ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIOUER LES PLAIES

Lorsque les parois (Lune artère sont incrustées de phosphate calcaire, et surtout lorsque ces mêmes parois sont protégées par un canal osseux, il devient dangereux ou impossible d’en opérer le rapprochement. On suspend alors riiémorrhagie en introduisant dans la cavité artérielle un fragment de cire roulé en cône ou en cylindre. Cette occlusion du vaisseau par un corps étranger a été considérée par tous les auteurs comme une compression directe, mais bien à tort évidemment. La compression appliquée aux tissus vivants, comme aux corps inanimés, emporte Lidée d’un rapprochement dans les parties comprimées. Or ici y a-t-il rapprochement? Il y a plutôt dilatation, et ce n’est même qu’à cette condition que le corps étranger sera solidement fixé, et pourra faire cesser l’hémorrhagie.

En résumé, la compression, comme méthode générale, doit être repoussée, presque tous les inconvénients étant de son côté, et presque tous les avantages du côté de la ligature ; mais elle sera éminemment utile dans les circonstances suivantes :

1" Lorsqu’on l’emploiera comme moyen hémostatique provisoire à la suite d’une blessure, pendant le cours d’une amputation, ou de l’extirpation d’une tumeur volumineuse.

2“ Lorsqu’elle sera appliquée sur une artère superficielle située dans le voisinage d’un os qui peut lui fournir un point d’appui.

3® Lorsque tous les moyens sont inapplicables, à® Lorsqu’on aura à combattre une hémorrhagie capillaire ; et, dans ce cas, elle pourra être mise en usage, soit seule, soit comme moyen auxiliaire.

3® Torsion. — Ce procédé opératoire est spécialement applicable aux artères; il consiste à saisir le tube artériel, et. à le tordre plusieurs fois sur lui-même, afin de rompre ses deux tuniques internes, et d’en déterminer l’adhésion définitive. C’est surtout sur les vaisseaux complètement divisés que ce moyen a été employé. Dans ce cas la torsion peut être libre ou limitée. La torsion libre est celle qu’on pratique en saisissant l’artère par son extrémité, et en la tordant sur son axe cinq ou six fois ou même plus, selon son volume, après l’avoir attirée légèrement au dehors. — Dans la torsion limitée, fréquemment mise en usage par Amussat, on saisit avec une pince ordinaire, ou avec une pince à torsion, l’extrémité du vaisseau; on l’attire au dehors de la plaie, on l’isole des parties environnantes, et on la fixe près de sa base avec une seconde pince qui la comprime, de manière à opérer la section des deux tuniques internes, tandis qu’avec la première on opère la torsion trois ou quatre fois pour les iictites artères, six ou huit pour les grosses ; la torsion n’intéresse ainsi que la partie du vaisseau comprise entre les deux pinces.

La torsion prati((uée par le premier procédé a l’inconvénient d’étendre

PLAIES

ses effets très loin, et ne peut guère convenir que pour arrêter Técoulement du sang fourni par les petites artères pendant une opération. Le second procédé, souvent applicable, surtout aux artères d’un gros calibre, a été trop rarement employé jusqu’à ce jour pour qu’il soit possible de le juger maintenant. — Comme méthode générale, la torsion est moins sûre dans ses résultats que la ligature, qui mérite dès lors de lui être préférée, bien qu’elle présente sur cette dernière le double avantage d’être très simple dans son application, qui n’exige point d’aide, et de ne laisser dans la plaie aucun corps étranger.

Cautérisation. — Elle peut être pratiquée avec les caustiques ou avecle fer rouge. Ce second mode de cautérisation est plus prompt et plus efficace que le premier; mais il effraye les malades, et le chirurgien est alors obligé de recourir aux caustiques. Dans les deux cas,l’hémorrbagie s’arrête par la formation d’une escbare qui oppose un obstacle à la sortie du sang, soit en constituant à l’intérieur des vaisseaux une sorte de digue, soit en déterminant dans leur intérieur à une petite profondeur la coagulation du sang. Ce moyeu ne peut convenir qu’aux vaisseaux d’un petit calibre contenant une colonne de sang trop faible pour surmonter cet obstacle, qui cependant n’est pas toujours suffisant, et dont la fragilité doit tenir constamment en éveil l’attention du chirurgien. Il est surtout très utile dans l’hémorrhagie capillaire qui succède à l’ablation des tumeurs érectiles.

5“ Styptiques. — On désigne ainsi des substances qui, appliquées sur les tissus divisés, agissent sur eux en les condensant et en coagulant le sang qui s’en écoule. Longtemps les styptiques ont été employés à l’état solide ; la seule forme sous laquelle on les conseille aujourd’hui est l’état liquide : l’eau vinaigrée et alumineuse, l’eau de Rabel, les solutions de sulfate de fer et de cuivre sont souvent employées, mais la substance à laquelle on doit incontestablement accorder la préférence, est le perchlorure de fer.

6® Réfrigérants. — Ils ont pour effet de déterminer à l’orifice des vaisseaux divisés une sorte de crispation qui a son siège moins peut-être sur l’orifice lui-même que sur les tissus ambiants, dans lesquels le froid développe un mouvement tel, que la plaie tout entière tend à se resserrer sur elle-même de sa circonférence au centre. L’eau froide ou glacée est celui dont on se sert le plus souvent. Ils ont deux inconvénients : le premier est de laisser le malade exposé à la récidive de l’hémorrhagie par l’eftèt du retour de la chaleur; le second, exagéré sans doute, de développer quelquefois des inllammations internes.

7® Absorbants. — Ils étanchent le sang qui transsude à la surface des plaies, se l’approprient, et forment avec lui une sorte de composé solide et adhérent qui s’oppose à son écoulement ultérieur : tels sont les toiles d’araignée, l’agaric, la charpie, un grand nombre de poudres, etc. ; ils

ACCmENTS Ol’r PEEVENT EOMPLIQUEH LES PLAIES.

irritent les parties avec lesquelles ils sont en contact, et ne sont le plus souvent etiicaces que lorsqu’on leur adjoint la compression. Ainsi que les réfrigérants et les styptiques, ils ne sont indiqués que dans les hémorrhagies capillaires.

D’autres moyens ont encore été proposés : tels sont l’arrachement, le froissement, le refoulement, les mâchures des artères, qui agissent en brisant leurs deux tuniques internes; tel est le séton, dont Jameson a I proposé de traverser les vaisseaux; telles sont aussi ces eaux hémostai tiques qui n’ont d’autre action que de resserrer les tissus et de coaguler le sang à la surface des plaies, et qui ne diffèrent, par conséquent, en ! rien, si ce n’est par le nom, des réfrigérants et des styptiques. Les I premiers n’ont pas encore été introduits dans la pratique ; il est donc : difficile de préciser leur valeur. Quant aux derniers, l’industrialisme \ seul a pu leur donner assez de célébrité dans ces derniers temps pour fixer sur eux l’attention des académies, dont ils étaient véritablement ! indignes.

§ 11, — Douleurs.

La douleur ne devient une complication des plaies que lorsqu’elle

(dépasse par sa durée et son intensité ses limites ordinaires. Les sujets irritables, dont le système nerveux a été fortement ébranlé au moment de la blessure, sont particulièrement exposés à cet accident, dont l’intensité peut être assez grave pour produire l’insomnie, une extrême agitation, des mouvements convulsifs, et enfin tous les désordres qui caractérisent la fièvre ataxique.

Les causes capables de la provoquer et de l’entretenir sont ordinairei ment les corps étrangers, l’épanchement de quelque liquide plus ou moins irritant, l’application intempestive à la surface de la plaie deceri taines substances médicamenteuses, un pansement mal fait, des mouvefl ments qui changent la position respective des bords de la plaie après la réunion, et enfin l’inflammation, lorsqu’elle devient trop aiguë.

Si l’on a lieu de supposer l’existence d’un corps étranger, on procédera de nouveau k sa recherche ; et si on le rencontre, on l’extraira imméi diatement. Le sang coagulé entre les lèvres d’une plaie produit quelquefois ce phénomène; comme il est ordinairement devenu fluide sous l’influence d’un mouvement de décomposition, on en favorise la sortie S , vers un des angles de la plaie à l’aide de pressions suffisantes pour opérer cette évacuation, mais qui devront toujours être assez modérées » pour respecter l’adhésion partielle des tissus. Si la présence du sang a il fait échouer complètement ce travail adhésif, on abandonnera les lèvres "> de la plaie à leur élasticité naturelle, et on laissera tondier sur leur |J| surface un courant d’eau tiède, qui entraînera foute la masse du sang

îiêl.ATOX. — l’ATII. r.lliu., T. I. 12

l'LAlKS,

intorposé; ensuite on réunira une seconde fois la jjlaie, si l’adhésion primitive est encore possible, et dans le cas contraire on la laissera suppurer.

11 arrive quelquefois que les bords d’une solution de continuité ont été trop exactement réunis. Lorsque l’inflammation adhésive se développe , la turgescence légère qu’elle occasionne devient une cause d’étranglement et de douleurs ; il suHit, pour faire cesser ces accidents, de n’appliquer les moyens d’union qu’avec une force plus modérée ; dans le pansement, on rejettera entièrement l’emploi des substances médicamenteuses, âcres et irritantes.

L’inflammation est la cause presque constante de la douleur; c’est en la provoquant que toutes les circonstances précédentes développent fa douleur. La plupart des auteurs anciens avaient pensé que la douleur qui accompagne les plaies était occasionnée par la division incomplète des cordons nerveux, et, conséquents avec cette opinion, ils donnaient le conseil de débrider la plaie, afin d’achever cette division; mais le raisonnement et une observation plus attentive des faits ont démontré que cette douleur avait son siège dans les tissus profondément situés, fortement enflammés, et étranglés par les aponévroses sou.s-cutanées qui opposent à leur ampliation une résistance insurmontable ; les anciens, en prescrivant le débridement de la plaie, étaient donc plus heureux dans leur conseil sur le traitement que dans leur opinion sur la cause de la douleur. Ce débridement dissipe en elfet tous les accidents, non, il est vrai, en achevant la section de quelques filaments nerveux, mais en divisant largement les tissus fibreux, qui permettent alors à la turgescence inflammatoire des parties sous-aponévrotiques de prendre un libre développement.

§ UI. — Délire nerveux.

Dupuytren a désigné sous ce nom et décrit le premier cette complication des plaies, qui se distingue des autres espèces de délire par sa cause, qui est ordinairement uUe violence extérieure, et par l’absence complète de fièvre.

Symptomatologie. — Le délire nerveux se montre le plus souvent tout â coup et dans les premiers jours qui suivent la blessure, quels que soient d’ailleurs l’état local de la plaie et l’état général du malade. D’autres fois l’invasion du délire peut être prévue à l’aide de quelques signes qui l’annoncent d’une manière presque infaillible. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description pleine de vérité que Dupuytren a donnée de cette complication (1) : « Si le soir, le len-

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2» édit., 1839, I. U, p. 231.

DENTS uct PEUVENT UOMl’LIUUEH LES I‘LA1ES. 171)

domain ou surlendemain d’une fracture, d’une luxation, d’une tentative de suicide ou d’une opération quelconque, le malade paraît dans un état de gaieté surnaturelle, s’il parle beaucoup, s’il a l’œil vif et la parole brève, les mouvements brusques et involontaires, s’il alïécte un courage et une résolution désormais inutiles, tenez-vous sur vos gardes... Bientôt il se manifeste une singulière confusion d’idées sur les lieux, les personnes et les choses : le malade, en proie à l’insomnie, est ordinairement dominé par une idée plus ou moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son âge, son sexe ; il se livre à une jactitation continuelle. Les parties supérieures de son corps sont couvertes d’une sueur abondante; les yeux deviennent brillants, injectés ; la face s’anime, se colore, et il profère avec une loquacité extraordinaire des paroles menaçantes, des vociférations eti’rayantes. Son insensibilité est souvent telle qu’on a vu des individus atteints de fractures comminutives des extrémités inférieures, arracher leur appareil et marcher en s’appuyant sur leur membre brisé sans témoigner la moindre douleur; d’autres, qui avaient les côtes fracturées, s’agitaient et chantaient sans manifester la plus légère souffrance; quelques-uns enfin, opérés de la hernie, introduisaient leurs doigts dans la plaie, et s’amusaient froidement à dérouler leurs intestins comme s’ils faisaient cette manœuvre sur un cadavre.

» Malgré l’apparente gravité de ces symptômes, le pouls tranquille et calme n’éprouve d’autre altération que celle que détermine le désordre des mouvements; il n’y a pas de fièvre. Les fonctions excrémcntitielles s’exécutent avec leur régularité accoutumée ; mais l’appétit est nul, et au bout de deux, quatre ou cinq jours, cette affection se termine par la mort, mais beaucoup plus souvent par la guérison. Si cette heureuse terminaison doit avoir lieu, le calme revient sans crise apparente, et aussi brusquement que le désordre a commencé. Un sommeil profond s’empare du malade excfidé de fatigue, et au bout de dix ou quinze heures au plus il s’éveille en pleine raison, sans souvenir du passé, faible et sensible, à la douleur ; l’appétit renaît, la maladie primitive poursuit son cours, et tout rentre dans l’ordre. Constamment plus faible à chaque récidive, ce délire peut se renouveler jusqu’à deux ou trois fois, après un ou deux jours de rémission. »

Dans les cas rares oii l’on a pu laire l’autopsie de sujets morts pendant la durée du délire nerveux, on n’a rencontré aucune altération ni datis l’appareil cérébro-spinal, ni dans les autres organes.

Ltiologie. — Les sujets nerveux, pusillanimes, qui ont été obligés de s’armer de tout leur courage })our subir une opération, sont les plus exposés a ce déliré ; cet accident est extrêmement fréquent chez les suicidés, mais ne se montre pas exelusiv(Mnentcbezeux, ainsi (|ue semblent le croire (|uelques auteurs. Il apparaît le j)lus ordinaiix'inent à la suib'

l'LAlKS.

(les luxations, des IVaclures bien ou mal nul ui les, des plaies, des optîrationsdo tout genre; en un mol, dans presque toutes les maladies chirurgicales et il toutes les périodes de ces affections, depuis le moment où les symptômes intlammatoires sont le plus prononcés, jusqu’à l’époque où la cicatrisation est presque complète. Les hommes y sont plus exposés que les femmes; Dupuytren ne l’a jamais observé chez les enfants.

Diagnostic. — Le délire nerveux pourrait être confondu — avec une méningite, — avec le delirium Iremens : l’absence de troubles circulatoires suflira pour le faire distinguer de la première de ces deux affections; quant à la seconde, elle présente avec le délire nerveux une analogie qu’on ne saurait méconnaître; mais la cause établit entre elles une première différence, l’une succédantà une plaie, une opération, etc.; l’autre à l’abus des boissons alcooliques. En outre, suivant M. Galmeil, le délire nerveux ne présente pas le même mode d’accroissement, on ne remarque.pas la même incertitude de la voix, le tremblement des lèvres, le défaut complet d’équilibre.

Tgaitement. — Dupuytren a vu employer pendant longtemps, et a employé lui-même contre cette affection les calmants de toute espèce, les saignées poussées jusqu'à la défaillance, les révulsifs les plus puissants : ces moyens lui ont paru sans utilité. Le traitement auquel il accordait la préférence consiste en quelques gouttes de laudanum administrées en lavement. Cinq ou six gouttes dans un lavement font, suivant lui, plus d’effet qu’une dose triple introduite dans l’estomac. Ces lavements doivent être répétés toutes les six heures. Quelques malades sont agités par des mouvements tellement désordonnés, qu’il est quelquefois difficile et dangereux de leur administrer un lavement; on peut alors leur faire prendre de 15 à 20 gouttes de laudanum dans un verre d’eau. Nous avons vu ce moyen produire le résultat le plus avantageux.

§ IV. — Inflammations.

Une inflammation modérée préside à la cicatrisation de toutes les plaies ; à ce degré elle se présente comme un phénomène ordinaire et d’un bon augure pour la marche ultérieure de la maladie ; mais des causes nombreuses peuvent lui faire dépasser ce degré avantageux pour la guérison. Le travail adhésif est suspendu; si la plaie a été réunie par première intention, ses bords ne se recollent pas, et sont envahis par la suppuration ; si la plaie suppure, sa surface, loin de diminuer d’étendue, augmente par le renversement de ses bords; le pus qu’elle sécrétait devient moins homogène, moins lié, plus séreux, et en même temps il diminue de quantité ; la couleur de la membrane granuleuse est d’un rouge violacé, qui se propage à la circonférence de la plaie, et de la s’étend souvent à la peau des parties environnantes. L’excès d’inffam-

A(X1DENTS (JL’I TEUVENÏ CO.Ml’hKJL’Ell LES PLAIES. 181

! inatioii Ji la surface d’une plaie s’accompagne ordinairement de tous les phénomènes généraux de la fièvre inllammaloire.

Il peut tenir à la présence d’un corps étranger profondément caché ; il est le plus souvent le résultat d’une désorganisation considérable des parties blessées, comme celles que produisent souvent les projectiles ! lancés par les armes de guerre, et alors cette inflammation se montre au moment où la réaction générale travaille à l’établissement de la suppuration et à l’élimination des parties mortes. Comme la douleur, elle peut succéder, soit à l’étranglement des tissus divisés lorsqu’ils sont trop violemment rapprochés ou bridés par des tissus fibreux, soit au contact irritant des différentes pièces employées dans le pansement, de certaines substances médicamenteuses, soit enfin à des tiraillements entre les différentes parties de la plaie provoqués par des mouvements imprudents.

Cette inflammation se termine rarement par résolution ; une suppuration abondante a lieu ordinairement lorsque la plaie a été le résultat d’un écrasement : cette suppuration est un phénomène ordinaire à ce genre de plaie tant qu’elle est limitée aux parties blessées, et qu’elle se porte librement au dehors ; mais quelquefois l’inflammation et la suppuration se propagent au loin, gagnent les parties saines, envahissent tout un membre ; alors elles deviennent une complication de ces plaies déjà , si graves par elles-mêmes. Elle est assez fréquemment suivie de gan- ■ grène, lorsqu’elle reconnaît pour cause un étranglement qui a été mé- ' connu ou incomplètement débridé; dans quelques circonstances, elle se communique aux veines, aux lymphatiques, à la peau dans une grande étendue ; et de là des phlébites, des angioleucites, des érysipèles, qui viennent se joindre aux autres phénomènes inflammatoires et en augmenter la gravité.

; Le traitement de cette complication présente deux indications ;

I 1“ faire disparaître la cause qui la provoque ou l’entretient ; 2" opposer à l’inflammation proprement dite l’emploi plus ou moins énergique des moyens antiphlogistiques.

§ V. — Tétanos traumatique.

Le tétanos est le plus grave de tous les accidents qui peuvent compliquer les plaies; une contraction spasmodique, violente et permanente, d’une partie ou de la totalité des muscles soumis à l’empire de la volonté, constitue son caractère le plus essentiel.

Lorsque le tétanos attècte une partie seulement du système musculaire, il se fixe de préférence sur les groupes auxquels sont dévolues des fonctions analogues, sur lesmusclcs élévateurs de lamàchoire inférieure, sur les extenseurs du tronc et des membres, sur les llécbisseurs. Ce

l'LAlES.

sont ces dilléivnfes Ibrines qui ont été désignées sous les noms de (rismus, (Vopisthotonos, d’emprosthotonos. Quelquefois il s’écarte de cette distribution physiologique pour envahir tous les muscles de l’une des moitiés du corps, comme s’il était assujetti dans sa propagation à l’ordre qui règle la dissémination des cordons nerveux partis de la moelle épinière. Cette forme, en quelque sorte anatomique, prend le nom de pleurost/iotonos. Ces dénominations n’indiquent donc point des variétés de la maladie, mais seulement les limites plus ou moins étendues dans lesquelles elle peut demeurer renfermée, et les attitudes spéciales, constantes et pour ainsi dire inamovibles qui sont propres h chaque forme. Le tétanos est appelé tonique lorsqu’il s’empare de la totalité du système musculaire.

Symptomatologie. — Le tétanos traumatique est lirusque dans son début; aucune modification dans l’état de la plaie, aucun phénomène général ne vient l’annoncer. Ordinairement une douleur faible vers la nuque, une légère roideur du cou, un peu de gêne dans la déglutition, en sont les premiers symptômes. La roideur du cou augmente, la diliiculté de la déglutition se prononce davantage, la mâchoire inférieure est moins libre dans ses mouvements; la rigidité s’empare peu à peu de ses muscles élévateurs, qui la rapprochent graduellement de la mâchoire supérieure, contre laquelle ils l’appliquent bientôt avec une force telle, qu’aucune puissance ne peut en opérer la diduction. Cet état, qui constitue le trismus, est la forme la plus ordinaire du tétanos. Souvent il s’arrête à ce petit groupe musculaire, et lorsqu’il doit s’étendre davantage, c’est constamment par lui qu’il débute. Si cette extension a lieu, la douleur et la rigidité se propagent aux muscles du dos, aux muscles extenseurs des membres inférieurs, puis à ceux des membres supérieurs, en sorte que l’opisthotonos se joint au trismus, et alors la tête s’incline en arrière, le rachis décrit une courbe h concavité postérieure, les membres demeurent dans l’extension. Lorsque les contractions spasmodiques occupent les parties antérieures du tronc et les muscles tléchisseurs, la maladie revêt la forme de l’emprosthotonos, et l’attitude du malade est essentiellement dilférente : la paroi antérieure de l’abdomen est tendue et appliquée à la colonne vertébrale, qui s’infléchit en avant; toutes les extrémités semblent converger vers l’ombilic; la tête est fortement fléchie, et le menton vient toucher le sternum; les genoux s’appliquent à la région épigastrique, et les talons aux muscles fessiers; les coudes dans l’état de flexion se rapprochent des hypochondres. Cette dernière forme est beaucoup plus rare que les précédentes ; mais il est fréquent, lorsque le tétanos a débuté par les muscles élévateurs de la mâchoire inférieure et les extenseurs du tronc et des membres, de le voir se propager aussi à tous les muscles fléchisseurs. Dans cette circonstanee, toutes his formes se réunissent, le tétanos devient général.

ACCIDENTS OUI PEUVENT COMl'LigUEll LES PLAIES. 1S3

et les diverses parties du corps^ obéissant à des puissances opposées, Tattitude ne sera plus la même: le tronc conserve sa rectitude ; la tète demeure verticale, les extrémités sont le plus souvent dans Textension, en sorte que le corps tout entier se dresse comme up seul membre, et conserve cette attitude rectiligne, soit qu’on le soulève par l’occiput, soit qu’on le soulève parles talons, soit qu’on le laisse dans une position horizontale, suspendu en quelque sorte par les deux régions précédentes.

Le Iront est plissé par la contraction du frontal ; l’œil est fixe ; le muscle élévateur de la paupière supérieure et le muscle palpébral étant également tendus, les paupières demeurent immobiles et s’appliquent fortement sur le globe oculaire sans le recouvrir. Tous les autres muscles de la face prenant leur point d’appui sur un plan postérieur à celui de leur extrémité mobile, il en résulte que la base du nez est tirée en bas et en arrière, que les commissures des lèvres se portent en dehors, que les joues se retirent vers la tempe et l’oreille; de là cette altération profonde de la physionomie, et cette expression étrange connue sous le nom de rire sardonique.

Pendant que ce désordre règne dans le système musculaire, tout est calme, soit dans les autres organes de la vie de relation, soit dans la vie nutritive; l’intelligence conserve toute son intégrité; les fonctions sensoriales se continuent avec la même perfection. Au début, le pouls est plein, fort peu fréquent; tous les muscles respirateurs étant convulsés, une asphyxie lente s’établit; dans les derniers instants de la vie seulement, les battements du cœur deviennent irréguliers et tumultueux, peut-être, comme le dit M. Bégin, parce que cet organe participe à la rigidité des autres muscles, ou bien encore à cause des troubles que l’asphyxie imminente apporte dans la circulation; les lèvres sont violacées; une sueur froide se montre à la face et à la poitrine, et le malade succombe au milieu des vains eiforts qu’il fait pour respirer, à la suite d’un paroxysme plus violent.

L’état de tension des muscles n’est point toujours égal ; la rigidité musculaire, sans jamais cesser entièrement, diminue par intervalles. C’est ordinairement à la suite d’un mouvement, d’un déplacement, d’un ettovt de déglutition, et souvent sans cause apparente, que les contractions tétaniques atteignent le plus haut degré d’intensité.

Anatomie et piiysiulogie pathologiques. — Ce désordre extérieur des fonctions musculaires complètement soustraites à l’empire de la volonté a de tout temps, mais surtout depuis une vingtaine d’années, suggéré aux auteurs la pensée d’en rechercher le siège et la cause première dans une altération du centre nerveux. Mais comme l’intelligence et toutes les lonctions sensoriales demeurent intactes au milieu même du plus violent paroxysme, et c[ue les mouvements se trouvent sous la dépendance immédiate de la moelle épinière, c’est dans cctfe partit', du

18/l l'LAJES.

centi-c ncmmx qu’on a principalement cherché à constater l’existence de ces alterations. Les phénomènes produits par l’empoisonnement avec la strychnine^ les convulsions qu’on observe dans la première période de la myélite et de la méningite rachidienne, autorisaient aussi ces conjectures. Voici à quel résultat a conduit l’observation : 1" Le docteur > ' Thompson à Philadelphie, et le docteur Gœlis, à Vienne, ont souvent ' constaté l’inflammation du bulbe rachidien chez les nouveau-nés qui ; avaient succombé au trismus ; le professeur Bréar a plusieurs fois ob- \ servé l’injection et l’induration de la moelle; d’autres observations du même genre se trouvent disséminées dans les recueils périodiques.

2“ M. Monod a communiqué à la Société anatomique une observation de tétanos dans laquelle on voit que la moelle était diffluente depuis la quatrième vertèbre cervicale jusqu’à la cinquième dorsale (1). Un assez grand nombre de médecins ont vu cette inflammation de la moelle avec . ramollissement' soit de toute son épaisseur, soit seulement de ses cordons antérieurs ; parmi eux nous citerons MM. Bouillaud, Gendrin, Possi (d’Udiné), Clôt, Gombette, etc. 3“ Dupuytren a observé une méningite rachidienne sur un malade mort de tétanos à la suite d’une piqûre | au pied ; sur un autre tétanique, Tulli a trouvé une exsudation pseudo- fmembraneuse à la surface de la moelle ; sur un autre, Larrey a remar- j qué dans le canal rachidien une sérosité rougeâtre. On voit donc que ‘ si l’on voulait tirer une conclusion des faits qui précèdent, il faudrait 1 admettre que le tétanos peut être le résultat: d’une myélite avec {

induration, ou au premier degré; 2’ d’une myélite avec ramollissement, ^ ou au deuxième degré; 3® d’une méningite rachidienne. Mais ces con- \ clusions ne sauraient être admises ; car si l’on a quelquefois constaté > les caractères anatomiques que présente la myélite dans la première i période, bien plus souvent on n’a rencontré aucune trace d’altération; ' dans l’immense majorité des autopsies, on a trouvé la moelle parfaitement saine. Lorsqu’on a constaté de l’induration et de l’injection, on s’est trop hâté de croire à une myélite. Peu de chirurgiens connaissent bien la consistance normale de la moelle; en sorte que cette induration, ' dont quelques-uns ont fait le caractère anatomique de cette affection, n’est peut-être qu’un état normal; quant à l’injection, elle s’explique, en partie du moins, par la gêne extrême avec laquelle le sang circule dans les derniers temps de la vie, gêne qui est surtout prononcée dans la circulation du rachis, en sorte qu’elle serait l’eflét plutôt que la cause du tétanos. La myélite est une théorie éminemment physiologique et rationnelle du tétanos, mais nous la repoussons comme basée sur des faits trop complaisamment interprétés, et surtout tout à fait insuffisants. Nous n’émetirons pas un jugement aussi avantageux sur l’ex-

(1) liullelinsde la Société analomique, 1820, \^. IGI.

ACOIIIKNTS (JW PEUVENT (’OMPLIQUEU UES l'UAIES.

plication dos autours qui regardent le ramollissement de la moelle comme la cause des contractions tétaniques; nous ne dirons pas qu’elle est insuflisante, mais qu’elle est en opposition avec les faits les plus positifs que nous enseigne la physiologie, et contradictoire à tout ce que nous connaissons sur la myélite, qui, arrivée au second degré, c està-dire au ramollissement, entraîne nécessairement la paralysie. M. Velpeau, il est vrai, a publié dans les Archives de médecine une série de vingt-cinq observations puisées la plupart dans différents auteurs, et qui ne tendaient à rien moins qu’à établir que la moelle a pu être ramollie et détruite dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans que cette destruction ait entraîné aucun trouble dans la sensibilité et la myotilité. Mais ces faits étant diamétralement opposés à d’autres faits infiniment plus nombreux et entourés de tout ce qui peut leur donner une valeur et une authenticité incontestable, nous n’hésitons pas à les repousser entièrement. Comment les auteurs qui ont attaché le plus d’importance au ramollissement de la moelle ont-ils pu se complaire à insister sur le siège de ce ramollissement dans les cordons antérieurs? Voyons-nous le ramollissement des lobes cérébraux produire un redoublement d’activité dans l’intelligence ? La paralysie dans cette théorie devrait nécessairement précéder la mort, et la mort est le résultat d’une contraction plus violente ? Enfin, quant à la méningite rachidienne, à peine en existe-t-il quelques observations; le fait rapporté par Tulli a une valeur réelle, mais il paraît unique. Concluons donc que le tétanos n’a son siège apparent ni dans la moelle ni dans les membranes.

Ce siège serait-il dans les nerfs ? M. Jobert dit avoir trouvé, sur le cadavre d’un tétanique mort à l’bôpital Saint-Antoine, une rougeur et une injection insolites de tous les nerfs, rougeur et injection qui résistèrent au lavage. Ce fait est demeuré jusqu’à présent complètement isolé. Serait-il dans les muscles? Ces organes sont quelquefois livides et gorgés de sang noir; MM. Cruveilhier et Bérard aîné ont rencontré des épanchements sanguins dans les muscles des gouttières vertébrales; Larrey et S. Cooper ont vu une rupture des muscles droits. Mais tous ces phénomènes naissent évidemment sous la double influence du tétanos et de l’asphyxie qu’il entraîne à sa suite. Le caractère anatomique du tétanos est donc encore inconnu.

Étiologie. — Toutes les blessures peuvent occasionner le tétanos ; on l’a vu causé par une piqûre d’abeille, par une morsure de serpent, par une morsure de cheval, par un coup de fouet ; mais c’est surtout à la suite des plaies compliquées de déchirure et d’écrasement, et principalement à la suite de celles qui intéressent les pieds ou les mains, qu’on l’a vu survenir. Larrey l’a observé sur un homme qui portait une plaie au sourcil, et il a cru pouvoir l’attribuer à une division incomplète du nerf frontal. Sur les deux tétaniques morts à l’IIOtel-Dicu, et chez

l’JiAlKS.

lesquels la maladie avait eu pour point de départ une plaie consécutive à un coup de fouet, Dupuytren trouva sur l’un le nœud de la mèche renfermé dans le globe oculaire ; et sur l’autre, le même corps étranger enfoncé dans l’épaisseur du nerf cubital.

Les circonstances hygiéniques au milieu desquelles se trouvent placés ^ les blessés exercent une grande inlluence sur le développement de cette : affection : la chaleur jointe à l’humidité, et l’impression subite d’un i froid vif, en deviennent souvent la cause principale, et peuvent la faire éclater simultanément sur un grand nombre de blessés entassés dans le même local et soumis aux mêmes conditions atmosphériques. Ainsi, .après une journée dont la température avait été très élevée, nos blessés restèrent couchés sur le champ de bataille de Bautzen, exposés à un froid très vif; dès le lendemain Larrey constata que plus de cent mili- .taircs étaient alfectés de cette cruelle maladie. M. Bégin nous apprend qu’après la bataille de laMoskowa, au milieu des plus vives chaleurs, il y eut peu de tétaniques ; et après la bataille de Dresde, un temps humide et froid ayant succédé à une grande élévation de température, les blessés furent décimés par cette affection. Le tétanos est fréquent sur les bords 1 de la mer, lorsque les vents soufflent vers la terre. A ce sujet, Bajon, dans sa description de l’ile de Cayenne, raconte le fait suivant ; dans un i village abrité contre les vents de la mer par une forêt haute et épaisse, j les cas de tétanos étaient pour ainsi dire inouïs ; la forêt fut abattue, et j (dès lors la maladie devint aussi fréquente dans ce village que dans les points les plus défavorablement situés de l’île.

On a aussi admis, comme cause prédisposante chez les blessés, la présence de vers dans les intestins, l’introduction de substances narcotico-âcres dans les voies digestives, la suppression d’un écoulement, la répercussion d’un exanthème, les affections morales vives, les fatigues excessives, etc. Le funeste désir de tout expliquer a pu seul faire croire à une semblable corrélation entre des phénomènes qui ne paraissent avoir entre eux d’autres rapports que celui d’une simple coïncidence ; corrélation que nous nous ferions un devoir de passer sous silence, si elle n’avait servi de base à des traitements énergiques et nécessairement infructueux.

Pronostic. — Le tétanos traumatique se termine presque constamment d’une manièi’e funeste : des paroxysmes plus fréquents et d une plus longue durée, une difliculté extrême ou l’impossibilité complète de la déglutition qui force la salive de s’écouler au dehors, une sueurabondante, le refroidissement, tous les phénomènes de l’asphyxie précèdent cette fatale terminaison, qui a lieu ordinairement du deuxième au quatrième jour. Si la maladie doit se terminer heureusement, on voit, au contraire, les intervalles qui séparent les paroxysmes devenir plus nom- ^ breux et plus longs, la respiration est moins gênée, la déglutition plus

AClllDKNTS UUl l’EUVKNÏ OUMrUUUEIl LES l’LAJES.

facile^ la douleur se calme, et une détente générale de tous les muscles contractés s’opère, non d’une manière brusque, mais lente etgraduelle; souvent des sueurs copieuses se déclarent. Plus la maladie se prolonge, plus elle laisse concevoir d’espérances.

Traitement. — Le siège du tétanos étant inconnu, ses causes l’étant aussi le plus souvent, il en résulte que son traitement n’a pu être soumis jusqu’à présenta aucun principe fixe et rationnel; il est demeuré assujetti au plus aveugle empirisme, et a été aussi varié que les opinions si diverses émises sur la nature de ses causes.

11 est un point cependant qui semble devoir fixer plus particulièrement l’attention : un air chaud et humide, l’impression subite d’un froid vif sur la peau en sueur, qui produisent quelquefois le tétanos sur un grand nombre de blessés à la fois; les sueurs copieuses qui viennent quelquefois amener la guérison de cette terrible maladie, semblent indiquer l’utilité des puissants diaphorétiques. C’est en provoquant une sueur abondante sur le militaire qui avait subi une amputation dans l’articulation du coude que A. Paré parvint à le guérir, en le laissant trois jours enterré dans une étable sous une double couche de paille et de fumier, appliquée ainsi sur une surface de quatorze pieds carrés, la face seule étant demeurée libre. François Fournier a vu un matelot atteint de tétanos guérir après avoir été descendu à la cale, et laissé [quatre heures consécutives au milieu d’une atmosphère chaude et non renouvelée, qui avait 'occasionné une grande transpiration; le même i auteur rapporte d’autres exemples de guérisons obtenues en faisant pren- [dre aux blessés des boissons sudorifiques, du thé. Les circonstances qui président le plus souvent au développement du tétanos, et celles qui marquent sa terminaison lorsqu’elle est heureuse, autorisent donc l’emploi de tous les moyens capables de provoquer la transpiration. Parmi I ces moyens, les bains de vapeur, administrés au lit à l’aide de l’appareil [si commode imaginé par M. Duval, tiendront le premier rang; à ces [bains on joindra un air sec et chaud et l’usage de boissons sudorifiques. [Pour permettre l’administration des médicaments et des boissons,il est [important, dès le début de la maladie, de placer entre les mâchoires lun coin de bois modérément dur, afin qu’il puisse subir l’impression I légère des dents et qu’il ne soit pas chassé au dehors. Si cette précau- Btion avait été négligée, et si les arcades dentaires, arrivées au contact, Ine pouvaient être éloignées, on introduirait les boissons par l’intervalle I résultant de l’absence d’une ou de plusieurs dents ; et si enfin ces arcades ■ étaient complètes, il ne faudrait point avoir recours à l’avulsion d’une Idcnt, ainsi qu’on l’a conseillé, mais se servir d’un tube porté entre les I dents et la face interne des joues, et dont l’extrémité profonde, l’ecourbée là angle droit, est placée entre les dernières grosses molaires et le bord lanlnieur do rajmpbyse coronoïde. Lorsque les muscles du pharynx

l’LAlKS.

participent à l’état tétanifjue, et (jue la d(*glutition est impossible, il ne reste d’autres ressources que l’emploi de la sonde œsophagienne: introduite jusque dans l’estomac.

Après les sudorifiques, qui nous paraissent devoir tenir la première place dans le traitement du tétanos, vient l’opium, qui a joui peut-être d’une plus grande faveur. En l’employant, les praticiens se proposaient deux buts : le premier de calmer les douleurs, le second d’exercer une inlluence sédative sur le système nerveux, dans lequel ils voyaient, non sans quelque raison, le point de départ des contractions tétaniques. On le donne alors à une dose très élevée; l’observation a démontré depuis longtemps que cette dose peut être portée très loin sans produire les effets de l’empoisonnement. Lorsque la déglutition est possible, on le fait prendre par la bouche à l’état solide ou liquide, et à la dose de quinze à vingt centigrammes toutes les trois heures, et même toutes les heures, si la violence des symptômes l’exige. On est arrivé à faire prendre à quelques malades jusqu’à deux et même trois grammes d’opium en vingt-quatre heures. Lorsque la déglutition est impossible, on l’administre à l’aide de lavements, ou par la méthode endermique; dans ce dernier cas, il est préférable de mettre en usage l’acétate ou le chlorhydrate de morphine, cette préparation renfermant sous un volume plus petit une quantité plus considérable du principe actif. A l’opium on a souvent associé le camphre et le musc, donnés aussi à des doses plus ou moins élevées.

Lisfranc, en dix-neuf jours, a fait dix-neuf saignées à un tétanique, et lui a appliqué 772 sangsues : le malade a guéri. M. Lepelletier du Mans, dans l’espace de soixante heures, a fait cinq saignées d’un kilogramme chacune : le malade a également guéri. Mais quelle valeur attribuer à ces deux faits et à quelques autres moins saillants, perdus et comme engloutis dans la masse des insuccès? Nous pensons que les évacuations sanguines doivent être entièrement rejetées de la thérapeutique du tétanos; si elles sont utiles, ce pourrait être seulement dans la dernière période de la maladie, lorsque l’asphyxie est imminente : alors peut-être elles pourraient prolonger quelque temps la vie du malade.

Parmi les moyens qui ont encore été fréquemment mis en usage, et fortement recommandés, mais dont la valeur nous paraît aussi problématique que celle des saignées,' nous citerons : les bains alcalins, les bains froids, les bains tièdes, les préparations mercurielles données au point de produire la salivation, les lavements avec une forte décoction de tabac, la teinture de cantharides, les anthelminthiques, le chloroforme, etc.

En 1859, à la suite de la mémorable campagne d’Italie, M. Vella, chirurgien du grand hôpital français à Turin, eut l’idée d’employer le

accidents oui peuvent COMPLIQUEU LES PLAIES.

< curare contre le tétanos, et obtint un succès. Cette observation eut un ; "rand retentissement, et le curare fut administré aussi souvent que ( T’occasion s’en est présenté. Malheureusement, les espérances des pra- ■ ticiens ont encore été trompées, et à part un cas de succès dans un cas ; de tétanos chronique observé par M. Chassaignac, les malades traités J par le curare ont succombé. Ce médicament est administré de la ma- » nière suivante : on fait une solution de 2 décigrammes de curare dans ( 10 grammes d’eau distillée, et, à l’aide d’une seringue de Pravas, on [i injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané du tronc ou d’un membre D une goutte de cette solution, c’est-à-dire un centigramme de curare ;

; cette petite opération est répétée toutes les heures. Si le curare doit 1 agir sur la maladie, les accidents tétaniques cèdent pour reparaître dès que l’action du curare est épuisée; on fait en même temps'prendre à peu près une même quantité de la même substance dissoute dans un julep.

Dans les cas d’insuccès déjà publiés, et ils sont malheureusement assez nombreux, le curare n’a jamais apporté la moindre modification dans la marche de la maladie.

Quelques chirurgiens, parmi lesquels il faut surtout citer Larrey, voyant dans la plaie le point de départ et la cause des contractions tétaniques, ont cherché à substituer aux médicaments que nous venons de passer en revue un traitement essentiellement chirurgical. Quelquesuns, croyant à un étranglement des cordons nerveux, conseillent de débrider la plaie ; d’autres praticiens, dans le même but, prescrivent la cautérisation ; enfin Larrey, poussant l’application du principe à ses dernières conséquences, a recommandé et même pratiqué l’amputation : l’opinion est unanime aujourd’hui pour blâmer cette pratique.

§ VI. — Pourriture d’hôpital.

La plupart des auteurs dogmatiques ont cherché à définir la pourriture d’hôpital; nous ne les imiterons point dans les efibrts laborieux auxquels ils se sont livrés pour atteindre ce but. Les deux mots qui composent la dénomination imposée à cet accident des plaies constituent à nos yeux la définition la plus convenable qui en ait été donnée jusqu’à présent. Une sorte de dégénérescence putride, qui se montre à la surface des plaies, chez les blessés réunis en trop grand nombre dans un lieu bas, humide, sombre, mal aéré, et défavorablement situé, forme en elfetson caractère le plus essentiel. Cet accident, observé sans doute de tout temps, a été bien étudié par Delpech, qui a fait con- I naître le résultat de ses recherches dans un mémoire publié en 1815. I Cest a ce travail que nous enqiruntons une grande partie des détails qui vont suivre.

PLAIES

La pouri'ilui'e d’IiùpUal peut se montrer à son début sous deux formes diüerentes; tantôt sous la forme d’une ou de plusieurs ulcérations qui s’accroissent, se rapprochent, se coidondent, et envahissent toute la surface de la plaie; et tontôt sous la forme d’une fausse membrane qui s’étend comme un voile sur toute la solution de continuité. De là la distinction des deux variétés désignées sous les noms de pourriture ulcéreuse et de pourriture pulpeuse.

Symptomatologie. — 1“ Phénomènes locaux. — Lorsque la pourriture d’hôpital revêt à son début la forme ulcéreuse, une douleur se manifeste d’abord sur quelques points de la blessure : chaque point douloureux devient le siège de petites ulcérations. Celles-ci sont circulaires, abords rouges, à fond grisâtre; dans le fond des ulcérations existe une matière sanieuse. Si l’on enlève cette matière avec une éponge, l’ulcération mise à nu devient visible dans ses parties profondes comme dans ses parties superficielles, et elle se présente alors sous l’apparence d’un alvéole manifestement creusé dans l’épaisseur des tissus enlîammés qui forment ses parois, et répondant par sa base à la surface de la plaie. Alors aussi on peut voir que la couleur grisâtre qu’elle ofl’rait dans sa partie centrale, appartenait à la matière ichoreuse contenue dans sa cavité et non point aux parois elles-mêmes, qui présentent une rougeur vive. Ces petits ulcères s’étendent en largeur, et leurs bordssans cesse élargis ne tardent pas à se confondre, soit entre eux , soit avec ceux de la plaie. Ces ulcérations se montrent sur les blessures récentes et sur celles dont la cicatrisation est déjà presque complète, au centre de la plaie, ou près de ses bords. Tandis qu’elles se développent, tous les phénomènes de la cicatrisation s’accomplissent régulièrement sur les points restés intacts, en sorte qu’un travail d’organisation et de désorganisation s’observe simultanément.

Si la maladie se montre sous la forme pulpeuse, la plaie devient douloureuse ; ses bourgeons charnus prennent une teinte violette; une matière grise demi-concrète s’étend à leur surface, et les recouvre soit sur la totalité de la solution de continuité, soit sur un seul ou sur plusieurs points isolément. Lorsque cette fausse membrane est primitivementpartielle, par son développement excentrique elle devient promptement générale ; son adhérence avec les tissus divisés est intime. Si l’on cherche à l’enlever par des frottements, elle résiste, ou bien elle se laisse détacher par lambeaux, et cette séparation est suivie d’une légère exsudation sanguine produite par des bourgeons charnus. D’abord mince, demi-transparente, d’une consistance faible, exactement moulée sur la plaie dont elle traduit tous les reliefs, elle ne tarde pas à acquérir plus d’épaisseur et de solidité. Alors elle voile entièrement la couleur violacée des bourgeons charnus, et ne représente plus aussi fidèlement les contours et les inégalités de la plaie. A cette époque, qui corres-

ACCIDENTS OUI PEUVENT COMPUigUEll LES PJAIES.

pond üPdinairenient au dixième ou douzième jour de riiivasioii de lu maladie, la blessure devient plus douloureuse; ses bords sont tuméfiés, pâteux, quelquefois livides ; la fausse membrane, très épaisse, perd sa consistance, se ramollit de la partie superficielle vers ses parties profondes, et les couches ramollies tombent sous la forme d\m putrilage. La sécrétion purulente, suspendue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrane, se rétablit alors; mais le liquide qui s’écoule n’est plus un liquide purulent, c’est un fluide ichoreux, sanguinolent, qui exhale une odeur fétide tout à fait caractéristique.

Lorsque cette pseudo-membrane plus ou moins épaissie est en voie de ramollissement, elle se présente sous les apparences d’une masse pulpeuse, qui semble d’abord demeurer stationnaire ; mais on voit bientôt qu’elle augmente d’épaisseur, qu’elle s’étend sourdement à des parties de plus en plus profondes, et que les tissus se détruisent de proche en proche, la couche pulpeuse augmentant sans cesse d’épaisseur par l’addition de couches nouvelles à sa face profonde, et se détruisant sans cesse par le ramollissement et la chute de ses couches superficielles.

Les bourgeons charnus, qui sont toujours fortement injectés lorsque la pourriture d'hôpital débute sous la forme pulpeuse, présentent quelquefois cette injection à un si haut degré, qu’ils deviennent le siège d’une exhalation sanguine. Cette exhalation s’effectue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrane et de la masse pulpeuse qui lui succède, et celle-ci, ainsi imprégnée de sang, simule une réunion de caillots formés par l’infiltration et la coagulation du sang dans les mailles du tissu cellulaire. 11 serait facile alors de croire à l’existence d’une hémorrhagie qui aurait été suspendue par des caillots sanguins, si l’on ignorait les phénomènes qui ont précédé la maladie. Cette exhalation sanguine ne suffit point pour faire admettre une troisième forme de la pourriture d’hôpital; elle n’est bien évidemment qu’un épiphénomène, un accident de la forme pulpeuse.

Quelle que soit la forme sous laquelle la pourriture d’hôpital débute, lorsqu’une fois elle a envahi la totalité d’une plaie, et qu’elle commence à dépasser les limites de celle-ci, les phénomènes deviennent identiques. Les parties encore saines qui l’entourent sont le siège d’un engorgement douloureux ; si l’on comprime ces parties engorgées, la douleur augmente, et elles conservent l’impression du doigt. La peau qui les recouvre ne présente aucun signe d’inflammation, souvent sa couleur est j)lus pâle. La dégénérescence putride affecte dans sa propagation deux modes diflérents : ordinairement elle demeure circonscrite dans un espace plus ou moins linnté, et s’étend soit en largeur, soit en profondeur, en détruisant dans l’ordre de leur superposition tous les tissus r|ii’(“lle l’encontn*, à la manière* des tumeurs cancéremses

PLAIES

qui so dt'ivoloppcnt dans loutos les dimensions, et convertissent en leur propre substance tout ce qu’elles touchent. Mais il est fréquent de voir la pouiiituie d hôpital s ecartor d une marche aussi simple^ pour adopter un mode de piopagation beaucoup plus meurtrier. Le tissu cellulaire étant de tous les oiganes celui qu elle envahit le plus facilement^ si le foyer putride, par son extension continuelle, atteint de larges 'interstices celluleux, la degenerescence prendra aussitôt cette voie pour se piopagei. Elle cheminera au-dessous de la peau, s’introduira entre tous les muscles, tournera autour des tendons, autour des troncs vasculaires et nerveux, et causera ainsi les plus grands ravages. Presque constamment la pourriture d hôpital alTecte cette marche diffuse lorsqu’elle a son siège au jarret, à l’aine, au pli du coude ou à l’aisselle; elle peut alors entraîner la perte d un membre, et même devenir mortelle, si l’art , n’intervient promptement. Si elle se propage entre la peau et les aponévroses d’enveloppe, on observe sur quelques points une tuméfaction accompagnée de rougeur, et ces points ne tardent pas à se convertir en • eschare. Si elle chemine entre les muscles, ceux-ci, dépouillés de leurs tuniques celluleuses, se boursouflent, acquièrent un volume considérable, s’infdtrent d’une matière ichoreuse qui s’échappe en abondance lorsqu’on les comprime; leurs fibres, écartées et comme disséquées par cette infiltration, pâlissent, perdent leur consistance, et le muscle tout entier tombe en putrilage . Les tendons paraissent résister à la destruction directe de la pourriture d’hôpital, mais le tissu cellulaire qui les entoure, et les gaines synoviales qui favorisent leur glissement dans les ‘ coulisses cartilagineuses étant promptement détruits, ils sont privés du petit nombre de vaisseaux capillaires qui servent à leur nutrition, et meurent consécutivement. Tl en est de même des nerfs, qui se détruisent d’autant plus promptement qu’ils sont plus celluleux. Il en est de même aussi des ligaments, qui résistent à la putréfaction ; mais celle-ci s’insinue entre leurs faisceaux, dans les petits espaces celluleux, et arrive ainsi sur les synoviales qu’elle attaque rapidement, sur les cartilages qu’elle détache en partie ou en totalité, sur les surfaces osseuses qu’elle peut altérer de plusieurs manières, mais qu’elle nécrose le plus souvent. Les artères privées de leur tunique celluleuse peuvent-elles être frappées de mortification de la même manière que les muscles, les tendons, les ligaments? Cette destruction consécutive des parois vasculaires n’a pas encore été étudiée avec précision; les hémorrhagies , qui ont été observées à la suite des ravages produits par la pourriture d’hôpital se sont montrées lorsque le foyer putride, en creusant une excavation do plus en plus profonde, avait atteint directement les gros vaisseaux.

Lorsque la pourriture d’hôpital a son siège sur un membre, elle détermine souvent le sphacèlo de son extrémité, si elle entraîne une dé-

.U;r,lliKNTS Ul'l l‘KrVKiNT OüMlM-KHIKll Ui.S l'I.AJES.

perdition de substance considérable, et surtout si elle détruit les ])i‘incipaux troncs artériels et nerveux.

2" Phèuonihnes (i&nét'civx . — Les tonctions s^alterent ordinairement avant que la fièvre se déclare ; les douleurs, qui n’existaient d’abord que dans le jour, se prolongent dans la nuit et troublent le sommeil; l’appétit se perd peu à peu; la langue se couvre d’un enduit muqueux ; la lace est pâle, exprime la tristesse ; le pouls est petit et faible ; un amaigrissement rapide se manifeste. Enfin, du douzième au quinzième jour, la fièvre se déclare ; le pouls demeure faible et petit, mais plus fréquent; la température de la peau s’élève sensiblement; il existe une céphalalgie légère, une soif vive ; la pâleur et la tristesse deviennent chaque jour plus prononcées; la fièvre, qui est continue, présente ordinairement des exacerbations quotidiennes vers le soir. Le malade tombe dans un assoupissement léger; ses yeux sont à moitié cachés par la paupière supérieure ; il est couché sur le dos, presque immobile, étranger à tout ce qui se passe autour de lui, peu préoccupé de son état, ne paraissant avoir d’autre désir que celui de conserver la tranquillité apparente dont il jouit. S’il doit succomber, son pouls devient très fréquent, l’affaissement extrême, et la mort est une sorte d’extinction. Ces symptômes généraux paraissent toujours être consécutifs à l’aflection locale; ils ne deviennent aussi graves que lorsque celle-ci a fait de grands progrès.

L’énumération que nous venons de faire des principaux phénomènes de la pourriture d’hôpital suffit pour montrer combien cette maladie est différente de la gangrène, dont on a voulu la rapprocher pour en faire une variété ; ces deux affections n’ont entre elles d’autre rapport que celui de la perte de substance qu’elles entraînent l’une et l’autre; elles différent par tous les autres phénomènes qu’elles présentent. La gangrène peut se développer sous l’influence de causes internes; la pourriture d’hôpital se développe exclusivement sous l’influence de causes externes. La gangrène s’arrête presque toujours par les seules ressources de la nature, et rarement par le secours de l’art; l’action de l’orgaiiisme est le plus souvent insuffisante pour mettre un terme à la pourriture d’hôpital, celle de l’art, au contraire, est toute-puissante. Dans la gangrène, les parties privées de vie conservent quelque temps toutes leurs propriétés physiques et chimiques, une aréole inflammatoire se forme autour d’elles; enfin elles se décomposent et elles tombent. Dans la pourriture d’hôpital, les phénomènes procèdent dans un ordre diffé-

rent : la perte de substance est le premier de tous ceux qui l’annoncent; les parties ont cessé d’exister, et ont déjà disparu aussitôt que Ion a jm reconnaître 1a nature de l’accident; quand la maladie cesse, il n’y a point d eschares a détacher, il ne survient pas de travail inflaminatoire remarquable ; celui (|ui a pour objet la cicatrisation de la plaie

NKI.ATON. — . PATII. ''iiin., T. T. ]

l'LAlJiS.

est laiblc, languissant, aussi longtemps que le malade est à l'epi’endiM' ses forces, et à se débarrasser de l’espèce de poison dont la constitution parait avoir été saturée. Cette distinction de la pourriture et de la gangrène est importante par ses conséquences thérapeutiques, car le traitement de l’une est essentiellement différent du traitement de l’autre; le nom de gangrène d’bô{)ital, qui a été donné par quelques auteurs à la ])remièrc de ces deux maladies, ne lui convient donc nullement ; la pourriture d’hôi)ital est une affection spéciale.

IiItiülooe. — Nous avons dit que l’entassement des malades dans un espace trop resserré et défavorablement situé, était la cause etliciente principale de la pourriture d’hôpital; cette cause est d’autant plus active que les salles encombrées par le grand nombre des blessés sont plus basses, plus humides, plus complètement soustraites à l’influence de l’air, plus rapprochées d’un foyer d’infection, et moins accessibles aux grands courants d’air; elle acquiert surtout une horrible intensité, si la disette de linge ne permet point d’entretenir à la surface des plaies, et autour du malade, la plus grande propreté ; tout ce qui peut débiliter l’économie, des maladies antécédentes, des fatigues excessives, le découragement à la suite d’une défaite, la nostalgie, les accès et les privations de tous genres, une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, etc., etc., favorisent encore l’invasion et la prompte extension de cette fâcheuse complication.

Si l’on en croit quelques auteurs, la pourriture d’hôpital serait plus commune dans les automnes pluvieux ; Dusaussois la dit plus fréquente en été, et Percy en hiver; mais on l’a observée dans toutes les saisons, sous toutes les températures, depuis lâ degrés au-dessous de zérojusqu’à 36 degrés au-dessus, ef dans tous les climats, depuisles latitudes septentrionales de l’Angleterre jusqu’aux latitudes les plus méridionales de l’Espagne ; elle se développe toutes les fois que la guerre a fait naître les circonstances capables de la produire, et alors elle s’est montrée seulement sur les blessés exposés aux funestes influences que nous avons fait connaître, et très rarement sur ceux qui, soumis à la même température, à la même saison, au même climat, vivaient au milieu de conditions moins défavorables.

Les grandes améliorations introduites dans le régime des hôpitaux, le nombre de ces établissements, qui a été augmenté de telle sorte que le chiffre total des lits est aujourd’hui en rapport exact avec le nombre des malades qui viennent y chercher un refuge, ont rendu de nos jours la pourriture d’hôpital extrêmement rare, mais autrefois elle était fréquente. Percy eut souvent l’occasion de l’observer dans ce qu’on appelait le rang noir de la grande salle des blessés de l’Hôtel-Dieu, où les lits, entourés de rideaux, étaient si rapprochés, ([ue l’air y circulait à peine et ({ue la lumière n’y pénétrait jamais.

Aa'.ü)KN'i'S (JLU l'KUVKiNT CO.Ml’LllJUlCll LKS TLAJES.

Celto maladie, une fois développée, se communique rapidement à un {'rand nombre do blessés; cette propagation épidémique dépend, soit dr, la permanence d’actiorï des causes qui lui ont donné naissance, soit de ses propriétés contagieuses. Voici les faits (|ui établissent la realite de cette contagion ;

sain, placé loin du foyer de Finfectron; la pourriture d’hôpital en a él(; pnnnptemcnt la (■onséquenCe. M. Oll'ivier, chirurgien attaché à l’armée (FFlspagne pendant les guerres de l'cUipire, auquel la science est redevable d’un excellent traite sur cette maladie, a eu le généreux courage de se soumettre à cette inoculatron, qui fut pratiquée à l’insertion du deltoïde ; la pourriture se' déclara quelques jours après, et ne put être arrêtée que par la cautérisation.

'2° Souvent elle a été apportée par un seul individu dans un hôpital ({üi jusqu’alors n’en avait présenté aucune trace.

3“ Lorsqu’un malade affecté de cette complication est admis dans une salle de blessés, la maladie se répand, en se déclarant d’abord sur les blessés les plus voisins, et de proche en proche jusque sur les plus éloignés.

La pourriture se déclare constamment sur les plaies disposées de telle sorte qu’elles puissent être touchées librement par l’air ou par les pièces d’un appareil. Si, dans l’étendue d’une môme plaie, il est des points qui, par leur disposition, puissent être mis à l’abri de ces contacts extérieurs, ils sont épargnés tant que subsistent ces dispositions favorables, et entachés à leur tour lorsqu’elles viennent à changer. Ainsi, la plaie faite par une balle qui a traversé toute l’épaisseur d’un membre n’est d’abord attaquée par la pourriture d’hôpital que sur les deux orifices, qui se convertissent en de grands ulcères, et qui permettent ainsi peu à peu à l’infection de s’étendre dans tout le trajet de la plaie.

5® La maladie atteint plus rarement les plaies réunies immédiatement : elle se montre d’abord sur les bords de la réunion ; souvent aussi le trajet des fils employés pour les ligatures, après les amputations, présente un phénomène semblable à celui qu’on observe sur le trajet des balles: ces fils occupent, dans la plaie qui a été réunie, un petit canal en voie de suppuration ; la pourriture d’hôpital se montre d’abord sur l’orifice externe de ce canal, se prolonge dans son intérieur, et de ce trajet purulent elle s’étend à toute la plaie, détruit la cicatrice l’écente, dénude et nécrose l’os, et fait des moignons coniques toutes les fois qu’elle est abandonnée à elle-même. Delpech, pour éviter cet inconvénient, coupa les fils contre le nœud; et dès lors, n’ayant plus de plaie extérieure, il n’eut plus do pourriture à la suite des amputations.

6® Dans l’épidémie observée à Montpellier en 181/i, la charjne ayant manqué, on fut réduit à la triste nécessité de choisir la moins sale i)armi