ATilÜLOlilE DES mUATlUOES

les articulations sont privées d’une partie ou de la totalité de leurs niouveinents, et que les dittbrmités les plus graves peuvent en être la conséquence; nous pensons donc qu’il sera utile de dire quelques mots des déformations causées par la rétraction des cicatrices. Nous devons encore faire remarquer que les lésions de ce tissu ont une physionomie toute spéciale sur laquelle il est bon d’appeler l’attention, aussi décrirons-nous dans ce chapitre: 1“ les difformités causées par les cicatrices; 2“ les affections des cicatrices.

^ § I. — Sifformitég causées par les cicatrices.

Les difformités causées par les cicatrices sont de deux espèces : les unes tiennent à la cicatrice elle-même qui, par sa coloration, par sa forme, donne à la partie qu’elle occupe un aspect tout particulier ; les autres sont provoquées par la rétraction du tissu cicatricielle ; ces dernières sont les plus importantes.

I. — Les cicatrices sont colorées : 1“ par l’introduction accidentelle de substances colorées dans l’épaisseur de la peau : c’est ainsi que des grains de poudre, s’incrustant dans les tissus, donnent à la peau un aspect des plus singuliers, chaque petit grain formant une tache indélébile d’un noir bleuâtre. On peut prévenir la formation de semblables taches en enlevant chaque corps étranger au moment de l’accident, mais il est rare que ce travail soit fait complètement ; car en face des accidents que cause une plaie d’arme à feu, et surtout des préoccupations que donne une semblable blessure, il n’est pas surprenant que l’on néglige des manœuvres longues,! fatigantes, quelquefois douloureuses, pour enlever de petits corps qui par eux-mêmes ne sauraient déterminer d’accidents sérieux. Lorsque la cicatrisation est complète, il est difficile de faire disparaître ces taches ; il faudrait alors chercher chaque grain et l’extraire avec la pointe d’un bistouri : ces manœuvres peuvent avoir des dangers ; aussi est-il prudent de s’abstenir lorsque les taches sont assez nombreuses.

2“ Les cicatrices sont quelquefois rendues noires parla matière colorante du taffetas d’Angleterre ; elle pénètre dans la plaie et la cicatrisation se fait en enfermant la matière interposée entre les lèvres de la solution de continuité. Nous ne connaissons aucun moyen de faire disparaître cette difformité que l’on pourra prévenir en pansant avec du taffetas incolore ou rose les plaies du cou, du visage, etc.

3" Un certain nombre de sujets veulent faire disparaître les dessins ([u'ilsont fait Imprimer sur leurs téguments à l’aide du tatouage. Les tatoueurs prétendent qu’en conduisant dans les points colorés des aiguilles imbibées d’un liquide spécial (le lait serait, disent- ils, très favol’able dans ce cas), on fait disparaître les traces du tatouage. Ce n’est

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en somme qu’un second tatouage appliqué sur le premier : on saitquel> , sont les accidents de cette manœuvre, ce moyen d’ailleurs n’est pa!r| toujours suivi de succès; aussi vaut-il mieux essayer de faire disparaître ' ces taches par l’application de petits vésicatoires.

Enfin, pour terminer ce qui a trait <à la coloration des cicatrices, m ajoutons que quelques-unes d’entre elles contrastent par leur paieuni avec la coloration des tissus qui les avoisinent. Nous avons déjà dit i quelles étaient les tentatives qui avaient été faites pour leur donner, à, l’aide du tatouage, une coloration qui les rende moins choquantes, ^ nous n’y reviendrons pas. •

ir. — Les cicatrices difformes méritent quelquefois d’appeler l’atten-, tion du praticien ; celles qui sont inégales, très denses, d’apparence» fibi’euse, constituent une difibrmité très choquante lorsqu’elles existent sur une partie habituellement découverte. Ces difformités sont, le plus souvent au-dessus des ressources de l’art. Dans les cas cependant où la cicatrice générait par son exubérance, s’excorierait et s’ulcérerait par suite de pressions continues, il pourrait être indiqué d’exciseii la partie saillante avec un bistouri à lame mince. Il resterait à surveilLer la cicatrisation, de manière à empêcher une saillie analogue de se reproduire.

Les difformités causées par les cicatrices peuvent être rangées sous: deux chefs principaux : les unes déterminent l’occlusion plus ou moins: complète des ouvertures naturelles ou des adhérences anormales entre» des parties habituellement séparées; les autres provoquent des changements dans la direction et le rapport des parties. C’est ainsi qu’à la' suite de brûlures ou de plaies suppurantes des paupières, des lèvres,du nez, etc., on observe des occlusions de l’œil, de la bouche, des'na-i rines, etc. Quelquefois la conjonctive oculaire se soude à la conjonctive» palpébrale, et l’on observe un ankyloblépharon. D’autres fois on voit le pavillon de l’oreille accolé aux téguments du crâne. Nous ne nous arrêterons pas sur ces difformités, elles seront étudiées avec tout le: détail qu’elles méritent lorsque nous nous occuperons des affections propres aux diverses régions. Bornons-nous à rappeler ici que ces phénomènes sont dus à la faculté que possèdent les bourgeons charnus de contracter entre eux des adhérences^ solides lorsqu’ils sont pendant un certain temps en contact.

Les déviations sont dues quelquefois à la position vicieuse que le membre a prise pendant le travail de cicatrisation, mais le plus souvent à la puissance incessante de rétractilité que possède le tissu inodulairc. C’est ainsi que l’on voit les paupières se renverser en dehors, les lèvres tiraillées en bas, la tête inclinée et fixée à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, les membres dans un état de flexion ou d’extension permanente; dans quelques cas même, la déviation est telle, que les mem- I l

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)i-es sont üxés dans une extension ou une llexion exagérée; chez cerains sujets, il n’est pas très rare de voir une section de meml)re ccolée à une autre section. Nous avons eu dans notre service à l’hôpial des Cliniques un jeune homme dont le bras était complètement oudéà la partie latérale du thorax. Il est assez fréquent de voir les oigts réunis en une masse commune. Nous reviendrons, dans dilféents chapitres de cet ouvrage, sur les moyens de remédier aux déforations des paupières, de la bouche, des mains, etc.; nous n’expose- ■ons ici que les généralités applicables à la majeure partie des cas.

Il est inutile d’insister sur les moyens de prévenir ces déformations ; ous sommes déjà entré dans quelques détails à ce sujet en décrivant ! travail de cicatrisation des plaies. Abordons donc immédiatement le •aitement curatif; mais auparavant faisons connaître en quelques mots ‘S formes principales que peuvent affecter les cicatrices. On trouve : “ une lame plus ou moins épaisse adhérente aux tissus sous-jacents, e trouvant au même niveau que les tissus voisins ou les dépassant à eine; 2® la lame cicatricielle, au lieu d’être parallèle aux tissus, forme n plan qui vient couper, selon un angle plus ou moins ouvert, le plan )rmé par les téguments, de sorte que la cicatrice présente deux faces t un bord libres, un bord adhérent, ainsi que les deux extrémités, ans ce cas, on a une saillie d’autant plus considérable que la cicatrice t plus h lute ; 3“ la cicatrice est constituée par une ou plusieurs rides plus ou moins aplaties de longueur et d’épaisseur variables.

On coin] (rend déjà que le manuel opératoire doit différer selon que on a aff’ai re à telle ou telle forme.

Lorsque la déviation est peu considérable, est-il possible de redresser s parties à l’aide des appareils orthopédiques? La guérison par ce loyen n’est pas absolument impossible; mais si l’on se rappelle qu’à aide de ces moyens mécaniques il est souvent fort difficile de prévenir s déviations, et que la rétraction incessante du tissu inodulaire, agisint en sens inverse de la machine, neutralise l’action de cette dernière;

’on tient compte du temps qui s’écoulera jusqu’à ce que la cicatrice îssc de se rétracter, de la gêne et des pressions douloureuses que proquent l’application et la pression des appareils, on ne sera pas surpris e ce moyen soit le plus souvent infructueux : aussi est-il presque ujours nécessaire de recourir à une opération sanglante, bans quelques cas, il suffit de pratiquer sur la longueur de la cicatrice e ou plusieurs incisions qui la divisent en totalité, suivant sa largeur son épaisseur; les parties sont ensuite distendues dans une direction Imposée à la déviation et maintenues dans cette position à l’aide de mdages ou mieux d’appareils orthopédiques; l’écartement qui se anifeste entre les lèvres des solutions de continuité permet aux parties ^ reprendre leur position normale. Malgré les succès qu’elle a donnés

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l’AXJlULÜGlK I)£S CJCAïJtlCüS.

et qu’oil était en droit d’en attendre, cette m.étliode a été l'objet d'ob jections sérieuses. Voici ce qui, d’après Delpech, se passei’ait après l’ope i ration. La plaie nouvelle se recouvrira de bourgeons charnus rétrae . tiles qui attireront l’un vers l’autre les deux bouts de la bride, et U < choses reprendront leur disposition première ; aussi conseille-t-il 1 1 méthode suivante : il propose d’enlever tout le tissu inodulaire et d'i réunir les bords do la plaie par première intention. Mais cette opératio est- elle toujours applicable? Loin de là; elle ne saurait être exécutci que dans des cas fort rares, lorsque, par exemple, la cicatrice e< constituée par une simple bride très étroite, que les tissus voisins soi< doués d’une grande souplesse. Aussi cette méthode est-elle pour ain: dire exceptionnelle, car le rapprochement des tissus normaux estsouveie impossible.

Néanmoins les remarques de Delpech relatives à la reproduction t la difformité sont extrêmement justes. Aussi, dans un grand nombre ( cas, est-on forcé de recourir à l’autoplastie pour combler le vide laisi' par l’ablation du tissu inodulaire. Après avoir enlevé avec soin toute cicatrice, après avoir détaché sa face profonde sans laisser de hridi qui compromettraient le succès de l’opération et sans empiéter sur i tissu sous-jacent, on obtient un écartement beaucoup plus grand qij la surface de la cicatrice, à cause de la rétractilité de la peau. Si 1 bords de cette dernière ne peuvent être rapprochés, mis en contact réunis par des points de suture, on devra la disséquer en la dét chant des parties sous-jacentes des deux cotés ‘des lèvres de la plaie. . cette manière, les téguments, rendus plus mobiles, se mettront pb facilement en contact; cette espèce d’autoplastie est connue sousnom de méthode française, à! autoplastie par glissement. Enfin, lorsqi la perte de substance est trop considérable, le vide est comblé à l’aii d’un lambeau emprunté aux parties voisines (voy. Autoplastie).

Pour peu que la déviation soit considérable, il est rare que l’i puisse rendre immédiatement à la partie sa configuration normale : : roideur des surfaces articulaires longtemps maintenues dans la mêi position, la résistance des ligaments, celle des muscles plus ou moi rétractés, celle enfin de tous les tissus, limitent l’étendue des mom ments qu’il est possible d’imprimer. Lorsque la résistance tient a la i traction musculaire, on peut quelquefois inciser le muscle ou son t< don. Cette opération pourra être faite dans la plaie, mais il vaut raie la pratiquer par la méthode sous-cutanée et loin de la solution de ce ; tinuité. On pourra faire delà même manière la section de quelqi, brides celluleuses et augmenter ainsi l’étendue des mouvements; ni

il faudra bien sc garder d’exercer des tractions trop fortes, car mouvements, causes d’atroces douleurs, peuvent provoquer une intla mation des plus vives et même la gangrène. Au contraire, on ini)

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I niera chaque jour de légers luouvenionts aux parties, et ou les luain- I tiendra à l’aide de bamlages ou mieux d’appareils orthopédiques. La i cicatrisation sera surveillée avec la plus grande attention, et longtemps I même après la guérison on continuera l’usage des appareils, afin de prévenir une nouvelle rétraction du tissu inodulaire.

Les opérations destinées à combattre les difTormités causées par les j cicatrices ne sont pas sans danger : aussi n’cst-ce qu’après avoir exa- I miné les parties avec le plus grand soin que l’on devra se décider à 1 porter l’instrument tranchant sur le tissu inodulaire. On devra s’assurer I s’il n’existe pas d’obstacle insurmontable qui, après l’opération, s’opposera au rétablissement des fonctions. Les déformations étendues des ' surfaces articulaires, la destruction des muscles et des tendons, la para- Ivsie,. seront autant de contre-indications, car nolis ne comprendrions pas qu’en face d’un résultat qui sera plus que douteux, on fît courir au malade les chances d’un érysipèle, d’un phlegmon diffus, la destruction de tout le tissu de cicatrice, travail de destruction qui se ' propage aux tissus voisins. C’est pour éviter de semblables accidents que '] l’on conseille d’attendre pour agir que les cicatrices soient complètement organisées.

§11. — Maladies des cicatrices.

Les cicatrices sont assez souvent, surtout lorsqu’elles sont récentes, I le siège de démangeaisons fort désagréables, et si les malades y portent ! les ongles, on observe des-déchirures qui peuvent être le point de dé- I part d’ulcérations sérieuses. Cette incommodité disparaît en général I avec le temps; il suffit souvent pour la guérir de recouvrir la cicatrice I de fomentations émollientes.

Les malades accusent quelquefois des douleurs assez vives, principa- I lement sous l’influence de variations atmosphériques. Il est fort difficile 1 de remédier à cet inconvénient, qui persiste quelquefois pendant toute 'j la durée de la vie. Mais il est d’autres douleurs qui sont indépendantes ( de l’état de l’atmosphère, qui sont tantôt continues, tantôt intermit- I tentes, et revenant à des intervalles plus ou moins éloignés; on suppose qu’elles sont produites par le tiraillement ou la compression de quelques filets nerveux dans le tissu inodulaire. Les souffrances sont quelquefois assez vives pour qu’il soit nécessaire d’intervenir activement; jen effet, on a été forcé, dans certains cas, d’exciser complètement la cicatrice et de la détruire jusque dans sa partie profonde et adhérente; On a ainsi une plaie et, plus tard, une nouvelle cicatrice exempte de douleur. Larrey a appliqué le fer rouge sur le point douloureux; cette ’)|pratique a été suivie de succès.

Les déchirures des cicatrisations ne sont pas rares, on les observe

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PATHOLOGIK DES CICATIUCES.

surtout dans les cas où la perte de substance a été très considérable, par conséquent dans ceux où la cicatrice est très étendue, ou bien dansv ceux où elle est adhérente à un os superficiel ; ces déchirures sont lei' point de départ d’ulcération dont les conséquences peuvent être très'. fâcheuses. V inflammation de la cicatrice, celle des tissus voisins qui sci' propage au tissu inodulaire, détermine également Vnlcération. En géné- . ral, la destruction marche avec une grande rapidité, il suffit de quel : i ques jours et même de quelques heures pour voir disparaître une cica-trice fort large, travail de plusieurs mois, heureux encore si les tissus sousjacents sont respectés. L’ulcération des cicatrices n’exige pas de traitement, qui diffère de celui des ulcères simples (voy. Ulccres). On devrr s’appliquer à protéger les cicatrices contre les causes qui pourraient en déterminer la déchirure, l’inflammation ou l’ulcération ; on se rappel-l lera que les diverses espèces de blessures des cicatrices plaies, contusiom peuvent être le point de départ de ces ulcérations si difficiles à guérir: Lorsque les plaies ne sont suivies d’aucune espèce d’accidents, ellee guérissent comme celles des téguments, mais en général avec beaui coup plus de lenteur,

V hypertrophie des cicatrices n’est pas très rare, dans quelque cas or trouve une saillie rougeâtre violacée qui attire à peine l’attention de; malades lorsqu’elle ne siège pas sur une partie habituellement décou verte ; cependant elle prend quelquefois un assez grand développement devient douloureuse, saignante et s’ulcère. Il suffit en général de garanti la cicatrice contre les violences extérieures pour prévenir toute espèce d’accident.

Dans d’autres cas l’hypertrophie des cicatrices constitue un état plu i| sérieux, cette affection a été décrite par Hawkins sous le nom d tumeur verruqueuse des cicatrices ; dans quelques traités de pathologia elle est désignée sous le nom de kéloïde cicatricielle, bien que la tumeu ne ressemble en rien à l’affection de la peau appelée kéloïde. Eli débute souvent par de petits tubercules disséminés sur plusieurs point de la cicatrice, à cet état ces tumeurs ne causent aucune gêne, surtou! si elles échappent aux violences extérieures; souvent elles restent sta tionnaires; mais sous l’influence dépréssion répétée, de contusions, d plaies, quelquefois sans cause connue, ces petites tumeurs se dévelop peut, se rapprochent les unes des autres et finissent par se touche' par leurs bords qui s’aplatissent par le contact. Elles semblent ne for mer qu’une seule masse, mais il est facile de passer une sonde enfr la base de chacune de ces saillies; à cet état elles deviennent plus vasci laires, saignent facilement, s’ulcèrent et sécrètent un liquide âcre, séro purulent. Quelquefois l’ulcération devient plus profonde, détruit un partie de ces tumeurs et on trouve à la place un ulcère excavé extri: mement rebelle.

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La cause du développement de ces tumeurs est complètement inconnue, elles sembleraient se montrer principalement chez les sujets scrofuleux. L'état général du blessé paraît avoir une certaine influence sur ce développement, car dans les cas de blessures multiples on voit quelquefois toutes les cicatrices devenir le siège d’une hypertrophie notable.

Lorsque Thypertrophie est peu considérable et qu’elle ne cause aucune gène, il n’est pas nécessaire d’intervenir activement, la compression pourra empêcher le trop grand développement de la tumeur, et même la faire rétrograder. Mais dans les cas plus sérieux, il faut agiT* avec énergie; pour cela on enlève toute la partie exubérante avec le bistouri. Dans certains cas la plaie se cicatrise comme à la suite de toute opération et le malade est débarrassé ; mais quelquefois ces végétations se reproduisent.

Les cicatrices se recouvrent quelquefois de productions cornées, qui rappellent par leur consistance, leur couleur, les cors aux pieds. Ces plaques peuvent même prendre la consistance du cartilage, du fibrocartilage et même du tissu osseux ; la pression détermine leur développement; il est en général facile de les faire disparaître en les ramollissant. Les plaques cartilagineuses ou calcaires résistent davantage au traitement, il n’est pas très rare de voir au-dessous d’elles la cicatrice s’enflammer se changer en ulcères, alors elles se détachent et tombent; la douleur qu’elles provoquent, les accidents qu’elles peuvent déterminer obligent souvent à ea faire l’extirpation. On a encore signalé sur les cicatrices des cornes qui, par leur aspect, leur forme, rappellent celles des ruminants, nous nous contentons de mentionner ces productions singulières sur lesquelles nous aurons à revenir en traitant des affections chirurgicales de la peau.

Les differentes espèces de cancer se montrent assez souvent dans les cicatrices, surtout lorsque la solution de continuité est le résultat d’une opération faite pour extirper une tumeur cancéreuse. Cette récidive du cancer ne doit pas nous occuper ici, ce n’est pas une maladie de la cicatrice telle que nous l’entendons; le traitement de ces récidives sera exposé lorsque nous nous occuperons des affections cancéreuses. Cependant le cancer se montre quelquefois primitivement sur des cicatrices chez des individus qu’on ne soupçonnait pas atteints de diathèse cancéreuse; ces cancers se composent comme ceux qui se développent dans les autres régions.

KISTILES.