AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES ET SOUS-MUSCULAIRES

Ces deux premières variétés constituent les bourses séreuses proprement dites; c’est sous ce titre collectif que nous les désignerons; la similitude de leurs maladies nous permettra de les confondre dans une même description.

Enumération et siège des bourses séreuses. — Ces organes se montrent à la surface du corps partout où il existe des frottements souvent répétés de la peau et des muscles; et si les téguments, habituellement immobiles sur le point qu’ils occupent, viennent à être fréquemment déplacés, soit par le mouvement que nécessite une profession spéciale, soit à la | suite d’une difformité acquise, ou du développement d’une tumeur qui, en modifiant la conformation d’une région, a exposé certains points de celle-ci à des frottements anormaux, de nouvelles bourses apparaissent bientôt sur les saillies soumises à ces pressions réitérées. Il résulte de là , que le nombre des bourses séreuses ne saurait être rigoureusement déterminé, et qu’on peut les diviser en deux classes, les unes normales, les autres accidentelles . L’anatomie nous apprend le siège des premières, et la pathologie nous a révélé celui des secondes. Comme il importe au plus haut point, pour poser le diagnostic des maladies de ^ ces organes, de connaître leur situation précise, nous croyons devoir en présenter le tableau général, que nous emprunterons à l’excellente thèse de M. Padieii.

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-U’KJiCTIONS J)KS HOlillSES SÉIIKUSES.

Il sorait tacilo, en compulsant les annales de la science, de multiplier le nombre des bourses séreuses accidentelles. Toutes les déformations osseuses et les déviations articulaires, en présentant des saillies anormales, soulèvent les téguments, de là formation des cavités qui nous occupent ici. Les pressions si variées auxquelles sont exposés les téguments dans les diverses professions contribuent, comme on vient de le voir, à augmenter le nombre des bourses séreuses accidentelles ; aussi n’avons-nous pas la prétention d’exposer ici un tableau complet de ces espèces de poebes : ce que nous avons dit doit suffire pour faire comprendre dans quelles conditions des cavités rudimentaires à l’état normal peuvent prendre un grand développement, comment des cavités séreuses peuvent se former de toutes pièces. Aussi un examen attentif du malade suppléera facilement aux lacunes qui peuvent exister ici, et fera-t-il souvent découvrir de nouvelles bourses séreuses.

Les affections des bourses séreuses étaient connues des auteurs anciens, qui les ont décrites sous les noms de kystes séreux, à’abcès enkystés, de loupes, etc. Mais le siège primitif de ces affections ayant échappé à leurs observations, ils ne purent ni remonter à leur origine, ni les suivre dans la filiation des phénomènes qu’elles présentent; ils furent ainsi conduits à scinder les différentes phases d’une même évolution pathologique età faire de chacune d’elles autant de maladies differentes. Tel fut l’état de la science jusqu’à la fin du xviii® siècle. En 1782, Camper ayant décrit les bourses séreuses sous-cutanées du genou et du coude, qui sont les plus importantes par leur siège, leur dimension etlafréquence de leurs affections, on commença à apercevoir le lien commun qui unit toutes ces maladies. Quatre ans plus tard, Alexandre Monro publia sur ce sujet un travail dans lequel il exposa avec détail la structure des bourses séreuses, connues à cette époque, et les affections dont elles sont le.siége. Dès lors la pathologie de ces organes fut sainement interprétée. De nombreux écrits ont paru sur ces maladies depuis le commencement de notre siècle. Parmi ceux qui ont le plus contribué à les éclairer, nous devons citer le Traité des articulations de M. Brodie, qui parut en 1819, et dans lequel on trouve un exposé trop succinct sans doute, mais fidèle, des principales altérations des bourses séreuses, et une théorie rationnelle des corps étrangers qu’elles renferment souvent; les Considérations que M. Velpeau a émises en 1833 sur la transformation du sang épanché dans leur intérieur ;ei enfin la thèse de M. Padieu, publiée en 1839.

Les affections que peuvent présenter les bourses séreuses sont :

1® L’inflammation qui occasionne tantôt des épanchements séreux, tantôt des épanchements jmrulcnts; 2“ la contusion, cause fréquente des épanchements sanguins qu’on y observe; 3® les plaies; à® les corps étrangers.

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“ g 1, — Inflammation des bourses séreuses.

Étiologie. — Une iiT’itaüon aiguë ou chronique paraît être la cause (le la plupart des attëctions que présentent les bourses séreuses. Dans l’immense majorité des cas, cette inflammation reconnaît pour cause une violence extérieure, un coup, une chute, un frottement dur; en un mot, un econtusion, qui peut être vive et instantanée, ou à peine perceptible, mais souvent réitérée ; quelquefois elle succède à une plaie, ou bien à une intlammation aiguë qui a débuté dans une région voisine, et qui s’est propagée jusqu'à la bourse séreuse. Elle peut aussi se développer sous l’influence d’une cause interne, qui alors est le plus souvent de nature rhumatismale ou goutteuse. On a vu survenir chez un goutteux une hydropisie de la bourse sus-rotulienne, qui disparut, pour occuper ensuite successivement la synoviale de l’articulation, la séreuse du muscle poplité, et enfin celle qui est située entre le ligament rotulien et le tibia. M. J. Cloquet a publié un fait analogue. Les affections chroniques des os sur lesquels reposent les capsules séreuses, les dégénérescences de nature diverse, peuvent encore causer leur inflammation. Monro a vu la bourse prérotulienne du genou s’enflammer sous l’influence d’une affection scrofuleuse, et constituer une tumeur. Dans les bourses accidentelles, l’inflammation peut être le résultat de la persistance -d’action de la cause qui les a produites ; enfin elle se développe quelquefois spontanément.

L’inflammation des bourses séreuses a pour effet, tantôt d’augmenter l’exhalation normale qui lubrifie leurs parois, tantôt de la dénaturer en l’augmentant, tantôt encore de la pervertir entièrement. Dans les deux premiers cas, le liquide épanché donne lieu à une tumeur simplement séreuse ou contenant en suspension des flocons albumineux, et dans le dernier à une tumeur purulente. Ces deux variétés d’épanchement se succèdent quelquefois. On voit alors le liquide épanché dans la bourse séreuse être d’abord jaunâtre, transparent et légèrement visqueux, puis séreux et mêlé des flocons albumineux ; plus tard il sera purulent, et enfin exclusivement composé d’un pus phlegmoneux. Si l’on voulait avoir égard seulement aux observations dans lesquelles on voit les phénomènes se succéder ainsi, il faudrait sans aucun doute considérer ces deux espèces d’épanchements comme appartenant à la même affèciion, dont l’un représenterait la première période, et l’autre la seconde. Mais cette succession est loin d’être constante; l’inflammation la plus aiguë peut ne déterminer qu’un épanchement séreux ; et une irritation, quelquefois jnoins violente, occasionner un épanchement purulent. Indépendamment de la cause commune qui préside à cet épanchement, il en est une spéciale qui semble produire l’un plutôt que l’autre, et qui

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nous échappe. Cette dittéreiice clans Ic’ui's causes, réunie :'i celles que présentent leurs symptômes et leur traitement, nous engage à les * étudier isolément. ’ '

k. h'pancliements séreux. — Ces épanchements, décrits sous le nom \ A’ hygroma, hjdi'opisie des boro'ses séreuses, peuvent succéder k tous les degrés de rinllammation : celle-ci est ordinairement modérée; mais il n’est pas très rare de lui voir suivre une marche chronique, et ne manifester son existence que d’une manière tardive, par les effets de l’accumulation du liquide; peut-être aussi ces épanchements naissentils quelquefois sans l’intervention de l’inflammation et dépendent-ils, comme le pensent plusieurs auteurs, d’un simple défaut d’équilibre entre l’exhalation et l’absorption qui s’accomplissent sur les parois des bourses séreuses.

Anatomie pathologique. — Siège. — Ces épanchements occupent le plus souvent les bourses séreuses de l’olécrâne et de la rotule.

Vuiume. — Il varie depuis celui d’une petite noix jusqu’à celui d’une orange, et n’a point pour limites nécessaires la capacité de la bourse séreuse dans laquelle réside l’affection; la nutrition plus active qui s’opère dans les parois de celle-ci, à la suite d’irritations répétées, semble lui permettre, dans quelques circonstances, un accroissement indéfini : ainsi Camper a vu la séreuse sus-rotulienne présenter le volume de la tête d’un enfant, et Brodie celle qui occupe l’angle de l’omoplate atteindre les dimensions d’une tête d’adulte.

Nature du liquide. — Lorsqu’il existe en petite quantité, il est onctueux, filant, de couleur citrine, et transparent; s’il devient plus abondant, sa couleur jaune pâlit en même temps que sa viscosité diminue ; il se rapproche davantage, en un mot, de la sérosité, dont il revêt complètement les caractères lorsque son exhalation est rapide et sa quantité considérable; dans cette dernière circonstance, l’inflammation est presque toujours vive, et alors le liquide se montre plus albumineux; cette albumine, peu abondante, se concrète sous forme de flocons blanchâtres et opaques, ou bien elle se précipite sur les parois de la capsule séreuse pour constituer une fausse membrane qui, par son organisation ultérieure, augmente leur épaisseur aux dépens de leur capacité.

Ikirois. — Elles sont lisses, unies, sans injection vasculaire, et sans aucune trace apparente d’altération au début de la maladie ; lorsqu’elles sont très volumineuses, elles augmentent un peu d’épaisseur par 1 addition des lames celluleuses voisines. Si l’affection est ancienne, elles peuvent se présenter sous un aspect bien différent ; alors elles ont quelquefois acquis une épaisseur de 6, 8 et même 12 millimètres; Ledran et Brodie en citent chacun un exemple. Le fait rapporté par ce dernier auteur est relatif k la séreuse rotulienne ; sa cavité, après avoir progressivement diminué par l’accroissement d’épaisseur de ses parois.

AFFECTIONS DES BOTIRSES SÉllEUSES SODS-CUTANÉES. Cy'21

était réduite à une cellule très étroite. Lorsque les parois offrent de semblables altérations, elles ont entièrement changé de nature, et revêtent les caractères des tissus tibreuxou fibro-cartilagineux.

Symi'Tomatoloc.ie. — Les phénomènes qui dénotent l’existence de l’hygroma different suivant la cause qui l’a occasionné ; il peut, en effet, se développer rapidement à la suite d’une violence extérieure, ou d’une manière lente lorsqu’il est provoqué par des irritations sourdes et répétées; dans le premier cas, il présente un caractère franchement inllammatoife et constitue l’hygroma aigu ; dans le second il affecte la forme chronique.

Vhygroma aigu est caractérisé par une tumeur fluctuante, bien circonscrite, arrondie, dépassant rarement le volume d’une noix. Le siège de cette tumeur, la rapidité de son développement, la fluctuation qui a été manifeste avant le temps nécessaire à la formation dù pus, et enfin l’absence de cette sorte de crépitation que donne la pression des caillots sanguins, permettent d’en établir facilement le diagnostic. Mais rarement l’bygroma aigu se présente dans cet état de simplicité; le plus souvent les parties voisines participent à l’infiammation;la peau est rouge et douloureuse, le tissu cellulaire s’engorge, et par sa tuméfaction efface en partie le relief de la tumeur, en donnant à toute la région les apparences d’un phlegmon diffus commençant ; alors cependant on pourra encore constater l’existence de l’épanchement séreux en ayant égard aux caractères suivants : 1“ la tumeur demeure toujoiu’s proéminente sur le point correspondant à la bourse séreuse; 2° ce point est le siège d’une fluctuation manifeste ; 3° cette lluctualion a commencé à être distincte trente-six ou quarante-huit heures après l’accident. Si le chirurgien n’a pas assisté au début de la maladie, et s’il est appelé seulement du quatrième au cinquième jour, il lui sera le plus souvent impossible de porter un jugement précis sur la nature de cette tumeur. La fluctuation, son siège, ses limites précises, lui apprendront qu’elle est humorale, et que le liquide occupe la bourse séreuse. Mais ce liquide est-il séreux ou purulent? Aucup caractère ne viendra éclairer ses doutes à cet égard. Dans ce cas, il aura recours à une ponction avec le bistouri, ponction qui sera sans aucun inconvénient, puisqu’elle constitue en quelque sorte le premier temps de l’opération qui convient aux épanchements séro-albumineux et que réclament les épanchements purulents.

Dans Vhygroma chronique, la tumeur, qui n’est plus voilée par la turgescence inflammatoire des parties voisines, est beaucoup plus apparente ; sa forme, sa position, la fluctuation et l’absence de toute trace d’inflammation indiquent sa nature; et s’il restait quelque doute, la demi- transparence qu’elle présente ordinairement pourrait être utilisée pour le dissiper. Lorsque la tumeur est ancienne et que ses

AFFECTIONS DES DOUHSES SKUEIISES.

parois très épaisses ont dégénéré on tissu til)reux, la fluctuation et la transparence manquent ordinairement Tune et Tautrc; mais alors, quel que soit le liquide épanché, le traitement demeure le même et consiste dans l’extirpation.

La résolution est l’un des modes de terminaison les plus fréquents de ' l’hygroma ; ceux qui sont dus à une cause interne, particulièrement au rhumatisme et è la goutte, présentent presque constamment ce phénomène : ils disparaissent rapidement aussitôt que la cause (jui les avait occasionnés a cessé d’agir.

Nous avons dit précédemment que la suppuration succédait quelquefois à l’hydropisie dans les bourses séreuses; la sérosité est alors résorbée en partie ou en totalité, et un abcès enkysté remplace un kyste séreux. L’hygroma peut persister un temps indéfini lorsque rinflamination qui l’avait produit a disparu; et cette longue persistance de l’hydropisie des bourses séreuses serait sans doute un phénomène fréquent si la tumeur même qui en résulte ne se trouvait, par sa position sur un point saillant, sans cesse exposée à de nouvelles causes d’irritation. On a vu à la suite de coups ou de chutes les capsules séreuses distendues par un épanchement, se rompre et le liquide s’infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant, où il a été promptement résorbé. Mais le plus souvent la déchirure se cicatrise, et l’épanchement ne tarde pas à se reproduire. On ne peut donc considérer avec quelques auteurs cette rupture comme une des terminaisons de l’hygroma, puisque dans ce cas l’hydropisie reparaît souvent, et qu’une fois reproduite, elle tend essentiellement à demeurer stationnaire.

Traitement. — Les moyens destinés à combattre cette afi'ection sont de deux ordres : les uns sont dirigés contre la cause de l’hydropisie et les autres contre l’hydropisie elle-même. Les premiers varient suivant que la cause est interne ou externe : dans le premier cas, on satisfait aux indications fournies par l’état général du malade ; dans le second, l’inflammation, qui existe ordinairement à l’état aigu, aportéla plupart des auteurs ù conseiller les antiphlogistiques, tels que les émollients, les sangsues, et même une saignée générale. Nous pensons qu’il convient de restreindre l’emploi de ces moyens aux cas dans lesquels l’inflammation, en se propageant aux parties environnantes, peut faire craindre un phlegmon diffus. Le repos le plus absolu, les applications émollientes, ou de simples compresses trempées dans l’eau froide, ou dans des liquides astringents, appliquées et souvent renouvelées sur la région malade, nous paraissent plus convenables, soit pour combattre l’inflammation, soit pour amener la résorption du liquide. Les topiques résolutifs, employés dans ce second but, ont varié beaucoup. Monro, après un traitement de six mois, a vu un hygroma prérotulien, qui datait de trois ans, se terminer par résolution, à la suite de l’emploi journalier

! affections des bourses séreuses sous-cutanées. 529

e lotions faites avec une infusion de bryone dans du vinaigre. Boyer a mployé plusieurs fois avec succès une solution de 30 à 60 grammes e chlorhydrate d’ammoniaque dans un litre d’eau. Gooch, Camper, lonro, ont également obtenu de bons effets de l’emploi de ce résolutif, our favoriser l’action de ces liquides on a souvent mis en usage une ompression méthodique qui peut être utile, et qu’on pratique à l’aide e compresses pliées, de charpie, ou de plaques d’agaric disposées autour de la tumeur, recouvertes ensuite, soit d’un taffetas gommé, soit d’une plaque de plomb, et soutenues enfin par un bandage convenablement serré. Brodie et M. Velpeau ont vu plusieurs fois la irésorption du liquide succéder rapidement à l’application de vésica- Itoires volants ; quelques observations semblent également démontrer ique l’hygroma peut disparaître sous l’influence de frictions faites avec Iles pommades mercurielles, l’iodure de potassium, l’iodure de plomb, etc. Mais la plupart des moyens que nous venons d’énumérer ont une action lente : ce n’est qu’après un temps fort long qu’on a vu leur usage couronné de succès, et souvent, après plusieurs mois d’attente, ils demeurent sans efficacité. Il ne reste alors d’autre ressource que de pratiquer aux parois de la poche séreuse une solution de continuité qui ouvre au liquide une issue artificielle. Cette solution de continuité peut être pratiquée suivant six procédés différents.

Écrasement. — Le chirurgien applique sur la tumeur ses deux pouces, et en lui faisant supporter tout le poids de^ la partie supérieure de son corps, il l’affaisse brusquement, de manière à rompre ses parois et à forcer le liquide de s’extravaser dans le tissu cellulaire, où il est ensuite résorbé. Mais nous avons vu qu’à la suite de cette déchirure, qui est quelquefois accidentelle, la rupture de la capsule se cicatrise, et l’hydropisie reparaît : ce procédé n’est donc pas sûr dans ses résultats, mais il n’entraîne aucun accident. Monro, entre les mains duquel il a . souvent réussi, le recommande. M. Cloquet lui doit aussi plusieurs succès. On peut rapprocher de l’écrasement l’incision sous-cutanée conseillée par M. Malgaigne. Nous avons pratiqué plusieurs fois, avec succès, cette opération.

2“ Ponction. — Elle peut être faite par le trocart ou par le I bistouri. Dès que le liquide est évacué, on rapproche les parois de la I bourse séreuse à l’aide d’une compression modérée. Ce procédé est . simple, mais expose aussi le malade aux inconvénients d’une récidive, j 3“ Ponction et irritation. — Pour obtenir plus sûrement une guérison I radicale, on a imaginé de mettre les parois de la cavité séreuse en ; contact avec un corps étranger, afin d’y développer une inflammation ; adhésive. cet ertet, Brodie promenait sur toute la surface interne de la séreuse l’extrémité de la canule du trocart qui avait servi à la ponction, et cette simple précaution a suffi. Bell et Monro ont eu recours

NKLATON. — PATIl. CUIR., T. 1. 3/J

AFl-’EOTIONS ])E.S ÜüUllSErf SÉREUSES.

au séton, qui détermine souvent une inllannnation trop vive ; M. Asselin, , ] le premier, a l’ait usage des injections irritantes; il s’est servi du vin )

alcoolisé; M. Vassilière, d’un vin miellé ; M. Velpeau préfère la teinture |

d’iode. Ce procédé, imité du traitement de l’hydrocèle, est presque ij constamment suivi de succès. i|

k" Incision. — Elle doit intéresser toute la partie de la capsule séreuse i qui correspond aux téguments, et a pour bût de mettre en contact sa surface intérieure avec l’air atmosphérique ; ce contact sufiit ordinairement pour développer sur ses parois un degré d’inllammation capable de l’oblitérer. Gooch et Camper, pour obtenir plus sûrement cette inllammation, remplissaient la poche séreuse avec des bourdonnets de charpie. Mais alors on expose le malade à une inflammation très intense, qui peut se propager aux parties voisines, et qui a été quelquefois funeste. Il est donc prudent de s’en tenir k l’incision simple.

5“ Excision. — Elle consiste k enlever simultanément toute la paroi superlicielle du kyste et les téguments correspondants; la paroi profonde s’enflamme et se couvre de bourgeons charnus; ceux-ci se transforment ensuite en tissu de cicatrice. Ce procédé, employé par Chopart, et plus tard par M. Mosnier, donne les mêmes résultats que l’incision simple; i peut-être prévient-il plus souvent la reproduction de la maladie ; mais, par contre, il expose le malade k des inflammations plus vives.

6° Extirpation. — Elle peut être pratiquée de deux manières : tantôt on incise les téguments seuls, on dissèque le kyste, et on l’enlève sans l’ouvrir ; tantôt on incise crucialement et simultanément la peau et la séreuse; ensuite on dissèque les lambeaux de la capsule et on la sépare entièrement. Nous avons vu A. Bérard disséquer ainsi la bourse séreuse sus-rotulienne, dont les parois étaient épaissies et fibro-cartilagineuses ; les téguments furent ensuite réappliqués sur la plaie, qui se cicatrisa par première intention; mais rarement les résultats de cette opération sont aussi simples; le plus souvent une inflammation aiguë en est la conséquence. M. Velpeau rapporte deux observations où elle entraîna une terminaison funeste.

Tels sont les procédés dont le chirurgien peut disposer lorsque les résolutifs ont échoué; tous n’ont pas la même valeur, et cependant on ne saurait en répousser aucun d’une manière exclusive. Celui qui nous paraît le plus généralement applicable est l’incision simple; immédiatement après nous placerions la ponction, suivie de l’injection d^un liquide irritant. L’excision est particulièrement applicable aux cas où les téguments ont été fortement contus et en partie désorganisés; l’ablation du kvste est nécessaire lorsque ses parois sont épaissies et