III. — Tumeurs de l’aisselle

Les Luaieursde l’aisselle sont extrômement nombreuses; quelquesunes empruntent à la région un caractère spécial. 11 convient d’exposer rapidement le diagnostic de ces diverses tumeurs.

1® Tumeurs emphysémateuses. — Elles sont formées, soit par l’air qui arrive de la cavité thoracique après une lésion du poumon, soit par l’air venu du dehors. Nous avons parlé de cette dernière espèce d’emphysème à l’occasion des plaies de l’aisselle. Le diagnostic est facile : distension de l’aisselle sans changement de couleur de la peau, crépitation qui ne saurait être confondue avec celle que produiraient des caillots ou des os fracturés, sonorité très grande à la percussion, tels sont les signes à l’aide desquels on reconnaîtra l’emphysème de l’aisselle.

Le traitement ne diffère en rien de celui de l’emphysème traumatique : la compression et le repos suffisent dans la plupart des cas pour faire disparaître l’emphysème de l’aisselle. Si un emphysème était consécutif aux plaies de cette région, la plaie serait traitée comme une plaie simple.

2® Tumeurs sanguines. — Les unes appartiennent aux anévrysmes de l’artère axillaire, nous n’avons pas à nous en occuper ici; les autres ont été observées à la suite de torsion violente du bras, des eflorts de réduction des luxations de l’épaule. Desault, qui a le premier observé ce phénomène, a vu une tumeur soulever subitement le grand pectoral et se propager vers l’aisselle : il crut d’abord à la formation d’un anévrysme ; mais cette tumeur ayant disparu le treizième jour et ayant été remplacée par une ecchymose, l’idée de l’anévrysme fut écartée, et Bichat pensa que c’était une infiltration d’air dans le tissu cellulaire. Mais comment cet air aurait-il pu s’introduire? Il est bien plus rationnel d’attribuer cette tumeur à un épanchement formé par la rupture d’une veine. Velpeau a eu occasion d’ouvrir une fois une de ces tumeurs; elle contenait du sang.

La tumeur que Desault a observée guérit rapidement par une compression légèreet méthodique; la compression exercée par le bandage même destiné à contenir le bras après la réduction d’une luxation serait le moyen le plus avantageux pour faire disparaître une tumeur de ce genre.

3® Tumeurs ganglionnaires. — Elles sont de deux espèces : les unes cancéreuses et hypertrophiques; les autres tiennent à un engorgement le plus souvent tuberculeux des ganglions.

A. — Les tumeurs cancéreuses de l’aisselle sont très fréquentes chez les femmes, à la suite des affections cancéreuses du sein. Personne

AFFKCTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS

n’ignore combien est rapide la propagation du cancer dans cette région, et avec quel soin on doit explorer l’aisselle quand on fait l’opération du cancer. Rarement, au contraire, une affection cancéreuse débute parles ganglions de l’aisselle ; cependant on en a observé quelques cas chez l’homme et chez la femme. Ces tumeurs présentent tous les caractères des cancers : elles sont bosselées, dures, adhèrent de bonne heure aux téguments, déterminent des douleurs lancinantes, et donnent, lorsqu’elles s’ulcèrent, une grande quantité de sang. Elles doivent être extirpées comme les tumeurs cancéreuses des autres régions.

B. — Les engorgements des ganglions de l’aisselle sont variables : tantôt il s’agit de lymphadénomes, tantôt de lymphomes, tantôt de lymphomes scrofuleux; ils surviennent d’une manière lente ; ils sont insensibles, sans changement de couleur à la peau; leur volume est variable. Dans quelques cas, ils prennent une extension considérable, au point d’égaler en volume la tête d’un adulte. La tension de ces tumeurs n’est pas toujours identique : tantôt elles ont la dureté du squirrhe, d’autres fois elles sont assez molles pour se laisser écraser sous le doigt.

La marche de ces dégénérescences est lente, mais il est rare qu’elles cessent de s’accroître. Lorsqu’elles ont acquis un grand développement, elles déterminent par leur présence des accidents assez sérieux; elles compriment le plexus brachial, les vaisseaux axillaires; causent des douleurs violentes dans tout le membre, en déterminent le gonflement, l’infiltration ; en s’accroissant par la partie supérieure, elles soulèvent la clavicule. II n’est pas rare de les voir s’engager sous cet os et venir faire saillie à la partie inférieure et latérale du cou.

Le diagnostic des adénites chroniques formées par une masse de ganglions de consistance inégale est souvent difficile. Cependant, lorsqu’il y a des engorgements dans les glandes du côté opposé, aux aines, on diagnostique des lymphadénomes, ou de l’adénite avec des lymphomes. Dans les cas où il n’y a qu’une aisselle prise, on peut arriver néanmoins au diagnostic, car ces adénites ont été précédées antérieurement d’inflammations ou de plaies de la main ou du membre supérieur, et il est rare qu’il y ait de nombreux ganglions de l’aisselle sans qu’il y en ait quelques-uns à la région sus-claviculaire.

L’extirpation est le seul remède à l’aide duquel on puisse faire disparaître ces tumeurs. Les pommades fondantes que l’on a tant vantées contre tes engorgements lymphatiques ne les font pas môme diminuer de volume; il ne faudrait donc pas continuer l’emploi d’une médication aussi infidèle, dans la crainte de voir la tumeur se développer au point de rendre l’opération plus difficile et plus dangereuse.

TUMEURS DE l’AISSELLE.

11 faut donc se hâter d’opérer, et il n’y aura de contre-indication que si la suppuration a déjà envahi la tumeur, et si elle envoie des prolongements qui puissent faire craindre qu’on ne puisse l’enlever en entier. Quand on n’opère point, les badigeonnages à la teinture d’iode, les vésicatoires, ralentissent la marche du mal.

Citons encore pour mémoire le bubon axillaire du chancre vaccinal ou des chancres infectants des mains.

Diagnostic des tumeurs de Vaisselle. — La tumeur osseuse formée par la tête de l’humérus déplacée dans l’aisselle, celle qui est formée par le fragment inférieur de l’humérus fracturé à sa partie supérieure, ne peuvent laisser de doute qu’entre une fracture et une luxation de l’humérus. Elles ne peuvent être confondues avec aucune des autres tumeurs de l’aisselle : l’état du moignon de l’épaule, la nature des mouvements communiqués au bras, la nature de l’accident, ne peuvent occasionner aucune incertitude. Quant au diagnostic différentiel de la fracture et de la luxation, il a été traité dans un autre article. Nous ne nous en occuperons pas ici (voy. Luxations de V humérus, tome III).

Les autres tumeurs solides sont les dégénérescences cancéreuses, les engorgements ganglionnaires. Les premières seront faciles à reconnaître s’il existe déjà un cancer du sein ; mais si elles se sont développées spontanément, il est plus facile de les confondre avec les secondes. Toutefois nous ferons remarquer que l’indolence des engorgements ganglionnaires contraste avec les douleurs lancinantes des dégénérescences cancéreuses. Les ganglions cancéreux sont en général isolés; les ganglions scrofuleux, au contraire, forment le plus souvent un chapelet constitué par l’agglomération d’un grand nombre de tumeurs. Il est fréquent de voir, dans ces cas, le chapelet se prolonger au-dessus de la clavicule, et d’ailleurs, comme le traitement doit toujours être le môme, l’extirpation, une erreur de diagnostic ne saurait être préjudiciable au malade ; elle ne pourrait que changer le pronostic, qu’il sera toujours facile d’établir d’une manière exacte après avoir étudié la tumeur. Cependant, si une tumeur cancéreuse était prise pour un simple engorgement ganglionnaire, il pourrait y avoir du danger à attendre longtemps pour en faire l’extirpation ; aussi, si le chirurgien conservait quelques doutes, nous conseillons de faire l’extirpation : car, si l’on a enlevé un cancer, on aura fait une opération indispensable; si l’on a enlevé un ganglion tuberculeux, on aura pratiqué une opération qui, à la vérité, aurait pu être évitée, mais qui, en définitive, était un mode de traitement qui pouvait être mis en usage.

Mais lorsque le ramollissement s’est emparé de ces tumeurs, le diagnostic devient plus difficile ; soulevées par les battements de l’artère axillaire, elles peuvent faire croire à l’existence d’un anévrysme.

AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Ici le diagnostic est d’une très grande importance; la ligature d’une artère ne remédiera pas à une dégénérescence ganglionnaire et fera courir des dangers au malade. Si 1 on rencontrait une tumeur anévrysmale au lieu de ganglions engorgés, le danger ne serait pas moins grand. Il importe donc de déterminer exactement la nature de la maladie; mais, nous le répétons, ceci est quelquefois très difficile. Lorsque les tumeurs sont mobiles, on peut les déplacer, les isoler de l’artère axillaire ; si ces tumeurs offrent des battements isochrones à ceux du pouls, elles ne présentent pas ces mouvements d’expansion que l’on rencontre dans l’anévrysme. Le bruit de souffle s’observe seulement dans les tumeurs anévrysmales. Les causes des deux affections sont essenliellement différentes : l’état général du sujet, les maladies concomitantes, feront dans quelques cas reconnaître une tumeur ganglionnaire, car l’anévrysme traumatique ou spontané est une affection tout à fait isolée. Quant à la marche de la maladie, elle peut aussi fournir des éléments précieux de diagnostic. L’aflection, en effet, dont les malades ont gardé le souvenir, débute dans la maladie des ganglions par une tumeur dure, très mobile dans le creux axillaire; l’anévrysme, au contraire, est appliqué contre la paroi externe de l’aisselle, sur la face interne du bras, et ne jouit pas de la mobilité dont nous venons de parler.

Mais c’est surtout avec des abcès que les anévrysmes de l’aisselle ont été confondus. La science possède un trop grand nombre de faits malheureux pour qu’une semblable méprise ne soit pas chaque jour à redouter; cependant le siège de la tumeur, les battements, les mouvements d’expansion latérale, le bruit de souffle, la marche de la maladie, en imposeront rarement à un observateur attentif. Les anévrysmes enflammés sont faciles à confondre avec des abcès. Pour se renseigner, il faudra faire préciser au malade s’il avait une tumeur avant l’inflammation.

Les abcès pblegmoneux marchent avec rapidité, sont accompagnés de douleurs violentes et d’une réaction vive; les abcès liés à la fonte purulente des ganglions sont précédés d’une tumeur dure, indolente; ceux qui sont symptomatiques d’une lésion des côtes, de la clavicule, des vertèbres, ne se manifestent dans l’aisselle qu’après un temps assez long : la fluctuation s’y fait remarquer sans être jointe à des symptômes qui caractérisent l’inflammation aiguë du tissu cellulaire. Enfin, ils sont toujours précédés d’une douleur dans le point primitivement malade. Si une caverne pulmonaire venait à s’ouvrir dans le creux axillaire, l’examen de la poitrine fournirait des renseignements précieux ; les efforts de toux augmenteront le volume et la tension de la tumeur.

La hernie du poumon ne saurait être confondue avec une autre

OSTÉOSARCOME DE e’OMOPLATE.

tumeur de l’aisselle; il suffit de la mentionner. Elle ne peut être prise pour un abcès : la sonorilé de la tumeur percutée, son élasticité, qui contraste avec la fluctuation, sa réduclibilité, empêcheront toute confusion ; d’ailleurs la marche est essentiellement differente. L’emphysème traumatique ne présente pas non plus les caractères de la hernie du poumon, puisque dans la hernie la tumeur est élastique, circonscrite, et que dans l’emphysème la maladie est bien plus étendue, n’est pas circonscrite, et fait entendre une crépitation toute particulière à ce genre d’affection.

Quant à l’anévrysme variqueux, il offre des caractères trop tranchés, bruit de souffle, thrül ou susurrus, battements des veines, etc., pour qu’il puisse être la source d’une erreur.

Outre ces tumeurs, on a observé dans l’aisselle des varices simples et des varices atteintes de thrombose, qui sont des varices présentant des parties dures et enflammées à côté d’autres tumeurs fluctuantes (1). Ces lésions sont tout à fait semblables aux lésions qu’on observe sur les varices des membres inférieurs.

Etifin on a observé à l’aisselle des lipomes, des chondromes et des névromes qui, en cette région, présentent les mêmes caractères que dans les autres points du corps. Un kyste hydatique de l’aisselle a été observé et il était enflammé; le diagnostic n’a pas été fait, mais on eût pu y arriver en interrogeant le malade : le chirurgien aurait appris qu’avant l’inflammation de l’aisselle il existait une tumeur absolument indolente et qui existait là depuis très longtemps.

Enfin on rencontre dans l’aisselle des exostoses de croissance de l’humérus et des chondromes de l’apophyse coracoïde. Ces tumeurs, qui font corps avec les os, sont très dures, à peu près indolentes, sont facilement reconnaissables. Cependant il y a des cas où une bourse séreuse recouvre la tumeur et l’on peut être induit en erreur; il faudra se rappeler que ces bourses séreuses n’étant pas très remplies de liquide, on peut déprimer ce liquide et sentir au-dessous la tumeur osseuse.

' Ostéosarcome de l'omoplate.

On observe, chez les jeunes sujets, des cancers des os qui appartiennent û la variété du sarcome périostique. A l’examen des tumeurs, on trouve l’os épaissi, augmenté et envoyant des prolongements dans la masse sarcomateuse. Les éléments sont de petites cellules de sarcome et de rares faisceaux fusiformes. La récidive du mal est toujours

(1) Nclalon, Influence de lu position dans les maladies chirurgicales, thèse de concours, ISn), p. 35.

du sai'come. Les ganglions finissent aussi par être atteints, et le mal gagne de proche en proche.

Signes ET Diagnostic.— Le sarcome de l’omoplate se développe d’une façon insensible et sans causer de douleurs très nettes; mais l’accroissement de la tumeur est rapide, et alors, ijuand elle a acquis le volume du poing, elle gène le malade et cause de la douleur, due à la compression des nerfs de l’aisselle. Malgré cela, les malades conservent une santé générale excellente.

La tumeur est dure, lobulée, fait corps avec l’omoplate et est mobile avec cet os. Avec le temps la peau présente de fines vascularisations, puis rougit, puis s’ulcère ; et le mal alors marche avec rapidité, envahit les ganglions, et la mort survient par hémorrhagies et épuisement ou par une généralisation dans le poumon.

Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit du cancer en général pour le pronostic et le trailement palliatif. Nous insisterons seulement sur les opérations praticables pour cette tumeur.

Traitement chirurgical. — Le seul traitement applicable est l’extirpation. Pour cela il y a deux opérations qui ont été pratiquées : 1® l’extirpation de l’omoplate, tout ou partie (Liston, Langenbeck) ; 2“ l’amputation de l’épaule, bras, omoplate, et moitié de la clavicule (A. Després) (1). Cette dernière opération est moins grave que la première ; elle est facile à exécuter, mais à la condition de faire la ligature préalable de la sous-clavière. J’ai pratiqué avec succès cette opération en 1882, à l’hôpital de la Charité.

Voici le procédé opératoire que j’ai employé ;

Premier temps. — Ligature de l’artère sous-clavière en dehors des scalènes par le procédé classique; ligature double, afin de se prémunir contre les hémorrhagies secondaires.

Deuxième temps. — Incision en raquette partant du milieu de l’espace qui sépare la saillie des apophyses épineuses des vertèbres du bord interne de l’omoplate, au niveau de l’épine de l’omoplate, en suivant le dos, contournant la partie saillante de l’épaule et passant sous l’aisselle au milieu des poils, puis revenant sur le dos rejoindre l’incision près du point de départ.

Troisième temps. — Dissection d’un lambeau supérieur sans communiquer avec la plaie de la ligature de la sous-clavière.

Quatrième temps. — Section de la clavicule aussi près que possible de sa partie moyenne.

Cinquième temps. — Ligature de la veine axillaire.

(1) Communication à l’Académie des sciences, 18 août 1882. Consulter Langenhagen, Tumeurs solides du scapulaire, thèse de Paris, 1883; Bull. Acad, des sciences, 18 septembre 1882.

CHONDROME DE l’oMOPLATE.

Sixième temps. — Détacher l’omoplate en sectionnant le grand et le petit pectoral et le grand dorsal, et en coupant ensuite les muscles insérés sur l’omoplate, que l’on sectionne en luxant cet os en arrière.

On lie la scapulaire commune, si elle donne encore. On réunit ensuite la plaie l’aide d’une suture, sauf dans l’angle qui correspond à l’aisselle.

Chondrome de l'omoplate.

Nous avons déjà parlé des chondromes (voy. t. II). Nous signalerons cependant ici les chondromes de l’omoplate, qui se développent géné-

Fig. 88. — Chondrome de l’omoplate.

râlement sur l’épine de l’omoplate, l’apophyse coracoïde ou l’acromion, c est-à-dire dans les points où l’os est recouvert dùm tissu analogue au fibro-cartilage. Ces tumeurs, moins malignes que le

chondromes du bassin, se développent avec lenteur et acquièrent parfois un énorme volume. C’est ce que l’on voit sur le dessin d’une de ces tumeurs observée en 1861 dans le service de Velpeau (fig. 88) (1).

M. Berger a opéré une tumeur de ce genre h l’hôpilal de la Charité, mais la tumeur s’était pédiculisée et appartenait à l’humérus, quoiqu’elle eût un peu enclavé l’omoplate; il suffit de sectionner la clavicule pour que la tumeur et le bras fussent séparés du tronc (2).

Frottement sous-scapulaire (3).

L’os de l’omoplate est séparé du thorax par deux couches musculaires qui empêchent les os de produire du bruit par le frottement pendant les mouvements du bras. Néanmoins on a déjà observé un assez bon nombre de malades qui présentaient un bruit de craquement manifestement dû au frottement de l’omoplate contre les côtes. Plusieurs malades de ce genre nous ont été présentés à la Société de chirurgie. Le fait consiste dans un bruit appréciable que l’on entend à distance et qu’entend aussi le malade. Il n’y a aucune douleur. Le mal ne. tend pas à s’aggraver, et il n’y a aucun traitement à appliquer.

Le seul point intéressant est la recherche de la cause de ce bruit. Les uns admettent une saillie d’une côte, le cal d’une fracture par exemple, et j’en ai observé un cas : le frottement sous-scapulaire a paru un an après la fracture de la côte. Les autres ont cru le bruit produit par une bourse devenue crépitante (4); d’autres croient que l’atrophie musculaire et la saillie des os en sont la cause (5), une autopsie Va démontré.

ARTICLE IL

PARALYSIE DES MUSCLES DE l’ÉPAÜLE.

Les paralysies des muscles de l’épaule, et en particulier du deltoïde, avaient déjà été remarquées depuis longtemps. Cette affection est en effet loin d’être rare, mais ce n’est que depuis quelques années seulement que l’on est arrivé à en déterminer la nature d’une manière exacte.

(1) Després, Uiagnoslic des lumeuvs. Paris, 1869.

(2j Berger, Bullel. et lilént. Soc. de chir., 1883.

(3) Büiiiel, Bullel. de la Soc. de chir., 1867, jt. 458. ^

(4j Terrillon, Arch. de rnéd., 1874, t. XXIV. — Bassompière, llicse. Pans, 187o.

(5) Galragni-Ercole, Bullel. de la Soc. inéd. de Bologne, juin 1873.

PARALYSIE DES MUSCLES DE l’ÉPAULE.

La paralysie de l’épaule qui survient à la suite des contusions de cette région est primitive^ lorsqu’elle se produit immédiatement après l’accident; elle est consécutive, quand elle se montre seulement plusieurs jours après la lésion de l’épaule. 11 faut remarquer qu’il est assez rare que l’on puisse dès le début faire la part du défaut de mouvement qui revient à la douleur que provoquent les contractions musculaires de celle qui est déterminée par le défaut d’action des muscles. Aussi Duclienne (de Boulogne) a-t-il proposé de diviser ces paralysies en paralysie récente, c’est-à-dire survenant du premier au sixième septénaire, et en pat'alysie ancienne, se manifestant à une époque plus ou moins éloignée.

Cette alfection s’observe le plus ordinairement à la suite d’une chute sur le moignon de l’épaule, d’une luxation; quelquefois peut-être à la suite d’une chute sur le coude ou sur la paume de la main, le membre étant dans l’extension.

Un grand nombre de théories ont été invoquées pour expliquer le développement de cette espèce de paralysie. Elles peuvent se réduire à cinq principales; telles sont :

\° Déchû'ure des nerfs. — Des observations incontestables prouvent que les nerfs peuvent être déchirés à 1a suite de violentes tractions faites pour réduire les luxations de l’épaule. Flaubert en a rapporté deux exemples : les quatre dernières paires du plexus brachial élaient déchirées au milieu des muscles scalènes. Plus tard on a trouvé des ruptures du nerf circonflexe.

2“ Compression des nerfs. — Il est assez difficile, dans les paralysies qui succèdent aux lésions de l’épaule, de faire la part qui revient à la compression des filets nerveux. Il est cependant démontré que la compression du plexus brachial peut être suivie de paralysie; c’est ce que prouve le fait suivant, observé dans le service de Nélaton à l’hôpital des Cliniques. « Un ancien marin, âgé de trente-quatre ans, était affecté d’une paralysie brachiale avec atrophie musculaire. La perte des mouvements était tout à coup survenue pendant le sommeil et persista pendant un certain temps. Nous supposâmes l’existence d’une exostose syphilitique comprimant les plexus cervical et brachial, et nous soumîmes le malade à un traitement approprié. La guérison ne se fit pas longtemps attendre. »

3“ Contusion des nerfs. — La contusion du nerf circonflexe est considérée comme une des causes les plus fréquentes de paralysie du deltoïde; la disposition anatomique de ce nerf enroulé autour du col huméral, extrêmement favorable à la flistension, à la compression, explique ce degré de fréquence. Lorsque la paralysie est limitée au muscle deltoïde, elle peut être parfaitement expliquée par la lésion isolée du nerf circonflexe; mais lorsqu’elle a envahi toutou partie des

AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS

muscles du bras et môme de l’avant-bras, il faut invoquer des désordres plus étendus. Dans ces cas, le plexus brachial peut être comprimé entre la clavicule et la première côte.

4" Commotion nei'veuse. — D’après Malgaigne, ce serait là la cause la plus commune et la plus énergique de la paralysie. La perle des mouvements résultant de la commotion présente ce caractère qu’elle a ses effets immédiats au moment de l’accident, et que les désordres vont toujours en diminuant; et si l’on étudie avec soin la marche de la maladie dont nous nous occupons, nous ne trouvons rien de commun avec la marche de la commotion. Jamais dans la commotion on ne voit les symptômes se montrer quelques jours après la chute, aller en s’aggravant pour rester quelque temps stationnaires et finir par disparaître, et c’est ce qu’on observe le plus communément dans la paralysie des muscles de l’épaule. Aussi croyons-nous que la commotion nerveuse ne doit être acceptée comme cause de paralysie du deltoïde que dans des cas tout à fait exceptionnels, et nous ne connaissons aucune observation incontestable où cette théorie puisse trouver son application.

5° Lésions du tissu musculaire. — M. Empis pense que certaines paralysies du deltoïde sont dues à des lésions du tissu musculaire. 11 est évident que l’action des muscles ne pourra s’exercer dans toute son intégrité s’il existe une lésion de leur tissu; mais les altérations musculaires n’amèneront pas la paralysie. Il y a quelquefois défaut d’action; mais on ne peut appeler paralysie un état qui dure souvent à peine quelques heures.

En résumé, à part ces cas de déchirure des filets nerveux, accident peu fréquent d’ailleurs, les paralysies deltoïdiennes sont dues le plus souvent à la contusion des filets nerveux et quelquefois à la compression; la commotion des nerfs et l’attrition du tissu musculaire ne peuvent être invoquées que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Symptomatologie. — La paralysie deltoïdienne s’annonce quelquefois par un engourdissement précurseur, un sentiment de froid sur lequel Boyer avait appelé l’attention; mais ces phénomènes passent le plus souvent inaperçus, et sont dans le plus grand nombre de cas attribués à la contusion elle-même. Bientôt on observe une paralysie plus ou moins complète des mouvements, avec ou sans paralysie de la sensibilité. Tantôt la paralysie est limitée au deltoïde : les mouvements d’élévation et d’abduction du bras sont abolis; tantôt les muscles de l’épaule, du bras, de l’avant-bras même, sont frappés d’impuissance. Nous nous contenterons de les indiquer. La sensibilité cutanée est quelquefois intacte; le plus souvent elle est affaiblie, émoussée, et elle n’est abolie que quand les nerfs ont été contus ou déchirés.

Chez certains malades, la paralysie guérit au bout de quelques semaines; tandis que chez d’autres non seulement la paralysie persiste

PARALYSIE DES MUSCLES DE l’ÉPAULE.

plus longtemps, nonobstant l’emploi persévérant des moyens de traitement les plus actifs, mais il s’y joint bientôt une atrophie des muscles paralysés; puis au bout d’un temps assez long et quelquefois un an après l’accident, la nutrition et le mouvement commencent à peine à renaître. Mais hâtons-nous de dire que le pronostic peut toujours être précisé de la manière la plus nette et la plus exacte, grâce à un signe nouveau et d’une grande valeur dû aux persévérantes recherches électro-physiologiques et pathologiques de Duchenne (de Boulogne). Ce signe, qui permet d’apprécier immédiatement l’étendue et la gravité de la lésion nerveuse, et de prédire le retour prochain de la motilité, ou d’annoncer que la récupération des fonctions musculaires n’aura lieu qu’après que les muscles auront passé par les périodes successives d’atrophie et de régénération nutritive, dont la durée ne saurait être moindre de plusieurs mois; ce signe, c’est la persistance ou l’abolition temporaire de la contractilité musculaire électrique.

Les deux observations suivantes feront mieux comprendre que toutes les descriptions la valeur de ce moyen de diagnostic (1) :

Le premier de ces malades est un homme d’environ trente-cinq ans, qui est entré à la Clinique dans les premiers jours d’avril 1853. Cet homme avait fait, trois semaines auparavant, une chute sur l’épaule, chute de sa hauteur seulement, l’épaule ayant porté sur le pavé. Bien qu’il n’eût point ressenti de douleur vive au moment de la chute, il fut surpris, après s’être relevé, de ne pouvoir plus ni éloigner le bras du corps, ni lui imprimer le moindre mouvement, soit en avant, en arrière ou en dehors. La flexion de l’avant-bras sur le bras était également impossible. La sensibilité tactile, comme la sensibilité de la peau, était intacte. Après trois semaines de traitement à son domicile sans résultat, cet homme, ainsi que nous venons de le dire, entra à rhôpital de la Clinique. Un mois après environ (deux mois du début), Duchenne, sur notre invitation, examina ce malade. Voici les phénomènes qu’il constata : Perte complète de tous les mouvements exécutés par le deltoïde; l’élévation de l’épaule du côté malade était possible, assez puissante môme, mais évidemment moins énergique que du côté opposé. Dans le mouvement des épaules en avant et en dehors, l’omoplate droite restait en place, tandis que du côté sain elle exécutait son mouvement normal. La flexion de l’avant-bras sur le bras était perdue complètement; dans les efforts que faisait le malade pour exécuter ce mouvement, on ne sentait se contracter aucun des muscles fléchisseurs, pas même le long supinateur, le seul qui fût paralysé à l’avant-bras. Extension de l’avant-bras sur le bras en partie

(1) Ce qui suit est une leçon de clinique de Nélaton.

conservée, mais très faible; mouvements de rotation en dehors de l’omoplate complètement perdus; conservation de la rotation de l’humérus en dedans.

En résumé, ce malade présentait une paralysie datant de deux n>ois, et siégeant dans les muscles de l’épaule et du bras; mais ces données ne pouvaient suflire pour établir le pronostic. Duchenne eut recours à l’exploration électro-musculaire, et voici les phénomènes qui furent constatés chez ce malade :

Abolition de la contractilité électrique dans les muscles deltoïde, biceps, sous-épineux, petit rond et long supinateur, et diminution seulement de cette propriété dans les muscles tricepsbrachial et grand pectoral; sensibilité de la peau partout normale; sensibilité, à peu de chose près, abolie dans les muscles privés de contractilité électrique.

Duchenne porta, en conséquence de cette constatation, le diagnostic et le pronostic suivants: Paralysie atrophique de quelques muscles animés par les plexus cervical et brachial. Les muscles qui ont perdu leur contractilité électro-musculaire s’atrophieront inévitablement, quoi qu’on fasse, et lorsque l’influx nerveux leur sera rendu (au bout de quelques mois), on pourra y rappeler les contractions et les mouvements par l’électrisation localisée.

Ce pronostic a été effectivement vérifié : les choses se sont passées comme l’avait pronostiqué Duchenne. Malgré des boutons de feu au niveau des plexus cervical et brachial, malgré des galvanisations répétées et énergiques, les muscles privés de la contractilité et de la sensibilité électrique se sont rapidement atrophiés, au point qu’au bout de quelque temps, il était devenu impossible d’en constater l’existence; ceux au contraire dont la contractilité n’était pas abolie, mais seulement diminuée, recouvrèrent presque immédiatement leur force et leurs usages. Les choses en restèrent à ce point jusqu’au neuvième mois, et alors apparurent pour la première fois depuis l’accident des phénomènes de sensibilité dans les muscles atrophiés sous l’influence de l’agent électrique. C’était là le signe précurseur du retour de la nutrition. En efl'et, on vit reparaître peu à peu la fibre musculaire dans le deltoïde et le biceps, et aujourd’hui, ainsi qu’ont pu le constater toutes les personnes qui assistaient à notre clinique, ces muscles, qui étaient réduits à un état membraneux, ont déjà acquis une épaisseur suffisante pour pouvoir être aisément saisis entre les doigts et former relief sous la peau. Le mouvement n’était pas encore rétabli; mais les faits précédents analogues que Duchenne a eu l’occasion 'de voir ne lui permettent pas de douter du retour prochain de la contractilité volontaire sous l’influence des excitations électriques répétées.

PARALYSIE DES MUSCLES DE l’ÉPAULE.

Le second malade est un jeune homme de vingt ans, qui, le 5 octobre 1853, tomba sur l’épaule droite delà hauteur d’un wagon. Ne pouvant plus se servir de son membre, dans lequel il éprouvait de fortes douleurs, il entra immédiatement à l’Hôtel-Dieu dans le service de Jobert (de Lamballe),

A cette époque, le volume de l’épaule était considérablement augmenié; la pression y déterminait une douleur vive, surtout à la partie antérieure. Les mouvements spontanés de ce membre étaient impossibles. L’exploration la plus attentive ne put découvrir aucun des symptômes dus, soit à la luxation de l’épaule, soit à la fracture de la clavicule.

Au bout de quelques jours, le gonflement avait disparu, mais la paralysie subsistait. Six semaines après le début de la maladie, Duchenne constata que ce malade avait complètement perdu l’usage du deltoïde, des rotateurs en dehors de l’humérus et des fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras.

A l’examen électro-musculaire, Duchenne reconnut que les muscles n’avaient perdu qu’une faible partie de leur contractilité électrique. Il en déduisit un pronostic favorable, et annonça que non seulement les muscles ne s’atrophieraient pas, mais que très probablement ils allaient recouvrer leurs mouvements volontaires assez rapidement par la faradisation localisée.

Après avoir vigoureusement excité chacun des muscles avec un courant à intermittences rapides pendant huit à dix minutes, le deltoïde se contracta volontairement, faiblement il est vrai, mais d’une manière très notable- Les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras ne paraissaient avoir rien gagné. Quelques jours après, l’élévation du bras se faisait encore mieux, et le malade commençait à fléchir l’avantbras sur le bras. Il fut encore faradisé trois fois à quelques jours d’intervalle, et l’on constata alors que sa guérison était complète.

Ainsi l’exploration électro-musculaire a permis d’établir, comme on le voit, le pronostic différentiel dans ces deux cas de paralysie traumatique au même degré en apparence, et qu’aucun autre signe n’aurait pu faire distinguer l’un de l’autre. On eût pu même, en s’en rapportant aux circonstances différentes de la chute dans les deux cas, et aux apparences des désordres plus considérables qui furent constatés chez le second malade immédiatement après l’accident, porter un pronostic inverse de celui qui a été porté dans cette circonstance et que l’événement a si bien justifié. Elle apprend én outre, ce qui est le point le plus important au point de vue pratique, que tandis que le traitement par les excitations électriques pourra être mis en usage avec fruit dès le début même de la paralysie dans les cas d’intégrité de la contractilité électrique, il serait tout à fait superflu d’y re-

AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS

courir dans les cas où celte contractilité est abolie, avant qu’on ait constaté le retour de la nutrition dans les muscles paralysés (1).

Traitement. — Nous n’avons que peu de chose à dire du traitement de la paralysie traumatique des muscles de l’épaule et du bras. Il n’est pas nécessaire de rappeler les excitants de la peau, tels que vésicatoires, frictions irritantes, etc. Ces moyens ont donné des succès; il en a été de môme de la cautérisation ponctuée transcurrente : ils peuvent avoir leur degré d’utilité ; mais il faudrait bien se garder de compter sur eux d’une manière trop absolue; car s’ils réussissent dans quelques cas, dans d’autres ils échouent complètement.

Pour faire comprendre notre pensée, il suffira de se rappeler ce qui s’est passé chez les deux malades dont nous avons exposé l’histoire, et de bien comprendre les deux espèces de paralysie. Lorsque, comme chez le premier, l’électricité provoque des contractions musculaires, la maladie guérit assez rapidement. Si donc on applique des irritants de la peau, on sera porté à leur attribuer tout l’honneur de la guérison, alors qu’ils ont été pour le moins inutiles. Lorsque l’électricité ne développe aucune contraction, les irritants ne servent à rien; il faut que le muscle passe à l’état atrophique avant que la contractilité puisse y renaître. Nous n’avons pas besoin d’insister sur ce point; nous avons déduit de nos deux faits les conséquences pratiques qui en découlaient, et nous avons indiqué l’époque à laquelle il est convenable de provoquer les contractions par le galvanisme.

Paralysie du nerf radial.

On observe une paralysie du nerf radial, chez un certain nombre de malades qui se sont couchés sur le bras, soit pendant le sommeil, soit pendant le sommeil de l’ivresse. Elle consiste en une impotence de la main et surtout une impossibilité d’étendre la main; les extenseurs des doigts sont paralysés, ainsi que les radiaux externes. Longtemps cette paralysie avait été considérée comme une paralysie à frigore; quelques auteurs même avaient pensé à une paralysie d’origine saturnine. C’est M. Panas qui a rattaché à la compression du nerf celle paralysie (2).

La paralysie du nerf radial se distingue de la paralysie consécutive à l’intoxication saturnine, en ce qu’elle est subite et atteint d’emblée tous les muscles extenseurs de la main, tandis que dans la paralysie saturnine il n’y a d’abord que quelques muscles pris, le médius et l’annulaire de la main ont perdu seuls, d’abord, les mouvements.

(1) Gazette des hôpitaux, 1854, p. 333.

(2) Panas, Paralysie du nerf radial, in üullet. Acad, de méd., 1876.