DES ABCÈS BHI.EGMONEUX

troublée par la présence du pus; la cavité de l’abcès revient, sur ellemèine, diminue rapidement d'étendue, et les parois du foyer se recollent par un mécanisme qui est comparable à la réunion secondaire, c’est-àdire qu’après s’ètre recouvertes d’une couche de bourgeons charnus, elles s’agglutinent l’une à l’autre dans les points qui sont en contact. Enfin, H est un troisième mode d’oblitération des foyers purulents, qui s’observe rarement à la vérité, surtout dans les abcès pblegmoneux, mais dont on possède cependant des exemples incontestables. Le pus se réunit eu foyer, comme dans les cas que nous venons d’examiner; mais, au lieu de tendre à se faire jour au dehors, il reste enfermé au sein des tissus, sans exciter dans les parties voisines ce travail d’absorption qui doit amener l’ouverture spontanée du foyer. On s’aperçoit d’abord que la collection purulente conserve la même étendue; bientôt on la voit peu à peu diminuer ; enfin, tout le pus a disparu par une absorption graduelle, les parois mises en contact s’unissent entre elles, et la cavité purulente a disparu.

Avant de terminer ce qui est relatif à la physiologie pathologique des abcès, exposons en quelques mots quels sont les effets d’une collection purulente sur les organes voisins. Lorsqu’un abcès est le produit d’une inflammation à marche lente, il peut rester pendant un temps considérable en contact avec le tissu fibreux sans l’altérer : c’est ainsi que les ligaments, les capsules fibreuses articulaires, les aponévroses, le périoste restent intacts, bien qu’ils soient en contact avec les parois d’un abcès. Mais lorsque l’abcès succède à une inflammation aiguë, il n’en est plus de même; les tissus voisins ne tardent pas à être altérés, les plans fibreux résistent quelques jours, mais bientôt ils sont perforés et détruits. 11 en est de même du périoste et des os, qui sont d’abord dénudés, enflammés à leur surface, et qui peuvent ensuite être affectés d’une nécrose ou d’une carie.

Cette altération de l’os est consécutive à l’inflammation du périoste. Les tendons restent quelquefois au milieu d’un foyer purulent sans être altérés ; dans d’autres cas ils perdent leur vitalité et s’exfolient.

L’influence du voisinage d’un foyer purulent sur les membranes séreuses est importante à noter. Lorsque l’abcès n’est pas accompagné d’une inflammation bien aiguë, en général la membrane séreuses’épaissit peu à peu par l’hypertrophie des couches cellulo-fibreuses qui doublent sa face externe; bientôt ces couches se condensent; il se développe dans leur épaisseur des plaques fibro-cartilagineuses, qui s’étendent, se réunissent, et forment ainsi une sorte de plastron qui isole complètement l’abcès de la cavité séreuse.

Les choses ne se passent pas ainsi lorsque rinllammation suppurative a eu une marche très aiguë : la membrane séreuse s’enflamme au niveau du point (|ui correspond à l’abcès; l’inflammation se transmet par

112 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE, contact du leuillct pariétal au tcuillpt viscéral^ ou réciproquement’ tous deux s agglutinent h l’aide d’une couche pseudo-membraneuse j puis ensuite des adhérences les unissent et font disparaître en ce point la cavité séreuse. C’est ainsi que l’on peut comprendre comment des abcès du foic^ ou du poumon, ont pu venir s’ouvrir à l’extérieur sans que le pus s’épanche dans l’abdomen ou dans la plèvre ; c’est par le même mécanisme qu’un abcès des parois de la poitrine peut être évacué par les bronches. Il ne faudrait pas cependant avoir une confiance illimitée dans cette oblitération des cavités séreuses au niveau des foyers purulents. On sait, en effet, que dans certains cas le pus a été versé dans la cavité séreuse, et qu’il en est résulté des accidents mortels. On sait que c’est cl un abcès de l’aisselle ouvert dans la poitrine que succomba le fils du célèbre J. L. Petit. Il est facile de comprendre, en effet, que si l’inflammation déterminée par le voisinage de l’abcès du thorax ne se borne pas à produire une exsudation pseudo-membraneuse, que si elle produit un épanchement dans la plèvre, le poumon sera refoulé, les deux membranes séreuses ne pourront être mises en contact, et le pus tombera de toute nécessité dans la cavité de la plèvre, si le feuillet pariétal vient à être détruit.

Les artères et les veines ne sont pas altérées dans leur texture par le fait de leur contact avec un abcès. On trouve des veines qui traversent des collections de pus, et qui ne présentent aucune lésion dans leurs parois ou aucune trace d’inllammation dans leur cavité. Il en est de même des artères. Cependant il semblerait résulter de deux faits rapportés, l’un par Breschet (1), et l’autre par M. Liston (2), que le pus en contact avec une artère peut amener le ramollissement, l’ulcération et la perforation de ses parois.

SviMPTOMATOLOGiE. — Tous les abcès idiopathiques donnent naissance à un certain nombre de phénomènes qui leur sont communs ; mais, suivant leur siège, ces abcès présentent autant de phénomènes particuliers qu’il y a de parties diverses dans le corps humain : aussi cette symptomatologie, si simple au premier coup d’œil, est-elle on ne peut plus complexe lorsqu’on la considère dans son ensemble. A l’exemple de la plupart des auteurs, nous nous bornerons à présenter la description des abcès du tissu cellulaire sous-cutané et des abcès sous-aponévrotiques ou profonds.

Lorsqu’un phlegmon a duré sept ou huit jours, s’il n’entre pas en voie de résolution, malgré un traitement convenable, on voit apparaître-

(1) Notes de la traduction d’Hodgson, t. I, p. 131.

(2) Voyez la thèse de M. Robert: JJcs anévrysmes de la région sous-claviculaire. Paris, 18è2, page 81.

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plusieurs syiDptômes qui annoncent la formation du pus ; la douleur perd de son acuité, et de pulsative qu’elle était, elle devient gravative ; rinflainmation tend à se circonscrire, à se concentrer sur un seul point; la fièvre est moins vive, la peau moins sèche; le pouls devient plus faible, plus mou; le malade éprouve de légers frissons. En même temps, si le plilegnion est superficiel, une tumeur, plus molle à son centre (|u'à sa circonférence, iluctuante, vient faire saillie à l’extérieur. Celleci s'élève peu à peu, forme un saillie, dontde sommet, formé par la peau graduellement amincie, présente un point blanc qui contraste avec la coloration rouge luisante que l'on remarque sur le reste de la tumeur. Lorsque l’abcès est parvenu à ce point de développement, la moindre pression, un mouvement du malade suffit pour rompre la pellicule épidermique qui retient encore le pus, et celui-ci s’écoule plus on moins facilement, suivant l’étendue de l’ouverture spontanée; peu à peu les parois du foyer reviennent sur elles-mêmes, la peau se ride, la douleur disparaît bientôt complètement, et l’abcès ne tarde pas à se fermer par le mécanisme que nous avons exposé précédemment.

Mais les choses ne se passent pas aussi heureusement, lorsque l'abcès est placé profondément, dans l’épaisseur d’un membre, par exemple, au-dessous de couches musculaires très épaisses : on observe bien, comme dans le cas précédent, une rémission dans les symptômes généraux et locaux, mais cependant le membre conserve toujours un volume considérable : il présente une tuméfaction œdémateuse; il semble lourd au malade, qui ne peut que difficilement lui imprimer quelque mouvement. La peau est chaude; le toucher fait reconnaîtriî profondément une sorte d’empâtement; peu à peu on s’aperçoit que l’engorgement se propage, s’étend dans les régions voisines. Le foyer prend un grand développement, et c’est alors seulement que l’on parvient à constater la fluctuation, quand déjà la collection purulente a disséqué les muscles, dénudé les os, ou qu’elle s’est fait jour dans une articulation. En même temps que les tissus sont désorganisés dans la profondeur du membre, le pus s’approche de la surface tégumentaire ; en s’insinuant dans un interstice musculaire, il arrive à l’aponévrose d’enveloppe, la perfore, et vient se répandre dans le tissu cellulaire souscutané. Il se fait alors une ouverture spontanée comme dans le cas précédent; mais cette ouverture trop tardive ne laisse écouler le pus que d’une manière bien imparfaite ; ce liquide séjourne dans les anfractuosités du foyer, il s’altère, et toute l’économie ne. tarde pas à ressentir les fâcheux effets de cette décomposition putride. Le malade maigrit rapidement, épuisé à la fois par l’abondance de la suppuration, par la diarrhée et des sueurs abondantes, et il ne tarde pas à succombe dans le dernier degré du marasme. Telle est la terminaison ordinaire des vastes phlegmons profonds, lorsqu’on les abondanno à leur marche

SKI.ATON. — I-ATH. CllIU., T. I. 8

lia DKS PllLEGMASlES RELATIVES A LA l’A'JTlüLfHilE (',lllUi;UGIOALE. naturelle ; nous verrons quels sont les moyens que l’art possède pour eonjurer ces daiifçers.

I^.TIOLOGIE. — Les causes qui prod\iisent le phlegmon produisent aussi l’abcès ; je crois inutile de les rapj)cler ici ; je dois me borner maintenant à rechercher quelles sont les circonstances qui disposent un phlegmon fi se terminer i)ar abcès. L’observation nous apprend que cette terminaison s’observe très souvent : 1“ lorsque le i)liîegmon se développe dans une région abondamment pourvue de tissu cellulaire et surtout de tissu adipeux; 2® lors(iu’elle occupe un organe doué d’une sensibilité exquise, et datis lequel la turgescence inllammatoire se trouve comprimée par la résistance des plans aponévrotiques; 3° lorsque la cause qui a produit le phlegmon continue à agir; ainsi, par exemple, lorsqu’une plaie se trouve compliquée par la présence d’un corps étranger, etc... etc. ; /i" enfin, on ne saurait nier qu’il existe cliez certains sujets une disposition générale en vertu de latjuelle toute inflammatipn, toute plaie a de la tendance à produire du pus. On a remarqué de tout temps que les abcès se forment souvent en très grand nombre et avec rapidité à la suite des couches, ou des fièvres éruptives, surtout do la variole ; on en a observé également vers le déclin de certaines affections générales, dont les symptômes semblent parfois s’amender à mesure que l’abcès se développe : on les désigne alors sous le nom d’nhcbs critiques.

Diagnostic. — Il est très important de s’exercer de bonne heure au diagnostic des abcès, car il n’est pas d’affections qui se présentent plus souvent dans la pratique, et les erreurs dont ils pourraient êfre l’objet seraient également préjudiciables au malade et à la réputation du chirurgien.

Parmi les signes qui indiquent la présence d’une collection de pus, le plus certain est la fluctuation; on ne saurait donc mettre trop de soin et d’attention pour percevoir ce signe, lorsque l’on soupçonne l’existence d’un abcès ; c’est ce qui nous engage à traiter ce point de pratique avec quelques détails.

On désigne sous le nom de fluctuation deux phénomènes bien différents, dont l’un résulte du déplacement subit du liquide contenu dans une cavité, et donne à la main du cbirnrgien la sensation d’un Ilot, c’est-à-dire d’un choc brusque que l’on a comparé à celui que pourrait produire la percussion exercée jiar une vessie pleine d’eau.

L’autre, au contraire, résulte du déplacement lent du liquide accumulé dans un foyer, et imprime aux doigts qui explorent la fumeur un mouvement de soulèvement graduel. Afin de bien marquer la dillérence qui existe entre ces deux phénomènes, de même’qu’entre les sensations qu’ils font naître, nous désignerons le premier sous le nom de flot du liquide, et nous n’appliquerons le nom de fluctuation qu’au second.

I>KS AHCKS HILKGMONEIIX. . 115

Pour percevoir le Ilot produit par im liquide contenu dans une poche, le chirurgien applique une main sur un des côtés de cette poche, tandis qu'avec l’autre il percute légèrement sur un point diamétralement opposé. Cette percussion détermine alors un ébranlement, une sorte de vibration qui se propage h travers toute la niasse liquide et vient frapper la paume de la main appliquée sur la surface de la tumeur. Pour que cette sensation de flot puisse être perçue, il faut que la cavité qui contient le liquide soit vaste, que ses parois soient souples, minces et modérément distendues ; aussi les collections de liquide contenues dans la cavité du péritoine ou dans un kyste de l'ovaire présentent-elles ce symptôme plus souvent que toutes les autres. ,\ous l'avons observé dans un cas où un vaste abcès phlegmoneux distendait les parois antérieure et latérales de l'abdomen au point de simuler une ascite.

Lorsque le chirurgien veut reconnaître si une tumeur présente de la tluctuation, il applique à sa surface la pulpe d’un ou de plusieurs doigts; avec les doigts de l'autre main, il comprime lentement un autre point de la tumeur, de manière à expulser le liquide contenu au-dessous de ce point; le liquide refoulé exerce alors une pression excentrique sur toute la surface interne du foyer, et c'est cette pression qui tend à soulever les doigts placés à la surface de la tumeur qui fait naître la sensation de fluctuation. Il est bon de répéter plusieurs fois cette épreuve, et de faire passer alternativement te liquide sous les doigts de l’une et de l'autre main.

Ce signe est, en général, très facile à percevoir, lorsque la collection de liquide est superficielle; mais il n'en est pas de même lorsque le foyer est placé profondément. Lorsqu’il est recouvert par des couches épaisses de muscles bridés par des aponévroses fortes et inextensibles, il faut redoubler d'attention, et avoir soin de comprimer le foyer avec la face palmaire de quatre doigts réunis, ou avec la paume de la main, afin de déplacer une plus grande quantité de liquide, et de distendre plus fortement les parois du foyer. Plusieurs précautions sont encore nécessaires, si l'on veut pratiquer avec fruit cette exploration : ainsi il faut avoir soin de placer les deux mains à la plus grande distance possible ; on est alors assuré de n'être pas induit en erreur par un refoulement des tissus qui recouvrent la tumeur, et l’on a en outre l'avantage d'apprécier l'étendue du foyer. Lorsque celui-ci est recouvert par des masses musculaires, le chirurgien doit disposer ses deux mains de manière a forcer le liquide à se déplacer suivant l'axe de ces muscles ; s il les plaçait en sens contraire, il déplacerait latéralement le corps du muscle, et pourrait être induit en erreur par ce mouvement de déplacement. Ainsi, lorsqu'on soupçonne un abcès caché profondément dans un membre, il faut toujours disposer les deux mains suivant une ligue parallèle k l'axe de ce mendjre.