Kystes tendineux du creux poplité

Avant de décrire les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l’affection qui nous occupe.

l” Entre le ligament latéral interne de l’articulation du genou et l’expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d'oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la patte d'oie, qui, par l’insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d’un œuf de poule. En avant, elle s’étend jusqu’à l’insertion de la patte d’oie au tibia; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia ; en haut, elle s’arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité.

2“ Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tubérosité interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux, dont les dimensions égalent celles d’une forte amande.

3“ Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supérieure du demimembraneux.

4° En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du jumeau interne, qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5“ Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps, on voit la bourse du biceps, qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large.

6° En avant du tendon du jumeau interne, on trouve la bourse du iumeau interne.

7“ Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament, se trouve la bourse du poplité, décrite par Fouclier.

Aucune de ces cavités séreuses ne communique avec la synoviale du genou, dans le jeune âge et à l’état normal. Dans certains cas pathologiques, on peut cependant observer des communications plus ou moins larges; aussi les kystes que nous allons étudier doivent-ils être divisés en deux catégories : 1" les kystes qui ne communiquent pas avec l’articulation du genou; 2“ les kystes qui communiquent avec cette articulation.

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KYSTES TENDINEUX DU CREUX l'OPLITE.

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans les kystes tendineux du genou est ordinairement albumineux, transparent, jaune, filant; quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue A la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes; elles adhèrent fortement aux tendons, andessous desquels s’est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés; souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions, qui communiquent largement entre elles, à moins qu’il n’existe dans la tumeur des cloisons qui séparent les kystes en plusieurs loges.

Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, Foucher trouva une communication, large d’un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l’articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n’avait pu, par la pression, vider ce kyste dans l’articulation. Ce phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l’ouverture du kyste étaient déchiquetées et taillées obliquement, de façon que la supérieure couvrait l’inférieure; dans l’extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complètement l’orifice; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatologie. — Tantôt la tumeur paraît sans avoir été précédée d’aucune espèce d’accident; tantôt ce n’est qu’après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d’un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplitée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible de prendre en augmentant de volume : c’est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s’avancent sur les parties latérales externes du genou.

La forme de la tumeur est variable; elle est subordonnée à la facilité qu’elle éprouve à se développer plutôt dans un sens que dans un autre, à la pression que les tendons exercent sur elle. Son volume varie suivant son siège ou son degré d’ancienneté : s’il est des kystes qui ont à peine le volume d’une noisette, on en trouve qui finissent par acquérir celui d’un œuf de poule; en général, les plus volumineux sont ceux qui occupent le côté interne de la région.

Ces tumeurs sont molles, dépressibles, élastiques; on peut y per-

IOG‘2 AFFICCTIONS DES MEMEIIES INFÉRIEUIIS.

ccvoir la Iluctualion. Lorsque le kyste est rorlemenl clisLcruUi, ces caractères manquent, la tumeur devient dure, non dépressible. Lorsqu’il y a une communication avec l’articulation, on constate les variations que nous avons signalées dans les espèces précédentes, et qui sont produites par les alternatives de flexion et d’extension. Nous ferons remarquer que pendant la flexion la tumeur paraît quelquefois diminuer, bien qu’elle ne communique pas avec l’articulation, parce que les muscles étant dans le relâchement, une partie du liquide passe sous les fibres musculaires, et ne fait plus une saillie aussi considérable en arrière. Ces tumeurs sont peu mobiles; on le conçoit, puisque non seulement elles sont situées profondément et bridées par des muscles, mais encore les parois du kyste contractent fort souvent des adhérences avec les tendons et avec les ligaments. Il est à remarquer que, dans certains cas, la mobilité, qui était nulle dans l’extension, devient appréciable dans la flexion. La peau qui recouvre ces tumeurs est mobile et ne présente aucune trace d’altération.

Chez certains malades, cés kystes ne provoquent aucun trouble fonctionnel ; chez d’autres, la marche est gênée ou fort douloureuse. L’hydarthrose complique ces kystes; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en décrivant la variété précédente. Il nous suffira également d’indiquer la possibilité d’une arthrite consécutive à l’inflammation du kyste, ou déterminée par l’action des substances irritantes introduites dans le kyste et qui auraient passé dans l’articulation.

Étiologie. — Les causes de cette espèce de tumeur sont fort obscures ; elles sont généralement spontanées ; on les observe principalement chez les individus qui ont fait et font encore des marches trop longtemps prolongées. Chez les jeunes sujets elles ne sont pas rares.

Diagnostic. — Les kystes tendineux du creux poplité sont en général faciles à reconnaître ; on ne les confondra pas avec les kystes articulaires, car ceux-ci se rencontrent sur la ligne médiane, tandis que les autres occupent les parties latérales de la région poplitée.

Nous avons indiqué plus haut les moyens de reconnaître les kystes séreux; vouloir établir le diagnostic des kystes tendineux avec ces tumeurs serait vouloir répéter ce qui a été dit à ce sujet. Il nous suffira de rappeler que les kystes tendineux, occupant les parties latérales, ne peuvent soulever les vaisseaux poplités, par conséquent ces tumeurs ne pourraient être confondues avec un anévrysme.

Pronostic. — Lorsque le kyste ne communique pas avec l’articula-' tion, cette affection est peu grave tant que la fumeur n’a pas acquis de dimensions considérables, car elle ne cause que peu de gêne; et quand bien même elle déterminerait de la gêne et de la douleur, il serait facile d’en triompher à l’aide d’un traitement assez simple.

GENU VALGUM.

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Mais quand il existe une conimiinicalion avec rai LiculaliOii, le pronostic devient plus rùclieux, car si l’on voulait appliquer un traitement énergique, on serait exposé à délerminer une inflammation de l’articulation.

Ces kystes peuvent acquérir un grand volume et s’ouvrir seuls. C’est là un mode de guérison nalurolle. Mais, s’il n’y a pas eu de suppuration, le mal récidive. Toutefois il peut guérir seul à la longue.

Traitement. — On a cherché à ohlenir la résorption du liquide à l’aide de vésicatoires, d’applications résolulives, telles que l’onguent mercuriel, les pommades iodées ou indurées; mais ces moyens n’ont point donné les succès que l’on avait espérés; il en a été de môme de la compression. Il faut donc, lorsque la tumeur détermine de la gône, recourir à une médication plus énergique, îi une opération chirurgicale. Vinc.isiün et la ponction simples ont souvent suffi pour vider la poche, mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire; il importe donc, pour prévenir les récidives, d’irriter les parois du kyste, soit avec le bec d’une sonde cannelée, comme l’a fait M. H. Larrey, soit avec une injection iodée : c’est à cette dernière méthode que nous donnons la préférence. On aura soin, lorsque l’on fera l’injection, de tenir le membre dans l’extension, afin d’empôcher le liquide de passer dans l’articulation, dans le cas où il y aurait avec la synoviale une communication qui aurait échappé l’exploration.

L'excision a été pratiquée deux fois par Malgaigne; mais cette méthode est douloureuse et nécessite une dissection difficile, à cause des adhérences qui existent le plus souvent entre la poche, les ligaments et les tendons des muscles qui limitent la région poplitée. Cette opération est dangereuse.

1-orsque le mal existe chez les jeunes sujets, il ne faut jamais se presser d’opérer, il n’y a que quand le kyste existe depuis plusieurs années que l’on peut songer à opérer par injection iodée. Le drainage alors est encore recommandable. En principe il faut d’abord employer la compression avec une bande roulée ou une genouillère.

Genü VALGUM. — Genoux cagneux. — Luxation graduelle du genou.

Le genu valgum est une lésion commune chez les enfants et les adolescents, elle est plus rare chez l’adulte. On désigne sous ce nom une subluxation du genou en dehors telle que, quand les deux genoux se touchent les pieds sont écartés de 10 à 30 centimètres. Il est ordinaire que les deux genoux soient pris, mais il y a des cas de genu valgum simple (il a été question de cette lésion tome II, p. 36).

Physiologie pathologique. — Longtemps on a considéré le genou

AFFECTIONS DES MEMBllES INFÉIUEURS.

cagneux comme un effet du rachitisme. Puis est arrivée la période des théories : 1“ la théorie lifjamenteuse, c’est-à-dire la théorie du relâchement du ligament latéral interne; 2" la théorie musculaire, c’està-dire l’explication du renversement de la jambe en dehors par un défaut d’équilibre entre les muscles antagonistes. C’est Duchenne, de Boulogne, qui a le plus défendu cette théorie, que Bonnet, de Lyon, avait en partie acceptée. 3" Enfin, lu théorie osseuse, c’est-à-dire l’augmentation de volume du condyle inlerne ou l’atrophie du condylc externe, ou l’un et l’autre (1).

Aucune de ces théories n’est absolument fausse ni absolument vraie ; il y a des faits qui semblent prouver et contredire une même théorie. Gela lient à ce que l’on a pris les effets pour les causes.

Le mal paraît plutôt débuter par une allilude vicieuse du membre, que ce soit chez un sujet rachitique ou sur un sujet sain. Celte attitude vicieuse est le port à bras des jeunes enfants, puis la marche hâtive. Mellet y avait songé (2), et j’ai publié des faits où la preuve de la déviation de la jambe par le porta bras était évidente (3). Remarquons que le genu valgum est beaucoup plus commun chez les pauvres que chez les riches, que le genu valgum existe le plus souvent entre 1 et 3 ans. Sur 364 genu valgum observés à Paris au Bureau central en dix années, M. Bouland (4) en a vu 123 à l’âge de 2 ans, et 128 à l’âge de 3 ans. A 4 ans il n’en a plus vu que 57. La déviation des genoux e.xiste à cet âge tendre, et la marche, c’est-à-dire le poids du corps, exagère la déformation. Quelquefois le mal s’aggrave à 10 ou 12 ans, au moment où les enfants vont en apprentissage et fatiguent beaucoup. Tout ceci revient à dire que le genu valgum est une luxation graduelle avec allongement des ligaments. 11 est impossible d’admettre la théorie osseuse, car on ne concevrait pas que la soudure de l’épiphyse ou l’hypertrophie du condyle inlerne existassent toujours à l’exclusion du condyle externe.

Le genu valgum est prodigieusement rare chez les femmes au degré où on l’observe chez les adolescents. Gela tient à ce que la femme marche moins que l’homme et porte de moins lourds fardeaux. Les femmes restent à un état relativement faible du genu valgum.

Chez l’adolescent qui commence à travailler à des travaux pénibles, il y a un genu valgum accidentel qui n’est lié à aucune maladie antérieure, et paraît être la conséquence de la paralysie du couturier du

(1) Consultez, pour l’iiistoire des théories, Tcrrillon et Marchand, Revue de chintrg.

sept. 1877. •

(2) Mellet, Traité d’orthopédie. Paris, 1835.

(3) Després, Chirurg. journalière, 2“ édit., p. 795.

(4) Bouland, art. Genou, Üict. encycl. des sciences méd., 1881.

GENU VALGUM.

droit interne et du vaste interne. J’en ai montré un remarquable exemple à la Société de chirurgie (1). Le malade redressait à volonté son genou en se tenant debout appuyé sur un mur et ne portant pas sur sa jambe déviée.

Il y a aussi chez l’adulte un genu valgum accidentel, mais il est toujours lié à une hydarthroso chronique ou à une arthrite sèche qui a relâché les ligaments. Le poids du corps pendant la marche et pendant la station debout fait le reste.

Symptômes. — Pendant la station debout, le genu valgum est caractérisé par une saillie du genou en dedans avec tension du fascia lata et du biceps. La jambe est portée en dehors et forme avec la cuisse un angle obtus. Mais quand les genoux sont fléchis, la déviation disparaît complètement. 11 y a parfois des douleurs pendant la marche et une douleur à la pression au niveau du condyle interne.

Pronostic. — Abandonné à lui-même, le genu valgum va toujours en augmentant, et certains malades deviennent véritablement impotents, à moins qu’ils ne se résignent à prendre une profession où l’on travaille assis.

Étiologie. — La cause du genu valgum est le port à bras des jeunes enfants et la rnarehe prématurée ; les longues marches et le port de lourds fardeaux chez les adolescents. Chez les adultes, les arthrites sèches avec hydarthroses et les hydarthroses causent la déviation.

Traitement. — Chez les enfants on redresse les genoux en asseyant les enfants sur un tapis tout le temps qu’ils ne sont pas au lit et en ne les laissant pas faire de grandes courses; à deux ans, on peut leur faire porter les appareils à tuteurs ou les appareils moulés articulés au genou, que l’on faisait porter autrefois pour toute espèce de genu valgum. Chez les adolescents, quand on peut assister au début dugenu valgum, il n’y a qu’à appliquer l’èleclricité sur les muscles insuffisants, le couturier et le vaste interne; un mois de traitement, le repos et le changement de profession guérissent le mal. Un appareil ouaté silicaté, porté six mois, peut aider à la guérison.

Des opérations chirurgicales ont été tentées pour les genu valgum irréductibles, c’est-à-dire anciens.

L’extension continue par le redressement lent avec les appareils othopédiques à vis, calqués sur celui de Mellet, et après section de ligaments des tendons et d’aponévrose. Ces opérations complémentaires n’ajoutent rien aux effets du redressement; le redressement n’est jamais bien complet : M. Bouland (2) avec M. de Saint-Ger-

(1) Després, Dullel. et Mém. Soc.de chirurg., 1883, séances du 26 décembre 1883 et du 9 janvier 1884.

(2) Loc. cit.

AFFRCTJOINS DES MEMIlllES INFÉRIl-URS.

main ont trouvé sur les rcgislres du Bureau central guéris et 144 améliorés sur un nombre de plus de 300 enfants à qui des appareils avaienlélé délivrés. Mais ceciu’il fautsavoir, c’est que l’amélioration n"est maintenue qu’à une condition, c’est que les enfants gardent une genouillère et ne se livrent point à des travaux pénibles.

Redressement forcé avec fracture ou à L’aide d’une opéi'ution. — Ostéoclasie et ostéotomie. — A. Le redressement avec tes mains, pendant le sommeil anesthésique. L’ostéoclasie manuelle proposée par M. Delore en 1801 a été exposée à la Société de chirurgie en 1873. Celte méthode est appliquée de la sorte : Le membre étant appuyé sur le côté dévié, on presse sur le genou avec force et persistance jusqu’à ce que l’on entende un craquement. Après le redressement, on place le membre

Fig. 'JO. — Machine de Collin. — C, corde et mounes pour la traction.

dans un appareil inamovible, et l’on fait ensuite porter un appareil à tuteurs (1). Robin, de Lyon, a imaginé des appareils pour produire ce redressement mécaniquement. Collin a présenté à la Société de chirurgie une machine bien combinée à cet égard, et que l’on fait agir lentement avec des moulles (fig. 90).

(Ij Delore, Dullel. Soc. de chirurg., 1874.

VICES DE CONFORMATION DU PIED

Cette opération a pour edél de produire une fracture du fémur avec décollement de Tépiphyse, et l’on espère obtenir la formation d’un cal qui allonge le fémur au niveau du condyle externe.

B. L’ostéotomie sous-cutanée par simple section, pratiquée par MM. Meyer, Lister, Annandale et Bœckel, est une opération aveugle, dont les résultats sont douteux.

L’ostéotomie fl ciel ouvert, avec résection d’une portion osseuse en forme de coin, est une meilleure opération. On fait sur la face interne de la cuisse, au niveau de l’insertion fémorale du grand adducteur, une incision verticale. On écarte les lèvres de la plaie et, à l’aide du ciseau et du maillet, on d’une cisaille ou d’une scie, on enlève une portion de l’os; on redresse ensuite le membre (1). Cette opération est rationnelle, mais elle offre des dangers.

Après l’osféoclasie et l’ostéotomie, il faut faire porter aux malades des appareils inamovibles.

En résumé, quand un genu valgum n’a pas été guéri dans l’enfance, quand il s’agit d’un adolescent fortement cagneux, on peut tenter le redressement par l’une ou l’autre opération. Le malade courra des risques, et la récidive le menace s’il ne porte pas après les opérations des appareils de soutien et s’il ne renonce pas aux professions debout. En dépit des observations publiées, il n’y a pas de guérison radicale du genou cagneux, à moins que le genou ne conserve de l’application des opérations et des appareils une raideur de l’articulation, ce qui, après tout, est une guérison relative, à condition que les malades ne souffi-ent point.

ARTICLE III

AFFECTIONS DU PIED

§ I. — Vices de conformation du pied.

Les vices de conformation du pied portent sur le tarse, le métatarse et les orteils. Nous avons déjà exposé l’histoire des deux premiers vices de conformation lorsque nous avons décrit les diverses espèces de pied bot (tome III) ; il ne nous reste qu’à dire quelques mots du vice de conformation des orteils.

Les vices de conformation des orteils sont relatifs : I“à leur nombre; 2* à leur direction.

(t) Procédé de Maeewen et de Cliiene, Lancet, 1878, et üritish Med. Journal 1877, t. [I.

AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS

A. Vices de conformation des orteils relatifs à leur nombre. Il

n’eslpas exlrêmemenl rare de rencontrer un ou deux orteils surnuméraires : tantôt celui-ei est constitué par un appendice eharnu attaché au premier ou au cinquième métatarsien, ne possédant que des rudiments de phalange, manquant de tendons; tantôt l’orteil surnuméraire est conformé comme les autres orteils, il est supporté sur un sixième métatarsien. Dans le dernier cas, il n’y a aucune opération i'i pratiquer, d’abord parce qu’elle serait pour le moins inutile, puisque l’orteil, placé sur le môme plan que les autres et jouissant des mêmes mouvements, ne nuit en rien à la marche, et ne constitue pas une difformité choquante ; puis parce que cette opération offrirait les mêmes dangers que celle qui consiste à enlever les orteils normaux.

Dans le premier cas, au contraire, il faut enlever l’orteil qui gêne la progression, qui cause souvent une déformation telle, que les sujets ainsi affectés sont obligés de prendre des chaussures de forme spéciale; d’ailleurs cette opération est loin d’offrir la gravité de la précédente, souvent même elle est insignifiante (voy. Doigts surnuméraires).

B. Vices de conformation des orteils relatifs à la direction. — Ces déformations sont presque toujours accidentelles. On trouve quelquefois cependant quelques déformations déterminées par des brides cicatricielles de brûlures, analogues à celles que nous avons étudiées avec les vices de conformation des doigts. Dans le plus grand nombre des cas, la direction des orteils est modifiée par l’usage de chaussures trop étroites : pressés les uns contre les autres, les orteils s’aplatissent latéralement; d’autres quittent leur place et se portent en haut et en dedans, croisant à angle aigu celui qui est placé à son côté interne; d’autres fois l’usage des chaussures trop courtes imprime aux orteils une courbure telle, que la face unguéale de la dernière phalange est dirigée tout à fait en avant, et môme regarde le sol.

Ces déviations sont extrêmement fréquentes; en général elles ne causent aucun accident. Lorsqu’elles sont un peu prononcées, elles déterminent de la gêne dans la marche, à cause de la pression de l’orteil déplacé sur la chaussure, de la pression des orteils les uns contre les autres; il en résulte des excoriations, des cors qui causent parfois des douleurs très vives ; il n’est pas très rare, à la suite de marches un peu prolongées, de voir des phlyctènes se montrer dans les points soumis à la pression.

Si l’on s’aperçoit de bonne heure de cette espèce de déviation, il est facile d’y remédier en fixant pendant quelques jours l’orteil dans une position convenable, et en ne faisant marcher qu’avec des chaussures qui n’exercent aucune espèce de compression sur la partie antérieure du pied. Mais lorsque la difl’ormité est ancienne, il fautahan-

JOGO

VICES DE CONFORMATION DU PIED

donner l’espoir de la faire disparaître ; on aura recours seulement à des palliatifs ; on modifiera la forme des chaussures, afin de prévenir les pressions douloureuses. Quelquefois les malades réclament l’amputation de Torteil; ces opérations, dites de complaisance, que Dupuytren considérait comme très dangereuses, sont cependant très faisables. J’ai fait trois opérations de ce genre avec un plein succès.

Chez les vieillards, on trouve une déviation singulière des orteils, et en particulier du gros orteil. Nous l’avons souvent observée iî Bicêtre ; elle est très fréquente, surtout chez les gens qui se livrent à des travaux pénibles et chez les indigents portant des chaussures mal faites. Elle se présente avec des caractères divers. Chez les uns, le gros orteil est porté en dehors, à ce point que la saillie du premier métatarsien est mise à nu et recouverte par les téguments, au lieu de répondre à la cupule de la phalange. C’est là la déviation la plus simple, ou plutôt la forme la moins accusée de celte déviation ; car, au lieu de venir se placer au côté des orteils voisins, le gros orteil passe par-dessus ces orteils et forme un angle droit avec le premier métatarsien. Quelquefois, au lieu de passer par-dessus, le gros orteil passe par-dessous et se loge dans la rainure qui correspond aux articulations métatarsophalangiennes.

Cette déviation procède d’un fait unique, la rétraction du muscle extenseur du gros orteil. On voit en effet, avant que l’orteil se dévie, une corde formée par le tendon de l’extenseur propre. En même temps il y a rétraction des tendons extenseurs des quatre orteils voisins, et ceux-ci se luxent, non pas en dehors, mais reviennent sur eux en cou de cygne. On comprend qu’une disposition de cette nature soit gênante pour la marche et amène même des accidents sérieux. La portion du métatarse qui supporte des pressions continues agit comme corps étranger sur les téguments; elle les irrite, les use, les perfore, ainsi qu’on le voit chez le vieillard dont nous venons de parler. Que faire donc en pareil cas? Lorsque le sujet est encore peu avancé en âge et la luxation incomplète, il n’y a qu’un moyen d’arrêter les progrès de la déviation, c’est de pratiquer la section sous-cutauée du tendon de l’extenseur propre du gros orteil, et d’en faire cicatriser les bouts à distance à l’aide d’un appareil convenable. Mais chez bien des malades une pareille opération eût été faite en pure perte; les extrémités osseuses étant déformées, la cupule phalangienne oblitérée, la réduction de l’orteil dévié est impossible, et tout ce qu’on peut faire pour ces malades est de leur conseiller des chaussures en rapport avec la disposition défectueuse du pied, ou d’amputer l’orteil.

AFFECTIONS DES MEMBRES INfÉIUEUBS.