AFFECTIONS UES UÜUHSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES

seinent ayant plusieurs fois réussi, et ne déterminant aucun accident, nous le conseillerons comme le procédé à suivre lorsque la tumeur sera petite.

U. h' panchements purulents. — Les collections de cette nature, observées dans les capsules séreuses, succèdent, les unes à une inllamination franche, et les autres à la diathèse purulente. Nous ne nous occupei’ons point de ces dernières; nous dirons seulement que, si Ton en juge d’après les faits que possède la science, elles sont incomparablement les plus rares. Mais, en considérant, 1“ la fréquence des épanchements purulents dans les séreuses articulaires à la suite de cette affection ; 2" la multiplicité des abcès si souvent observés autour des articulations dans la même circonstance, on sera porté à penser que les séreuses capsulaires, qui ont tant d’analogie avec les synoviales, sont assez fréquemment le siège de semblables dépôts, et que les abcès extra-articulaires qu’on a crus logés dans le tissu cellulo-adipeux, occupaient quelquefois les bourses séreuses; l’erreur est alors d’autant plus facile que l’indication demeurant la même, on se contente d’ouvrir l’abcès, sans SC préoccuper de son siège véritable.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les épanchements purulents idiopathiques, le liquide qui distend la poche séreuse peut présenter tous les caractères du pus phlegmoneux; mais il est plus ordinaire de le trouver mêlé à une petite quantité de sérosité trouble, il des flocons albumineux, à des débris de fausses membranes, ou à des caillots sanguins dégénérés, et ses qualités varient dans chacune de ces circonstances, suivant les proportions du mélange. Lorsque le pus est phlegmoneux, on observe sur les parois de la séreuse une fausse membrane qui augmente leur épaisseur, et leur donne un aspect grisâtre et toinenteux; lorsqu’il est séro-purulent, elles conservent en grande partie leur poli naturel.

Le pus accumulé dans une poche séreuse tend à se faire jour au dehors par un amincissement ptrogressif des téguments; mais, ainsi qu’on l’observe dans la plupart des abcès enkystés, la perforation de la peau est beaucoup plus tardive. Lorsque le liquide s’est ouvert une issue au dehors, ou lorsque l’instrument lui a créé une voie artificielle, la sécrétion purulente ne tarde pas à changer de nature : du quatrième au huitième jour elle devient grisâtre, moins opaque, séro-purulente, et finit par se montrer entièrement séreuse. Telle est la terminaison ordinaire de ces épanchements ; mais on a vu aussi la perforation de la bourse séreuse précéder de plusieurs jours celle des téguments, et le pus s’épancher dans le tissu cellulaire avant de parvenir au dehors, flrodie, MM. Velpeau, Padicu, ont observé ce mode de terminaison, bans ce cas le pus s’échappe peu à peu de la poche qui le contient, rufoule le tissu cellulaire, et se rassemble sur Tun des points ambianls

AFl'KGTIONS DES «OUUSES SÉUEUSE.S.

(lu fojoi' primitif. Il exister ainsi deux abcès (|ui communiquent entre

faisant refluer le pus de Tun dans l’autre. Lorsque ces épanchements alTectent les bourses séreuses du pied, ils peuvent entraîner des accidents graves, (jui ont été bien signalés par M. Padieu. L’irritation incessante dont ces bourses sont le siège par suite d’une marche prématurée, ou de la pression des chaussures, y développe une suppuration sanieuse, peu abondante, mais intarissable, en sorte que la plaie qui lui livre pa.ssage devient fistuleuse. Ces fistules ont été obsei’vées à la suite de la suppuration des bourses séreuses situées sur le calcanéum, et sur l’extrémité antérieure et interne du premier métatarsien. L’inflammation suppurative peut aussi se propager aux os et aux surfaces articulaires; un accident de ce genre a rendu nécessaire l’amputation du gros orteil qui fut pratiquée par M. Velpeau.

Diagnostic. — Ces collections purulentes présentent les caractères communs à tous les abcès; mais l’inflammation qui les a précédées, et leur fluctuation ne suffisent plus ici pour en établir complètement le diagnostic, puisqu’elles occupent une cavité qui, dans les mêmes circonstances, est fréquemment le siège d’épanchement d’une autre nature ; nous avons dit qu’alors il convient de recourir à une ponction exploratrice.

Traitement. — Ces abcès doivent être ouverts. M. Velpeau donne issue au pus à l’aide d’une simple ponction pratiquée dans le point le plus déclive de la tumeur; il exerce ensuite sur la bourse séreuse une compression modérée, afin de rendre plus complète l’évacuation du liquide, et surtout pour fiivoriser l’agglutination définitive des parois du kyste. Lorsque l’adhésion ne s’est point opérée en six ou huit jours, il incise largement toute la paroi antérieure de la bourse. Mais la plupart des auteurs préfèrent l’incision à la ponction; ces deux procédés réussissent l’un et l’autre le plus souvent. Nous ajouterons, avec M. Padieu, que lorsque la suppuration occupe les bourses séreuses du pied, la ponction et l’incision deviennent insuffisantes et tendent à dégénérer en fistules. Pour prévenir l’établissement de ces fistules et oblitérer sûrement la séreuse enflammée, il convient d’exciser toute la paroi superficielle de la capsule et les téguments qui la recouvrent.

Dans toutes les affections que présentent les bourses séreuses, la cou tusion est la plus remarquable par sa fréquence et la variété de ses etlcl.“ consécutifs. En généralisant scs résultats, on peut les rattacher à deiu chefs principaux : l’inflammation et les épanchements sanguins. Non;

eux par une ouverture étroite ; on s’assure de cette communication on

§ 11, — Contusions des bourses séreuses.

avons préci’demmont iléci'il l’iiillaimnalioii, pf si nous la pilons de luni- #

AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES

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veau, c’est seulement pour indiquer le caractère spécial qu’elle présente dans cette circonstance. Aux épanchements séreux ou purulents qu’elle occasioimCj vient se joindre une exhalation sanguine, dont le produit se mélange avec la sérosité, ou se précipite sous forme de caillots. Sous l’influence de l’inflammation, ces caillots se décomposent, perdent leur matière colorante ou subissent la transformation purulente; il résulte de là que l’inflammation qui succède à la contusion détermine rarement des épanchements simples. Ordinairement ces épanchements sont mixtes, séro-sanguins ou sanguins-purulents ; dans quelques cas, on voit ces trois produits d’exhalation se confondre, et le liquide qui résulte de leur association présenter des qualités extrêmement variables. Mais toutes ces différences dans le fluide épanché sont sans influence sur le traitement, qui se récTuit toujours à en favoriser la résorption, ou à lui créer une issue artificielle.

Épanchements sanguins. — L’accumulation du sang dans les bourses séreuses succède ordinairement aux contusions qui ont été assez violentes pour amener une déchirure de leurs parois et rompre quelques vaisseaux.

Anatomie et phtsiologie pathologiques, — Le premier effet de l’accumulation du sang dans une bourse séreuse paraît être sa coagulation, Le caillot peut se décolorer de la circonférence au centre, et prendre de la consistance; se décomposer en fragments fibrineux qui nagent dans un liquide séreux; constituer par sa fibrine plusieurs couches successives qui doublent les parois de la capsule et lui donneni quelque ressemblance avec les couches stratifiées d’une poche anévrysmale. Plus souvent le caillot se ramollit, au moins en partie; le sérum, mêlé à des proportions différentes de matière colorante, prend une teinte de rouille plus ou moins foncée, de chocolat, etc. Cette sérosité, provenant du sang, peut disparaître ou augmenter par l’addition de celle qu’exhale la capsule. Enfin il peut subir, ainsi que nous l’avons dit, la décomposition purulente.

Ces épanchements sanguins se terminent quelquefois : 1“ par la résorption du sang ayant la coagulation ; 2” par la transformation purulente ou par suppuration ; 3“ par élimination, lorsqu’à la suite de la contusion il s’est formé une eschare ; à" par des transformations diverses, en grumeaux, en bouillie, en corps étrangers de diverse nature.

Ces tumeurs sanguines ont pour caractères distinctifs la rapidité de leur développement ; en effet, elfes apparaissent avant le temps nécessaire à la formation des autres épanchements; leur siège, leur forme bien circonscrite, le peu de douleur qu’elles présentent à la pression, et surtout une sorte de crépitation spéciale due à l’écrasement du caillot par la pression.

Irattement. — 11 diffère selon que la tumeur est récente ou anciennoi

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Dans le premier cas, il faut recourir à remploi des liquides froids uf astringents; et pour entretenir la lluidilé du sang, ou la lui rendre, s’il commence à se coaguler, on exercera des pressions sur l’épancliemenl; la capsule étant presque toujours déchirée, ces pressions pourront encore avoir l’avantage de faire refluer une partie du sang épanché dans le tissu cellulaire, où il sera facilement ahsorhé. Imrsquc la résolution ne s’est point elfectuée, il faut abandonner l’épanchement à lui-même, nubien lui ouvrir une issue; dans ce but, on a recours tantôt à une simple ponction, tantôt ii l’incision de la paroi superficielle de la bourse affectée. Lorsque la tumeur est ancienne, le sang a changé de nature et n’est plus susceptible d’être absorbé ; alors on pratique une large incision sur les parois de la tumeur, et on les laisse suppurer si elles sont saines ; si elles sont épaissies et dégénérées, on procède aussitôt à l’ablation totale du kyste. Mais il ne faut pas se hâter de pratiquer ces diverses opérations, l’expérience ayant appris f|ue la résorption s’opère même après un temps fort long.

§ III. — Plaies.

Les plaies des bourses séreuses occasionnées par des instruments tmnchmils et piquants ne sont ordinairement suivies d’aucun accident; l’inflammation qu’elles déterminent est limitée aux lèvres de la solution de continüité, qui se réunissent en général par première intention ; et alors même que les bords de la plaie suppurent, on voit très rarement l’irritation se propager aux parois de la bourse séreuse. On doit soigneusement éviter dans tous les cas de chercher à reconnaître, par l’introduction d’un stylet ou de tout autre corps étranger, si la plaie est pénétrante; de semblables recherches sufliraient, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Brodie, pour développer l’inflammation de la capsule, et auraient un résultat beaucoup plus fâcheux que la pénétration elle-même, qui n’enlève pas à la plaie son caractère de simplicité. La réunion immédiate, à l’aide de bandelettes agglutinatives, constitue tout le traitement qu’elles réclament.

Les plaies coniuses sont loin d’offrir la môme simplicité ; le plus sou-, vent une inflammation aiguë en est la conséquence, et cette intlamination elle-même produit à son tour une exhalation séro-albumineuse, sanguine ou purulente; elle est annoncée du deuxième au troisième jour par l’écoulement d’un liquide jaunâtre, onctueux, transparent, semblable à la synovie. A la môme époque, les lèvres de la plaie qui se sont engorgées versent un liquide sanieux et purulent; quelquefois des détritus de caillots sanguins s’échappent â travers la solution de continuité, en même temps qu’un fluide séreux ou purulent chargé d’une partie de la matière colorante du sang. Si la confusion a été modérée,

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