DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Un voit fréquemment des abcès faire saillie dans une des cavités naturelles^ dans le pharynx, par exemple, dans la bouche, le vagin, le rectum. Ces abcès, situés à une assez grande profondeur, ne peuvent pas être explorés comme ceux dont nous avons parlé précédemment; à peine peut-on les toucher avec l’extrémité d’un doigt introduit dans la cavité où ils font saillie : c’est pour ces cas que Lisfranc recommande il’exercer sur la partie saillante du foyer une pression subite avec l’extrémité du doigt. Cette partie cède, s’enfonce ; mais bientôt le liquide refoulé réagit excentriquement sur le foyer, et l’on éprouve une sorte de choc en retour qui indique la présence d’un liquide.

Certains abcès ont de très petites dimensions, de sorte que les manœuvres d’exploration que nous venons de passer en revue ne leur sont pas applicables. Il suffit alors de presser légèrement le foyer avec un seul doigt, de déprimer sa paroi superficielle, et l’on ne tarde pas à l’appliquer sur la paroi profonde ; on éprouve alors une sensation particulière plus facile à percevoir qu’à faire comprendre par des mots, sensation qui fait reconnaître qu’il existe entre ces deux parois un vid(> ou plutôt un espace rempli par du liquide.

Malgré toutes les précautions que nous venons d’indiquer, on ne peut cependant pas se flatter d’éviter l’erreur dans tous les cas; cela se comprend facilement, car les abcès ne sont point les seules tumeurs qui présentent de la fluctuation : les tissus engorgés qui entourent une articulation malade, la tuméfaction œdémateuse et inflammatoire qui se développe dans certaines régions, telles que la face dorsale de la main ou du pied, les tumeurs encépbaloïdes, les lipomes, laissent quelquefois percevoir une tluctuation qui en a souvent imposé aux praticiens les plus exercés.

Lorsque après un examen des plus attentifs on conserve encore des doutes sur l’existence d’un abcès, et ici le doute ne peut se présenter que s’il s’agit d’un abcès profond, il faut se rappeler les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle, rechercher si le malade a éprouvé les symptômes qui indiquent un phlegmon : si ces symptômes se sont dissipés graduellement en même temps que la douleur et la tuméfaction, se sont concentrés sur un seul point ; s’informer si ce travail local a été accompagné de frissons passagers suivis d’une sueur peu abondante; rechercher si la peau présente dans un point plus de chaleur que dans les régions voisines, s’il n’existe pas en même temps un engorgement œdémateux borné à la partie malade. Dans quelques cas des sudamina se développent en grand nombre sur la région occupée par l’abcès; mais ce phénomène n’est pas constant, il ne se montre que lorsque la collection purulente est formée depuis un temps assez long.

Sentant combien il est important <fe reconnaître de bonne heure les abcès profonds, les chirurgiens ont proposé deux moyens pour parvenir

DKS ABCKS IMII.E(1M0>NEI!X.

à ce but, Vincinion et la ponction (‘Xploralrice. l/uno consiste à taire sur le lieu où l’on soupçonne un abcès une incision qui comprend la peau, la coucbc graisseuse sous-cutanée et l’aponévrose d'cnvèloppe des muscles; on laisse les cboses dans cet état pendant vingt-quatre heures: pendant ce temps, le foyer, n’étant plus comprimé par l’aponévrose, vient faire saillie, au fond de l’incision ; on peut aloTS constater plus facilement la tluctuation et ouvrir l’abcès. D’autres fois celui-ci vient s’ouvrir spontanément dans l’incision pratiquée la veille. Boyer nous apprend qu’il a, dans quelques cas, fait avec avantage ces incisions exploratrices; Dupuytren y avait également recours, mais il pratiquait plus souvent une simple ponction.

La ponction exploratrice se fait avec un trocart ou avec un bistouri droit à lame étroite. Ce dernier instrument doit généralement être préféré : on l’enfonce perpendiculairement à la surface des téguments ; on a soin de lui imprimer un léger mouvement de rotation, ou de presser une des lèvres de l’incision avec le plat de la lame lorsque l’on croit être arrivé dans le foyer. Cette précaution a pour but de laisser un vide qui ouvre une issue au pus et facilite sa sortie à l’extérieur. Si l’on rencontre un foyer, le même instrument, placé dans la plaie, sert à agrandir l’incision, à lui donner une étendue sutiisante pour faciliter l’éeoulement du pus.

Les al»cés ont souvent été confondus avec des anévrysmes, des tumeurs encépbaloïdes, des kystes, etc., etc.; nous établirons le diagnostic diftérentiel des abcès et de ces diverses aüéctions aux articles consacrés à l’histoire particulière de chacune d’elles; ce diagnostic, rapproché de la symptomatologie, sera alors plus facilement compris.

Pronostic. — On a pu voir, d’après le tableau que nous avons tracé des symptômes et de la marche des abcès, qu’il est impossible d’établir d’une manièi’e générale leur pronostic. En effet, parmi ceux-ci, il en est qui constituent une affection tellement peu importante, qu’ils attirent à peine l’attention des malades, tandis que d’autres sont presque constamment mortels. Est-il besoin de dire que les abeès superfieiels sont moins graves que les abcès profonds; que, toutes choses égales d’ailleurs, un abcès est d’autant moins grave qu’il a moins d’étendue; que leur gravite se trouve en rapport avec l’importance des organes dans lesquels ils se développent ou dont ils gênent les fonctions ?

Traitement. — Nous avons vu que l’absorption graduelle du pus, le retrait et l’oblitération des cavités purulentes, s’observent dans un certain nombre de cas; mais ce mode de guérison des abcès phlegmoneux est extrêmement rare : dans presque tous les cas, la cicatrisation ne s’obtient qu’après l’ouverture spontanée ou artificielle du foyer.

Cela posé, une première question se présente : Faut-il attendre l’ouverture spontanée, ou pratiquer une ouverture artificielle ? La plupart

Its f)ES l’IIIÆGMASIES UELATIVES A EA l’ATlIOEOGlE CIIIIUIKÜICALE.

des chirurgiens modernes sc rangent à ce dernier avis, et font valoir les raisons suivantes : 1“ Tincision met un terme au progrès de la collection purulente ; 2“ elle épargne la douleur (jui précède pendant plusieurs jours l’ouverture spontanée ; 3“ elle abrège la durée totale de la maladie. Quelques-uns cependant, s’appuyant sur l’autorité de Boyer, pensent qu’il faut attendre l’ouverture spontanée des abcès superficiels, lorsque ceux-ci siègent dans une région oii l’incision laisserait une cicatrice désagréable, au sein, au cou, par exemple, chez les femmes; les adversaires de celte doctrine j)rétendent au contraire que l’incision est le meilleur moyen de prévenir ces cicatrices désagréables que l’on redoute. Ces deux opinions, complètement contradictoires, reposent toutes deux sur un fait d’observation exacte, lin effet, il est bien vrai que l’ouverture spontanée ne laisse qu’une cicatrice à peine visible, (^uand celte ouverture se fait promptement et sans avoir été précédée de décollements étendus des téguments ; mais il n’en est plus de même si le tissu cellulaire sous-cutané a été détruit dans une grande étendue, si la peau a été amincie, perforée dans plusieurs points. L’ouverture spontanée serait donc préférable dans le premier cas, l’incision dans le second. Ün examen attentif de la marche de l’abcès indiquera donc la conduite à tenir dans chaque cas particulier. Quant aux foyers profondément situés, tous les chirurgiens s’accordent à en prescrire l’ouverture artificielle.

On attachait autrefois une grande importance à n’ouvrir un abcès que quand il avait atteint son entière maturité. Ce précepte est généralement bon; cependant il est quelques circonstances qui obligent le chirurgien à l’enfreindi‘e. Ainsi, il faut pratiquer l’ouverture des abcès profonds aussitôt que l’on soupçonne la présence du pus, car chaque jour de retard amène une nouvelle destruction des tissus, et aggrave la maladie. Il n’y a que de très rares exceptions à cette règle (\oy. Adénite, Phlegmon des mamelles). Une ouverture prématurée sera nécessaire si ce foyer est situé près d’un os qui i)ourra être dénudé, près d une articulation dans laquelle le pus peut s’épancher, s’il est en contact avec des tendons qui pourront s’exfolier. Il est encore urgent d’ouvrir de bonne heure les abcès développés dans certaines régions abondamment pourvues de tissu adipeux, surtout si la disposition anatomitiue de cette région doit mettre un obstacle au rapprochement des parois du foyer, comme cela s’observe au périnée, au creux de l’aisselle, dans la région sus-claviculaire. 11 faut également se hâter dedonner issueau pus lorsque le foyer comprime un organe dont les fonctions ne peuvent sans danger être entravées pendant quelque temps, tel que le larynx, la trachéeartère, les gros troncs veineux de la région cervicale. Les infiltrations d’urine ou de matière fécale dans le tissu cellulaire réclament aussi une incision pratiquée de bonne heure, afin de donner issue au liquide, qui

UES Ab(’i;s PHEECiMONEUX.

ne tarderait pas à amener la mortification des tissus avec lesquels il est

en contacL

Diverses méthodes sont employées pour pratiquer l’ouverture des abcès; je ne parlerai dans cet article que de celles qui sont applicables aux abcès pblegmoneux.

1® OiwPi'tui'e (les abcès par l’incision. — l*our la pratiquer, on se serf ordinairement d’un bistouri. On ne fait plus usage maintenant de la lancette à abcès : lorsque la peau est très fine, et que l’on ne veut obtenir qu’une ouverture peu étendue, on peut employer avec avantage une lancette ordinaire. L’incision se fait ordinairement dans le point où les téguments sont le plus amincis. Cependant, si l’ouverture pratiquée dans ce point ne devait pas livrer une issue facile au pus, il vaudrait mieux le faire dans le point le plus déclive du foyer. Avant de plonger l’instrument, il faut avoir soin d’explorer attentivement la région et de s’assurer qu’il n’existe pas, soit par anomalie, soit par suite d’un refoulement exercé par l’abcès, quelque vaisseau placé au-devant du foyer. Lorsque l’on s’est bien assuré que l’on peut parvenir jusqu’à lui sans léser aucun organe important, on procède à l’opération. Celle-ci peut être pratiquée de deux manières : en un seul temps, ou par la division successive des plans qui recouvrent l’abcès. Dans le premier cas, on prend d’une main, ordinairement de la main droite, un bistouri droit tenu comme une plume à écrire, et on l’enfonce perpendiculairement à la surface de la peau, (|ui a été préalablement tendue avec l’autre main. Lorsque la pointe de l’instrument est parvenue dans la cavité de l’abcès, ou en est averti par la sortie du pus qui s’échappe le long de la lame; on fait alors agir le tranchant de l’instrument en divisant les tissus de dehors en dedans, jusqu’à ce que l’incision ait une étendue convenable. Au lieu d’agir comme nous venons de l’indiquer, on peut encore tenir le bistouri en deuxième ou en quatrième position, l’enfoncer obliquement dans le foyer, et agrandir l’ouverture en redressant la lame, qui divise alors les tissus de dedans en dehors. Ces deux modes d’ouverture sont applicables à tous les abcès superficiels, et aux abcès profonds placés dans les régions oii l’on n'a point a craindre la lésion de quelque organe

important.

Mais lorsque, pour parvenir jusqu’au foyer, on est obligé de diviser des couches épaisses de muscles, traversées par des vaisseaux dont la lésion pourrait fournir uiuî hémorrhagie ditlicile à arrêter, ou bien encore lorsque l’incision est pratiquée dans le voisinage d’une cavité que l’on craint d’ouvrir, ou d’un organe dont la blessure est à redouter, il faut diviser successivement lesdiflérentes couches qui recouvrent l’ab-^ cès. On incise donc d’abord la peau, le tissu cellulaire sous-cutané,

I aponévrose d enveloppe des muscles, j)uis les muscles eux-mêmes. A mesure que 1 on i)enèfre plus profondément, on expiort* le fond de

120 DES PHLEGMASIES RELATIVE?! A LA PATHOLOGIE CHIRLRGICALE. rincision avec la pulpe d’un doigt, et l’on clierche à reconnaître cetto mollesse {larticulière qui indique le voisinage d’une collection de liquide. Lorsqu’après être parvenu à une certaine profondeur, on craint d’agir avec l’instrument tranchant, on peut avec l’extrémité d’une sonde cannelée écarter les tissus, les désunir et jiénétrer ainsi jusqu’au point où le pus est rassemblé en foyer.

Les incisions doivent, en général, suivre la direction des muscles et lies troncs vasculaires et nerveux que l’on rencontre dans la région ; aussi les fait-on ordinairement parallèles à l’axe des membres. Dans les endroits où il existe des rides, on les dirige de manière à les cacher dans un pli des téguments.

Dès que l’incision livre au pus une issue facile, elle est sutlisante; une incision de 1 à 2 centimètres sutlit souvent lorsque l’abcès est superficiel. Il faut lui donner plus d’étendue, ù à 6 centimètres par exemple, lorsque l’abcès est profond. Après l’ouverture de l’abcès, on facilite la sortie du pus par une pression légère dans le voisinage de l’incision. 11 n'est plus nécessaire aujourd’hui de combattre cette pratique dangereuse qui consistait à introduire le doigt dans le foyer, comme on le faisait autrefois, dans le but de détruire les brides et les cloisons qui le traversent. On se borne maintenant à placer dans l’ouverture que l’on vient de pratiquer une mèche ou une petite bande de linge effilée sur ses bords et enduite de cérat; sans cette précaution, les lèvres de l’incision s’agglutineraient, se réuniraient par une cicatrice immédiate, et le pus serait de nouveau retenu dans le foyer. Au bout de vingt-quatre heures, on peut retirer la mècbe et faire un pansement simple.

2’ Ouverture des abcès phlegmoneux par les caustiques. — Pour prati- (juer l’ouverture d’un abcès avec les caustiques, il faut se conduire comme nous l’avons indiqué dans un des articles précédents (voy. Cautérisation). Si la chute de l’eschare se fait trop attendre, on l’incise, et si le pus ne s’écoule pas par cette incision, on peut appliquer dans son fond un nouveau morceau de caustique, qui produit une eschare comprenant toute l’épaisseur de la paroi du foyer. L’ouverture d’un abcès par le caustique exige un temps assez long ; la chute de l’eschare laisse une plaie avec perte de substance, dont la cicatrisation se fait longtemps attendre; la cicatrice est plus difforme que celle qui succède a une incision faite avec l’instrument tranchant. Toutes ces raisons ont fait proscrire l’usage du caustique pour l’ouverture des abcès phlegmoneux superficiels; on ne l’emploie que chez certains sujets qui, par crainte d’une opération, ne veulent point se soumettre à l’incision pratiquée avec le bistouri ou la lancette. Les seuls cas oii l’application du caustiqui^ soit véritablement indiquée sont ceux où, pour parvenir au foyer, il est nécessaire de traverser une cavité tapissée par une membrane séreuse : le caustique produit alors une inllammation partielle qui détermine

DKS AltCKS l'IILKUiMONKUX.

ratlliérence des deux l'euillets de celte membi-ane, et le pus peut alors parvenir jusqu’à l’extérieur sans s’épancher dans la cavité séreuse.

Lorsque, malgré l’ouverture fin foyer, celui-ci ne se vide pas complètement, il est nécessaire d’empêcher le séjour du pus dans son intérieur. Pour parvenir à ce hut, le chirurgien possède plusieurs moyens : le plus simple de tous consiste à donner à la partie oii siège l’ahcès une position telle, que le pus, par son propre poids, tende à se porter vers l’ouverture extérieure. Ce moyen réussit souvent : s’il échoue, on peut V joindre un pansement qui a pour effet de produire une compression iégère dans les points oii le pus tend à s’accumuler. Cette compression, dite expidsive, doit porter sur le fond du foyer : car sans cela elle produirait un effet contraire de celui que l’on désire ; elle retiendrait le pus dans l’ahcès, au lieu de prévenir son accumulation.

Lorsque le foyer est irrégulier et anfractueux, lorsque le pus, pour parvenir à l’ouverture pratiquée aux téguments, doit parcourir un long trajet, les moyens précédents échouent ordinairement; il faut alors pratiquer une contre-ouverture , c’est-à-dire une incision qui pénètre directement dans le point où le pus s’accumule. Pour rendre cette opération plus facile, ôn peut retenir le pus dans l’ahcès pendant vingt-quatre heures, à l’aide d’une compression qui agit sur l’ouverture du foyer, ou bien on introduitpar cette ouverture une sonde cannelée, légèrement recourhée, ou bien même une sonde ordinaire de femme ou d’homme, suivant l’étendue de la cavité; on fait basculer cet instrument, de manière à soulever la paroi de l’abcès, que l’on incise de dehors en dedans, jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur la sonde qui la soutient. On donne alors à cette incision une étendue convenable, et l’on place une mèche de linge entre ses deux lèvres. D’autres fois, au lieu d’une simple mèche placée dans l’incision, on fait passer dans le foyer un séton, qui le traverse dans toute son étendue, et qui sert à établir un canal central par oii s’écoule à l’extérieur le pus sécrété par les anfractuosités de la cavité purulente. On peut encore employer, dans le même but, une canule flexible et d’un calibre assez considérable pour laisser écouler librement le pus. On introduira avec avantage dans le foyer un tube de caoutchouc vulcanisé, percé /l’ouverturcs assez rapprochées pour permettre un ibre écoulement du pus : s’il existe deux ouvertures, le tube traversera le foyer comme une mèclie à séton ; si au contraire il n’y a (lu’une seule ouverture, le tube fermé à son extrémité sera conduit au fond du foyer à l’aide d’un stylet. M. Cbassaignac a généralisé ce mode «le pansement qu’il a désigné sous le nom de drainage chirurgical (1). Aux moyens précédents on joint quelquefois utilement des injections

(1) Chassaigiiac, Traité pratique de la sujipuralion et du drainage chirurgical, 2 vol. in-8. F’ari», 18.59.

122 tlKS l’HLKCiMASIES KELATIVKS A hA l'ATHüLOftIK ClllKIJKGlCALE. I

dans le foyer, afin (rentrainer le pus qui y séjourne, et de le laver pour j ainsi dire. Ces injections seront faites avec de Teau tiède, à laquelle on peut ajouter une petite quantité de chlorure de soude ou de chaux. j

L’emploi méthodique des moyens que nous venons de passer en ' revue amène ordinairement unedinjinution de la sécrétion purulente, et conduit à une guérison complète. (ïependant il ))eut arriver que la paroi superiicielle du foyer se recolle diflicilement ; il faut alors la comprimer légèrement, afin de la mettre en contact avec la paroi profonde ; . si la paroi est formée par la peau, amincie et altérée, le recollement ^ est plus difticile encore : on est obligé d’inciser ou d’exciser les portions i de peau décollées de manière à mettre à nu le fond du foyer ; il se forme i alors une cicatrice qui remplace la portion de peau excisée. Knün, un i amaigrissement extrême, joint à certaines dispositions anatomiques qui i s’opposent au rapprochement des parois opposées du foyer, comme i cela s’observe dans la région axillaire et sus-claviculaire, la présence i d’un corps étranger; le passage continuel d’un liquide, etc., mettent, dans quelques circonstances, un obstacle absolu à l’oblitération du i foyer, et celui-ci se convertit en un trajet fistuleux (voy. Fistules).

Si l’abcès est superficiel et peu étendu, il n’est pas nécessaire de mo- i difier le régime ordinaire du malade ; mais si l'abcès est vaste, et si l’abondance de la suppuration a déjà produit une altération profonde deé la santé générale, il est souvent utile de prescrire un régime fortifiant.

ARTICLE III

UES ABCÈS FROIUS.

Toute collection de pus qui se forme dans une cavité accidentelle, ài la suite et comme conséquence d’une phiegmasie dont la marche a étéchronique, ou même sans avoir été précédée par un travail infiannnatoire bien manifeste, constitue un abcès froid. Tantôt cette collection i de pus semble être une afiection toute locale : l’abcès est alors idiopathique ou essentiel. Tantôt elle est liée à un étal général de l’organisme : dans ce dernier cas, on la désigne sous le nom d’abcès constitutionnel.

Anatomie pathologique. — Les abcès froids se développent le plusordinairement dans le tissu cellulaire sous-cutané; on en voit souvent sur les parois de la poitrine, ou à la partie postérieure du bassin; lesmembres supérieurs et intérieurs en présentent aussi très souvent. Il est plus rare de les voir se développer dans le tissu cellulaire intermusculaire ; cependant Boyer dit en avoir observé plusieurs fuis entre les muscles de la partie postérieure de la cuisse. L’engorgement chronique des ganglions lymphatiques se termine souvent par la formation d’uni

t)E.S AUCKS t'IlUIDS.

abcès tVoid ; enfin, certains organes tels que, laniainelle, le cerveau, en présentent aussi quelques exemples, rares à la vérité. Il ne sera question dans cet article ([ue des abcès froids, essentiels et constitutionnels, développés dans le tissu cellulaire sous-cutané.

I/étendue des abcès froids est, en général, assez considérable; il est rare qu’ils ne dépassent pas le volume d’une noix; ils atteignent quelquefois celui de la tète d’un fœtus à terme, et même des dimensions plus grandes encore. Lorsqu’un de ces abcès est développé dans le tissu cellulaire sous-cutané, ses parois sont ordinairement souples et molles; elles sont formées par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région, qui représente une membrane bien organisée, d’apparence muqueuse, offrant à sa surface des marbrures livides, violacées ou grisâtres lorsqu’on les examine après la mort; mais cette teinte grise ardoisée est un effet cadavérique ; il se passe ici un changement de couleur semblable à celui que l’on observe sur toutes les surfaces suppurantes, lorsque la mort arrive.

Le li(iuide contenu dans ces abcès ne présente pas les caractères assignés au pus de bonne natur(! : il n’est point homogène ; il contient des grumeaux blancs, opaques, caséeux, nageant dans un liquide visqueux, filant, demi-transparent; il exhale une odeur nauséabonde. Ces collections purulentes peuvent, ainsi que nous l’avons indiqué rester longtemps en contact avec les tissus fibreux sans les altérer.

Symptomatologie. — Le plus ordinairement les abcès froids sont précédés par la formation d’une tumeur indolente, à base large, bien circonscrite, immobile, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau ; cette tumeur s’accroît lentement ; elle se ramollit, mais la fluctuation ne devient évidente qu’après avoir été très longtemps obscure. Cette tuméfaction circonscrite ne précède pas constamment l’abcès : il n’est pas très rare de voir un abcès froid apparaître dans le tissu cellulaire sous-cutané sans avoir été précédé d’un engorgement appréciable de ce tissu. Le malade ou le chirurgien aperçoivent comme par hasard une tumeur molle, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, sans (îhaleur, complètement indolente; cette tumeur s’accroît avec une lenteur extrême, elle peut rester pendant des mois, et quelquefois pendant des années, sans présenter un changement bien appréciable; d’autres fois elle offre des alternatives d’augmentation et de diminution dans son volume. Quelquefois la totalité du liquide qu’elle renferme se trouve reprise par une absorption graduelle; le foyer revient sur lui-même, et, lorsque le pus a disparu, la cavité de l’abcès se trouve oblitérée, la guérison est alors complète. Cette heureuse terminaison, plus fréquemment observée dans les abcès froids (jLie dans les abcès phlegmoneux, est cependant encore rare. Ordinairement l’abcès continue à prendre de I accroissement; la peau (pii le recouvre devient plus tendue, luisante :

12^4 DES IMILKG.MASIES RELATIVES A LA TATIIOLOLIE Cil I ItlHGIEALE. "

elle présente f|uel(|uel‘ois une teinte léfjèreinent violacée dans l’endroit i le plus saillant; dans ce point, l’épiderme se détache en larj^es écailles. | A cette période, la résorption complète du pus jieut encore avoir lieu, r mais on observe un phénomène curieux : la peau, dont la texture a été ^ profondément altérée, ne reprend jamais complètement son apparence i normale, et bien qu’il ne soit pas lait d’ouverture extérieure, on trouve, .] dans le point oii était situé l’abcès, une dépression qui simule une ' cicatrice. La tumeur, qui jusqu’alors était restée indolente, donne lieu ài des douleurs sourdes qu’augmente une pression légère. Enlin, une inflammation aiguë s’empare de la paroi superficielle du foyer, et il se i forme une ouverture spontanée, comme dans les abcès phlegmoneux. I Le pus s’écoule plus ou moins facilement, suivant l’étendue de cette, | ouverture. Tantôt celle-ci se referme, et le foyer se remplit de nouveau ; . tantôt, et c’est là ce que l’on observe le plus ordinairement, cette ou- verture s’agrandit et reste fistulcuse; car les parois de l’abcès, qui, par ; leur aspect, ressemblent aux membranes muqueuses, leur ressemblent i aussi par leurs propriétés : elles sécrètent définitivement un liquide ' séro-purulent, et ne présentent aucune tendance à se cicatriser.

Etiologie. — Ces abcès se développent ordinairement sous l’inlluencc d'une disposition générale de l’économie, bien qu’on les observe le plus i souvent dans la jeunesse, et sur des sujets d’un tempérament lympha- ■ tique, on en rencontre aussi, rarement il est vrai, chez des adultes quiii i présentent les apparences d’une bonne constitution, et même de la santé la plus parfaite. Ce sont probablement ces abcès, que l’on ne pouvait i ■ raisonnablement attribuer à la diathèse scrofuleuse, qui ont fait ad- ' > mettre au nombre des causes des abcès froids la diathèse rhumatismale. • : Mais n’est-ce pas là une de ces erreurs que l’on est trop souvent disposé à accepter sans critique sur la foi de la tradition? Combien de fois i i n’avons-nous pas observé des collections de pus, que beaucoup d’auteurs < auraient sans nul doute déclarées abcès rhumatismaux, chez des sujets qui n’avaient jamais éprouvé de douleurs rhumatismales, ni dans le point où siégeait l’abcès, ni dans d’autres parties du corps ! D’ailleurs, l’influence de cette cause est inadmissible avec les idées que l’on professe généralement maintenant sur le rhumatisme, idées qui ont surtout été développées par Requin, dans un traité ex profmo (1), et qui sont reproduites dans ses Eléments de pathologie médicale (tome III).

Diagnostic. — Un abcès froid, essentiel ou constitutionnel, ne peut être confondu avec un abcès phlegmoneux ; mais il est souvent ditticilc de le distinguer d’avec un abcès symptomatique d’une aflection articulaire, ou d’une altération des os. On peut très facilement le confondre

(t) Chomel, Leçons de clinique médicale, l. II : Rhumalisme cl goutte, rédigées par i M. Requin, 1837, 1 vol. in-8.