DE LA GANGRÈNE SPONTANÉE

Dans les différentes espèces de gangrènes que nous venons d’étudier, nous avons vu que le traumatisme était la cause principale, sinon la cause unique delà mortification des parties; dans les espèces qu’il nous reste à passe en revue, nous voyons le sphacèle se montrer sans aucune violence extérieure et presque spontanément. Pendant fort longtemps les praticiens ont cherché à déterminer les conditions dans lesquelles se produisaient ces mortifications, et en 1832 M. François, à qui l’on doit un travail très important sur cette affection (1), signalait l’inçuffisance des théories qui avaient été imaginées pour expliquer cette gangrène ; toutefois il constatait que la mortification était due le plus souvent* à l’oblitération des artères. Quelle était la cause de cette oblitération ? Ftait-ce une conséquence de l’inflammation des artères, de l’artérite ? Etait-ce l’ossification de ces vaisseaux? Pendant longtemps ces deux causes ont été invoquées. Déjà en 1827 Legroux avait déjà appelé l’attention sur les concrétions sanguines développées pendant la vie, et l’annee suivanteM. Alibert émettait cette proposition, à savoir, que l’intlammation des artères pourrait bien n’ôtre que la conséquence de la présence des caillots. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont

(1) V. l'ranrois, Essai sur les gangrènes spontanées. Mous, 1832

(.A.NdUtNhS.

(Htî enli’ei)i'is pom- aiTiver à lu solution do cotto (luostion^et parmi los plus importants nous signalerons ceux do Virchow sur les eorj>s solides transportés à distance dans le courant sanguin, et auquel il a donné le nom {Vemiüliea.

Ces travaux n’ont pasintirmé les propositions de M. François; en eflét, quellofiue soit lanature de l’allection, c’est toujoursun obstacle au cours du sang qui a provoqué le développement de la gangrène ; mais il fallait déterminer la cause de cet obstacle. Nous nous sommes déjà expliqué, dans nos généralités sur la gangrène, sur la part qui devait être attribuée à l’ossitieation des artères et à l’artérite; nous avons vu que si le chirurgien pouvait avoir des doutes très légitimes sur la valeur de la première cause, il devait accepter la seconde, au moins dans un certain nombre de cas. 11 nous reste à expliquer l’action des embolies, c’est-à-dire de caillots qui, formés dans le cœur ou dans toute partie de l’appareil artériel, sont fragmentés, repoussés dans les vaisseaux en suivant le torrent de la circulation et arrivent à les oblitérer : le fait suivant fera parfaitement comprendre la marche de cette singulière affection.

Une femme, depuis vingt-cinq ans au service de notre frère, jouissait d’une bonne santé, lorsque, le 9 décembre 1859, elle ressentit un léger malaise accompagné d’une toux sèclie et de quelque difficulté de la respiration en montant l’escalier.

Cette incommodité toutefois ne l’empêcha point de vaquer à ses oc- ■ cupations habituelles ; mais, le \h au soir, elle éprouva tout à coup des douleurs atroces du côté du cœur, avec angoisses, dyspnée excessive, pressentiments funestes. .\ppelé dans la nuit, nous trouvâmes le pouls on ne peut plus irrégulier, les battements du cœur tumultueux; soupçonnant une endocardite, nous fîmes appliquer quinze sangsues sur la région précordiale. Cette émission sanguine est suivie d’un soulagement prompt. Le 15, au matin, l’amélioration est évidente; la malade est calme eLse félicite d’avoir échappé à un grand danger.

J^ependant, comme il s’agissait d’une affection sérieuse et toute médicale, nous priâmes M. beau d’examiner la malade. Ce médecin interroge attentivement les organes de la circulation et de la respiration, et aucun bruit anormal ne révélant une lésion matérielle du cœur et des poumons, il conclut que, selon toute probabilité, l’orage de la nuit précédente n’a été qu’un accès d’asthme. Or, 1e soir même de ce jour, à cinq heures, la malade accuse dans la jambe droite une douleur extrêmement aiguë, à laquelle elle donne le nom de crampe, et que l’on calme à l’aide de frictions narcotiques; puis, le lendemain 16, nous constatons les phénomènes suivants du côté du membre qui est le siège du mal. Ce membre est froid, décoloré, blanc comme celui d’un no>e, insensible au toucher exercé même avec rudesse; les artères du pied.

m; LA CrANUtlKNK Sl'ONTANKl;:.

(le la jaiiibt! ol ilo la cuiss(Mie présentent aiicmi battement; la pulpe clos doigts, imprimée prorondément au delà (lu pli inguinal, n’en peiaçoit pas même dans la fosse; iliaque. Les douleurs spontanc^es de la jambe sont toujours excessives.

En présence de troubles circulatoires aussi graves, nous annonçâmes l’apparition prochaine de la gangrème, nous prescrivîmes des frictions I excitantes, des applications de linges chauds, des embrocations alcooliques, etc. Au bout de quelques jours, des plaques livides se montrent

I sur le pied et sur la jambe, et, à partir de ce moment, la gangrène se manifeste sous la forme d’une masse sèche, dure, en quelque sorte niomitiée.

Dans ces conditions, que faire? Attendre l’élimination spontanée? Mais la malade souffrait horriblement sans que l’opium parvînt à la soulager ; d’un autre ccMé, la santé générale s’altérait sensiblement; il y avait donc ji nécessité d’agir, et, le 6 février, quarante-cinq jours après l’explosion Ü des premiers accidents, la jambe a été amputée au lieu d’élection.

(Malheureusement cette opération ne devait pas sauver la malade; les douleurs ont persisté, et, soit sous cette influence, soit à la suite de résorption purulente, la mort est survenue huit jours après l’opération. L’autopsie offrait naturellement beaucoup d’intéi’êt; elle a été faite avec I tout le soin possible et avec le concours d’un habile micrographe, M. Robin. On a trouvé dans les cavités gauches du cœur, une ossification

Ide l’une des colonnes d’insertion de la valvule mitrale, chose commune chez les sujets d’un certain âge; dans l’oreillette, un caillot d’un centimètre et demi de diamètre, rouge, tacheté de petits points blancs et déprimés, adhéi’ent, mais peu intimement, à la face interne de l’appeni dice auriculaire.

En incisant avec le bistouri, il s’est écoulé du centre de ce caillot un 1 liquide blanc dans lequel M. Robin a trouvé, non pas les globules du pus,

' de la fd)rine altérée, dite fibrine puriforme. Suivant le savant histolo-

I giste, l’origine de ce caillot remontait à deux mois pour le moins.

I L’aorte n’offrait rien de particulier ; mais en arrivant à l’embranchement

des artères iliaques, on trouvait, depuis la naissance de l’iliaque primi- I tive droite jusqu’au niveau de l’arcade crurale, un long caillot n’ayant •j pas l’aspect de celui précédemment décrit, plus mou, plus brunâtre, n adhérant à l’artère que médiocrement, si ce n’est dans le voisinage de j 1 artère hypogastrique, oit il faisait corps avec la membrane interne du vaisseau, qui, en ce point, semblait lui servir d’enveloppe. Examiné au microscope, ce caillot a paru constitué uniquement par des granules fibrineux non modifiés, et différer en cela du caillot trouvé dans l’oreillette. .\joutons que l’examen du cœur droit a fait conslater un caillot flottant au bord et au sommet de la valvule tricuspide, et, dans l’oreillette, deux autres cailh)ts, dont run, ■ d’ancienne date, adltérait par

caNt;uKMCs.

(leux points (le sou (xlriMuilé; ee (îaillot (Uaif plisse; sui’ lui-iiKuiie cl i rev('tu d’une meiubnme sf^reuse.

Ce lait, (]ui s’est passe; sous nos yeux, ne saurait laisser le moindre doute; d’ailleurs ranatoniiepatholo';i(iuc a d(;niontré depuis longtemps l’cxislence de caillots formés dans le cœur et plus ou moins libres dans les cavités ventriculaires. Pourquoi donc un caillotde ce genre ne seraitil pas entraîné? bien n’est plus facile à comprendre que cette migration, ((ui d’ailleurs trouve sa démonstration dans le plus simple examen des faits connus. Où rencontre-t-on généralement les embolies? Aux membres inférieurs, parce que l’aorte abdominale est elfectivernent pour ces caillots erratiques un chemin tout ouvert et plus direct que les carotides. Si l’embolie s’observe aux membres supérieurs, c’est le plus souvent du côté droit, précisément parce que le tronc brachiocéphalique est plus large. Et oii s’arrête-t-elle? A la bifurcation de l’artère brachiale, comme elle s’arrête inférieurement à la bifurcation de l’aorte abdominale, à la naissance de l’hypogastrique ou à celle de l’artère fémorale profonde.

D’ailleurs, une foule de raisons tendent à faire admettre ces embolies. Pour n’en produire qu’une, dont la valeur est très grande, rapportons le cas d’une malade morte à la suite d’une gangrène du membre abdominal, et chez laquelle M. Gubler trouva, vers la partie inférieure de l’aorte descendante, un caillot de forme géométrique, dont les angles et les anfractuosités répondaient aux anfractuosités et aux angles d’un autre fragment situé à l’origine du ventricule gauche. Et ici ce n’était pas un effet du hasard. Ces caillots ont une structure déterminée: une partie extérieure d’un blanc jaunâtre, semi-transparent, c’est la couenne du sang; puis une masse noire au centre de laquelle est une couche granulée d’un millimètre d’épaisseur et même plus. Or, dans le cas signalé par M. Gubler, ces trois couches se continuaient sur les deux fragments, et montraient que ceux-ci avaient appartenu primitivement à un seul et même caillot.

La production de la gangrène spontanée par embolie est donc aujourd’hui un fait parfaitement démontré. Il ne faudrait pas croire cependant qu’une embolie déterminera toujours la gangrène; dans quelques cas une artère est oblitérée, la circulation peut quelquefois, comme après la ligature, se rétablir par les voies collatérales.

Une dame d’Elbeuf avait des palpitations; un jour, en entendant la messe, elle éprouve tout à coup une douleur vive dans la jambe. Deux jours aprf'.s, les battements artériels sont suspendus dans cette partie du membre inférieur; celle-ci devient insensible, froide, mais la circulation collatérale s’établit sans qu’il se produise un état gangréneux.

Trois ans plus tard cette dame mourait subitement, et il est permis de croire que cc fut par le fait d’une nouvelle embolie; car, d’après ce

DK DA C4ANUUKNK Sl'ÜNTANÉK.

(|ue l'on sait de ces masses eiTuliques, comme les appelle M. Gublor, il est possible que des caillots se forment, dans tous les points du système vasculaire, dans les cavités droites, dans l’artère pulmonaire, et déterminent ainsi la mort subite. Chez la malade dont il s'agit, peut-être y a-t-il eu une embolie des cavités droites. C'est ainsi qu'on a pu expliquer, dans quelques cas, la gangrène foudroyante du poumon et le ramollissement rouge du cerveau. Dans un très remarquable travail sur les embolies pulmonaires, M. Bail (1) a montré que des caillots développés dans le ventricule droit pouvaient s'engager dans le poumon, et que l'obstruction d'une branche même assez volumineuse de l'artère pulmonaire ne doit pas enlever tout espoir de guérison, et que la gravité du pronostic est subordonnée au volume du caillot migrateur. Nous n'avons pas à nous arrêter sur ce travail essentiellement médical, mais nous avons voulu faire voir l’analogie qui existe dans la nature des accidents provoqués par la migration des caillots, que ceux-ci tirent leur origine des cavités gauche ou droite du cœur.

Outre les deux causes de gangrène spontanée, nous devons en signaler une troisième qui a été décrite tout récemment par M. Raynaud (2) sous le nom de gangrène symétrique des extrémités. Elle serait produite par l’arrêt de la circulation dans les vaisseaux capillaires; elle ne serait autre chose qu'un degré plus avancé (\eV asphyxie locale dont nous avons, en parlant du diagnostic de la gangrène, cité un exemple d'après de la Motte.

Nous décrirons donc trois espèces de gangrène spontanée-: 1“ celle qui est provoquée par l'artérite; 2” celle qui est la conséquence d'une embolie; 3“ l'asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités.

§ I. — Gangrène spontanée produite par l’artérite.

Cette attection était autrefois décrite sous le nom de gangrène sénile ; mais on sait maintenant qu’elle se montre quelquefois chez les adultes et même chez les entants. Le nom de gangrène spontanée des extrémités nous paraît donc devoir être préféré.

Les pieds 'sont les parties sur lesquelles se développe le plus souvent la maladie qui nous occupe ; aussi Pott l’a-t-il décrite dans un chapitre qui a pour titre : Delà mortification des pieds et des orteils. On l'observe cependant aux mains, mais cela est plus rare. Tantôt l’affection gangréneuse est bornée a un seul membre, tantôt elle se montre simultanément ou successivement sur plusieurs.

(1) B. Bail, Des embolies pulmonaires, thèse. Paris, 1862.

(2) M. Ilaymond, De l asphyxie locales et de la gangrène symétrique des exlrémités. l’aris, 1862.

('.A.MillKNKS.

SvMi’Tu.MATDLOuiK. — Uii eiii'our(liss(Mnciif, une sensation de froid, des foimnillenients, des douleurs, se déclarent ordinaireinent dans les points qui sont menacés de gangrène. Ces douleurs sont quelquefois extrêmement aiguès; elles privent complélement le malade de sommeil. Cependant, si Ton examine la région douloureuse, on y aperçoit à peine quelques changements; elle est seulement décolorée, comme privée de sang; sa température est plus basse que celle des ])arties voisines; les ongles présentent une nuance bleuâtre. Bientôt on observe une légère tuméfaction; la peau prend une teinte rouge violacée, et Ton ne tarde point à voir se développer sur Pun des orteils une tache lie de vin, qui, dans l’espace de vingt-quatre heures, prend une couleur gris verdâtre, indice certain que la peau est alors convertie en une eschare. Cette eschare s’étend chaque jour, et tantôt ses progrès sont rapides, tantôt au contraire ils se font avec une extrême lenteur. Dans le premier cas, les parties mortifiées restent mollasses, abreuvées de liquide ; elles présentent, en un mot, les- caractères qui appartiennent à la gangrène humide. Dans le second, elles se dessèchent, se durcissent, se racornissent pour ainsi dire, et prennent une teinte noire très foncée. Les eschares peuvent alors rester adhérentes aux tissus vivants pendant plusieurs semaines, et même pendant plusieurs mois, sans qu’il s’établisse dans les parties saines qui les entourent aucun travail d’élimination. Enfin la réaction locale se manifeste ; une inllammation de bonne nature se développe, et les tissus mortifiés sont éliminés. Mais souvent, surtout lorsque la gangrène est humide, au moment où le chirurgien commence à concevoir l’espérance d’une guérison prochaine, la mortification s’étend à des parties jusqu’alors intactes. On voit ainsi à plusieurs reprises la maladie rester stationnaire, marcher même vers la guérison, et faire en quelques jours de nouveaux ravages. Le plus souvent la gangrène se borne aux orteils, à une partie ou à la totalité du pied. Elle s’étend jusqu’au-dessus des malléoles; mais il est assez rare qu’elle envahisse toute la jambe.

En même temps que ces phénomènes s’accomplissent dans les parties frappées de mort, la circulation parait suspendue dans les principaux canaux sanguins. Si la gangrène occupe les orteils ou une’ portion du pied, les battements ont souvent cessé de se faire sentir dans l’artère fémorale, et le toucher fait reconnaître» qu’elle est remplie par un coagulum qui la rend complètement imperméable. D’autres fois, les battements persistent; mais ils ont perdu de leur force; ils sont presque imperceptibles. Si l’on explore alors les branches secondaires, la tibiale postérieure par exemple, ou l’artère pédieuse, on remarque que les battements ont complètement disparu. D’autres fois, c’est la circulation veineuse qui est entravée par la présence d’une phlébite. Dans ce dernier cas, c’est constamment la gangrène humide que l’on observe ;

JiK LA GA.NÜRKNK SJ'UNTANKK, 315

c’est, au contraire, la ^niii{jrrène sèche qui se montre ordinairement s’il existe une oblitération artérielle; cependant cela n’est pas constant.

Lorsque la partie mortifiée n’a qu’un petit volume, et surtout lorsque la gangrène est sèche, on n’observe aucun phénomène de réaction générale; la maladie parait consister uniquement en des désordres locaux. 11 n’en est pas de même lorsque la gangrène fait des progrès rapides, lorsque les parties molles qui entourent l’eschare présentent une vive inllammation ; le malade est alors en proie à une fièvre violente; les principales fonctions s’altèrent, et la mort arrive au bout d’un temps fort court.

itriOLOGiE. — Bien que cette affection ait été observée chez des adultes, et même chez de très jeunes enfants, il faut reconnaître qu’elle se montre ordinairement sur des sujets avancés en âge. Elle est plus commune chez les hommes que chez les femmes, à tel point que Pott disait l’avoir rencontrée vingt fois chez l’homme pour une seule fois chez la femme. 11 pensait qu’une alimentation succulente, l’usage de boissons alcooliques, prédisposent à cette affection, qui, selon lui, appartiendrait spécialement aux gens riches; mais l’observation clinique infirme chaque jour cette proposition. Il n’est point de chirurgien d’hôpifal qui ne l’observe assez souvent dans ses salles sur des sujets dont l’alimentation, loin d’être trop réparatrice, est cà peine suffisante.

On pensait également que cette affection se montrait plus fréquemment en hiver que dans les autres saisons. Dupuytren dit l’avoir observée plus souvent pendant l’été.

Le mercure donné à trop forte dose et pendant longtemps, la syphilis, la goutte, le rhumatisme, sont encore mis au nombre des causes de cette espèce de gangrène, mâis sans preuve suffisante.

Les causes dont l’action est incontestable sont toutes celles qui mettent un obstacle à la circulation. Nous les avons exposées dans nos considérations générales sur la gangrène.

Diagnostic. — Lorsque les eschares sont formées, le diagnostic ne .saurait être un instant douteux; mais il n’en est pas de même lors de l’apparition des premiers symptômes de cette affection; on pourrait alors la confondre avec des douleurs rhumatismales ou goutteuses, avec les douleurs qui précèdent quelquefois certaines paraplégies dépendant d’une affection de la moelle épinière. Mais dans tous ces cas le membre conserve sa chaleur normale, sa coloration. Le battement des artères se fait sentir, même dans les rameaux d’un ordre secondaire. Dans les affections de la moelle épinière, les deux membres sont ordinairement affectés simultanément.

Pkono.stic. — Abandonnée h elle-même, la mortification fait ordinairement des progrès continuels, et finit par conduire le malade au tombeau. Fabrice de Hilden, dans une pratique de quarante ans, disait

(iAMiUKNKS.

ne l’avoir jamais vue se lerminer heureusement, l’oit dit, au contraire, avoir guéri le plus grand nombre do ses malades, après avoir réformé i son traitement. Sur les Irentc-six observations rapportées dans l’ouvrage : de M. Victor François, la guérison a été obtenue dans treize cas. Il est dillicile de formuler d’une manière précise le pronostic de la gan- i grènepar artérite; car, nous l’avons déjà dit, les trois formes de gau- | grène spontanée ont été pendant longtemps confondues, et nous ver- i rons que le pronostic est loin d’être le même dans chacune d’elles, j Dans l’espèce qui nous occupe il est subordonné à l’étendue de la mala- | die artérielle, altération dont nous aurons à nous occuper lorsque nous traiterons des maladies des vaisseaux.

Traitement. — Le quinquina, les fomentations spiritueuses, excitantes, sont abandonnés par presque tous les chirurgiens depuis la réforme introduite par Pott dans la thérapeutique de cette affection. Ayant eu à traiter un homme qui ne voulut jamais se déterminer à prendre du quinquina, et dont la maladie faisait des progrès continuels, Pott lui fit prendre, dans le but de calmer ses douleurs,, deux grains d’opium qui, n’ayant pas produit l’effet désiré, furent réitérés le lendemain matin. Ayant vu, le jour suivant, qu’il en résultait quelque bien, il répéta la même dose le soir et le matin pendant trois jours, au bout desquels le malade éprouva un soulagement mai’qué, joint à un état évidemment plus satisfaisant du pied. Encouragé par ce succès, il augmenta la dose du médicament; il en fit donner un grain toutes les trois ou quatre heures. Au bout de neuf jours, à compter de celui où il administra la première dose, la tuméfaction du pied avait disparu. La peau recouvra sa couleur naturelle, et toutes les parties mortifiées commencèrent à se séparer. Pendant une semaine, il administra la même quantité d’opium, et conduisit son malade à complète guérison. Depuis cette époque, il eut recours un grand nombre de fois à la même médication, et souvent avec succès. Il convient néanmoins que, dans certains cas, la gangrène a continué à faire des progrès qui ont amené la perte du malade. Nous avons cru devoir exposer complètement le traitement formulé par Pott, mais il nous parait évident qu’il a eu affaire à des gangrènes spontanées de nature diverse, ce que démontre d’ailleurs la différence des résultats qu’il a obtenus. Quoi qu'il en soit, tous les praticiens qui ont employé l’opium dans cette circonstance reconnaissent que c’est un moyen excellent pour calmer les douleurs souvent intolérables qu’éprouvent les malades, mais quil parvient rarement à mettre un terme à la marche envahissante de la gangrène. Quant au traitement local, Pott conseille l’application de topiques relâchants, les fomentations émollientes et narcotiques.

Tel était le traitement généralement employé contre cette affoclion, lorsque Dupuytren, posant en principe (pie cette gangrène recoimait