de ce pédicule, Hégar provoque la chute spontanée de la partie mortiliée du moignon jiar des cautérisations répétées; c’est là un mauvais moyen, à notre avis, car il peut être la cause d’hémorrhagies sérieuses.

Pour éviter les tiraillements du pédicule et mettre la malade à l’abri des accidents de suppuration pouvant se propager à la grande séreuse, Moore (de llochester) a imaginé un procédé mixte ingénieux, mais dont l’application doit singulièrement prolonger la durée de l’opération : — il dissèque le péritoine au-dessous du point où sera laite la pédiculisation de la tumeur, et attire cette séreuse au dehors en même temps que le moignon, ce qui constitue une espèce de coupe où s’épanchent ultérieurement la sérosité et le pus sans tomber dans la cavité abdominale.

'2® Méthode intra-péritonéale du pédicule. — Suture de la plaie utérine ou méthode de Schrœder. — Si le pédicule est très court et assez gros, il est impossible de l’attirer et de le fixer au dehors, aussi quelques chirurgiens ont-ils laissé en place le serre-nœud ou le clanip sur le moignon abandonné dans la cavité abdominale avec l’instrument luimême. — C’est là une mauvaise manière de procéder; — il vaut mieux, dans ce cas, employer la réduction du moignon laissé en liberté dans le ventre, après ligature de ce pédicule ou après sutures de la surface cruentée de section de l’utérus (Schrœder) (1).

B. Kleberg, chirurgien russe d’Odessa, fait usage, à cet effet, de la ligature élastique, que plusieurs chirurgiens français ont employée également. 11 se sert de drains de caoutchouc non percés, absolument conservés dans l’eau, et qui ne peuvent pas par conséquent se rompre.

— Un trocart est enfoncé d’avant en arrière à travers le col, la canule est laissée, le trocart retiré ; il introduit alors par cette canule le drain long d’un pied et demi et d’une grosseur d’un demi-centimètre; la canule retirée, deux des drains sont conduits sous l’ovaire droit et noués, après avoir tiré aussi fortement que possible ; chaque nœud est consolidé par une ligature de soie. La môme opération est répétée à gauche avec les deux autres drains, et par ce fait la tumeur, les ligaments sacrés, les ligaments ronds, les ovaires, se trouvent audessus de la ligature élastique et peuvent ôtre enlevés avec le bistouri

(1) Emploi des füs ou clrams élasliqueii, fils de cahjul, crin de Florence, ou mieu.'c fils de soie de Chine piteniqués.

TUMEURS DE l’UTÉRUS. — FIBROMES,

à 3 centimètres environ de celte ligature ; tous ces drains sont fixés dans l’angle inférieur de la plaie.

La réduction du moignon dans la cavité abdominale a cei lainement de grands avantages : elle permet la réunion immédiate et complète de la plaie; elle évite cette suppuration indéfinie du tronçon du pédicule laissé à l’extérieur, et il n’y a plus à craindre cette traction du moignon dont les accidents nerveux, si graves, peuvent être la funeste conséquence. Mais celte méthode, il faut bien le dire, a d’autres inconvénients : — le premier, et certainement le plus terrible, est V hémorrhagie interne, qui a lieu lorsque le tassement du tissu utérin permet aux vaisseaux de cet organe de redevenir perméables : il est toujours grave, souvent mortel ; — un second inconvénient est la sérosité fournie par la surface cruentée et versée dans le péritoine, ce qui nécessite, comme dans le procédé de lüeberg, le drainage de la cavité abdominale (1), soit par la plaie (Kœberlé), soit mieux par le vagin. Ce dernier moyen n’est pas encore un moyen infaillible et de nature à conjurer tous ces accidents.

Le procédé de (sutures des deux surfaces cruentées de sec-

tion de l’utérus en V) paraît mettre le plus sûrement à l’abri de l’hémorrhagie et des accidents propres à toute plaie saignante. Il a été appliqué avec succès par Terrillon(2). — Ce procédé consiste à couper ou sculpter, dans l’épaisseur du tissu utérin lui-même, qui doit constituer le moignon, un coin de substance dont les deux lèvres ù bords tranchants puissent s’adosser et s’affronter exactement; le sommet du coin doit correspondre à la cavité du corps ou du col de l’utérus suivant la hauteur à laquelle sera faite la section; la réunion des bords de la'plaie s’effectue à l’aide de sutures très rapprochées, — pour éviter le suintement du sang, — au catgut ou avec fils de soie de Chine.

Sp. Wells comprend les bords du péritoine dans la suture, pour que l’affrontement soit plus exact et que les chances de l’exsudation sanguine dans la séreuse soient moindres : c’est là une bonne précaution, mais qu’il est difficile d’obtenir sans exercer de grands tiraillements sur les bords de la plaie. — Pendant toute cette partie de l’opération, on peut se mettre à l’abri de récoulement sanguin, soit en employant l’application de la bande de caoutchouc (Labbé), soit en appliquant à la partie inférieure un ligatcur que l’on enlève à la fin, soit en faisant usage de fortes pinces hémostatiques serrées sur tous les vaisseaux qui alimentent le moignon, et qu’on retire après la suture. 11 faut s’at-

(1) Sclirœder, Un drainage du cul-de-sac Douglas (Société physico-médicale d'Erlungen, in New-York Med. Record, 25 suplcmbre 1875).

(2) Terrillon, 'I umeur fibro-cysliijue de l'ulérus; salures mulliples de l’ulérus; réduction du moignon dans l’abdomen. Guérison. — lu Bull, et Mém. de la Soc. de dur., séance iln 'J mai 188J.

Lâcher, surtoul dans la sulure de la plaie ulérine, à empêcher toute communication de la cavité de la matrice avec les surfaces cruenlées.

D’une façon générale, la règle à suivre pour le traitement du pédicule dans l’hystércctomie ne peut jamais être identique, ni même aussi fixe que dans rovariotomie ; il faut ici faire une part encore plus large à l’imprévu, et nous croyons être dans le vrai en disant :

1® Qu’on se trouvera en présence de cas où le pédicule devra être maintenu au dehors;

2“ Qu’il en existera d’autres où il y aura indication de le réduire (ligature perdue);

3“ Qu’enlin certains cas se rencontreront où la suture utérine prati- (piée suivant la méthode de Schrœder trouvera une heureuse application.

D’après cette description, nous voyons donc que, quelle que soit la hauteur à laquelle porte la ligature ou section sur le tissu du corps utérin, au niveau de l’isthme ou sur la portion sus-vaginale du col, [' hystérectomie est seulement partielle et qu’une plus ou moins grande quantité de la matrice elle-même constitue le pédicule. — V ablation totale de l’utérus (méthode de Freund), dont nous dirons un mot à propos des méthodes thérapeutiques applicables au cancer de l’utérus, a été aussi pratiquée pour les fibromes utérins un certain nombre de fois en France et surtout à l’étranger, mais les résultats obtenus ne plaident guère en faveur de cette opération.

Les accidents et complications, qui sont à peu près les mêmes que ceux de l’ovariotomie, ne nous arrêteront pas longtemps. — Mentionnons le shock, ou ébranlement nerveux, qui est ici beaucoup plus à craindre, surtout en raison de la longue durée de l’opération, de la perte de sang considérable, des tiraillements dont le pédicule a été le siège ; — le tétanos (Labbé), — les hémorrhagies secondaires, qui sont aussi beaucoup plus fréquentes. — Tillaux, Kocher, ont observé Vœdème des membres inférieurs dès les premiers jours qui ont suivi l’opération ; — on a aussi à craindre le phlegmon péri-utérin, les abcès prévésicaux avec ouverture dans la vessie (Féan), — la péritonite, — la septicémie, etc. Enfin, l’éventration consécutive au niveau de la cicatrice oblige les malades à porter, comme après rovariotomie, une ceinture spéciale à pelote médiane verticale, destinée à soutenir le plus possible l’abdomen et à parer à cet inconvénient.