CHAPITRE X

FISTULES. j

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Une fistule est une solution de continuité des parties molles pu des'i os, produite accidentellement, ou reconnaissant pour cause un vice de ■ conformation congénital, et qui laisse échapper soit du pus, soit dessj liquides excrémentitiels ou autres déviés de leurs voies naturelles.

Ce chapitre sera consacré aux fistules accidentelles, les considérations générales relatives aux fistules congénitales devant trouver leur;; place dans l’histoire des vices de conformation.

Étiologie et mode de conformation des fistules. — On peut dire,'.' avec Dupuytren, que toute cause suffisante pour déterminer la sortie^ d’un liquide animal, le sang excepté, de ses voies naturelles, ou capahleij d’entretenir dans la profondeur des parties une suppuration chronique, ! peut devenir la source d’une fistule. Cette proposition très générale, ! qui formule pour ainsi dire toute l’étiologie des fistules, exige quel que*’! développements.

Lorsqu’un phlegmon aigu terminé par suppuration a détruit le tissu cellulaire de la région dans une étendue assez considérable, lorsque le.»' téguments sont décollés et amincis, il arrive souvent alors que les paroi ii du foyer ne peuvent plus se recoller; elles sécrètent une matière puri-i forme, et cette sécrétion persiste indéfiniment. — Il en est de mêmiil lorsque la disposition anatomique de la région occupée par le foyer s’oppose au rapprochement et à l’agglutination de ses parois, ainsi quu cela s’observe le plus souvent pour les abcès qui entourent l’extrémiti' inférieure du rectum, pour ceux des régions axillaire etsus-claviculairpM chez les sujets qui ont subi un amaigrissement rapide, etc.

D’autres abcès se présentent, quant à ce qui concerne la dispositioi i de leurs parois, dans des conditions favorables à la guérison; mais lli cause qui les a produits subsiste encore, et tend à perpétuer la sécrétion' du pus. Tels sont les abcès qui reconnaissent pour cause la présenc ' ' d’un corps étranger, une esquille, un séquestre; ceux qui se sont foi I més à l’occasion d’une carie, d’une affection chronique des articuU ' i tions, quel qu’en soit d’ailleurs le point de départ, tes os, les cartilages , ou la membrane synoviale, etc. ;

Les abcès, bien que très fréquemment observés dans la pratique, n

CüNSllÆlUTlUiNS UÉNKIUJ-KS.

sont cependant pas la cause la plus commune des fistules ; il est plus ordinaire de voir cette attection succéder à la perforation d’un réservoir naturel, d’un conduit excréteur, ou d’une glande. Cette perforation peut d’ailleurs être produite de différentes manières : tantôt elle reconnaît pour cause une plaie. Lorsqu’un instrument vulnérant intéresse les parois d’une cavité ou d’un canal destinés à recevoir un produit de sécrétion, tel que l’urine, la salive, etc., ce liquide, au lieu de parcourir la voie naturelle, s’échappe par la solution de continuité nouvellement ouverte, irrite la surface de la plaie, qui se couvre d’une couche de hoiirgeons charnus formant une membrane protectrice sur les tissus divisés; le conduit accidentel tend à se rétrécir graduellement; la quantité du liquide qui le parcourt diminue en même temps que ce rétrécissement s’opère; enfin il vient un moment où tout passage est interrompu; et le trajet accidentel s’oblitèi’e. C’est ainsi que les choses se passent habituellement après l’opération de la cystotomie; mais si la voie accidentellement ouverte au liquide est très large, si elle ne présente qu’un trajet fort court; en un mot, si elle est disposée de telle sorte que le liquide s’y engage plus facilement que dans son canal naturel d’excrétion, ou, mieux encore, si ce canal est obstrué, oblitéré par une cause quelconque, ce liquide, continuant à parcourir la voie accidentelle, s’oppose à son occlusion; la membrane pyogénique prend une organisation plus complète, et la fistule se trouve définitivement établie. »

Les plaies accompagnées d’une perte de substance qui ne peut être comblée par le rapprochement des parties voisines, telles sont, par exemple, certaines plaies des sinus frontaux et maxillaires, celles de la trachée-artère, sont infailliblement suivies d’une fistule. Il faut remarquer cependant que, dans les cas que je viens de citer, les lèvres de la solution de continuité se recouvrent d’une cicatrice; mais comme elles sont forcément tenues à distance, elles se cicatrisent isolément, et il reste entre elles une ouverture qui donne passage à l’air et à quelques mucosités.

D’autres fois la perforation est déterminée par un travail d’ulcération, qui détruit dans un point les parois d’un canal excréteur; c’est à cette cause qu’il faut rapporter la perforation de l’urèthre par un ulcère vénérien; c’est encore en provoquant une inflammation ulcérative dans le point où il s’arrête, qu’un fragment de calcul engagé dans l’urèthre amène la perforation de ce conduit.

Lorsqu’un canal excréteur se trouve rétréci par une cause quelconque, le liquide qui doit traverser ce conduit, arrivé au niveau du rétrécissement, s’arrête, le canal se dilate derrière le rétrécissement. Le contact continuel du liquide, la distension, la douleur qui en résulte, amènent une inflammation ; celle-ci a pour effet de faire perdre aux tis-

' KISTULKS.

SUS leui* résistance normale; ils deviennent plus friables, fongueux, mollasses, se déchirent avec la plus grande facilité, ou bien encore une eschare se forme sur les membranes enflammées; la plaque gangréneuse se détache et laisse une ouverture qui livre passage aux liquides.

La gangrène peut aussi être déterminée par une compression qui, en même temps qu’elle s’oppose au cours des matières dans le canal excréteur, supprime la circulation du sang dans les parois de ce conduit. La chute des eschares est encore smivie d’une perforation.

Je dois dire, pour compléter ce qui concerne la perforation- des conduits excréteurs, que l’on a vu des enlozoaires traverser les parois de la cavité dans laquelle ils ont pris naissance, et s’échapper à l’extérieur en ouvrant aux fluides une voie par laquelle ils s’infdtrent, comme dans les cas que nous venons de passer en revue. A toutes ces causes ajoutons enfin les perforations produites par une dégénérescence cancéreuse.

Dans les cas où la perforation des réservoirs naturels ou des conduits excréteurs s’est opérée de dedans en dehors, c’est-à-dire de la surface muqueuse vers la surface cutanée, voici ce qui se passe : dès que la membrane interne du conduit est détruite, le fluide qui parcourt ce conduit tend 5 s’engager dans la perforation. Deux choses peuvent alors avoir lieu si la perforation s’est opérée d’une manière lente et graduelle : si une membrane pyogénique a eu le temps de s’organiser, le liquide, détourné de son canal natureJ, sera conduit à l’extérieur, où le versera l’orifice de décharge de la fistule; mais si la destruction des tissus s’est opérée avec rapidité, de telle sorte que la membrane pyogénique n’ait pas eu le temps de se former; si en même temps le liquide éprouve quelque obstacle à s’écouler au dehors, et qu’il soit soumis à une pression assez considérable, il s’infiltre dans le tissu cellulaire qui entoure le canal, en suivant le chemin que lui tracent les plans aponévrotiques, et y provoque une inflammation bientôt suivie de suppuration. Le pus mélangé au produit de sécrétion normale se fait jour au dehors, où une incision lui donne issue. C’est seulement alors que les parois du foyer se régularisent et tendent à revenir sur elles-mêmes. La sécrétion purulente diminue chaque jour et finit par se tarir complètement; mais le liquide excrémentitiel continue à s’échapper par la voie anormale, et s’oppose à la cicatrisation du foyer.

Anatomie pathologique. — Parmi les fistules, les unes représentent un canal plus ou moins étroit, qui vient de s’ouvrir sur une des surfaces tégumentaires externe ou inlerne, tandis que son fond se termine en formant un cul-de-sac caché plus ou moins profondément : ce sont là les fistules borgnes des auteurs, encore nommées fistules incomplètes ; viennent-elles s’ouvrir sur la peau, elles sont dites h irgnes externes; s’ouvrcnt-elles dans une cavité naturelle, à la surface d’une meml*rane

i;o.\i5lUKlUT10NS UÉNÉllALES. Zjü7

jiiuqueuse, on les nomme borynes internes. — D’iiutres listules présentent deux ouvertures réunies par un canal intermédiaire : ce sont les fistules complètes. Voici les dispositions qu'elles présentent ; 1“ les deux ouvertures correspondent à la peau; 2" une ouverture correspond à la peau, et l’autre à une surface muqueuse; 3“ les deux ouvertures correspondent chacune à une membrane muqueuse :1e canal intermédiaire lait alors communiquer ensemble deux cavités naturelles, le rectum et le vagin, par exemple, le vagin et la vessie, etc.

Une fistule complète présente à étudier : 1“ le canal de transmission du liquide; 2" les deux orifices interne et externe de ce canal.

La disposition des trajets fistuleux présente des différences nombreuses : tantôt ils ont une longueur considérable; cela s’observe fréquemment lorsqu’une fistule succède à l’ouverture d’un abcès par congestion, dont la source est très éloignée de la surface tégumentaire. On voit alors des trajets fistuleux ayant 1 ou 2 décimètres de longueur, et même davantage ; d’autres fois ils sont extrêmement courts ; leur largeur est également très variable : telle fistule pourrait facilement admettre le doigt, telle autre ne peut livrer passage au stylet le plus délié; — tantôt rectilignes, tantôt incurvés; ils suivent généralement les interstices celluleux, passent entre les muscles, parcourent les conduits formés par les aponévroses; — les uns représentent un canal simple et conservent le même calibre dansffoute leur étendue; d’autres présentent des rétrécissements, ou bien ils se bifurquent; un ou plusieurs appendices ou arrière-cavités plus ou moins amples viennent s’ouvrir dans le canal principal. Toutes ces variétés anatomiques sont importantes à connaître pour expliquer certains phénomènes que présentent les fistules et pour guider le chirurgien dans le choix des moyens curatifs.

Dupuytren décrit dans l’évolution des fistules deux périodes, dont l’une appartient en réalité à l’histpire des abcès (voyez Abcès, Anatomie pathologique) ; dans la seconde, au contraire, la fistule est définitivement établie, et c’est alors que l’on peut étudier bien complètement son organisation. Ce sujet a été l’objet des recherches du chirurgien que je viens de citer, dont les idées ont été reproduites par Sanson et Bégin dans la Médecine opét'atoire de Sabatier (t. Il, p. 201 à 205).

Le trajet de la fistule est tapissé par une membrane qui présente beaucoup d’analogie, quant à son aspect, avec les membranes muqueuses normales; elle est d’un rouge vif, ce qui tient à la quantité considérable de vaisseaux capillaires qui la pénètrent; mais elle ne présente ni villosités ni épithélium; on dit y avoir trouvé quelques follicules, rares à la vérité. Cette membrane peut se développer à la surface de tous les tissus vivants, et partout elle présente la môme organisation et le même aspect. Elle adhère très rarement aux tissus sous-jacents, dont on ne

nSlTI.ES.

])eut la détacher qu’avec peine. Quelquefois elle est doublée par une couche de tissu cellulaire condensé, analogue au tissu cellulaire sousmuqueux. Elle sécrète habituellement des mucosités puriformes, quelquefois du pus de bonne nature. Elle peut s’enflammer, et alors la sécrétion purulente se supprime, uu bien elle s’altère; la sensibilité de cette membrane, ordinairement obtuse, se trouve alors exaltée; le moindre contact devient douloureux. Comme les membranes muqueuses' normales, celle-ci ne présente aucune tendance à adhérer à elle-même; : mais elle est douée, comme le tissu cicatriciel, de rétractilité ; elle tend par conséquent à revenir sur elle-même, et à rétrécir les conduits qu’elle tapisse. Les tissus qui entourent les trajets fistuleux pré-sentent souvent une dureté considérable; le tissu cellulaire a perdu sa. souplesse ; il se coupe par tranches, qui présentent une teinte blanche ■ opaline, ce qui tient au dépôt de lymphe plastique et de sérosité dans< les aréoles celluleuses. C’est cette induration des tissus que l’on a dési- ■ gnée sous le nom de callosité.

Orifice interne. — Il est ordinairement entouré par un bourrelet peui saillant induré ; il peut d’ailleurs être supporté par un mamelon plus' ou moins élevé ou déprimé, être masqué par des replis muqueux ou i des brides formées par un tissu de cicatrice. A son pourtour, la mem- i brane qui tapisse le conduit accidentel vient s’unir à la membrane mu- i queuse de la cavité dans laquelle s’ouvre la fistule. '

Orifice externe. — Il se présente sous la forme d’un pertuis, souvent! extrêmement étroit, ce qui fait qu’il est quelquefois très difficile de l’apercevoir ; tantôt entouré de fongosités mollasses saignant au moin- dre contact; tantôt supporté par un mamelon rosé ou rougeâtre, conique ou pédiculé ; tantôt s’ouvrant au fond d’une dépression irrégulière formée par les téguments froncés et indurés. I

Cet enfoncement de l’orifice externe des fistules dépend de deux . causes : 1“ de ce que le trajet fistuleux étant tapissé par un tissu qui a . beaucoup d’analogie avec le tissu cicatriciel, tend à se raccourcir : 2“ en i outre ce tissu étant inextensible, si les parties voisines viennent à se tuméfier, le canal fistuleux ne peut s’allonger, et ses deux orifices doi- • vent s’enfoncer au-dessous du niveau des téguments voisins.

Les fistules borgnes présentent un conduit terminé en cul-de-sac, et; un orifice qui vient s’ouvrir sur la peau ou dans une cavité muqueuse ; ; ces deux orifices présentent d’ailleurs les caractères que nous avons • exposés ci-dessus. Le fond de la fistule est souvent renflé en forme I d’ampoule.

Symptomatologie. — Nous avons vu, en traitant de l’anatomie pathologique des fistules, quels sont les caractères que présentent leurs • i orifices tant interne qu’externe; nous n’y reviendrons plus.

Quant au liquide qui les parcourt, c’est tantôt du pus qui présente

r.ONrilDKllATIONS (jÉNÉRALES. /l09

bien rarement les qualités du pus dit de bonne nature : le plus souvent il est séreux, quelquefois sanguinolent; tantôt c’est un produit de sécrétion, tel que la salive, les larmes, labile, l’urine; quelquefois ce sont des matières stercorales. Rarement ces divers produits sont versés à l’extérieur dans leur état de pureté ; souvent ils sont môlés à du pus ou à des mucosités purulentes. — La quantité de liquide fournie par les fistules est extrêmement variable ; pour celles qui ne communiquent point soit avec un réservoir naturel, soit avec im canal excréteur, et qui ne fournissent que du pus, la quantité de ce liquide est en général en rapport avec l’étendue de la sqrface sécrétante : aussi une suppuration abondante doit-elle donnera penser que le trajet fistuleux est très étendu, ou qu’il communique avec un sinus plus ou moins profond. Pour celles au contraire qui s’ouvrent dans un canal excréteur, la quantité de liquide versé à l’extérieur est proportionnée à l’abondance du produit de sécrétion qui parcourt normalement ce conduit, et à la largeur du trajet fistuleux-. Telle fistule laisse à peine en vingt-quatre heures suinter quelques gouttes de liquide; telle autre en verse inicessamment et avec une telle abondance, qu’elle constitue pour le malade une infirmité des plus pénibles. — Voici ce que l’on observe le plus communément : le liquide ne s’écoule point d’une manière continue ; il s’accumule dans les anfractuosités du trajet fistuleux ou dans le réservoir naturel, soit parce que la fistule se trouve comprimée, soit parce que son orifice est accidentellement obstrué, et ce n’est que par intervalle qu’il s’échappe, à l’occasion de quelques mouvements ou d’un effort.

Une fistule reste ainsi, pendant un temps fort long, exempte de toute complication. Mais diverses circonstances peuvent la faire sortir de cet état stationnaire : ainsi le trajet fistuleux s’enflamme, la membrane qui le tapisse, ainsi que les tissus qui l’entourent, se tuméfient, le conduit se trouve alors obstrué. Rougeur, tuméfaction, douleur dans les parties où siège la fistule, interruption plus ou moins complète dans l’écoulement du liquide que fournissait la fistule, tels sont les symptômes qui annoncent cette complication. Cette inflammation, qui se développe quelquefois spontanément, est souvent provoquée par quelque obstacle apporté au cours du liquide que versait la fistule. Nous avons dit que la membrane qui tapisse le conduit accidentel, étant douée de rétractilité, tend à revenir sur elle-même ; cela suffit quelquefois pour rétrécir le trajet fistuleux et s’opposer au libre passage du liquide. La j cicatrisation et 1 occlusion do l’orifice externe produisent souvent le même résultat. Il en est de même des concrétions qui peuvent s’arrêter dans le canal fistuleux. bans tous ces cas, le liquide retenu s’accumule derrière l obstacle ; il distend d’abord le canal accidentel; celui-ci s’enflamme, se perfore; un ou plusieurs abcès se forment, se portent vers

Ûio KlÜÏULKS.

la surface téguuienlaire, s’ouvrenl spontanément ou sont ouverts par 1. chirurgien, et forment autant de fistules secondaires, véritables emhran t chements qui aboutissent au trajet principal. Ün voit que le mécanisni.,, de leur formation est de tout point semblable à celui des fistules causée : par l’oblitération d’un canal excréteur normal.

Si la fistule était de celles que l’on désigne sous le nom de (istul i, borgne, il peut se faire que, par suite de l’occlusion do son orifice uni.i que, le pus retenu dans le foyer tende à s’écbajiper par une autni voie; et si le cul-de-sac que représentait la fistule est peu éloignii d’une surface tégumentaire, c’est ordinairement dans ce sens qu’il tenu à se faire jour; la fistule borgne se trouve alors convertie en une fistut complète.

Diagnostic. — U est généralement facile de reconnaître une fistull lorsqu’un de ses orifices vient s’ouvrir sur la peau; l’aspect de cet or:r fice, la persistance de l’écoulement du pus ou de tout autre produit d sécrétion, sont des indices presque certains. Cependant quelques fié tules s’ouvrent à l’extérieur par un pertuis presque capillaire que I’oj n’apergoit que très dillicileinent, et après une exploration des plüi attentives. Cet orifice peut d’ailleurs être masqué par une pellicule dn cicatrice au moment où on le recherche. Il faut souvent alors s’en rapj porter au dire des malades, les engager à rechercher eux-mémes ce orifice. Il n’est pas très rare que l’habitude d’examiner leur mal leu; ait donné une certaine habileté que le chirurgien doit alors mettre ■ profit.

Lorsque la fistule vient s’ouvrir dans une cavité muqueuse, son or: fice se dérobe alors à la vue. L’exploration exige souvent des manœuvre qui varient pour chaque région, et qui seront décrites dans l’histoin particulière de chaque fistule.

Lorsque l’on a reconnu l’existence d’une fistule, il faut en outre pn ciser quel est son trajet, sa profondeur, rechercher quelle est la caus' qui l’entretient, une carie, un corps étranger, l’ouverture d’un caiiii excréteur, le décollement des téguments, l’écartement forcé des parou d’un foyer, toutes choses que l’on connaît à l’aide de moyens d’explora tion qui varient pour chaque localité, et dont il est impossible de tracn les règles autrement que d’une manière très générale. Le doigt, lorS' ‘ qu’il peut être introduit sans difficulté dans le trajet fistuleux, est san' . contredit le meilleur instrument explorateur. Les sondes droites, courbe.' rigides ou flexibles viennent ensuite; le stylet rend des services jou' naliers dans ces circonstances, lorsqu’on l’emploie pour sonder u trajet fistuleux. Il ne faut pas oublier que les tissus qui entourent : fistule se laissent quelquefois traverser avec la jilus grande facilité, i ■ que l’on peut ainsi produire des désordres étendus dans les parties prt ; ] fondes : aussi, lorsqu’on a reconnu la disposition d’une fistule, convien ' I

CONSIÜÉKATIUNS ÜÉNÉUALES. hii

il de s’abstenir do la sonder, à moins d’indication spéciale. Les injections de liquide coloré peuvent encore être utiles pour lairc reconnailre le point où va s’ouvrir le conduit accidentel.

Pronostic. — Il est extrêmement variable, suivant la cause qui a produit et surtout qui entretient la fistule, suivant que celle-ci est simple ou compliquée, suivant l’espèce de complication qu’elle présente. Toute fistule communiquant soit avec un réservoir naturel, soit avec un conduit excréteur, doit être regardée comme incurable si elle dépend d’une oblitération de ce canal, à moins que l’on ne puisse rétablir le canal naturel. Les fistules très larges et qui oH'rent en même temps un trajet très court, présentent fort peu de chances de guérison, lorsqu’elles communiquent avec un réservoir naturel ou un canal excréteur ; par opposition, on voit quelquefois résister à tout traitement des fistules dont l’orifice est presque imperceptible. Est-il besoin de dire que celles qui sont causées par une dégénérescence cancéreuse sont nécessairement incurables ?

Traitement. — Afin de poser avec précision les indications que présente le traitement des fistules, nous les divisons en trois classes ; Scelles qui ne laissent passer que de l’air; 2“ celles qui ne fournissent que du pus; 3® celles qui laissent écouler un produit de sécrétion normale ou un liquide excrémentitiel. Les premières sont les plus simples de toutes. Obturer l’ouverture qui laisse échapper le fluide aériforme, telle est l’unique indication à laquelle on satisfait d’ailleurs par des moyens variés, tels que la compression, la cautérisation, l’anaplastie, etc. — Pour les secondes, il faut tarir la source de la sécrétion purulente. On comprend donc qu’il faut d’abord s’attacher à combattre la cause qui entretient cette sécrétion; enlever les corps étrangers, les esquilles^ les séquestres, etc. Nous rappellerons seulement ici ce que nous avons dit dans le traitement des abcès, sur la compression expulsive, l’incision, l’excision des téguments décollés, les injections irritantes, etc. — Pour la troisième classe, les indications sont plus complexes. Il faut d’abord s’opposer à l’écoulement du produit de sécrétion normal par la fistule, soit en facilitant son écoulement à travers les voies naturelles, soit en

I créant un canal nouveau qui lui donne passage. Cela suffit souvent pour amener le rétrécissement graduel du trajet fistuleux et son occlusion complète. Mais lorsque cela ne suffit pas, il est quelquefois indiqué de pratiquer une opération ayant pour but d’opérer l’occlusiori de la perforation, en même temps que l’on s’oppose au passage des liquides dans la fistule. Mais cela est quelquefois très difficile à obtenir, et, pour le dire par anticipation, c’est là la cause qui rend si difficile, pour ne pas dire impossible, la guérison de la plupart des fistules qui communiquent largement avec un réservoir naturel.

Telles sont d’une manière générale les indications que présentent les

ÙI2 DKS KYSTES.

iistules dans leur état, de simplicité. Les complications exigent ([uelquev soins particuliers. L’intlarnmation qui s’empare souvent d’un trajet fistuleux et des tissus qui l’entourent sera combattue par des moyens anti-i phlogistiques locaux, des lotions, des topiques émollients. Il en est de, même des excoriations qui entourent si souvent les orifices fistuleuxA qui versent un liquide àcre. Si la fistule est accidentellement obstruée par quelque concrétion qui met obstacle au cours du liquide et provoque de la douleur, il peut être indiqué de dilater son orifice e.xterne»' afin d’extraire ces corps étrangers. Présente-t-elle plusieurs embranu chements ou sinus, il est {souvent bon de commencer par simplifier i par régulariser, pour ainsi dire, le canal fistuleux, soit en réunissann deux conduits voisins par une incision, soit en excisant certaines por-r tions de peau.

On attachait autrefois beaucoup d’importance à détruire, à consumexi les callosités, que l’on regardait comme la cause des fistules; mais une étude plus approfondie de l’anatomie et de la physiologie pathologiqu(i a fait justice de cette erreur. On sait que les callosités sont une consé-t quence du travail phlegmasique si commun dans des fistules, etqu’ellef disparaissent avec elles.

Enfin il est des fistules que nous avons dit être incurables. Il n’y ; point alors, à proprement parler, de traitement à faire; il faut se borne( à des soins de propreté. Nous aborderons plus tard la question de saa voir s’il faut toujours tenter la guérison d’une fistule. (Voy. Fistule < l’anus. ) ■ '