AFFECTIONS DES BOORSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES

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la sécrétion diminue^ cesse, et la plaie se cicatrise ; clans quelques cas cependant les téguments se réunissent avant les parties profondes qui sont le siège d'une irritation assez vive pour que les parois de la poche sécrètent encore de la matière purulente : la guérison n'est alors qu'apparente, et bientôt il se forme une tumeur qui, dans quelques cas, disparaît spontanément, mais qui, le plus souvent, nécessite l’intervention du chirurgien. La conduite à tenir dans ce cas est celle que nous avons conseillée pour les épanchements purulents des bourses séreuses.

Dans certains cas les malades se croient radicalement guéris après la cicatrisation des téguments, ou ne se doutent pas de la gravité de leur maladie, reprennent leurs travaux, et pour peu qu’ils fatiguent, que la région malade se trouve exposée à une contusion, à des froissements répétés, les accidents se montrent avec une intensité nouvelle, l'inflammation s’étend de la bourse séreuse aux parties voisines, le membre tout entier s’engorge et l'on observe un véritable phlegmon diffus. Les accidents de ce genre ont été assez souvent observés, à la suite de plaie contuse de la synoviale située en arrière de l'olécrâne. Dans les cas de ce genre, non-seulement les blessés se trouvent exposés à tous les accidents qui caractérisent le phlegmon diffus, mais encore la guérison de la bourse muqueuse ne peut être obtenue que par le développement de bourgeons charnus et l'accolement de la paroi. Aussi en résulte-t-il uneroideur et une gêne des mouvements du membre qui peuvent persister pendant un temps assez long.

Ce que nous venons de dire des accidents propres aux plaies contuses des bourses séreuses doit engager le chirurgien à une grande prudence et à réserver son pronostic, car une plaie des plus simples en apparence peut prendre un très mauvais caractère et causer les accidents les plus fâcheux.

Le traitement des plaies contuses des bourses séreuses consiste, après en avoir lavé la surface, à réunir immédiatement leurs bords, si j la contusion est modérée, et à prévenir le développement des phéno- • mènes inflammatoires par des applications froides et résolutives. Si . l’inflammation se montre et prend de l'intensité, il faut enlever les ] agglutinatifs et persévérer dans l’emploi des mômes moyens, ou recourir

ï aux antiphlogistiques locaux et généraux, et débrider largement s'il existait des symptômes d’étranglement inflammatoire. Dans tous les cas, I on tiendra la partie dans un repos absolu.

§ IV . — Corps étrangers.

Les corps étrangers des bourses séreuses n’ont été clairement indiques (|u’au cnï)iineiicem(‘nt de ce siècle; ils furent observés à peu près

53f) AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES,

à la même époque, en France par Dupuytren, et en Angleterre par A. Cooper. En 1811, le premier de ces auteurs en fit le sujet d’une de ses leçons cliniques; et la môme année, le second, conjointement avec M. A. Marcel, les soumettait à l’analyse; en 1819, Brodie donna une interprétation satisfaisante de leur étiologie en les rattachant aux épanchements séro-albumineux. ^

Anatomie pathologique. — Ces petits corps, tenus en suspension dans un liquide synovial transparent, sont blanchâtres, et d’une consistance qui varie depuis celle d’un noyau fibrineux jusqu’à celle d’un fibro-cartilage; leur forme les a fait comparer à des pépins de poire, ijt des grains d’orge, à des graines de melon, à des grains de riz à moitié cuits. Leur volume, qui atteint à peine celui d’une lentille, dépasse rarement l’étendue d’un centimètre dans ses plus grandes dimensions. Leur nombre s’élève quelquefois à plusieurs centaines. M. J. Cloquet en a trouvé plusieurs milliers dans une tumeur constituée par la bourse séreuse située entre le grand fessier et l’ischion. Leur aspect est lisse comme celui des corps durs qui ont longtemps frotté les uns contre les autres; leur nature n’a pas encore été bien indiquée. Brodie les considère comme des flocons de lymphe coagulable, qui ont d’abord formé des masses irrégulières, se sont ensuite divisés en fragments plus petits, par le mouvement et la pression des parties contiguës, et ont fini;' par suite de leurs collisions fréquentes, par acquérir de la consistance et de la régularité. M. Velpeau fait remonter l’origine de ces corps à des noyaux fibrineux, et les rattache par conséquent aux épanchements sanguins. Dupuytren les a crus doués d’une organisation rudimentaire, et les avait rangés parmi les hydatides, contrairement à l’opinion de deux célèbres naturalistes, Bosc et Duméril. M. llaspail, il est vrai, en a donné une description bien propre à confirmer l’opinion de Dupuytren : non-seulement il leur a trouvé une bouche, vainement cherchée par les naturalistes que nous venons de citer, mais il est parvenu à dérouler une partie de leur tube digestif. Nous avons lu avec attention le travail de M. llaspail, et nous devons déclarer que nous ne saurions sur aucun point partager son opinion. Les théories émises par Brodie et M. Velpeau sur la formation de ces corps nous semblent infiniment plus vraisemblables.

Étiologie. — Les causes qui semblent présider au développement de ces corps étrangers paraissent être les coups, les chutes, les pressions, la distension, les frottements de tout genre dont les bourses séreuses sont le siège. Brodie et M. Velpeau admettent cette étiologie, qu’indique aussi Dupuytren, bien qu’elle semble se concilier assez mal avec l’opinion qu’il a émise sur la nature de ces corps.

Symptomatologie. — Tous ces corps étrangers suspendus dans un liquide plus ou moins abondant constituent une tumeur qui présente.

lorsqu'on cherche à y constater la Iluctuation, une sorte de frottement^ dû à la collision de ces corps, soit entre eux, soit contre les parois du kyste. Ce frottement particulier a été comparé par Dupuytren a la sensation que donneraient des grains de riz à demi cuits, qu’on ferait passer d’une poche dans la poche opposée ; ou bien encore au bruit d’une chaîne à petits anneaux, enveloppée dans une bourse de peau, dont on presserait les chaînons l’un contre l’autre à travers les paroisde la bourse; et par M. Leguey à celle qu’on éprouve quand on froisse de l’amidon entre les doigts, ou bien quand on marche sur une couche de neige assez épaisse. Cette sensation est le signe pathognomonique de cette affection.

Traitement. — La seule indication à remplir est l’incision de la capsule séreuse, qui permet l’évacuation des corps étrangers, détermine ensuite la suppuration de ses parois, et enfin son occlusion.

ARTICLE II

Ces affections présentent avec celles qui précèdent une grande analogie; elles n’en diffèrexd d’une manière essentielle que sous le point de vue de leur pronostic. L’étendue de surface beaucoup plus considérable des bourses tendineuses, l’enceinte fibreuse qui les bride de tous côtés, la présence d’un organe important dont il est presque impossible de contenir les mouvements, et enfin le voisinage des synoviales articulaires, impriment à leurs affections un caractère plus fâcheux. Nous les exposerons dans le même ordre que les précédentes, en nous attachant surtout aux phénomènes qui leur sont propres.

§ I. — Inflammations.

L’inflammation des séreuses des tendons n’est pas très fréquente : situées dans des canaux cylindriques, où elles sont protégées par des saillies osseuses, elles échappent en partie aux violences extérieures; mais leurs rapports multipliés avec les os et les articulations les associent en quelque sorte à tous les désordres qui peuvent résulter des fractures, des luxations, et des altérations si variées et si fréquentes dont ces parties sont le siège. Toutes ces causes d’irritation cependant ne développent en général dans les séreuses des tendons que des infiammations lentes, souvent ignorées, et qu’on ne reconnaît ordinairement que très tard au moment de l’apparition des épanchements.

Il n’est pas très rare de voir des mouvements violents et longtemps

AFFECTIONS UES UOURSES SÊUEL’SES.

piolongés de certaines articulations provoquer une inflammation qui se présente avec une pliysionomie toute spéciale, et qui a été désignée sous le nom û.’aï, de crépitation douloureuse des tendons. A la suite de cette affection, quelquefois à la suite des épanchements dans les gaines tendineuses, et dans quelques cas tout à fait spontanément, on observe une dégénérescence particulière de la gaine tendineuse qui est décrite sous le nom de fongosités des gaines synoviales. Nous diviserons donc les attections inflammatoires des gaines tendineuses en trois paragraphes 1“ crépitation douloureuse des tendons, 2“ épanchements, fongosités des i ■ gaines synoviales. Dans un certain nombre de cas, on ne saurait mettre en doute les relations qui existent entre les divers états, néanmoins nous *. devons rappeler que souvent elles le montrent isolément, c’est-à-dire > que l’on peut observer des fongosités dans les coulisses tendineuses sans que cette altération ait été précédée de crépitation douloureuse . ou d’épanchement. Il y a donc quelquefois dans l’inflammation des gaines tendineuses un premier état qui échappe à l’observateur qui alors ne > constate l’altération pathologique qu’à un état assez avance. C’est ce qui nous a engagé à décrire isolément des altérations qui ne sont souvent qu’une conséquence des progrès du mal.

A. — Crépitation douloureuse des tendons.

Cette affection, désignée quelquefois sous le nom d’af, n’est bien connue que depuis quelques années seulement. On trouve bien dans les auteurs quelques remarques isolées; mais personne n’avait, avant M. Velpeau, songé à en tracer l’histoire complète. Desault(l) avait certainement entrevu cette affection, puisqu’on décrivant les signes de la fracture du radius, Bichat ajoute : « Desault recommandait de ne pas confondre ce dernier signe (la crépitation) avec une espèce de bruit qui se fait entendre quelquefois dans la gaine des tendons des muscles long, court extenseur et long abducteur, soit qu’il résulte d’une inflltration do synovie dans cette gaine, soit qu’une autre cause lui donne naissance. Mais outre que ce phénomène est assez rare... » Boyer connai.ssait également l’aï ; il en indique les causes ; il craint comme Desault que l’on ne confonde la crépitation qu’il détermine avec celle qui résulte d’une fracture. C’est surtout en 183à, dans une leçon clinique faite à l’hôpital de la Pitié, que M. Velpeau a signalé les particularités les plus intéressantes de cette affection et en a fait connaître exactement le siège et la nature; l’année suivante M. Poulain (2) publiait, d’après les

(l) Desault, OEuvres chirurgicales, l. I,p. ï57. Paris, 1801. (12) Poulain, Gazelle médicale, 1835.

leçons de M. Velpeau, un très intéressant mémoire. Quelques années après, M. Velpeau, dans ses Leçons cliniques (1), trace Thistoire de celte aüéction, dont M. Michon (2) devait bientét nous donner la description la plus complète.

1/atïection que nous décrivons dans ce paragraphe se maniteste a la jambe, sur le cou-de-pied derrière les malléoles, sur le trajet du tendon du muscle extenseur propre du gros orteil. M. Poulain a rapporté une observation de crépitation douloureuse ayant son siégé dans la gaine de la longue portion du muscle biceps brachial ; mais dans la plupart des cas qui ont été observés, la maladie s^’est montrée sur le trajet de la gaine des muscles radiaux, court extenseur et long abducteur du pouce, un peu plus rarement on la rencontre autour des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts. Deux fois M. Velpeau a vu cette inflammation se propager aux gaines tendineuses jusqu'au niveau des phalanges. C'est donc à la partie externe et postérieure de l’avant-bras que cette aft’ection se montre le plus souvent.

L'aï s’observe principalement à la suite d’actions qui ont exigé une forte pronation ou une flexion souvent répétée du poignet. Nous l'avons vu survenir chez un marchand de vin qui avait roulé et rangé des futailles pleines ; chez un papetier qui, n’en ayant pas l’habitude, avait battu des livres pendant tout un jour : chez tous deux il était survenu une inflammation de la game des deux radiaux. Il est rare dè voir cette attéction se montrer à la suite de violences extérieures ; souvent il est impossible d’en connaître la cause.

Les malades accusent, dès le début, une douleur assez vive s’exaspérant par la pression, par les mouvements actifs ou communiqués. Peu à peu les souffrances disparaissent ; elles n’existent plus dans l’état de repos et ne se manifestent que par le mouvement. La température de la région malade n’est pas modifiée ; il est même assez rare de constater de la rougeur ; lorsque celle-ci existe, elle disparaît sous la pression du doigt. Ou observe une tuméfaction peu considérable, mais constante, dans la direction des gaînes affectées. Ainsi la maladie occupe-t-elle la gaine des muscles radiaux externes, la tumeur est allongée; elle commence à la partie inférieure et externe de l’avant-bras et s’étend en arrière en se contournant en spirale. Nous n’insisterons pas davantage sur ce symptôme, qui, on le comprend, varie avec l’espèce de gaîne enflammée.

Le signe pathognomonique de cette affection est une espèce de crépitation qui a été comparée avec beaucoup de justesse au bruit que fait

(1) Velpeau, Leçons de clinique chirurgicale, t. I. p. 94. Paris, 1841.

(2) Michon, Des tumeurs synoviales do la partie inférieure de l’avanl-bras, etc., llièse pour le concours de clinique chirurgicale, 1851 .

' AFFECTIONS UES lîOUllSES SÉREUSES.

ramklon que l’on froisse entre ses doigts, ou la neige gelée que l’on écrase sous ses pieds. Si cette crépitation présente des variétés quant à son étendue, à sa direction, à son intensité, il n’en est pas moins vrai qu’elle conserve toujours le même caractère. On peut la constater par la pression, ou mieux en communiquant au membre des mouvements alternatifs de pronation et de supination.

L’aï semble ne devoir être confondu avec une autre affection. Cependant on a pu croire à l’existence d’une fracture du radius; nous avons déjà dit que Desault conseillait de se mettre en garde contre cette espèce d’erreur. En 1818, M. Velpeau a vu à Tours un pialade qui portait depuis trois jours un appareil de fracture de l’avant-bras, et chez lequel il n’existait autre chose qu’une crépitation douloureuse des tendons. La même erreur a été observée par Wallace (de Dublin) (1). Nous n’avons pas à insister sur les caractères différentiels de ces deux affections; il suHit d’être prévenu pour qu’une erreur ne puisse être commise.

L’aï n’offre aucune gravité, presque toujours il se termine par résolution. On a vu cependant, à la suite d’une prédisposition individuelle, par le fait d’un traitement mal dirigé, la maladie se prolonger indéfiniment et se terminer par la dégénérescence fongueuse des coulisses synoviales.

Abandonné à lui-même, l’aï disparaît spontanément. Quand la douleur et le gonflement se montrent avec un caractère d’acuité notable, on prescrit le repos et la compression; si la douleur est vive, la peau chaude, on pose quelques sangsues sur le trajet des gaines enflammées. Quand enfin, la maladie est passée à l’état chronique, il devient utile d’appliquer quelques vésicatoires volants. Quelquefois il reste après la guérison une roideur considérable dans les mouvements; on prescrit alore des bains émollients, des douches de vapeur, et l’on communique chaque jour au membre des mouvements dont toutes les fois on augmente l’étendue.

B. — Épanchement dans les gaines synoviales.

Les épanchements des gaines synoviales sont seVeua? ou purulents.

1“ Épanchements séreux. — Les collections séreuses dans la gaine des tendons prennent quelquefois le nom de ganglions. On les observe le plus souvent autour du poignet et sur la face dorsale. du pied. Les tumeurs qu’elles produisent tendent souvent à prendre la forme d’une sphère, cependant quelquefois, par suite des obstacles qui s’opposent à leur libre développement, elles sont tantôt coniques, hémisphériques, tantôt ovalaires, cylindroïdes, etc. Le volume de ces tumeurs varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf de poule. Le liquide qu’elles contiennent est en général jaune, fdant et transparent comme

AKFKCTIÜNS l»liS ÜOÜIISES SÉREUSES UES TENDONS. . 5^1

la synovie, mais il peut être aussi tout à lait séreux, ou offrir une consistance sirupeuse, une couleur rougeâtre, et ressembler à de la gelée de groseille. Les parois de la poche sont lisses, peu épaisses, diaphanes, et sans trace d’altération lorsque la tumeur est ancienne ; si elle est récente, on peut observer l’injection de quelques vaisseaux capillaires dans leur épaisseur, des débris albumineux, ou de petits caillots sanguins ; mais rarement l’occasion se présente de faire de semblables observations.

Les ganglions ont une grande tendance à rester stationnaires. Tant qu’ils offrent un petit volume, ils ont peu d’inconvénients; mais s’ils continuent à se développer, ils gênent les mouvements ; et lorsqu’ils occupent la main, ils peuvent forcer les malades à suspendre les occupations ordinaires de leur profession. Lorsqu’ils siègent sur le pied, ils gênent souvent la marche; c’est alors que les malades viennent réclamer les secours de l’art.

On reconnaît les épanchements séreux des bourses tendineuses à leur forme arrondie, à leur siège, à leur fluctuation, à leur indolence, et nous ajouterons à leur demi-transparence, qu’il .est souvent facile de constater. 11 arrive quelquefois que la synoviale d’une articulation s’échappe à travers un éraillement de ligaments, et que la synovie s’accumule dans cette poche supplémentaire. Il importe de ne point confondre cette tumeur produite paT la hernie d’une synoviale avec celle qu’occasionne l’hydropisie des tendons. M. J. Cloquet, qui a plusieurs fois observé ces tumeurs herniaires, a indiqué le moyen de les reconnaître et d’éviter toute erreur. Ce moyen consiste à exercer sur la tumeur une pression douce et graduelle : si elle est formée par la synoviale, elle disparaîtra par la rentrée du liquide dans la cavité articulaire pour reparaître dès que la pression cessera; si elle est formée par la séreuse d’un tendon, elle conservera sa forme et son volume.

Le traitement de ces ganglions sera soumis aux mêmes règles que celui de l’hygroma. Après l’emploi des moyens résolutifs, le chirurgien aura à choisir, pour faire disparaître le liquide, entre les six procédés opératoires que nous avons décrits. L’écrasement, la simple ponction et l’incision sont ceux qui méritent ici la préférence; l’excision et les injections doivent être repoussées comme dangereuses; l’extirpation est à peu près impossible.

2® Epanchements purulents. — La suppuration dans les bourses séreuses des tendons survient ordinairement à la suite des contusions, des plaies contuses ou des plaies compliquées de perte de substance ; il est fréquent de l’observer à la suite de certaines désarticulations, celle des doigts et des orteils, par exemple.

Lors(pie le pus s’est formé dans la séreuse d’un tendon, on trouve

des bourgeons charnus sur tous les points qui suppurent; la ineinbrane pyogénique qu’ils forment est tantôt limitée à une partie de la séreuse, et tantôt en occupe toute l’étendue. Dans le premier cas, répanchement ’ purulent prend la forme d’un abcès enkysté. Il peut en exister ainsi plusieurs sur le trajet d’un tendon, qui sont sans communication entre eux, en sorte qu’on chercherait vainement à faire refluer le pus de l’un dans l’autre; sous ce rapport, les épanchements purulents diffèrent r, essentiellement des épanchements séreux. La membrane pyogénique ; qui tapisse la bourse séreuse envelpppe comme elle le tendon, et tend , ainsi à l’isoler du foyer de la suppuration et à le protéger ; mais cette ' membrane n’est pas constante. Lorsque le pus qui occupe la gaine vient \ » de parties plus éloignées, comme on l’observe à la suite de vastes cou- ’ > tusions, de fractures comminutives, de phlegmons diffus, il se répand ; ' dans toute l’étendue de la gaine, la dilate, et, par la distension qu’il lui ‘.j. fait subir, complète la déchirure des petits vaisseaux qui se portent aux ) tendons à travers les duplicatures de la séreuse, laquelle leur consti- ! tue, pour ainsi dire, de petits mésentères; alors se montrent sur ces ' • organes des gangrènes partielles, des exfoliations plus ou moins étendues • i dont les débris nagent au milieu du pus. Mais ces exfoliations de ten- , dons ne se montrent que consécutivement à ces vastes désordres qui in- ' j téressent à la fois les gaines tendineuses, le périoste, les os et toutes ^ ; les parties molles voisines. •

Le pus épanché dans une capsule tendineuse amincit les parois de cette capsule, et les perfore ainsi que la peau, pour se porter au dehors ; lorsqu’il s’est échappé, la suppuration change assez rapidement de caractère, et devient exclusivement séreuse. Partout où se sont développés des bourgeons charnus, des adhérences tendent à s’établir; mais le tendon, sans cesse sollicité par la contraction du muscle, se déplace avant que l’adhésion des surfaces soit assez solide pour résister ; aussi ces adhérences sont-elles le plus souvent simplement filamenteuses, comme celles qui succèdent à l’inflammation de la plèvre ; quelquefois môme ces liens filamenteux ne se produisent pas, et le tendon conserve toute la liberté de ses mouvements.

La suppuration des gaines tendineuses, n’occasionnant, dans la majorité des cas, ni la mortification des tendons, ni la perte de leurs mouvements, semblerait constituer une maladie très simple. Cependant elle doit être regardée comme une alfection grave, et les conséquences fâcheuses qu’elle entraîne dépendent de la multiplicité des gaines tendineuses qu’elle peut occuper simultanément, de l’inflammation phlegmoneuse qui souvent la complique, et surtout de la réaction générale plus ou moins violente qu’elle provoque.

Les tumeurs (pie forment ces épanchements purulenis sont moins iq)](arentes (pie les tumeurs analogues des bourses séreuses proprement

AFFECTIONS BES DOUHSES SÉREUSES DES TENDONS. 5^l3

dites; et elles ne deviennent le plus souvent manifestes que lorsque la bourse des tendons fait hernie au-dessus de la gaine fibreuse, ou à travers un éraillement de ses fibres; mais lorsqu'on peut y reconnaître la fluctuation, le diagnostic en devient facile; car si la réunion de ces deux caractères, inflammation et fluctuation, coexiste avec une collection séreuse dans lés bourses sous-cutanées, presque toujours elle révèle l’existence d’une collection purulente dans les gaines des tendons.

Ces abcès doivent être ouverts dès qu’ils sont reconnus. Une simple ponction avec le bistouri, et une pression modérée pour compléter l’évacuation du pus, suffiront le plus souvent. A ce traitement dirigé contre l’épanchement on joindra le repos le plus absolu, et l’emploi des émollients et des antiphlogistiques locaux pour calmer et dissiper l’inflammation.