C. — Fongosités des coulisses synoviales

Étiologie. — Il est rare que l’on soit appelé k constater à leur début l’existence des fongosités développées dans les coulisses synoviales; l’affection existe depuis longtemps lorsque les malades viennent réclamer les secours de l’art, et si on les interroge on voit que presque toujours ils accusent des efforts violents ou souvent répétés : c’est ainsi que des fongosités se seraient développées à la suite d’entorse, d’efforts pour soulever un fardeau, etc. On est donc souvent en droit d’invoquer les mêmes causes que celles qui provoquent l’affection que nous avons décrite plus haut sous le nom de crépitation douloureuse des tendons; d’ailleurs, il n’est pas très rare de voir cette dernière affection donner lieu au développement de fongosités. Elle succède quelquefois aux tumeurs riziformes, hordéiformes dont nous avons parlé, k des épanchements dont la résolution n’a pas été obtenue; enfin l’introduction de corps étrangers, d’un séton, par exemple, dans un épanchement, les injections irritantes, peuvent provoquer le développement de ces fongosités. Elles se montrent encore assez fréquemment k la suite d’incisions portées sur une membrane synoviale déjà enflammée; aussi S. Cooper a-t-il dit : « Lorsque le ganglion s’enflamme, il dégénère souvent en un fongus de nature très maligne.» Cette affection se montre quelquefois k la suite de lésion du tissu osseux ou des articulations.

Anatomie patijologkjue. — Lorsque la maladie est arrivée k son maximum de développement, les synoviales ne semblent plus exister, il n’y a plus ni membranes, ni surface, ni cavité séreuse, et les tendons sont complètement enveloppés de fongosités; celles-ci remplissent toute la gaine, refoulent les tissus ambiants, sc portent principalement vers

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les points où la résistance est plus faible, et remontent jusque sur la partie charnue des muscles. Cette masse fongueuse est enveloppée par une membrane quelquefois épaisse, résistante, qui n’est autre chose que la lame externe des gaines tendineuses. Autour de cette membrane le tissu cellulaire est épaissi, induré, quelquefois infiltré d’un suc visqueux de coloration variable. Au bout d’un temps plus ou moins long la peau se perfore et donne passage à des végétations molles, fuyant sous le doigt, constituées par des bourgeons volumineux, grisfitres par places, rouges, comme veloutés dans d’autres, qui rappellent l’aspect des végétations encéphaloïdes, ou bien celui des vieux ulcères < de la jambe, ou des ulcérations que l’on trouve sur les surfaces articu-^' laires des sujets scrofuleux.

Dans quelques cas la gaine n’est pas entièrement envahie, il reste/ alors une cavité plus ou moins vaste, à parois ternes, dépolies, ne'* ' contenant aucun liquide ou renfermant des corps riziformes.

Cette affection n’est pas toujours limitée à une gaine tendineuse, il-' ' n’est pas rare de la voir envahir les gaines voisines : c’est ainsi que* , Lenoir a vu les tendons des muscles jambier postérieur et fléchisseur, < • commun des orteils, englobés dans une même masse solide. i '

Les tendons conservent le plus souvent leur volume et leur structurel

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normale, ils sont seulement moins brillants et d’un jaune plus foncé.* Les tissus circonvoisins n’éprouvent d’autre altération que celle quif résulte de la distension ou de leur refoulement. Les os sont fréquem-î ment le siège d’une inflammation plus ou moins étendue; il n’est pas* toujours facile de déterminer si dans ces cas l’ostéite est primitive ou{ secondaire. ^

SvaiPTOMATOLOGiE. — Il Gst extrêmement rare que l’on ait à examiner! cette affection à son début, aussi ne saurions- nous indiquer les sym-1 ptômes qu’elle présente à son origine; un empâtement profond, de lagêne des mouvements sont à peu près les seuls signes indiqués par lesmalades. Lorsque la maladie est confirmée, on observe une tuméfaction bien limitée ; la tumeur est en général plus saillante à sa partie moyenne qu’à ses extrémités, elle offre une forme variable, en rapport d’ailleurs avec la conformation de la coulisse tendineuse affectée, à la résistance des tissus voisins : ainsi, par exemple, les aponévroses et le ligament annulaire du carpe, se laissant distendre inégalement, impriment des sillons, font apparaître des bosselures qui n’existeraient pas si la résistance était égale dans tous les points.

La tumeur jouit de mouvements de latéralité d’autant plus étendus que les gaines envahies sont plus superficielles; si l’on fait contracter les muscles et si en même temps on applique la main sur la tumeur, on sent qu’elle se déplace ; sa consistance est variable, toutefois on ne rencontre pas d’induration, on constate au contraire une grande élas-

licite qui peut être prise pour de la fluctuation ; les malades accusent de la roideur, un engourdissement continuel.

Les mouvements, quoique peu douloureux, sont moins complets, moins sûrs; aussi les objets s’échappent-ils spontanément des doigts qui les tiennent, les faux pas sont-ils plus fréquents, si la maladie siège aux membres inférieurs. La pression, les coups, les faux pas peuvent exaspérer la douleur, qui devient parfois très vive. Dans quelques cas, les malades éprouvent des souffrances sur le trajet des filets nerveux qui avoisinent la tumeur, par contre la sensibilité est souvent émoussée; dans un cas on a constaté l’anesthésie des trois derniers doigts.

Pendant longtemps la peau se laisse distendre tout en conservant sa coloration normale, puis elle devient violacée, luisante, enfin elle finit par s’amincir et s’ulcérer. Dès qu’il existe une solution de continuité aux téguments, que celle-ci soit spontanée ou faite avec le bistouri, les fongosités se montrent à l’extérieur et se développent avec une grande rapidité. Le fongus est mou, d’un rouge vif qui rappelle l’aspect des bourgeons charnus exubérants et infiltrés; il donne lieu à un suintement séro-purulent peu abondant, presque inodore. Ce tissu n’est point douloureux, n’olfre point de traces d’induration, il saigne assez facilement. Dans le fongus simple, il n’y a p:;« de retentissement sur l’état général ; mais il n’en est plus de même lorsqu’il y a complication d’inflammation (les os ou des articulations.

Cette affection est essentiellement chronique, elle met beaucoup de tenq)s à parcourir toutes ses phases; puis, après être restée longtemps stationnaire et sous l’influence d’un coup ou de toute autre violence extérieure, la tumeur augmente rapidement de volume pour devenir stationnaire encore. Lorsque les fongosités ne sont plus protégées par la peau, la marche est infiniment plus rapide ; l’excision, la cautérisation sont souvent impuissantes pour faire rétrograder la maladie.

Diagnostic. — Cette affection peut être confondue avec un kyste synovial; dans les deux cas, la tumeur est molle, élastique, on sent une fluctuation plus ou moins obscure. Pour reconnaître la nature du mal, on est forcé souvent d’en arriver à une ponction exploratrice : si l’on a affaire à un kyste, le trocart donne passage à un liquide séreux plus ou moins épais; si, au coniraire, il s’agit de fongosités, il donne passage à du sang, et l’on trouve dans la canule des parcelles solides. 11 est facile de distinguer la dégénérescence fongueuse des coulisses tendineuses, des tumeurs blanches des articulations. En effet, dans ces dernières, la tuméfaction est limitée à l’articulation, tandis que dans la première, on voit la tumeur se prolonger dans la direction bien connue des tendons.

11 n’est pas très rare de voir cette affection confondue avec le cancer; néanmoins la marche rapide du cancer, les engorgements ganglionnaires

NÊLATON. — PATU. CHin., T. I. 35

AFFECTIONS DBS nOüRSES SKREUSESi

qu’il provoque, le retentissement qu’il a sur la santé générale suffisent pour le faire reconnaître, car on n’observe aucun de ces symptômes dans la maladie qui nous occupe ; à la période d’ulcération, on se rappellera que le cancer se divise en lobes distincts, qu’il présente des nojaux d’induration qui mamjucnt dans les tumeurs Ibngueuses dos mendiranes séreuses; ajoutons que le cancer envahit, détruit tous les tissus qui l’avoisinent, et que les tendons et les muscles restent intacts autour des fongosités.

Le pronostic de cette affection est grave en ce sens qu’elle tinit par détruire les mouvements, et même par amener la mort, si l’art n’intervient pas, car l’affection n’a aucune tendance à disparaître spontanément, et elle répullulc avec une extrême rapidité, si l’on a fait une opé-

ration incomplète.

Traitejient. — Cette affection est extrêmement rebelle à tous les moyens thérapeutiques. Au début, les douches sulfureuses, les bains sulfureux, peuvent être de quelque utilité. Lorsque la tumeur est déjà volumineuse, on pourra se trouver bien de l’application de vésicatoires, de la cautérisation transcurrente ; la compression, les applications résolutives peuvent encore être employées : mais pour quelques cas de succès, combien de fois ces moyens n’ont-ils pas échoué. Le seul moyen à l’aide duquel ou puisse avec certitude faire disparaître les fongosités articulaires, consiste à enlever tous les tissus altérés avec le bistouri. 11 faut avoir soin, dans cette opération, d’extirper jusqu’à ladeimière parcelle de fongosités, sans cela on aurait certainement une récidive. La cautérisation peut faire disparaître les fongosités, mais on s’expose à détruire les tendons ; il vaut encore mieux les disséquer, enlever leurs couches les plus superficielles, que de les détruire par un caustique, car en définitive on peut espérer qu’il n’y aura pas d’exfoliation.

Dans les cas les plus graves, lorsque la tumeur fongueuse est considérable, on a été obligé de recourir à l’amputation.

§ 11, — Contusions.

Les phénomènes que la contusion occasionne dans les bourses séreuses des tendons dilîèrent sous plusieurs rapports de ceux qu’elle provoque dans les bourses sous-cutanées. Dans ces dernières elle produit le plus souvent des épanchements séreux et sanguins ; dans les premières, elle a surtout pour effet de développer une inflammation phlegmoneuse; parfois cependant on observe des caillots sanguins dans les gaines des tendons, mais alors l’extravasation du sang se montre au-dessous des téguments, dans le tissu cellulaire et les parties voisines; la contusion a étendu ses effets, non-seulement à la gaine des tendons, mais aux muscles, au périoste, aux os, et l’altération de la bourse tendineuse ne

ArVECTIONS DES BOURSES SÉREUSES DES TENDONS. 547

se présente ici que comme un phénomène accessoire qui ne doit pas nous arrêter. Lorsque la contusion provoque un épanchement dans les I gaines tendineuses, cet épanchement est donc le plus souvent purulent; mais, de cette observation il faut se garder de conclure qu’elle agit d’iine manière plus fâcheuse sur les bourses des tendons que sur les séreuses sous-cutanées; elle ne détermine la suppuration que lorsqu’elle a été très violente, à la suite d’un écrasement, par exemple; mais les I contusions violentes sont rares. Lorsque la contusion est modérée, elle est ordinairement sans influence sur les séreuses des tendons, tandis qu’à ce degré elle détermine souvent dans les capsules des collections I séreuses ou sanguines. En résumé, la contusion est la source de la plupart des maladies des bourses séreuses sous-cutanées; elle n’est qu’une j cause accidentelle et assez rare d’inflammation pour les bourses séreuses I des tendons.

§ III. — Plaies.

En parlant des plaies sous-cu+^nées, nous avons indiqué combien celles des tendons, et par conséquent des séreuses qui les entourent, étaient exemptes d’accidents. Mais lorsque ces plaies communiquent avec l’air extérieur, elles ne sont plus aussi simples; le plus souvent elles suppurent; la synovie qui lubrifie le tendon s’écoule en conservant [d’abord tous ses caractères; mais cet écoulement synovial cesse vers la fin du premier jour, lorsque l’inflammation débute, et du troisième au quatrième jour il est remplacé par un liquide purulent. Cette suppuration offre ce caractère remarquable, qu’elle s’étend très rarement à toute la surface de la séreuse; une membrane pyogénique établie sur les seules parties divisées protège les parties de la capsule qui se trouvent au delà et en deçà de la plaie, et rend les conséquences de celle-ci [beaucoup plus simples. Lorsque la cicatrisation a eu lieu, la continuité du tendon se trouve rétablie, mais avec adhérence au niveau de la blessure. Les plaies eontuses entraînent des accidents beaucoup plus fâcheux; mais ces accidents, ainsi que nous l’avons dit, dépendent beaucoup moins de l’altération des capsules tendineuses que de celle des parties voisines.

Les simples coupures seront réunies immédiatement. Si la suppuration s’en empare, on enlèvera le bandage unissant, et l’on pansera simplement. Le traitement des plaies eontuses varie suivant la nature de leur complication.

AFFECTIONS OKS. liOLTlSES SÉUEL'SES.

§ IV. — Corps étrangers.

Ces corps, que nous avons vus occuper quclqucl'ois les bourses séreuses sous-cutanées, ont pour siège de prédilection les séreuses des tendons; on les observe le plus souvent dans la gaine des fendons (lé- j c-hisseurs des doigts, et dans celle des tendons extenseurs du pied, au niveau du ligament antérieur du carpe et supérieur du tarse.

La tumeur qu’ils produisent présente une forme bilobée; l’uue de j ses extrémités se montre au-dessus du ligament correspondant, et ' l’autre au-dessous. En comprimant l’une de ses extrémités pendant que | les doigts de la main opposée reposent sur l’autre, on perçoit avec | facilité la sensation de frottement, de frémissement qui en est le signe j pathognomonique; on voit en même temps l’extrémité comprimée i diminuer, et l’autre augmenter et devenir plus rénitente. Si le nombre j; des corps étrangers est peu considérable relativement à la masse j; liquide qui les tient en suspension, la tumeur peut offrir à la pression un g sentiment de fluctuation qui se combine avec la sensation caractéristique. |.

La tumeur formée par ces corps étrangers offre peu d’inconvénients i aussi longtemps qu’elle demeure limitée à un petit volume. Mais rare- • ment on la voit rester stationnaire : presque constamment elle fait des i, progrès, et après un laps de temps très variable, mais ordinairement long, elle devient douloureuse ; et alors même qu’elle demeure indolente, I elle rend les mouvements plus ditliciles, et quelquefois impossibles. i Abandonnée à elle-même, elle a pour effet de rendre inutile tantôt le i membre supérieur, tantôt l’inférieur, par le repos continu qu’elle nécessite. Traitée d’une manière même rationnelle, elle expose fréquemment le malade 11 une inflammation suppurative, qui se complique souvent de phénomènes généraux très graves, et qui peut devenir funeste. i Cette affection entraîne donc des conséquences bien différentes, suivant qu’elle a son siège dans les bourses sous-cutanées ou dans les séreuses des tendons. Dans le premier cas, elle est ordinairement sans danger; dans le second, elle constitue une maladie grave. Une opération sérieuse peut seule en amener la guérison radicale; mais comme elle présente (luelquelbis les suites les plus fâcheuses, le chirurgien ne doit la pratiquer que sur les vives instances du malade et après lui avoir fait envisager les dangers. ,

Cette opération consiste à inciser la tumeur, afin d’ouvrir une issue facile aux corps étrangers et au liquide ((u’elle renferme : effe doit être pratiquée sur chacune des extrémités de la tumeur, ainsi que le cou- j seille Dupuytren, ou bien comprendre à la fois toute la hauteur du liga- i; ment annulaire et la partie de la tumeur située au-dessus. Cette section k du ligament carpien a été longtonqis redoutée comme devant c-nirainer h

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rissue (les tendons hors de Tanneau ; mais elle a été pratiquée plusieurs fois sans que les mouvements de la main en aient aucunement souflerk Dans ses premières opérations, Dupuytren, après avoir fait une double incision, passait sous le ligament annulaire, qu’il ménageait, un séton dont les extrémités correspondaient aux deux plaies; mais les accidents inllammatoires violents qui en résultaient le déterminèrent bientôt à y renoncer. La double incision, qui est aujourd’hui généralement usitée, suffit pour faire naître la suppuration sur toute l’étendue de la séreuse du poignet. Pour modérer les phénomènes inflammatoires qui ne tardent pas à se développer, on aura recours à une irrigation continue avec de l’eau froide, recommandée par M. Josse (d’Amiens), et employée une fois avec le plus grand succès par A. Bérard.