CHAPITRE IV

ARTICLE PREMIER

' ARTÉRITE.

I Vartériie [arteritis] est l’inflammation des artères. L’artérite n’a été 4 que rarement observée dans le système artériel pulmonaire. On la rencontre plus fréquemment dans les divisions de l’aorte, sur les troncs )i| artériels volumineux, et particulièrement sur les artères des membres inférieurs. •

. I Anatomie pathologique. — Les parois artérielles j étant formées d’un tissu composé, on conçoit que chacune des parties qui concourent l' ( à leur formation peut être isolément atteinte d’inflammation : ainsi l’al-

Jtération se borne quelquefois à la membrane externe ou au tissu cellulaire qui sépare la tunique interne de la moyenne; mais le plus souvent 1 l’artère est enflammée dans toute son épaisseur, et la gaine artérielle ? participe elle-même à l’inflammation.

Le vaisseau semble avoir acquis plus de volume, et présente au doigt ’ qui le presse une grande dureté ; ses parois ont augmenté d’épaisseur i et perdu leur élasticité. Serré dans une ligature, il se laisse diviser facii lement. Après la section, les deux bouts de l’artère ne se rétractent pas [ comme dans l’état d’intégrité.

AKFECTIONS DES ARTÈRES.

Les vaisseaux propres {oasa msomm) sont très développés et remplis rie sanp;; le tissu cellulaire qui unit ensemble les inenihranes externe " et moyenne est devenu friable, et ne présente plus aucune résistanee ; I

on peut facilement séparer ces deux tuniques l’une de l’autre. Dans |

certains cas, on eidèveavec facilité la membrane interne dans une assez grande étendue, sous la forme d’un tube cylindrique rempli de sang ou de productions pseudo-membraneuses. La tunique .séreuse présente à sa surface interne un aspect rugueux, et partiU conmu; ridée : on y remarque une teinte rouge plus ou moins intense ; en général, cette rougeur est uniforme, et également vive dans toute l’étendue de la partie enflammée, et quelle que soit d’ailleurs la couleur du corps eon* tenu dans l’artère, que ce soit du sang, du pus, ou une exsudation pseudo-membraneuse. Cette rougeur ne disparaît pas j>ar le lavage, et ne s’efface pas entièrement après une macération prolongée. Elle diffère complètement de cette coloration des artères qu’on trouve si souvent sur les cadavres, et qui est due à une simple imbibition, à une véritable teinture opérée par le sang. Ces colorations cadavériques seront facilement distinguées de la rougeur inflammatoire à l’aide des signes suivants : 1® on ne trouve aucune injection vasculaire dans les parties |

colorées; 2® la coloration rouge se remarque dans les parties du vais- i

seau qui sont en contact avec le sang; 3“ elle se voit beaucoup plus j

fréquemment en été qu’en hiver, par un temps humide que par un 1

temps sec; elles deviennent plus communes à mesure que la décoin- |

position s’opère dans le cadavre; 5® elles sont disposées par bandes, entre lesquelles le vaisseau conserve sa couleur ; les bandes colorées correspondent à du sang rouge, et les parties restées blanches à des caillots décolorés ; 6® enfin elles ne coïncident pas avec les autres altérations des artères que nous venons de décrire, savoir, l’épaississement, la friabilité et les altérations de sécrétions dont nous allons parler.

Les produits anormaux qu’on rencontre dans les artères entlaminées. sont : 1® du pus; 2® des dépôts pseudo-membraneux. Le pus est en général peu abondant; on le trouve tantôt dans la gaine de l’artère, tantôt entre les lames de la tunique externe, tantôt l’intérieur du vaisseau, et dans ce dernier cas il est ordinairement mêlé à du sang.

Les fausses membranes qui accompagnent l’artérite sont tantôt sécrétées sous forme de petits flocons, tantôt elles représentent de petits tubes qui doublent la paroi artérielle, tantôt elles constituent des niasses volumineuses qui adhèrent à la tunique interne. Dans les deux premiers cas, la circulation peut encore avoir lieu, bien que ralentie ; dans le dernier, au contraire, l’artère est complètement obstruée, et, bien au delà du point entlammé, elle cesse d’étre perméable, elle est remplie j de caillots indurés, desséchés, tantôt noirâtres, tantôt décolorés et ! comme fibreux, et presque toujours adhérents à la tunique externe. <

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ARTÉRITE. >'^51

Symptomatologie. — Quand Tartérite est consécutive à une blessure ou à une opération cliirurgicale, et qu’elle se développe aux bords d’une plaie ou autour d’une ligature, il n’y a en général aucun syptôme appréciable qu’on puisse rapporter à l’intlainmation de l’artère.

11 n’en est pas de même d’une inflammation étendue à une grande partie d’un tronc artériel. Si la circulation du sang continue, et c’est là le cas le plus rare, le malade éprouve une très vive chaleur dans le membre, il ressent des pulsations incessantes et analogues à celles qui accompagnent un panaris; le moindre mouvement est extrêmement douloureux, la flexion est impossible, l’extension est la seule position qui puisse être supportée; on observe en même temps une fièvre vive accompagnée de soif, de céphalalgie, quelquefois de délire. Si l’on applique le doigt le long de l’artère, on sent une corde volumineuse très dure, qui est le siège de battements violents; la moindre pression en ce point est extrêmement douloureuse. Le stéthoscope appliqué fait entendre un bruissement particulier attribué au passage du sang sur la membrane interne devenue rugueuse. Au bout d’un certain temps, de dix à quinze jours ordinairement, la fièvre baisse, le membre devient moins douloureux, les battements artériels perdent leur intensité anormale, et il ne reste qu’un peu de douleur et d’empâtement dans le membre. Quelquefois la terminaison n’est pas. aussi heureuse, et des abcès se manifestent dans le membre qui. a été le siège de l’artérite.

Les symptômes que nous venons d’exposer, et que nous avons eu l’occasion d’observer deux ou trois fois, appartiennent peut-être à l’inflammation du tissu cellulaire contenu dans la gaine du vaisseau, ou arlérite externe.

Si le cours du sang a été tout d’abord interrompu par une masse pseudo-membraneuse, les artères, tendues et douloureuses comme dans le premier cas, ne donnent plus que des pulsations affaiblies, et ces pulsations cessent bientôt complètement. Arrivée à ce point, la maladie se termine presque toujours par une gangrène complète du membre (voy. Gangrène).

On a cependant observé des cas oîi la circulation, quelque temps entravée, se rétablit au moyen du développement de nouvelles voies anastomotiques. Alors le membre, qui avait perdu sa chaleur, revient graduellement à l’état normal; dans des cas moins heureux, la guérison est précédée d’abcès phlegmoneux, de gangrène superficielle.

Étiologie. — L’artérite se développe c|uelquefois à la suite d’une opération cliirurgicale, d’une ligature pratiquée pour le traitement d’un anévrysme, de la ligature du cordon ombilical ; mais le plus souvent elle se manifeste en l’absence de toute action extérieure.

I.es causes qui produisent l’artérite sont extrêmement obscures. On sait seulement (pie les vieillards sont ])lus que les adultes, et surtout

AFFECTIONS DES ARTÈDES.

que les enfants, prédisposés à cette maladie. On a pensé que l’abus des liqueurs alcooliques pouvait avoir sur sa production une influence fâcheuse. On l’a vue survenir après la disparition brusque d’un catarrhe et d’une angine intense; on l’a observée dans la période de déclin des maladies générales graves, des fièvres typhoïdes; mais nous le répétons, on ne sait rien de certain sur les causes qui peuvent présider an développement de cette maladie.

Diagnostic. — Quand l’artérite est limitée aux bords d’une jilaie ou d’une ligature, elle est en général méconnue, à cause de l’obscurité des symptômes locaux et de l’absence complète de réaction. Au reste, une erreur semblable a peu d’inconvénients, vu l’innocuité de l’affection eu pareil cas et l’inutilité du traitement qu’on pourrait employer.

Quand l’inflammation occupe un tronc artériel volumineux, des signes pathognomoniques servent à la faire reconnaître d’une manière certaine ; ce sont les douleurs éprouvées par le malade sur le trajet de l’artère, les battements, la chaleur vive qu’il ressent, la sensation perçue par le toucher d’une corde tendue sur le trajet du vaisseau, des pulsations, soit exagérées, soit affaiblies d’abord, puis complètement supprimées. Il n’est aucune affection qui présente des symptômes semblables, et qui puisse par conséquent être confondue avec l’artérite.

Pronostic. — Ce que nous avons dit des terminaisons de l’artérite suffit pour établir que cette maladie présente toujours de grands dangers; néanmoins nous devons ajouter que certaines circonstances peuvent encore aggraver le pronostic. Et d’abord, quant au siège, le danger sera plus grand si l’inflammation s’est développée dans une division de l’artère pulmonaire; une gangrène du poumon en sera la conséquence nécessaire : si elle occupe un tronc artériel considérable, elle entraînera presque fatalement la perte du membre; si elle se manifeste chez un vieillard, elle déterminera une gangrène; si elle survient h la suite d’une maladie grave, d’une fièvre typhoïde, etc., le sujet affaibli résistera difficilement à une complication aussi sérieuse.

Traitement. — La thérapeutique n’a que peu de moyens à opposer à une maladie aussi grave. Nous allons indiquer ceux que l’expérience a sanctionnés.

Dans le cas d’artérite accompagnée d’une réaction vive et de battements violents dans le vaisseau enflammé, on doit mettre en usage un traitement antiphlogistique énergique; on pratiquera une ou plusieurs saignées générales, des applications réitérées de sangsues sur le trajet de l’artère ; on placera le membre dans l’extension, on l’entourera de topiques émollients; on mettra le malade à une diète sévère, on lui prescrira des boissons délayantes.

Si les battements de l’artère perdent leur force ou se suppriment entièrement, on aura recours ii la saignée générale, et l’on aura soin d’en-

I BLESSURES DES ARTÈRES

i tretenir autour du membre une température assez élevée. Si, malgré

1 l'emploi de ces moyens, la gangrène se manifeste, alors se présenteront de nouvelles indications dont il a été traité dans le chapitre consacré à j! la gangrène.

ARTICLE II

, , BLESSURES DES ARTÈRES

a L’histoire des plaies artérielles est d’une très haute importance en rfl chirurgie pratique ; car, indépendamment des maladies fort graves, 'ijB telles que les anévrysmes, auxquelles ces lésions peuvent donner lieu. Il ■ la mort par hémorrhagie peut en être la conséquence immédiate : aussi

I ■ ce point de la science a-t-il depuis longtemps fixé l’attention de tous « les chirurgiens. J. L. Petit, Morand, Pouteau, Callisen, White, Jones, Æ Béclard, Hodgson, et, plus près de nous, Sanson, Bérard aîné, Amussat, '/Ë MM. Cruveilhier et Velpeau, en ont fait l’objet de travaux importants ujl que nous mettrons souvent a contribution dans cet article.

I I Les solutions de continuité des artères, et les lésions de leurs parois rM par une cause externe quelconque, voilà ce que nous comprendrons >4 sous le nom de blessures artérielles.

Ajoutons qu’il sera seulement question ici des blessures de celles des artères dont le calibre est assez considérable pour qu’on ne puisse les ranger parmi les vaisseaux capillaires.

Les parois des artères ne présentent pas une épaisseur fort grande ; leurs blessures peuvent cependant être divisées en pénétrantes et non pénétrantes.

Tous les agents vulnérants capables de détruire la continuité de nos tissus peuvent les produire. Nous pourrons donc les subdiviser en plaies produites par instruments piquants, tranchants, contondants; produites par des corps lancés par la poudre à canon, par distension ou arrachement. On peut enfin rapprocher de ces plaies l’action du feu et des agents chimiques, l’action des ligatures sur les parois artérielles.

§ X, — Plaies non pénétrantes.

Plusieurs variétés méritent d’être notées : 1° Vartère est mise à nu et isolée de sa gaine celluleuse. A la suite d’une plaie, les tissus qui entourent l’artère se trouvant divisés, l’artère elle-même n’étant plus soutenue dans sa circonférence, on pourrait penser qu’une ulcération ou une inflammation des parois du vaisseau dénudé résultera de cette lésion; mais il n’en est rien ; l’artérite est très rarement la conséquence

AFFECTIONS DES AlITÈRES.

(If l’inllanunalion des parties qui environnent l’artère. La plaie guérit donc comme toute plaie simple, c’est-à-dire par exhalation de matière plastique, développement de bourgeons charnus, etc. Hoyer a vu cette variété de plaies non pénétrantes à hartèrc brachiale, et Hérard aîné à l’iliaque externe.

2" f.a tunique externe est lésée en même temps que la gaine. — Callisen croyait, dans ces cas, a la possibilité de la production d’une hernie des tuniques interne ou moyenne à travers l’externe divisée, hernie (|ui ne serait autre chose qu’un anévrysme. Mais il résulte d’expériences tentées sur les animaux que, lorsque la tunique externe est divisée seule, les autres tuniques étant intactes, bientôt des bourgeons charnus

se développent, et la plaie guérit, comme si l’artèn; n’avait point été intéressée.

3“ Les tuniques externe et mogenne sont divisées. — On a craint encore, dans ce cas, la formation d’un anévrysme mixte interne, la tunique interne de l’artère s’engageant à travers la plaie faite aux deux autres. Cette opinion semblait corroborée par les. expériences de Haller sur les artères mésentériques des grenouilles. Mais llunter a répété ces expériences, et il a obtenu des résultats contraires à ceux du célèbre physiologiste de Berne. Suivant Lancisi, quelques anévrysmes du pli du bras développés à la suite de la saignée reconnaîtraient ce mode de production, mais aucune dissection n’a justifié cette manière de voir. Reste le fait de Dupuytren et Dubois, qui se rattache aux anévrysmes spontanés et qui d’ailleurs a été diversement interprété par les chirurgiens, et en particulier par Béclard.

En résumé, on n’admet plus aujourd’hui la possibilité de cette hernie de la tunique interne. Boyer l’avait rejetée, et avec raison; car de deux choses l’une ; ou la tunique interne sera assez forte pour résister à l’action du sang, et alors commencera un travail de cicatrisation dans les tuniques blessées, qui, au bout d’un certain temps, seront rendues à leur état normal ; ou bien l’interne ne sera pas assez solide, assez résistante; elle se rompra, et il y aura plaie, hémorrhagie, etc. Cette dernière circonstance s’est présentée dans un cas observé parM. Gutbrie; le malade est mort.

§ II, — Plaies pénétrantes.

A. Piqûres. — Si l’instrument est très délié, on |)eiit impunément l’enfoncer dans les artères les plus volumineuses. Des aiguilles a acupuncture ont été plongées par M. Maisonneuve dans l’artère poplitée de plusieurs animaux sans produire le moindre accident. La plaie, trop petite, ne donne pas is.sue au sang; il s’y développe, une légère inllammation qui ellc-mônic ne tarde pas à se résoudre. M. Velpeau a

BLESSURES DES ARTÈRES

constaté par (le nombreuses expériences que si Ton traverse les artères avec (les aiguilles fines qu’on laisse à denieuro, ces corps étrangers deviennent ta base d’un travail de coagulation dans le vaisseau ; H y a inllammation, sécrétion de matière plastique ; celle-ci se mêle au caillot, et produit une occlusion. Ce moyen n’a pas été expérimente sur l’homme.

L’instrument est-il plus volumineux, mais encore cependant de très petite dimension, de telle sorte que la plaie qui résulte de son passage à travers les membranes artérielles n’ait guère plus de 1 nnllimètre

d’étendue : la plaie qu’il détermine donne issue à quelques gouttes de sang ; celui-ci s’infiltre dans la gaine celluleuse et dans le tissu cellulaire ambiant, il se fait bientôt obstacle ii lui-même, et ne tarde pas a s’arrêter; car la gaine celluleuse étant distendue par le liquide, le paral-

lélisme entre son ouverture et celle de l’artère cesse bientôt. Il n’en serait cependant pas de même si le sang trouvait facilement à se frayer

une issue au dehors, ou s’il s’épanchait dans quelque cavité.

Hormis ces cas, il se forme une cicatrice si exacte que, suivant Jones et Béclard, il est impossible de la reconnaître au bout d’un certain temps, et le sang continue à parcourir le vaisseau.

Les choses cependant ne se passent pas toujours d’une manière aussi heureuse que nous l’avons indiqué. En effet, au lieu d’une inllammation adhésive, la piqûre peut produire une inffammation ulcérative, et partant des hémorrhagies consécutives. M.Guthrie en rapporte plusieurs exemples.

Ce qui, suivant Travers et Amussat, distinguerait le mode de cicatrisation des plaies artérielles du mode de cicatrisation des plaies veineuses, c’est que les plaies des veines, dont les bords sont maintenus en contact, se réunissent par première intention, tandis que les cicatrices artérielles se forment toujours par l’interposition d’un caillot de fibrine qui se soude aux bords de l’ouverture, se durcit, s’organise et prend tous les caractères des parois de l’artère avec laquelle il s’identifie.

B. Incisions. — La section faite aux parois de l’artère peut être tmnsversale, c’est-à-dire perpendiculaire à l’axe du vaisseau, ou longitudinale, et dès lors parallèle à cet axe. Une section transversale peut être complète ou incomplète. Étudions-les séparément.

1“ Sections transversales complètes. — Quand une artère est coupée dans toute sa circonférenee, de telle sorte que sa continuité soit interrompue, si cette artère a un volume considérable et si elle est saillante à la surface d’une plaie, le sang, animé d’un mouvement violent d’impulsion communiqué par le cœur, sort avec impétuosité et s’écoule jusqu’à la mort. Dans un certain nombre de cas, l’hémorrhagie s’arrête spontanément pendant une syncope, par suite d’un travail organique particulier dont on découvre les rudiments, lors même que le blessé

AFFECTIONS OES AUTÈRES.

a promplenieiit succombé. Enfin, quand des secours efiicaces ont été administrés, l’oblitération du vaisseau s'opère suivant cerlaines lois connues depuis assez peu de temps et (pjc nous étudierons bientôt.

Si le calibre du vaisseau est moindre que nous ne l’avons supposé dans le cas précédent, il pourra se rétracter dans sa gaine, se contracter, se plisseï, et 1 hemoiibagie cessera par cela in(!me. 11 est alors facile d’apercevoir l’impulsion du sang contre la partie de l’artère ainsi fermée. Par malheur, ce n’est point le cas le plus fréquent : souvent môme, surtout lorsque la blessure est largement ouverte et marche peu obliquement à travers les tissus, le bout supérieur de l’artère, loin de se rétracter, s’allonge un peu sous l’iniluence de la systole et le sang continue à couler.

A mesure que le malade perd son sang, que ses forces l’abandonnent, et que la circulation artérielle se ralentit par syite des contractions moins fortes de l’organe central, le vaisseau divisé se rétracte (les artères étant toujours dans un état de demi-tension), et il s’établit entre .ses bouts divisés un écartement ; le tissu cellulaire intermédiaire aux deuxbouts forme alors les parois d’un nouveau conduit qui rétablit momentanément la continuité du vaisseau. Mais ce canal n’est pas libre, quelques lamelles de tissu cellulaire le parcourent et apportent obstacle au cours du sang. Celui-ci s’y arrête, s’y accumule, s’infiltre dans les tissus voisins où il se coagule.

Ce caillot sanguin présente plusieurs particularités qui ont été indiquées par Amussat. A son centre se trouve un autre caillot plus mou, qui disparaît si l’on dirige sur lui un courant d’eau, laisse à la place qu’il occupait une cavité centrale, une sorte de cratère, pour nous servir du nom qui lui a été donné, qui aboutit profondément à la plaie artérielle, et superficiellement à la plaie de la peau. Ce conduit, que l'on sonde facilement, devient un guide très précieux pour découvrir l’ouverture de l’artère à laquelle il correspond, et faciliter la ligature des deux bouts du vaisseau. Celui-ci ne se rétracte pas seulement suivant sa longueur, mais il perd encore de son calibre ; il se contracte. Cette contraction, au dire de M. Guthrie, n’occupe d’abord que le voisinage de la division, en sorte que si l’on coupe le bout de l’artère avec des ciseaux bien affilés, l’écoulement de sang reparaît. Peu à peu la contraction s’étend jusqu’à la première collatérale.

Toutefois cette contraction n’est pas poussée assez loin pour que l’artère soit entièrement oblitérée.

Le sang infiltré dans l’intervalle qui sépare les deux bouts, ainsi qu’entre la gaîne et l’artère, ne pouvant plus passer, il se forme dans l’artère un caillot interne. Ce caillot, que .1. L. Petit a indiqué pour la première fois, a quelquefois 5 à 6 lignes de longueur; il ne s’élève jamais au delà de la première collatérale ; sa forme est cylindricpie ;

liLESSÜRES DES ARTÈRES. 557

souvent il représente un cône dont le sommet regarderait le cœur. Si les principales collatérales sont très près de la blessure du vaisseau, le caillot obturateur n’a souvent qu’un très petit volume et peut meme manquer; circonstance qui prédispose aux hémorrhagies consécutives. Mais si elles sont éloignées, le sang passe à travers elles, et agit avec moins d’énergie sur le coagulum qui bouche le vaisseau, d’ou résulte moins de danger de le voir céder. Ce caillot durcit de plus en plus, les parois artérielles continuent à revenir sur elles-mêmes, et l’artère finit par s’oblitérer entièrement. Mais cette oblitération est ordinairement bornée à une faible hauteur ; elle ne s’étend pas, comme on l’a dit, jusqu’à la première branche collatérale.

Tels sont les moyens que la nature emploie pour arrêter l’hémorrhagie. Mais ces moyens ne sont que /jrou/sofm; il en est de définitifs.

En effet, dès la fin du premier jour et dans les jours qui suivent, ou voit survenir sur les bords du vaisseau divisé, et entre l’artère et sa gaine, un travail inflammatoire qui donne lieu à la sécrétion d’un liquide blanchâtre, qui se mêle au sang solidifié, et forme avec lui un coagulum dans lequel des vaisseaux ne tardent pas à se développer. Ici commence une nouvelle période dans le travail hémostatique, période plus importante que la première, puisqu’elle doit assurer l’occlusion définitive du vaisseau divisé. La lymphe plastique se résorbe, ainsi que les caillots interne et externe, et l’artère continuant toujours à se rétracter, il ne reste plus au bout d’un certain temps qu’un cordon ligamenteux qui réunit ses deux bouts. Ce cordon diminue graduellement, devient filiforme, et finit même par disparaître tout à fait. Le tissu cellulaire reprend SH souplesse et sa perméabilité.

Pour le bout inférieur, les choses se passent à peu près de la même manière. Cependant cette partie de l’artère donne rarement du sang, du moins aussitôt après la section. Pendant les premières heures, il s’en écoule seulement en nappe et qui présente souvent les caractères du sang veineux; mais il en fournit souvent le huitième ou dixième jour après la blessure, alors que les collatérales ont remplacé l’artère principale blessée. On sait combien est fréquente cette hémorrhagie de retour par le bout inférieur des arcades palmaires. Jones et Sanson ont avancé que la contraction de ce bout inférieur était plus marquée que celle du bout opposé, et son caillot externe plus petit; M. Cuthrie et d’autres chirurgiens ont avancé une opinion contraire. C’est là, du reste, une question de peu d’importance.

Les effets subis par les vaisseaux voisins diffèrent suivant que la plaie résulte ou non d’une amputation du membre. S’il y a eu amputation, aux causes indiquées de l’hémostase, il faut joindre avec M. Kock, dont nous discuterons plus loin les opinions, le défaut d’attraction du sang, puisqu’il n’y a plus d’organe qui le sollicite à se porter à la périphérie ;

558 AFFECTIONS DES AHTÈRES.

le caillot monte alors très haut dans l’artère, et les collatérales s’oblitèrent avec le tronc principal. Il n’en est pas de même dans le cas de division complète d’un vaisseau dans 1a continuité d’un membre; il y a alors dilatation des collatérales.

Tel est le travail qui s’opère dans une artère (;ui a été coupée en entier par un instrument tranchant, quand il n’est pas enrayé par des hémorrhagies secondaires. Nous allons maintenant exposer les diverses théories qu’on a émises pour expliquer la cessation de l’hémorrhagie.

,). L. Petit, le premier, a saisi presque tout le mécanisme du fait hémostatique. 11 avait donné des noms aux parties du caillot qui vient d’abord faire obstacle à l’écoulement. Celle qui entoure les bouts du vaisseau divisé avait reçu le nom de couvercle, et celle qui occupe sa cavité celui de bouchon. J. L. Petit dit, de plus, qu’il y a peut-être formation d’une matière analogue à celle qui se forme dans les plaies et qui sert à leur cicatrisation. On conçoit qu’il voulait parler de la lymphe plastique, qui n’avait pas encore reçu de nom.

Morand professa que l’artère éprouvait un froncement, résultant de la contraction, du resserrement de ses fibres circulaires, une sorte de crispation qui sert à emprisonner le caillot et à le fixer. 11 y aurait de plus, pour lui, un raccourcissement opéré par les fibres longitudinales, ce qui diminue d’autant le calibre du vaisseau. A cela près de l’admission de fibres longitudinales qui n’existent pas dans les artères, les vues de Morand étaient saines, complétaient les idées fie J. L. Petit, et le mécanisme de l’hémostase était trouvé.

De même que Morand, Sharp adopta la double action du caillot et du resserrement du vaisseau.

Pouteau vint, qui rejeta les doctrines précédentes. Pour lui, pas de rétraction vasculaire, et le caillot, dont il admettait l’existence, était inutile à l’oblitération de l’artère. C’est à la tuméfaction des parties environnantes qu’il attribua l’hémostase, l’artère se trouvant, par le fait du gonflement, comprimée de toutes parts,

Goock, Kirkland, Wbite, John Bell, sans adopter cependant les idées de Pouteau, rejetèrent celles de J. L. Petit sur la formation et l’influence du caillot intérieur. Ils attribuaient l’occlusion à la contraction spontanée de l’ouverture de l’artère, et Kirkland alla même jusqu’à dire que l’artère, dès le premier abord, devient imperméable jusqu’à la première collatérale supérieure.

Enfin Jones, en Angleterre, essaya de concilier toutes ces théories exclusives : Béclard et Sanson, en France, répétèrent les expériences de Jones et confirmèrent ses résultats.

Un chirurgien de Munich, Kock, assure que, pendant plus de vingt années, ni lui ni son père n’ont fait une ligature d’artère, et il affirme qu’ils n’ont jamais eu d’hémorrhagie. Ce que nous voyons tous les jours

BLESSURES DES ARTÈRES. 559

dans la pratique ne nous dispose nullement, à ajouter foi à.unc semblable assertion. Cet auteur rejette les explications précédentes, et attribue au sang lui-même la faculté de se transporter où sa présence est nécessaire et d’éviter do s’engager dans une portion d’artère ouverte.

Pour nous résumer, nous dirons que : 1“ le sang, les parois du vaisseau, 3“ la gaine artérielle, ti" le tissu cellulaire ambiant, 5“ l’aifaiblissement de la circulation, 6“ la sécrétion de matière organisablc, concourent à arrêter l’écoulement du sang lorsqu’une artère a été divisée.

2® Sections trunsocrsales incomplètes. — Dans cette variété de plaies artérielles, le sang s’arrête souvent plus diliicilement que lorsqu’il y a division complète : aussi les anciens rendaient-ils complète une section qui ne l’était pas.

fl. La plaie peut occuper un quart seulement de la circonférence du vaisseau. — Alors, par l’etfet de l’élasticité de ce dernier, la plaie devient plus grande, prend une forme arrondie, le sang coule, puis un caillot bouche l’ouverture; il y a sécrétion de lymphe plastique et guérison temporaire.

J. L. Petit a comparé le caillot qui se forme, dans ce cas, à un clou dont la pointe mousse et usée par le torrent circulatoire serait libre à l’intérieur du vaisseau, dont la tête serait formée par le sang répandu dans la gaine, et dont la tige enfin serait en rapport avec les bords de la plaie.

Béclard trouva un bouchon ayant cette forme et oblitérant une plaie du genre de celles dont nous parlons; ce caillot datait d’un an.

Le plus souvent, ce caillot cède au bout d’un temps variable, un anévrysme faux consécutif se produit, et en examinant la plaie artérielle, on la trouve arrondie et semblable à une plaie récente, ce qui démontre que c’est une substance étrangère qui bouche le vaisseau, et qu’il n’y a pas adhérence des lèvres entre elles. Nous rentrons, comme on le voit, dans tes idées de Travers et d’Amussat.

b. La plaie peut occuper la moitié de la circonférence du vaisseau. — La blessure prend alors une forme ovalaire, s’élargit considérablement, et le sang s’en échappe indéfiniment. Cette hémorrhagie est presque toujours mortelle, à moins qu’il ne se forme un anévrysme faux primitif.

c. La plaie divise les parois artérielles dans les trois quarts de leur circonférence. — Les extrémités de l’artère se rétractent fortement, la languette restante s’allonge en bec de plume, et peut se rompre, soit par l’effet de la rétraction des deux bouts, soit, comme le dit Bérard aîné, par l’ulcération. La blessure rentre alors dans le cas de section complète. 11 peut se faire cependant que cette rupture de la portion intermédiaire n’ait point fieu, tlans ce cas, après que le sang a coulé abondamment,. il survient une syncope, le sang se coagule dans la gaîne et

AFFECTIONS DES AUTÈllES.

dans les deux bouts du vaisseau divisé; la circulation est interronipuc, et Tartère s’oblitère, conune dans les cas de section transversale complète.

3® Sections loïKjitudinales. — Une section longitudinale, parallèle à l’axe du vaisseau, si elle n’est pas trop considérable, présente bientôt un caillot sanguin qui en oblitère l’ouverture. Le sang s’écoule en très faible quantité ; il y a production de lymphe plastique, et enfin les fonctions de l’organe se rétablissent.

G. Plaies par instruments contondants. — La contusion, ainsi que nous l’avons fait comprendre, n’étant que le résultat de la résistance de nos tissus à l’action des chocs extérieurs, on conçoit que toutes les fois que les forces contondantes agiront sur nos tissus, l’action se concentrera sur les parties résistantes et les brisera, tandis qu’elle respectera les parties molles. C’est ainsi qu’on s’explique comment l’artère peut rester saine après le passage d’une roue de voiture sur un membre dont l’osa été fracturé. Si l’artère repose sur un corps solide, un os par exemple, et qu’un corps contondant vienne agir sur elle, les tuniques interne et moyenne se laisseront couper avec grande facilité, l’externe résistera. Cependant le vaisseau pourra être coupé en travers; alors les deux bouts mâchés, inégaux, quelquefois réduits en eschare, se prêtent mal à la sortie du sang, et l’hémorrhagie ne tarde pas à s’arrêter. Dans d’autres circonstances, cette section complète des parois artérielles n’a pas lieu immédiatement, elle n’existe qu’à la suite delà séparation des eschares, et c’est alors que surviennent des hémorrhagies consécutives. (Voy. Plaies par armes à feu.)

On dit que .la contusion des parois artérielles peut les afl'aiblir, au point qu’il en résulte un anévrysme vrai ; mais cela est bien douteux. Quand l’artère est saine, il n’en résulte guère qu’un simpel épaississement de ses parois, quelquefois même son oblitération.

Il sera nécessaire, pour avoir un tableau complet des lésions artérielles, de consulter les articles : Plaies par armes à feu, Plaies contuses, Plaies par arrachement.

.Jusqu’ici nous nous sommes occupé des blessures d’artères dont le tissu était sain. Cependant des artères malades peuvent aussi être lésées, et l’on conçoit que les phénomènes pathologiques devront diftërer, dans ce dernier cas, de ceux précédemment décrits. Nous empruntons la plupart des faits qui suivent à l’excellent travail de Sanson sur les hémorrhagies traumatiques.

1“ Artère ossifiée. — Si l’on coupe en travers une artère ossifiée, la rétraction ne pourra avoir lieu par suite de l’altération de ses tuniques, et le sang continuera à s’écouler. Il peut cependant se faire que le sang, en vertu de sa tendance à se coaguler, compense jusqu’à un certain point cette mauvaise disposition. Les ligatures réussissent rarement dans

BLESSrnES UES ARTÈRES.

le cas dont il s’agit, parce que les tuniques interne et moyenne, altérées dans leur structure, ne peuvent fournir la lymphe plastique nécessaire à la cicatrisation. D’un autre côté, les plaques crétacées, brisées par la ligature, se relèvent sous forme d’aspérités, blessent la tunique celluleuse, et en provoquent presque toujours l’ulcération, d’où résultent des hémorrhagies consécutives. Dans ces cas, il faudrait chercher ii aplatir le vaisseau, ou, à l’exemple de Dupuytren, engager dans le tube artériel l’extrémité d’une bougie, ou un cylindre de sparadrap, qui sou- I tienne les parois de l’artère, et les empêche de s’affaisser ou de se briser ^ sous l’action de la ligature ; alors l’oblitération ne peut s’opérer qu’à I l’aide d’un caillot interne. M. Lisfranc conseille d’embrasser dans la ligature la gaine avec l’artère.

J. L. Petit pratiqua l’amputation de la cuisse à un homme d’une I naissance illustre, dit-il, pour une fracture compliquée du fémur, qui . entraînait les symptômes les plus fâcheux depuis environ dix-huit mois. L’artère fémorale était si endurcie, que le tourniquet et les ligatures ne purent arrêter l’hémorrhagie. Les caustiques et le cautère étaient insuf- ; fisants, J. L. Petit recourut avec succès à la compression directe.

2“ Artère enflammée. — Si la membrane interne est seule enflammée,

’ la suspension spontanée du sang sera facile, puisque le premier effet de l’artérite est la coagulation du sang et l’oblitération du vaisseau. Ce I mode d’oblitération est fréquent dans les cas de gangrène.

Si l’inflammation affecte les tuniques externes de l’artère, elle se I; propage de l’extérieur à l’intérieur, comme le prouvent les cas de i Sanson et de M. Devergie. Tout se passe dès lors comme dans le cas j! précédent.

Le tissu d’une artère enflammée étant devenu friable, se laisse aisé- I ment diviser par le fil d’une ligature. C’est pour cette raison que Béclard ! et Dupuytren ont rejeté les ligatures d’attente. Dans un cas semblable, 1 Desault ne trouva rien de mieux à faire que de comprendre l’artère l entre deux lamelles de bois, et parvint à sauver son malade.

Il existe, du reste, des instruments qu’on appelle presse-artères^ au - moyen desquels on aplatit le vaisseau contre la plaque métallique qui termine l’instrument. On est alors moins exposé à le couper.

3“ L’artère est-elle dénudée de sa tunique celluleuse, la ligature devient inefficace ; les tuniques interne et moyenne se laissent couper avant l’oblitération du vaisseau.

Pour la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement i des blessures artérielles, voyez ce qui a été dit des hémorrhagies trau- ' matiques en général, et des hémorrhagies artérielles en particulier.

Ntl.ATON. — PATIl. Cllin.,T. I.

5fi2

AI'FECTIONS DES ATITÈRES.

ARTICLE III

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

Vanévrysme àvtûpc/za (Galien), constitue une maladie dont il est fort diflicile de donnei’ une bonne définition. Ici, comme sur bien d’autres points de la science, les pathologistes ne s’accordent pas; en sorte que telle affection qui est un anévrysme pour tel auteur, n’en est point pour tel autre. Prenons un exemple.

La dilatation artérielle, queMorgagni, J.L. Petit,Valsalva, Boyer, etc., ont considérée comme un anévrysme, a été décrite par Scarpa, Laennec, Burns, comme une maladie qui, par sa nature, en diffère essentiellement, et à laquelle ils ont imposé un nom différent, celui d’artériectasie. Malgré l’autorité de ces noms, nous pensons qu’il n’y a là qu’une simple dispute de mots : aussi, sans trop nous occuper de ces divergences, conserverons-nous le nom d’anévrysme à toute tumeur formée par du sang artériel contenu dans une artère dilatée on sorti du vaisseau, mais communiquant toujours avec lui, et pénétrant ou non dans une veine.

Division. — On peut diviser les anévrysmes en deux grandes classes;

1“ Anévrysmes spontanés ou par causes internes;

2“ Anévrysmes traumatiques ou par causes externes.

L’anévrysme spontané se subdivise en :

A. Anévrystne v)'ai, dans lequel il y a dilatation de toutes les tuniques du vaisseau, sans érosion, sans ruptures des tuniques. Les auteurs ne sont pas d’accord relativement à l’anévrysme vrai ; ainsi, comme nous l’avons déjà vu, la simple dilatation d’une artère ne sufiit pointa Scarpa et à Burns pour constituer un anévrysme. Ils se fondent sur ce qu’on trouve dans les tumeurs anévrysmales des caillots, des concrétions fibrineuses, tandis que l’on n’en rencontre pas dans les simples dilatations, et que l’on ne peut point les y trouver, disent-ils, attendu que le passage du sang ne rencontre pas les mêmes obstacles lorsqu’il traverse une artère dilatée que lorsqu’il entre dans un sac anévrysmal. En outre, l’artère ainsi dilatée l’est ordinairement dans tout son pourtour, tandis que l’anévrysme est enté en quelque sorte sur un point de la circonférence du vaisseau, avec lequel il ne communique que par un collet plus ou moins rétréci.

Tout en admettant que ces différences existent bien réellement, nous conserverons cependant l’anévrysme vrai, et nous y sommes autorisé par les cas, rares il faut en convenir, mais réels, de simples dilatations remplies de caillots, soit que ces dilatations occupent tout le pourtour du vaisseau, ou seulement un des côtés de sa circonférence ; et parce

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 563

que crailleui’s ces dilatations se comportent ultérieurement comme les anévrysmes avec ruptures des membranes, j Si donc on a cru à tort^ avec Fernel, que tous les cas d^anévrysmes j appartenaient à Fanévrysme vrai, o/est également à tort que, fidèles à la >1 doctrine de Sennert, d'autres pathologistes, et à leur tête l’illustre chi- { rurgien de Pavie, ont nié d’une manière absolue cette variété d’ané- ^ vrisine spontané. Hodgson professe une opinion mixte que nous adopi tons. Suivant lui, en effet, l’anévrysme provient tantôt du déchirement '■ ou delà desrtuction des membranes de l’artère, tantôt de leur dilatation,

I tantôt enfin de ces deux conditions réunies, la dilatation ayant précédé la rupture. — Le nom d’Hodgson, en cette occasion, ne devait donc point être cité avec celui de Scarpa, ainsi qu’on l’a fait sans s’être bien pénétré sans doute de la lecture de son livre.

B. Anévrysme mixte. — Dans cette espèce le sac anévrysmal est con- I stitué par la dilatation d’une partie des tuniques artérielles, l’autre

ayant été rompue. Il comprend : a. l’anévrysme mixte externe (Monro), dans lequel il y a dilatation de la tunique externe de l’artère, consécutivement à la solution de continuité de ses tuniques interne et moyenne ; — h. l’anévrysme mixte interne, résultant de la distension de la tunique interne, avec éraillement de la moyenne et de l’externe, à travers les- ' quelles l’interne fait en quelque sorte hernie {aneurysma herniam arteriœ sistens), ainsi que l’appellent les auteurs.

Breschet dit avoir disséqué des anévrysmes dans lesquels la tunique

■ moyenne étant seule rompue, le sac se trouvait formé par la membrane interne herniée et doublée par l’externe.

Du reste, les membranes artérielles étant au nombre de trois, on ü pourrait encore par la pensée multiplier ces espèces d’anévrysmes ' mixtes. C’est ce qu’a fait Gallisen, qui en a décrit jusqu’à cinq.

L’existence de l’anévrysme mixte externe n’est pas contestée ; mais il n’en est pas de même du mixte interne, sur lequel nous nous sommes expliqué à propos des blessures artérielles [\oy. Plaies non pénétrantes) .

C. Anévrysmes faux. — On désigne sous ce nom ceux dont le sac est constitué par une membrane de nouvelle formation, c’est-à-dire qui n’est formé ,'par aucune des tuniques artérielles. Ces anévrysmes sont

' presque toujours le résultat d’une violence extérieure, aussi sont-ils • fort souvent désignés sous le nom à’ anévrysmes traumatiques, par opposition aux précédents, qui sont appelés anévrysmes spontanés.

a. L’anévrysme faux primitif résulte d’un épanchement, ou plutôt d’une infiltration de sang dans le tissu cellulaire qui environne l’artère, \ et dans les diverses parties du membre, produite immédiatement après ' la blessure d’une artère. On le nomme encore anévrysme faux diffus.

■ H. Broca n’accorde à cette afl'ection le nom d’anévrysme que seulement I a partir du moment m'i le sang infiltré s’est résorbé et où celui qui est

5dU AFFECTIONS DES ARTÈnES,

au voisinage de la plaie s’est enkyste dans une inenibrane de nouvelle formation. Il y a en eft'et deux périodes distinctes : la première, qui est constituée par un véritable épanchement de sang artériel dans les tissus; la seconde, par la localisation de répanchement sanguin autour de la plaie artérielle.

b. Vanév)'t/sme faux consécutif, formé par le sang qui s’épanche peu à peu dans un kyste placé sur le côté du vaisseau, et plus ou moins longtemps après la lésion artérielle. On le désigne aussi, par opposition au précédent, sous le nom à’anévrysme faux circonscrit.

c. Uanévrysme variqueux du par tt'ansfusion (üreschet) est produit lorsqu’un instrument vulnérant ayant intéressé en même temps une artère et une veine voisines, le sang passe du premier vaisseau dans le second. Quoique nous devions étudier cette variété à l’occasion des anévrysmes traumatiques, nous ferons remarquer qu’ils peuvent survenir spontanément, c’est-à-dire sans avoir été précédés de lésion traumatique des vaisseaux, ainsi que l’on en cite plusieurs exemples.

Au premier aperçu, la nomenclature que nous venons d’exposer semble établir une ligne de démarcation bien tranchée entre les différentes espèces d’anévrysmes; mais en étudiant leur description, on nci tarde pas à reconnaître que les divisions établies ne sont pas parfaitement régulières. Est-il possible, en effet, d’établir une séparation bienn motivée entre les deux grandes divisions primitives, entre l’anévrysme i spontané et l’anévrysme traumatique? Ne voit-on pas l’anévrysme fauxv consécutif suivre de point en point le même mode de développement i que l’anévrysme spontané ? Une artère est blessée, puis bientôt la tuniquei celluleuse se cicatrise, et résiste à l’effort du sang qui s’échappe pan l’ouverture des deux autres membranes; alors la maladie ne diffère eni rien d’un anévrysme spontané mixte externe, et sans les circonstances s commémoratives, il serait souvent impossible de distinguer entre elles; les deux affections. N’a-t-on pas vu des anévrysmes faux diffus succéder i à la rupture d’un anévi’ysme spontané au-dessous des téguments restés i intacts? Enfin, si l’on admet qu’une extension brusque et violente; puisse, dans certains cas, donner naissance à un anévrysme, ne devraiton pas classer ce dernier parmi les anévrysmes traumatiques, au lieui de le faire entrer parmi les spontanés, comme le veut l’usage.

Envisagés sous le point de vue de leur siège, on peut diviser les ané-vrysmes en externes et en internes. Le nom à’ anévrysmes externes ai d’abord été donné à ceux qui se développent sur les artères des meni-bres; on a ensuite étendu cette dénomination à tous ceux qui sont i accessibles aux moyens chirurgicaux, et, par contre, le nom A’anévj'ysmes y. internes à ceux auxquels ces moyens ne sont point applicables.

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ANÉVllYSMES.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES