DES PHLEGMÂSIES QUI APPARTIENNENT SPÉCIALEMENT A LA PATHOLOGIE

Les difficultés que nous avons rencontrées lorsque nous avons voulu poser la limite entre la médecine et la chirurgie, se présentent de nouveau maintenant à l’occasion des phlegmasies. En effet, si, parmi ces diverses affections, il en est un certain nombre qui appartiennent de droit à la chirurgie, il en est d’autres que l’on pourrait presque indifféremment faire entrer dans le cadre des affections médicales ou dans celui des affections chirurgicales. Cependant, pour nous conformer à l’usage reçu, nous avons dû les partager en deux groupes, l’un appartenant à la médecine, l’autre à la chirurgie. Parmi les phlegmasies qui me sont échues dans ce partage nécessairement arbitraire pour un certain nombre d’entre elles, les unes empruntent à la localité, à la structure et aux fonctions de l’organe affecté un caractère spécial ; les seuls points communs qu’elles aient entre elles se réduisent aux phénomènes ordinaires de l’inllammation. Nous l’envoyons donc, pour les considérations générales qui les concernent, à la Pathologie médicale ûo, Requin (chapitre IV, Des inflammations, article I", Considérations générales, 11“ 27^1-291) ; quant à leur histoire particulière, il me parait plus convenable de la comprendre dans la description des maladies de chaque tissu ou de chaque organe. D’autres, au contraire, se présentent avec le même caractère fondamental, quel que soit l’endroit où on les observe; et comme elles se montrent souvent comme complication d’un grand nombre d’affections éminemment chirurgicales, ces raisons

ll)2 DES PHLEaMASIES RELATIVES A LA VATIIOLODIE CllIRIJJIGICALE.

nous OMgagent à en présenter d’abord la description. Ces maladies, qui. par les nombreuses allinités qu’elles ont entre elles, forment, pour ainsi (lire, une famille naturelle, sont ; 1° le simple, super-

ficiel et profond; T les diverses espfices iV abcès; 3" V érysipèle traumatique; h" le phleqmon diffus.

ARTICLE PREMIER

Di: l'IlLEGMON SI.m'LE OU CIUCONSCIUT.

On définit généralement \c phlegmon, l’inllammation du tissus cellulaire; mais les chirurgiens ont restreint le sens de ce mot, et ne l’appliquent qu’à l’inllammation du tissu cellulaire libre, c’est-à-dire de celui (|ui est placé immédiatement au-dessous des téguments ou qui environne les divers organes.

Snu'TOMATOLOfiiE. — Les symptômes du phlegmon ne sont point les iiiêmes lorsque l’inflammation occupe le tissu cellulaire sous-cutané et le tissu cellulaire profond. Dans le premier cas [phlegmon superficiel), on observe une tension douloureuse, une tuméfaction dont les limites peuvent être bien déterminées par le toucher, qui fait reconnaître audessous des téguments une masse indurée, rénitente, élastique et douloureuse, à une pression légère. La peau perd sa mobilité; elle semble faire corps avec les tissus sous-jacents; bientôt elle présente une coloration légèrement rosée, puis elle prend une teinte rouge qui disparaîtra toujours par la pression du doigt ; en même temps on remarque que la température de la peau est plus élevée que celle des parties voisines,. L’exhalation cutanée s’opère encore, de sorte que la chaleur n’est point accompagnée de sécheresse : on la désigne généralement sous le nom de chaleur halitueuse. La douleur qui se déclare dans les premiers instants continue à s’accroître ; elle est continue, et elle ne tarde pas à présenter des exacerbations qui coïncident avec les pulsations artérielles, douleur pulsutive.

Dans le pbleginon profond, la plupart des symptômes que nous venons d’exposer manquent souvent au début; la tuméfaction inflammatoire se trouve masquée par une couche épaisse de tissus restés sains : la peau conserve sa coloration normale; sa chaleur est à peine augmentée; la douleur seule existe. Et, chose remarquable, c’est que la douleur n’augmente pas toujours par la pression : nous avons même vu, au débat de certains phlegmons profonds de la cuisse, la douleur s’apaiser sous l’influence d’une pression forte exercée sur une large surface avec la paume des deux mains.

DU l'IlLECrlMON SIMPI.E OU CIRUONSCIUT.

Lorsque le phlegmon est très peu étendu, qu'il reconnaît pour cause une irritation extérieure, il parcourt quelquefois toutes ses périodes sans déterminer de troubles généraux dans l’économie; mais lorsqu’il est vaste ou qu’il occupe des parties douées d’une sensibilité exquise, il en est autrement. On voit alors apparaître tout le cortège des symptômes qui appartiennent à la fièvre intlammatoire ; la peau est chaude, le visage coloré, le pouls plein, dur et fréquent. Quelquefois cependant le contraire s’observe : 1a circulation est ralentie, le pouls est faible, petit, concentre; mais cet état n’est que passager: il n’y a ici qu’une faiblesse apparente, car le jiouls ne tarde pas à reprendre sa force et son volume sous l’influence des émissions sanguines générales ou locales. Ajoutons à ces symptômes la soif, la perte de l’appétit, l’agitation, l’insomnie, le délire, surtout chez les entants, et l’on aura un tableau complet des symptômes qui accompagnent les phlegmons très étendus.

Cette phlegmasie peut présenter les diverses terminaisons qui appartiennent à l’inflammation.

a. Ldi délitescence, que l’on ne voit jamais dans les phlegmons déterminés par une cause externe, a, dit-on, été quelquefois observée dans les phlegmons do cause interne.

b. La résolution. Lorsque cette terminaison doit avoir lieu, on remarque d’abord une diminution graduelle dans les symptômes généraux : la douleur, la rougeur, la tuméfaction disparaissent ensuite. La peau se recouvre d’écailles furfuracées, lorsque le phlegmon était superficiel. Ces écailles se détachent, et la partie ne tarde pas à reprendre complètement son aspect normal. Cette terminaison toujours heureuse s’annonce ordinairement dans les six ou huit premiers jours de la maladie.

c. On observe rarement la terminaison par induration, qui n’est qu’une résolution incomplète; encore cette induration finit-elle par disparaître au bout de quelques semaines, ou au plus tard au bout de quelques mois.

d. Lu suppuration est encore une des terminaisons fréquemment observées dans le phlegmon. Il se forme alors dans le tissu cellulaire une collection do pus connue sous le nom d’abcès chaud ou phlegmoneux . Ces abcès doivent être étudiés d’une manière toute spéciale parles chirurgiens, aussi leur consacrcrons-nous un article à part. Bornons-nous à indiquer ici les circonstances qui doivent faire craindre la suppuration. Lorsque les symptômes propres au phlegmon persistent avec toute leur violence pendant quatre ou cinq jours, lorsque la douleur devient pulsative, il est probable que la suppuration se fera. Si, les symptômes locaux conservant toute leur acuité, il se manifeste des frissons passagers, on peut dire que le travail de suppuration s’accomplit. Knfin, on

\0U DES l'HLEG.MASlES RELATIVES A LA TATlIOLOlilE CHIRURGICALE.

pcLitannoncer que le pus est Tonné lorsque^ après la série des symptômes que nous venons d’énoncer, on observe une rémission notable dans l’état général et local.

e. Nous ne ferons que mentionner ici pour mémoire la gangrèni;, terminaison excessivement rare du phlegmon simple, un chapitre spécial devant être consacré à l’étude de toutes les alfections dans lesquelles se montre la gangrène.

Étiologie. — On voit quelquefois un phlegmon se montrer sans causes connues, ou à l’occasion d’une^ cause pour ainsi dire insignitiantc, chez des sujets qui présentent d’ailleurs toutes les apparences d’une bonne constitution et d’une bonne santé; mais ces cas sont rares. Le plus ordinairement le phlegmon reconnaît pour cause une violence extérieure, une contusion, une plaie, la présence d’un corps étranger implanté dans un organe, ou l’infiltration dans le tissu cellulaire d’un liquide irritant sorti de son réservoir naturel : de l’urine, par exemple, des matières fécales. D’autres fois l’inflammation est déterminée par une lésion locale déjeà ancienne, une tumeur anévrysmale, une exostose, une carie, une nécrose, etc.

Diagnostic. — L’examen attentif des symptômes que nous avons exposés suffira pour faire reconnaître avec certitude un phlegmon superficiel. Les maladies avec lesquelles on pourrait peut-être le confondre sont l’érysipèle, l’angioleucite, le phlegmon diffus, et certains œdèmes accompagnés de congestion locale dans la peau de la partie infiltrée. Nous indiquerons les caractères différentiels de ces affections lorsque nous aurons fait connaître les symptômes propres à chacune d’elles (voy. Érysipèle, Angioleucite, Phlegmon diffus).

Lorsque le phlegmon est profond, le diagnostic en est souvent très difficile au début. Marjolin, qui insistait beaucoup sur ce point, faisait remarquer qu’on ne sait point alors si l’on a à traiter un phlegmon, un rhumatisme, une névralgie, ou môme une arthrite, lorsque la maladie siège au niveau d’une articulation recouverte par des couches épaisses de muscles, comme à l’épaule ou à la hanche. Mais cette incertitude, regrettable si l’on se place au point de vue de la science, cesse de l’être dans la pratique; car l’indication thérapeutique est la même pour ces diverses maladies.

Pronostic. — Un phlegmon sous-cutané est en général peu sérieux ; mais cependant sa gravité varie suivant son étendue, le lieu qu’il occupe et l’importance des organes voisins. Ainsi, toutes choses égales d’ailleurs^ un phlegmon de la main, du cuir chevelu, du tissu cellulaire de l’orbite, est plus dangereux que celui qui siège sur le bras ou sur la jambe. Le phlegmon profond est une maladie grave, qui peut compromettre la vie, si l’on ne s’empresse de la combattre par un traitement énergique.

UU l'HLKü.MON SIMPLE OU UIRUONSClUT.

Traitement. — Lorsque le phlegmon a été déterminé par une cause externe, la première indication à remplir est de supprimer cette cause, si cela est au pouvoir du chirurgien. Ainsi, s’il existait une plaie mal panséee, irrité par le frottement des vêtements ou des chaussures, par le travail auquel se livrait le blessé, l’indication serait manifeste ; il faudrait panser convenablement la plaie, prescrire le repos. Existe-t-il dans la partie un corps étranger, il faut l’extraire : ce précepte est de rigueur. Toute médication sera impuissante tant que la cause qui a provoqué l’invasion du mal continuera à agir.

On doit ensuite attaquer directement l’inflammation par un traitement antiphlogistique, dont l’énergie sera proportionnée à l’étendue du phlegmon, à l’intensité des symptômes, à la constitution du malade ; une ou deux saignées abondantes, pratiquées au début de la maladie, suffisent quelquefois pour en arrêter les progrès; après la saignée générale, viennent les saignées locales, qui pourront même suffire lorsque le phlegmon sera peu étendu et accompagné d’une faible réaction générale: les sangsues doivent ici obtenir la préférence. On ne saurait trop recommander d’en appliquer un nombre suffisant pour produire un écoulement de sang abondant : mieux vaut ici dépasser l’indication que de rester en deçà. L’application d’un petit nombre de sangsues appelle le sang dans les capillaires de la partie malade, et devient plus nuisible qu’utile.

Il faut seconder l’action des saignées par un régime débilitant, par des boissons délayantes, par de légers laxatifs; on devrait aussi avoir recours aux purgatifs, aux éméto-cathartiques, s’il existait des symptômes d’embarras gastrique.

Parmi les topiques, ceux qui réussissent le mieux sont les cataplasmes émollients de farine de lin ou de fécule, les fomentations tièdes, d’eau de guimauve, etc. Lorsque la douleur est très vive, on peut employer avec avantage les applications sédatives, telles que les embrocations avec un mélange d’huile d’amandes douces, d’extrait aqueux d’opium ou de laudanum ; les cataplasmes faits avec des feuilles de belladone et de morelle; ou bien on ^ borne à arroser les cataplasmes émollients avec vingt ou trente gouttes de laudanum de Rousseau. Les applications répercussives, plutôt propres à empêcher le développement de l’inflammation qu’à la combattre, sont généralement proscrites du traitement du phlegmon. Les résolutifs peuvent avec avantage être employés vers le déclin de la maladie.

La compression a encore été conseillée dans le traitement du phlegmon ; ce moyen, peu usité maintenant, sera exposé avec quelques détails dans le traitement du phlegmon diflus, contre lequel il a surtout été préconisé.

11 me

reste à faire connaître

une médication fort vantée par M. Serre

106 DES IMILEDMASIES IIELAÏIVES A LA l'ATllOLÜUIE CHIllUllGICALE. (d’Uzès) : ce sont les Irictions mercurielles. Voici comment l'auteur recommande de les employer. Il étend sur toute la partie enflammée une couche d’onguent mercuriel double. Il frictionne pendant dix minutes, et recouvre la peau avec un linge sec. Cette friction doit être renouvelée toutes les deux heures pendant vingt-quatre heures ; si à cette époque la résolution n’est pas obtenue, la suppuration est inévitable.

Quel que soit le traitement auquel on donne la préférence, il faut, si l’on traite un phlegmon des membres, mettre la partie malade dans une position plus élevée que la racine de ce membre, afin que le sang revienne pour ainsi dire vers le tronc par son propre poids. Outre l’avantage de calmer la douleur, ccîtte position présente encore celui de diminuer la congestion sanguine dans la partie enllammée et de favoriser la résolution.

Lorsque, malgré l’usage des moyens que nous venons de passer en revue, la suppuration paraît inévitable, on continue l’usage des applications émollientes jusqu’à ce que la collection de pus puisse être évacuée.

On a maintenant presque complètement abandonné la plupart des topiques dits maturatifs, dont l’efficacité est au moins douteuse dans le phlegmon aigu.

ARTICLE II

UES ABCÈS ,PULEGMOJVEÜX.

Lorsque le phlegmon circonscrit se termine par suppuration, il se forme dans le tissu cellulaire une collection de pus qui a reçu le nom A' abcès chaud ou phlegmoneux ; l’histoire de ces abcès est donc le complément nécessaire de celle du phlegmon : c’est ce qui justifie la place que nous lui assignons dans ce traité. Nous devons prévenir, cependant, que nous ne nous bornerons pas dans cet article à faire l’iiistifire des abcès qui succèdent au phlegmon, c’est-à-direl’infiammation du tissu cellulaire libre 5 les généralités dans lesquelles nous allons entrer s appliquent également à ceux qui se forment dans les parenchymes organiques. Mais, d’un autre côté, pour ne pas confondre sous une meme dénomination des choses essentiellementdiflérentes, nous croyons devoir séparer des abcès proprement dits ces collections de pus qui se font dans certaines cavités naturelles : tels sont, par exemple, les bourses séreuses, les membranes synoviales articulaires, les sinus frontaux et maxillaires, les cellules mastoïdiennes. Quant aux collections de pus danslesgrandes cavités splanchniques de l’arachnoïde, delà plèvre, du péricarde et du

DES AUEÈS l'IlLEliMONEDX.

péritoine, tous les autours s’aecordent à ne point les comprendre [)arnii

les abcès.

Les abcès ont été divisés, d’après l’intensité et la rapidité des phénomènes intlannnatoires qui les précèdent, en : 1“ iûice'è pkleg'fvonenx, lorsqu’ils succèdent à une inllammation aiguë ; 2“ abcès froids, lors- (|u’ils succèdent à une inllammation chronique, ou qu’ils apparaissent sans avoir été annoncés par un travail intlammatoire bien manifeste. Ces sortes d’abcès peuvent être idiopathiques ou symptomatiques. Parmi les abcès symptomatiques, il existe une variété dans laquelle le pus, ordinairement fourni par une affection des os, vient se rassembler dans un point plus ou moins éloigné de la lésion osseuse. Ces abcès, qui ont été désignés sous le titre d'abcès par congestion, abcès ossifluents , seront décrits à l’occasion des affections de la colonne vertébrale, auxquelles ils succèdent ordinairement. Je renvoie également, pour ce qui concerne les autres abcès symptomatiques, urineitx, stercoraux, etc., à l’étude des affections de l’urèthre et du rectum, dont ils ne sont que le symptôme. L’histoire des abcès dits métastatiques sera exposée à titre d’accidents des plaies et des grandes opérations. La description des abcès froids viendra immédiatement après celle des abcès phlegmoneux.

-Anatomie et physiologie pathologique. — Lorsqu’un phlegmon se termine par suppuration, le pus est d’abord mélangé à la sérosité sanguinolente qui remplit les aréoles du tissu cellulaire ; bientôt il se montre avec sa coloration normale en petites masses demi-concrètes, disséminées dans la trame organique enflammée; ces petites masses forment bientôt autant de foyers purulents, qui, d’abord isolés, se rapprochent, et finissent par se réunir en un point unique qui occupe ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer qui contient le pus, d’abord irrégulier et anfractueux, souvent divisé en plusieurs loges secondaires par des brides ou des cloisons qui s’attachent à ses parois, tend chaque jour à se régulariser. Ces brides, ces cloisons, disparaissent, en partie du moins, et il ne reste plus qu’une cavité unique; l’engorgement qui entoure la collection purulente semble se fondre : on dit alors que l’abcès est parvenu à l’état de. maturité. La cavité qui contient le pus, en général globuleuse lorsque rien ne s’oppose à son libre développement dans tous les sens, jieut cependant être modifiée dans sa forme par diverses cir-

constances locales que nous ferons connaître. Elle s’agrandit chaque jour, et s’approche des surfaces tégumentaires. Si l’on examine alors l’organisation de ses parois, on les trouve, surtout si l’inflammation a eu une marche aiguë, lormées par une couche cellulaire tomenteuse, ne présentant pas encore les earactères d’une membrane organisée. Cette couche, qui tapisse l’intérieur de la cavité purulente, semble en partie formée par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région ;

108 DES l'HLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CIHIRURGICALE, les tissus qui la recouvrent extérieurement sont légèrement indurés par suite d’une infiltration de lymphe plastique, quelquefois très considérable, surtout lorsque rinllammation siège dans certains organe<; glanduleux : les mamelles, par exemple, les ganglions lymphatiques.

Lorsque le phlegmon occupe une région parcourue par des rameaux veineux ou artériels, par des branches nerveuses d’un calibre assez considérable, ces parties se retrouvent ordinairement dans le foyer, mais elles sont entourées par une gaine celluleuse qui les enveloppe et les masque ; il faut être prévenu de cette disposition, et ne pas confondre ces parties, qui servent à alimenter la peau formant la paroi superficielle du foyer, avec de simples brides cellulaires sans importance; enfin, lorsque le foyer est déjà formé depuis quelque temps, on trouve son intérieur tapissé par une membrane bien organisée, membrane pyogéniqiie, analogue à la couche de granulations qui recouvre une plaie en suppuration.

Arrêtons-nous un instant sur quelques-uns des points de cette évolution des cavités purulentes. Une première question se présente : Comment se forme au sein de nos tissus le pus qui constitue l’abcès? Cette question de physiologie pathologique est devenue une des plus intéressantes de l’histoire de ces maladies, depuis les travaux du célèbre J. Hunter et ceux de Dupuytren. En effet, Delpech n’a fait que reproduire ce qui était connu de ces deux chirurgiens.

Jusqu’à l’époque de Hunter, on avait considéré les abcès comme le résultat du refoulement de nos tissus par le pus, les uns voulant que le | pus résultât seulement d’une altération des fluides, les autres que les fluides et les solides pussent également servir à la production de ce > liquide. Hunter vit dans la formation du pus une sécrétion; dans lai désorganisation qui accompagne cette opération, il vit une organisation! nouvelle. « Le pus, dit Hunter, est produit par un changement, une décomposition ou une séparation que le sang subit en traversant les vaisseaux. Pour l’accomplissement de ce phénomène, il faut qu’un ap— i pareil nouveau et tout particulier de vaisseaux soit formé; ou bieni qu’une nouvelle disposition ou un nouveau mode d’action s’établisse dans ceux qui existent déjà. Je donnerai, dit-il, la qualification de glandulaire à ce nouvel appareil vasculaire ou à cette nouvelle disposition des vaisseaux, et je considérerai le pus comme une sécrétion (1). » Voilât le thème sur lequel on a basé l’histoire de la membrane pyogénique, histoire que nous allons discuter en peu de mots. 1“ Le pus n’est poinfj sécrété au moment oi’i le sang traverse les vaisseaux; en effet, la suppu- i ration est précédée d’une extravasation sanguine ou sanguinolente dans^ j

(1) Hunier, Leçons sur les principes do la chirurgie, p. A69, traduction francaise>|| de M. Richclot.

DES ABCÈS PTILEGMONEUX. 109

la trame organique. 2“ Les capillaires sont, le siège d’une stase sanguine, d’où résulte roblitération de leur cavité; c’est cet état qu’on appelle , dans la pneumonie, hépatisation rouge. Il n’y a pas là une organisation nouvelle, il y a désorganisation, si l’on veut conserver aux mots leur véritable sens. Après que les tissus sont arrivés à cet état, il s’établit une période que Kaltenbrunner appelle la coction, pendant laquelle on ne voit plus rien de ce qui se passe dans le tissu enflammé, qui a perdu sa transparence. A cette période de coction succède l’apparition d’un liquide jaunâtre, tenant en suspension des corpuscules inégaux, irréguliers, qui sont déjà des globules purulents, ^La matièrejnfiltrée, les stases .sanguines des capillaires, les capillaires eux-mêmes, dans l’inflammation phlegmoneuse, ont disparu ; il ne reste que du pus infiltré dans une trame organique, qui elle-même est ramollie et raréfié. Voilà certainement une désorganisation. A quel titre appellerait- on cette opération morbide une sécrétion ? Où est l’appareil que l’on puisse qualifier de glandulaire ?

Dupuytren, dans ses travaux sur la physiologie pathologique des abcès, s’exprime de la manière suivante : a Si le mouvement nutritif n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse, que d’ultérieures élaborations convertissent graduellement en pus ; ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons anormales. » Cette théorie de Dupuytren est très séduisante : bien des fois nous avons pu voir dans certains organes une véritable perte de substance dans le point où existait l’abcès. A la vérité ces pertes de substance ont été regardées comme le résultat d’une gangrène partielle, qu’une eschare s’est détachée du tissu enflammé; mais alors quand, avec une perte de substance, on ne rencontre pas ^ cette eschare dans le foyer, lorsqu’on n’y rencontre que du pus, il faudrait donc admettre que cette eschare s’est elle-même convertie en pus? Autant vaudrait admettre que les tissus se sont changés en pus avant d’avoir été convertis en eschare.

Depuis Dupuytren, on a exposé bien des théories sur la formation du pus. Il résulte des travaux des micrographes modernes, que le pus est le résultat de l’exsudation d’un blastème à travers les capillaires, blastème au sein duquel naîtraient les globules de pus. Mais il resterait encore à déterminer quelle est la source de ce blastème. M. Gendrin pense que les globules de pus ne sont autre chose que des globules sanguins altères et dépouillés de leur enveloppe. On a discuté, surtout en Allemagne, la question de savoir si les globules de pus ne seraient pas les globules blancs; mais un examen attentif a fait justice de ces t icoiies. L opinion qui semble la plus j)robable est celle qui consiste à

110 DES l'IlLEGMASlES IVEDATIVES A l.A PATIIODOGIE ClIIlll-nGlCAEE.

considérer le pus coniine produit par l’exsudation des matériaux liquides du sang altérés par la stase capillaire que provoque l’inllammafion. Ces | matériaux constituent le blastème au milieu duquel se développent spontanément les globules de pus. Ceux-ci, d’abord très petits, augmentent peu à peu de volume jusqu’à ce qu’ils aient atteint leurs dimen- , sions normales.

Une fois l’abcès formé, il s’agrandit chaque jour, et se porte vers les points oii il rencontre le moins de résistance ; aussi tend-il, en général, i à venir faire saillie à l’extérieur. Il ne faudrait pas cependant se faire illusion sur ce point, et croire, ainsi qu’on l’a répété bien des fois depuis Hun ter, que le pus a une tendance constante à se porter vers les surfaces tégumentaires, phénomène qu’il com{)arait à la force irrésistible qui dirige la plumule vers l’atmosphère. Il est bien vrai que la collection purulente formée au sein d’un membre, par exemj)le, se rapi)roche incessamment de sa surface; mais en même temps elle gagne aussi en profondeur. 11 n’y a là qu’un ])hénomène d’accroissement dans tous les sens, et non pas une migration de l’intérieur vers l’extérieur, comme tend à le faire croire la comparaison employée par flunter.

Le pus ne reste pas toujours enkysté, au contraire il s’étend peu à peu, décolle le tissu cellulaire, pénètre dans les gaines des muscles et des vaisseaux : on observe, en un mot, des fusées purulentes. La laxité du tissu cellulaire, l’influence de la pesanteur, rendent parfaitement compte de ce phénomène.

Lorsque le foyer purulent s’est approché d’une des surfaces ttigumcntaires, la peau ou une membrane muqueuse, la paroi superficielle se distend, s’amincit, puis se perfore, et le liquide qu’il contenait est évacué au dehors. Cette perforation, attribuée autrefois à l’extrême distension du foyer, trouve une explication bien plus satisfaisante dans l’absorption progressive des tissus invoquée par Hunter. En efiét, il est assez commun de voir se faire une ouverture spontanée, alors même que toute distension a cessé dans les parois d’un foyer par suite d’une ouverture pratiquée artificiellement.

Lorsque le pus a été évacué par une ouverture naturelle ou artificielle, la cavité de l’abcès tend à s’oblitérer; mais cette oblitération peut s’accomplir de plusieurs manières. Quelquefois, lorsque l’abcès est très petit, et que tout le liquide qu’il contenait a été évacué, les parois opposées se mettent en contact, et se réunissent pour ainsi dire par cicatrisation immédiate. Cette réunion immédiate n’est même pas très rare dans les vastesabcès lorsque la disposition du foyer est telle que l’on peut mettre i les parois parfaitement en contact. U’autres fois, et c’est là ce que l’on i observe dans la presque totalité des cas, lorsque l’abcès a été évacué, il i s’écoule pendant quelque temps, douze à vingt-quatre heures, par l’ou- i verture pratiquée, un pus .séreux, quelquefois même de la sérosité à peine