IT

(( j/ôrysipMc est à lu ibis une intlanimution de la |)eau et des vaisseaux lymphatiques do la partie affectée.

» Ces deux éléments se trouvent nécessairement réunis dans cette maladie. La rougeur de la peau sans Langioleucite correspondante constitue un érijthème ; la rougeur produite par l'insolation est une simple cutite, et non un érysipèle.

» L'érysipèle traumatique est remarquable par la prédominance de l'élément lymphatique qui le caractérise ; c'est l'inverse pour l'érysipèle non traumatique.

» L'intlammation érysipélateuse commence par les vaisseaux lymphatiques de la peau etdutissusouS'Cutané ; la rubéfaction cutanée est consécutive seulement : aussi l’érysipèle débute-t-illocalement par une tuméfaction des ganglions lymphatiques dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie qui sera rouge un peu plus tard, et généralement par un malaise particulier analogue à celui qu'on observe au début des inflammations vasculaires.

» C'est par l'angioleucite que l’érysipèle est grave. S'il ne se termine pas promptement par résolution, il s'accompagnera de symptômes typhoïdes analogues à ceux qu'on voit apparaître dans les inflammations vasculaires.

» C'est en suivant les réseaux lymphatiques de la peau et du tissu cellulaii’e sous cutané que l'érysipèle s’étend.

» L'érysipèle est essentiellement voyageur, parce que c'est le propre des inflammations vasculaires de s'étendre, et qu'il y a dans cette maladie affection vasculaire.

» Sa propagation est le plus souvent centripète, parce que telle est la marche ordinah'e de l’angioleucite.

I) Au début, l'érysipèle peut être attaqué avec avantage par des applications de sangsues faites sur les ganglions lymphatiques engorgés.

» Les antiphlogistiques appliqués sur les ganglions sont adressés à l'elément le plus important, à la tête, pour ainsi dire, des inflammations ; ils peuvent lui barrer le passage en quelque sorte.

» Les sangsues sur la surface rouge de la peau ne sont adressées qu à la rougeur cutanée, c'est-à-dire à l'élément le moins important de la maladie. »

ARTICLE V

DU rilLEGMON DIKFüS.

Le phlegmon diffus, encore désigné sous [les noms de phlegmon (:7'gsipélateux, erg&ipèle Ipldegmoneux , phlegmon gangréneux , est une phtegmasie du tissu cellulaire qui présente pour caractère spécial:

))KS l'Ml.EGMASlKS IIKEATIVES A LA l’ATllOEOClE Cllllll KÜICAEE. l” une tendance à envahir rapidement et dans une j'rande étendue les couches celluleuses où il prend naissance ; 2" une disposition toute particulière a en produire la mortification, douhle caractère (pn le distinjtue du phlegmon simple.

Hien que cette aHéction soit très commune, on ne la trouve décrite dans aucun des anciens traités classiques de chirurgie. A une époque ([ui touche presque à la nôtre, Heister, et ])lus tard Calli.sen, n’en i)arlent pas; Kicherand et Jtoyer en disent seulement (pielques mots dans la description de l’érysipèle. La première description dogmatique de cette maladie est celle qui fut publiée en 182i j>ar Dimcan jeune, dans \o?, 'transactions de la Société médico-ckirurgicalc d'Édimhourg (1 .

Cependant, longtemps avant cette épofiue, lléclard (2j et Dupuytren (3) en faisaient souvent le sujet de leurs leçons cliniques ; et un travail important avait été publié en France sur cette affection par ,M. le docteur Pâtissier (ù).

Le phlegmon diffus se développe presque constamment dans le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois cependant il envahit le tissu cellulaire profond. Nous donnerons d’abord, pour ainsi dire, comme typ(* de celte affection, la description du phlegmon diffus sous-cutané; nous n’aurons plus ensuite que {[uelques remarques à ajouter pour ce qui concerne le phlegmon profond.

Anatomie i’atiiologioie. — C’est dans le tissu cellulaire que se trouvent les altérations les plus remarquables : ces altérations sont d’ailleurs variables suivant l’époque de la maladie à laquelle? on les examine.

Dans les premiers jours, une coupe qui divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans toute son épaisseur laisse apercevoir ce tissu fortement injecté et infiltré de sérosité transparente, légèrement colorée ])ar le sang qui s’écoule des vaisseaux divisés. Celte infiltration est souvent très considérable ; elle distend les mailles du tissu cellulaire à tel point que la couche sous-cutanée offre souvent une épaisseur triple ou quadruple de celle qu’elle doit présenter dans l’état normal. — A une époque plus avancée, le liquide infiltré perd sa transparence et sa fluidité : il devient lactescent, semi-fluide, adhère aux cloisons celluleuses, et ne s’écoule plus comme précédemment à la surface des incisions;

• — plus tard encore, le liquide infiltré subit une nouvelle traiisforma-

(1) Ce mémoire a pour titre : Cases of di/fusc niflammation of the cellular texture, witli the appearance on dissection and observations- — 11 est inséré dans les 1 ransactions of the médico-chirurgical Society of Kdinburgh.

(2) Charles Fournier, Thèse inaugurale (Paris, 1827, n" 131), thèse oii sont reproduites les leçons de Héclard.

(3) Dupuj’tren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. é30, 3® édit., 183t).

(é) Viühsie.r, Essai sur l’Érysipèle phlegmoneux, thèse inaugurale. Paris, 181.).

Ml IMILKUMUN Dll'Fl'S.

tiun : il s(; liqiuîtie, devient séro-purulent, baigne les vacuoles du tissu cellulaire, et l’on ne tarde pas à apercevoir du pus. Celui-ci n’est point rassemblé dans un foyer bien circonscrit, mais infiltré dans la trame organique ; il présente souvent les caractères du pus de bonne nature ; quelquefois il est grisâtre, sanguinolent; en même temps, on trouve, au-dessous des téguments, des lambeaux de tissu cellulaire d’un blanc grisàtre infiltré de pus; la peau est ridée, décollée dans une grande étendue, et ne lient plus aux parties sous-jacentes que par quelques brides celluleuses ou vasculaires, qui servent à y entretenir la circulation et la vie.

SY-WTOMATOLütiic. — Le phlegmon diffus est quelquefois précédé par un frisson bientôt suivi de chaleur et d’accélération du pouls; d’autres fois, mais rarement, on observe des nausées, des vomissements ; la lièvre devient continue, mais elle présente des paroxysmes et des rémittences qui se montrent deux ou trois fois par jour. Ces exacerbations dans l’état fébrile ont, suivant Dupuytren, donné lieu à des méprises fâcheuses ; elles ont plusieurs fois fait croire à l’existence d’une fièvre d’accès.

Le plus souvent, ce sont les symptômes locaux qui apparaissent les premiers : vingt-quatre ou trente-six heures avant le frisson, une légère douleur se déclare dans le point que devra envahir le phlegmon diffus; bientôt se montre le gonlleinent, qui est ordinairement très considérable. La peau prend une teinte rouge plus ou moins foncée. Cette coloration n’est point uniforme ; elle est disposée par plaques, par lignes ondulées qui sillonnent la surface du membre; elle ne présente pas partout la même nuance : d’un rouge pâle dans certains points, dans d’autres elle est d’un rouge vif ou violacé. La peau est fortement tendue, luisante; des vésicules, d’abord petites et remplies de sérosité légèrement roussâtre, apparaissent à sa surface ; puis des bulles, des phlyctènes distendues par un liquide sanguinolent, se forment sur plusieurs points, et principalement dans le lieu oii la phlegmasie a débuté. Les ganglions dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques qui traversent la région enflammée se tuméfient, deviennent douloureux à la moindre pression.

• Dès que la rougeur et le gonflement commencent à paraître, la partie tuniefiee prend une consistance pâteuse ; si on la comprime pendant quelques instants, elle conserve l’impression du doigt, signe sur lequel Dupuytren insistait beaucoup, et qui lui a servi plus d’une fois à reconnaître dès son (hîbut cette afiéction que l’on aurait pu confondre av(‘c un éry.sipèh; simple. A mesure que la maladie fait des progrès, la tension considérable des tissus donne à la partie une dureté, une rénitence (jui tait éprouver au toucher une sensation particulière, bien connue des praticiens.

\ùlx IIKS IMlUiGrMASlK.S HKI^ATIVKS A I.A J’ATllOI-OCirK Cil I Itl'HUICALK.

Los (lôsoi'ili'cs locaux ([uo mous vouons d(' passiu* on rovuc so montront yônéralcmeut sui- une grande ôlondue : l.i rougeur et la tuinéfaclion occupent ordinairement tout un mendiro^ et (|uol(iuefois èn même tmnps une partie du tronc.

Une chaleur brûlante, accompagnée d’une sensation de compression, d’étranglement, se fait sentir dans la partie atlectée. A cette époque, la réaction fébrile est très prononcée : le pouls est fréquent, dur, souvent irrégulier, déprimé. Le malade est toiirmentii par de l’insomnie, des rêvasseries, une agitation continuelle. On oliserve un délire tantôtfugacc, tantôt extrêmement violent. La langue est sèche, fendillée, rouge ou couverte d’un enduit brunâtre ; les urines sont rouges, briquetées, rares ; il y a (1e la constipation. A cette période, la résolution, bien que très rare, peut encore être obtenue, si l’on emploie un traitement énergi(|ue : elle s’annonce vers le deuxième ou troisième jour par la diminution des symptômes généraux, par la desijuamation de l’épiderme dans toute la partie cntlammée.

Du (juatrième au sixièmejour, un changement notable s’opère : l’inllammation, qui paraît avoir acquis son plus haut degré d’intensité, semble rester stationnaire; tous les symptômes locaux et généraux paraissent s’amender; la douleur locale diminue; le membre perd sa tension et sa dureté ; le toucher fait de nouveau reconnaître un empâtement œdémateux que nous désignerons avec Vidal sous le nom d’œdème de retour. Cette amélioration fictive pourrait en imposer et faire croire à un commencement de résolution, mais l’expérience apprend à se défier de ce stade trompeur; en eftet, la maladie continue à faire des progrès, les pblyctènes so rompent, laissent écouler une sérosité sanguinolente, et l’on aperçoit dans les points qu’elles occupaient la peau profondément altérée. Les parties prennent alors beaucoup de volume; la peau s’amincit; la fluctuation devient évidente. Si l’on pratique une ouverture artificielle, ou si le foyer s’ouvre spontanément, il s'écoule immédiatement une quantité considérable de pus, quelquefois bien lié, d’autres fois' grisâtre et sanieux, qui entraîne des lambeaux de tissu cellulaire. Pendant trois ou quatre jours, on voit se présenter aux ouvertures pratiquées sur le foyer, et l’on extrait par une légère traction, des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés, blanchâtres, pénétrés de pusj que l’on a comparés à des écbeveaux de fil, à des lanières de peau do chamois macérée. La peau se trouve ainsi décollée, sans soutien ; elle se ride, s’affaisse ; privée en partie de ses éléments de nutrition et de vie, elle se mortifie également ; certaines parties se convertissent en eschares qui sont promptement éliminées, d’autres sont détruites par une absorption progressive. Les muscles, les aponévroses, les os, sont alors mis à nu. Dans (luelques cas plus rares, on a vu les articulations ouvertes. Mais toujours, ajirès la chute des eschares, il reste une plaie étendue

DU l'IlLEliiMON DIKFUS.

fournissant une quantité considérable de pus. Cette sécrétion purulente épuise rapidement le nialadej qui ne tarde pas a succomber ^ mais s il résiste, il lui reste une plaie ulcéreuse dont la cicatrisation se fait attendre pendant un temps considérable. Aux causes d’épuisement que je viens de signaler se joignent souvent un dévoiement colliquatif et des sueurs abondantes.

Chez un certain nombre de malades, on observe les accidents jiropres à la diathèse purulente : des abcès dans les poumons, le foie, la rate ; des épanchements purulents dans les plèvres, les articulations, etc. La maladie est alors au-dessus des ressources de l’art.

Les symptômes du phlegmon diffus profond ne diffèrent pas de ceux que nous avons exposés en parlant du phlegmon simple. La mortification du tissu cellulaire dans le premier cas, l’absence de cette mortification dans le second, établissent seules la différence entre ces deux affections.

Une analyse attentive de la maladie dont nous venons de tracer le tableau nous permet d’en reconnaître trois périodes bien distinctes, qu’il est important de noter pour se faire une idée juste de la nature de cette affection, et pour comprendre l’enchaînement des phénomènes morbides qu’elle présente. De cette connaissance découleront nécessairement des indications plus précises pour la thérapeutique.

La première période, que l’on peut désigner sous le nom de période inflammatoire, comprend tout le temps qui s’écoule depuis le début de l’affection jusqu’au moment où les symptômes locaux et généraux présentent cette rémission, cet état stationnaire dont nous avons parlé. Nous avions appelé cette période inflammatoire, désignation qui sans doute n’est pas à l’abri de tout reproche, parce que, dans cette période, le tissu cellulaire est simplement entlammé, il ne présente pas d’autre altération que celle qu’on rencontre dans le phlegmon simple avant la formation du pus ; aussi avons-nous fait remarquer qu’à cette époque la résolution est encore possible.

La seconde période, période de mortification, comprend tout le temps pondantlequcl les symptômes généraux et locaux présentant une rémission marquée, l’affection semble arrêtée dans sa marche. Le nom de période de mortification convient bien à cette phase de la maladie : en effet, lorsque celle-ci est arrivée à cet état stationnaire signalé par tous les auteurs, la mortification du tissu cellulaire est presque inévitable, souvent elle est déjà accomplie. (Jnel que soit le traitement qui; l’on mette en usage, la tormation d’eschares sous-cutanées aura lieu. Si l’on veut vérifier l’exactitude de cette proposition, il suffit d’examiner attentivement ce qui se passe lorsqu’on a pratiqué une incision sur un phlegmon diffus arrivé à la période qui nous occupe maintenant : dans les premiers instants, il s’écoule une as.sez grande quantité de sang

13() DKS PIII-K(;.MAS1ES IlEl.ATIVKS A LA l'ATlIULüf.l E CIIIUI.'UGICAEE. in6lé a de la sérosité qui peut être troul)le, mais on ne voit point de pus. Là se bornent les remarques que l’on peut faire le premier jour, car l’écoulement du sang masque les tissus; mais, au bout de vingt- (juafre ou (luafanle-buit heures, voici ce qu’on observe. Au fond des incisions (juc l’on a prati'quées on trouve le tissu cellulaire sous-cutané formant une couche d’un blanc grisâtre, ne présentant plus de vaisseaux et offrant déjà en partie l’aspect de ces lambeaux de tissu cellulaire mortitié que nous avons signalés précédemment; ces traînées cellulaires sont encore adhérentes aux parties voisines. C’est sans doute parce qu’il avait été témoin de ce fait que Üupuytren disait que les incisions accroissent souvent l‘inflammation{i\. .Jusque-là on ne trouve pas encore de pus ; mais bientôt arrive la troisième période.

Celle-ci peut être désignée sous le nom de période (V éliminât ion des eschares. En elfet, à l’inflammation gangréneuse, qui a produit la mortitication du tissu cellulaire, succède une inflammation éliminatrice, semblable à celle qui se développe autour de toute eschare, quelle que soit la cause qui l’ait produite. Cette inflammation ne tarde pas à produire du pus, que l’on voit d’abord sortir par gouttelettes entre la couche cellulaire mortifiée et la peau, lorsque l’on exerce une légère pression. Cette sécrétion purulente augmente rapidement; elle devient très considérable, et les eschares, baignées et infiltrées de pus, se détachent seulement alors.

En résumé, le phlegmon diffus se réduirait pour nous à une inflammation gangréneuse et diffuse du tissu cellulaire : la suppuration ne serait, pour ainsi dire, qu’une conséquence de la formation des eschares.

Cette théorie sur la pathogénie du phlegmon diffus diffère, comme on le voit, de celle qui est généralement admise. C’est dans l’étude clinique de cette affection que nous avons puisé les principales preuves qui viennent appuyer cette théorie. Il resterait, pour compléter ce point de doctrine, à en démontrer l’exactitude par des recherches nouvelles sur l’anatomie pathologique, qui, telle qu’elle a été faite jusqu’ici, nous semble laisser encore plusieurs choses à désirer.

Étiologie. — Parmi les causes du phlegmon diffus, il faut mettre en première ligne, comme les plus fréquentes sans contredit, les plaies, surtüu les plaies contuses, les excoriations des téguments irritées par les frottements réitérés des vêtements ou des chaussures, par des pansements mal faits, par la malpropreté. Dupuytren parlait souvent, dans ses leçons cliniques, des phlegmons diffus du hras qui succèdent à des chutes sur le coude. La petite plaie contuse ou la simple excoriation qui en résulte fixe à peine l’attention du blessé; il continue à se livrer

(I) I)u|>ujtren, /oc. e/7. , p. 'jGli.

jjr l'Ill.KU.MON ItlKKI'S,

kses travaux jounialiers ; le moindre mouvement de llexion ou d’extension du eoude détermine des frottements qui bientôt irritent les l)ords de la plaie, et c’est là le point de départ d’un vaste plilef,nnon. Les écrasements des doigts et des orteils, les plaies d’armes à feu, les fractures compliquées de plaies, provoquent souvent le développement ,Pun phlegmon diffus du tissu cellulaire profond. De simples piqûres, l’opération de la saignée, même lorsqu’elle est bien exécutée, peuvent é<ndementlui donner naissance ; mais cela est rare. Exceptons toutefois le cas où l’instrument vulnérant serait malpropre, chargé de matières putrides ou de quelque principe septique: telle est, en effet, la cause ordinaire des phlegmons diffus que l’on observe souvent chez les équarrisseurs et les anatomistes. Ces derniers ont remarqué que ces piqûres sont souvent plus à craindre lorsque le cadavre qu’ils dissèquent est frais, que lorsqu’il est déjà putréfié ; tous s’accordent à regarder comme fort dangereuses les blessures faites avec un instrument imprégné du liquide épanché dans l’abdomen chez les femmes qui ont succombé à une péritonite puerpérale.

,\ux causes précitées il faut joindre les brûlures, les cautérisations, les contusions profondes, les fractures anciennement consolidées (Béclard], l’épanchement dans le tissu cellulaire de liquides irritants, tels que l’urine, les matières fécales, ou certains liquides médicamenteux, le vin par exemple, comme cela a été souvent signalé dans l’opération de l’hydrocèle. Enfin on a plusieurs fois observé le phlegmon diffus sur des sujets épuisés par des marches forcées.

Toutes les causes que nous venons de passer en revue n’ont pas toutes la même puissance : aussi plusieurs d’entre elles ont-elles besoin du concours d’une prédisposition pour produire l’affection qui nous occupe. Cette prédisposition, admise par tous les chirurgiens, se traduit I ordinairement par des troubles dans les fonctions digestives. Est-ce à l’absence de cette cause prédisposante générale, ou à la rareté des causes occasionnelles, qu’il faut attribuer la rareté du phlegmon diffus chez les femmes et les enfants ?

; Enfin cette maladie se développe quelquefois sans que rien ait pu en faire soupçonner le début.

J Le phlegmon diffus est-il contagieux? »:juelques faits rapportés par ' lJuncan, et surtout par Maclachlan (1), semblent favorables à l’idée de Ij la contagion.

Diagnostic. — Le phlegmon simple et l’érysipèle œdémateux sont les maladies avec lesquelles on pourrait le plus facilement confondre le phlegmon diffus. On le distinguera de la première de ces affections par iîüii extension rapide à des surfaces très étendues, par sa rougeur mar-

(1) Archives generales do mededne, décembre 183!).

138 DES l'IlDEG.MASIES llELAÏlVES A 1,A l'ATIIOLOGIE ClIIUL'llGICAEE. brée disposée pai- lignes ondulées, enU-ecroisécs dans tous les sens, i)ai‘ sa consistance assez ferme et en même temps o-démateuse. I/érysipèle, surtout à son début, semble n’alfecter (|ue la surface de la peau ; il se distingue en outre par sa couleur jaunâtre, disposée par larges plaques formant un léger relief à la surface des téguments et limitées par un bord festonné où la coloration s’interrompt brusquement, les téguments voisins conservant leur aspect normal. Le phlegmon dilfus peut encore être confondu avec l’angioleucite et la phlébite (voy. An(iiol(iucite, Phlébite).

Pronostic. — Un phlegmon ditîus est toujours une alïection grave; il peut amener la mort dans la première période, par suite des troubles généraux qu’il provoque, surtout lorsqu’il occupe une grande étendue ou qu’il a été produit par l’inoculation de matières putrides ; plus tard la mort peut être causée par l’abondance de la suppuration. Et ici nous, devons dire que les vieillards résistent beaucoup moins que les adultes à cette cause de mort.

Enfin nous avons vu qu’il s’accompagne souvent des accidents nécessairement mortels de diathèse purulente. Lorsque les choses se passent plus heureusement, il laisse souvent une plaie dont la cicatrisation sc fait longtemps attendre, et peut être suivie de la perte de certains mouvements, surtout lorsque le phlegmon, siégeant profondément, a dissé-qué les muscles, dénudé les tendons. Dupuytren avait remarqué que lat terminaison du phlegmon dilfus par suppuration est presque inévitable • lorsqu’il affecte le membre abdominal, et, pour le dire en passant, celai vient encore à l’appui de la doctrine que nous avons développée. Eni effet, d’après la théorie que nous avons proposée, la suppuration ne viendrait qu’après la formation des eschares, et l’on sait que la gangi’ène ■ se développe, toutes choses égales d’ailleurs, plus facilement au membreabdominal qu’au membre thoracique.

Traitement. — Le phlegmon diffus se montrant le plus ordinaire-ment à l’occasion d’une cause externe agissant localement, le chirurgien devra d’abord, si cela est en son pouvoir, faire cesser l’action de cette cause, précepte doublement utile, soit pour prévenir le développement de la maladie, soit pour laisser toute prise à l’action des moyens thérapeutiques.

Les émissions sanguines locales conviennent surtout dans la première ■ période de la maladie : des sangsues appliijuées en grand nombre sur la région envahie par le phlegmon ont quelquefois sufli pour amener lai résolution. Les bains partiels, les fomentations émollientes, les cataplasmes, doivent être employés après les émissions sanguines locales.

Béclard faisait sur toute la surface enflammée de longues incisions,, qui ne divisaient que 1a couche superficielle du derme; ces incisions, distantes les unes des autres do 2 centimètres environ, fournissaient

DU l'IlLEU.MON Dll'KUS.

une gi-ande (|Uiinütc de sanj-, dont en entretenait récouloment à l’aide de lodons avec de l’eau tiède. Elles changeaient quelquefois le caractère de la maladie dans l’espace de vingt-quatre heureS;, ainsi que nous le témoigne A. Bérard; la résolution était obtenue, et après la guérison il ne restait aucune trace des incisions faites à la surface du membre. Cependant ce procédé est généralement abandonné maintenant, en raison de la douleur que causent nécessairement ces longues incisions, et en outre parce qu’il n’est pas démontré que dans les cas où il a réussi, une émission sanguine, pratiquée à l’aide d’un moyen plus doux, n’aurait pas également réussi.

Au lieu de longues incisions, M. Dobson (1) pratique, k l’aide d’une lancette, sur toute la surface du phlegmon, des ponctions multiples, dont le nombre peut aller jusqu’à cinquante si le phlegmon est très étendu : ces ponctions, qui doivent pénétrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, sont répétées trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Suivant M. Dobson, les petites plaies fournissent du sang et de la sérosité en grande abondance, et un dégorgement rapide, ainsi que la résolution, ne tarde pas k se - prononcer. Ce moyen, préférable sans doute aux incisions de Béclard, est cependant passible des mêmes objections.

La compression a encore été employée contre le phlegmon diffus par M. le professeur Velpeau ; elle se pratique dans ce cas particulier d’après les préceptes que nous avons établis dans l’article consacré aux bandages. Cette compression doit être modérée, mais agir d’une manière continue : aussi est-il nécessaire de réappliquer la bande au moins toutes les vingt-quatre heures, car celle-ci devient bientôt sans action par le fait de son relâchement, joint k la diminution dans le volume de la partie comprimée. On a pu par ce moyen faire avorter des phlegmons très étendus : mais on ne doit compter sur un résultat aussi heureux que si la maladie est encore à son début. Cependant M. Velpeau conseille encore la compression, lorsque le tissu cellulaire contient déjà du pus, non pas dans l’intention de faire rétrograder le mal dans les points où le pus est déjà formé, mais pour éteindre l’inflammation dans les points où la suppuration n’est pas encore établie, et po.ser ainsi une limite à l’extension du phlegmon.

On a maintenant presque abandonné le vésicatoire conseillé par Duncan jeune, dans le but de fixer, pour ainsi dire, l’inflammation ou de la modifier. Dupuytren, après l’avoir employé pendant quelques années, y avait complètement renoncé. Il lui reprochait : 1" d’être souvent impuissant pour arrêter les progrès de l’inflammation; 2“ de produire la gangrène des téguments qui en étaient recouverts.

Il nous reste k faire connaître un moyen de traitement, le plus puissant

(1) Médico-chirurgical Transactions, l. XIV, p. 206.

l^lO ItKS JMII.K(i.MASIKS IIKLATIVKS A I.A IVV rilül.UUI K ClIlftlUGICAI.K.

sans doute qui ait été employé eonfio le phlegmon dilïus : nous voulons 1 1 parler des incisions longues et i)rotbndes. Ces incisions, recommandées- n par Hutchinson, par Jlupuytren, par Sanson, et [)ratiquées par la plupart , des chirurgiens de notre épocpie, doivent avoir une étendue de 7 à 8 centimètres; elles doivent être distribuées méthodiquement et éga- i lement espacées. Elles doivent intéresser la peau et diviser en partie la ! couche celluleuse sous-jacente dans le phlegmon sous-cutané; elles- ii doivent diviser l’aponévrose d’enveloppe, si le phlegmon est profond. ( Ces incisions, pratiquées pendant la première période, amènent presque- 1 1 infailliblement un dégorgement rapide. La tension, la rougeur, la dou- ( leur, diminuent ; le phlegmon semble enrayé dans sa marche envahis- t santé, et la résolution a lieu. Une suppuration peu abondante se montre | sur les lèvres de la plaie, comme cela a lieu sur toute plaie dont les lèvresq ne sont pas mises en contact immédiat, et la guérison complète ne se I fait pas attendre. ;

A une époque plus avancée de la maladie, lorsqu’on est parvenu àij cette période de rémission dont nous avons parlé, et à plus forte raison ij dans la troisième période, elles sont indispensables; car, dans le pre-mier cas, la formation d’eschares sous-cutanées et la suppuration sonti inévitables ; dans le second, il est urgent de donner promptement issue au pus qui, retenu entre la peau ou l’aponévrose d’enveloppe, fuserait! au loin, et donnerait plus d’étendue aux décollements qui dans ce casH s’observent constamment.

En résumé, le traitement local auquel nous croyons devoir donner la< préférence est le suivant. Au début, on appliquera un grand nombre' de sangsues, 30, UO ou 60, si le sujet est jeune et pléthorique, sur toute ta surface du phlegmon. Si la maladie n’est point arretée dans sa marchei par cette émission sanguine, il faut faire tout de suite dans les points oiV la tension, le gonflement, la rougeur, sont le plus considérables, deux' i ou trois incisions et même un plus grand nombre si rinllammation est très étendue, en se conformant aux préceptes que nous venons de tracer.

Les décollements qui succèdent à l’élimination des eschares souscutanées exigent quelquefois certaines précautions de la part du chirurgien. 11 est souvent nécessaire de soutenir les lambeaux llottants formés-par les téguments, de les maintenir par une compression légère en contact avec le fond du foyer. Une compression expulsive est souvent utile pour empêcher le pus de séjourner dans les anfractuosités du foyer. Lesrègles que nous avons données en parlant du traitement des abcèspblegmoneux .sont d’ailleurs applicables au phlegmon dilfus arrivé à la période de suppuration. (Juel (pie soit d’ailleurs le traitement aiupiel on donne la préférence, il est nécessaire de donner à la partie atfeclée une position élevée, afin que le sang veineux revienne, pour ainsi dire, vers le tronc par son propre poids.

l'LAlES. — CONSIDKUATIONS GÉNÉRALES. IM

Le traitement général est le même que celui des phlegmons simples qui ont une étendue assez considérable. Dans la première période, repos absolu, boissons tempérantes ou légèrement laxatives. A une époque plus avancée, le régime devra encore fixer l’attention du chirurgien, rar on sait que les malades affectés de phlegmon diffus ont une tendance très marquée à être atteints de diarrhée. Il faut donc, en général, ne prescrire que des aliments faciles k digérer, et en petite quantité; une nourriture plus substantielle et plus abondante convient cependant lorsque l’on craint de voir le malade épuisé par l'abondance de la suppuration.

Aprè*s la guérison, il est bon d’entourer le membre pendant quelque temps avec une bande roulée qui le protège contre les frottements rudes et les contusions qui, k cette époque, pourraient ramener des accidents ;<raves, quelquefois même provoquer une récidive du phlegmon diffus.