X. — Anévrysmes spontanés

Les anévrysmes spontanés se rencontrent presque exclusivement sur les branches du système aortique^ à peine cite-t-on quelques exemples ■* d’anévrysmes de l’artère pulmonaire; sur un nombre de 551 relevés par M. Crisp, cet auteur cite deux cas d’anévrysmes développés sur une des divisions de l’artère pulmonaire. Faut-il invoquer, pour expliquer cette rareté, la structure des vaisseaux et la nature du sang? On sait d’ailleurs que les vaisseaux à sang noir ne sont pas exposés, comme les vaisseaux I à sang rouge, à ces dépôts calcaires, athéromateux, qui précèdent si fréquemment le développement des anévrysmes.

Toutes les ramifications du système artériel peuvent être le siège i d’anévrysmes : ainsi on cite quelques exemples d’anévrysmes de l’artère ophthalmique, de l’artère spermatique, de l’artère coronaire labiale, voire même du canal artériel persistant chez un enfant d’un mois (1). I Mais cette affection se rencontre principalement sur l’aorte, les grosses I artères des membres, les artères carotides. Voici, du reste, le relevé de I M. Crisp, que nous empruntons à l’ouvrage de M. Broca :

Branches de l’artère pulmonaire

Aorte thoracique 175 'ï

Aorte abdominale et ses brandies 59 )

Iliaque primitive

Iliaque externe

Fessière

Fémorale

Poplitée

Tibiale postérieure

Tronc brachio-céphalique

Carotide

Artères intra-crâniennes

Temporale

Ophthalmique

Sous-clavière

Axillaire

Sous-scapulaire

Brachiale

Comme on le voit, malgré le voisinage du cœur et la fréquence de ; l’incrustation calcaire, les anévrysmes sont très rares dans la cavité I crânienne ; cela tient sans doute au peu d’épaisseur de la lame celluleuse

I (1) Martin, Dullelinsdo la Sociélé anatomique, 1829, t. Il, p. 17.

AFFECTIONS DES AUTEUES.

qui cnlouvo les vaisseaux qui y pénètrent, et à Tabsence presque complète de tissu cellulaire autour des parties qui composent la masse encéphali-. que. En clïet, la formation d’un sac anévrysmal est presque impossible ; l’artère du cerveau se rompt, et il se forme un épancbement dans la substance cérébrale ou dans les membranes qui envcloppentle cerveau.

Anatomie et physiologie pathologiques. — L’anévrysme vrai est le premier qui se présente à notre examen. Dans cette forme, les trois tuniques artérielles cèdent graduellement; elles se distendent sans se rompre. Boyer a disséqué deux tumeurs anévrysmales commençantes, et les seules altérations qu’il a notées sont une sorte de fossette ou d’excavation tapissée dans toute son étendue par la membrane interne de l’artère. La tunique moyenne embrassait le point légèrement distendu, comme le reste de la circonférence de l’artère ; l’épaisseur et la consistance des parois vasculaires étaient plutôt accrues que diminuées. Par conséquent, la dilatation n’avait pas eu lieu aux dépens de leur épaisseur. La poebe ne contenait pas de caillots. Cette dilatation des membranes artérielles s’opère toujours avec lenteur ; la tumeur semble même quelquefois rester stationnaire; mais cependant, lorsqu’au bout d’un temps plus ou moins long, la distension est parvenue à un certain degré, les tuniques interne ou moyenne se rompent tout à coup à l’occasion d’un mouvement brusque, le sang s’échappe par la déchirure de ces membranes, soulève la tunique externe, et un anévrysme mixtct' externe succède à l’anévrysme vrai.

D’autres fois l’anévrysme mixte externe se forme sans avoir été précédé d’une dilatation, soit que les membranes interne et moyenne aient été subitement rompues par une contusion, un exercice violent, soit qu’elles aient été perforées graduellement par suite de quelque altération organique. Ainsi des plaques osseuses ou plutôt calcaires déve- loppées au-dessous de la membrane interne, soulèvent cette membrane; •leurs bords irréguliers et pointus la perforent, livrent au sang unes ouverture plus ou moins large ; ce liquide s’infiltre insensiblement i à travers les éraillures ou les ulcérations de la membrane moyenne, et : s’arrête sous l’enveloppe celluleuse. Il forme là une ecchymose ou i sugillation, et ce n’est qu’après que le sang s’est rassemblé en quantité assez considérable pour soulever la tunique externe, que la tumeuranévrysmale commence à paraître. Le sang, qui s’est d’abord extra- ■ vasé, se coagule, bouche l’ulcération; mais l’ulcératiou commençant a ' s’agrandir, de nouvelles quantités de sang viennent s’ajouter au sang . déjà coagulé, opèrent le soulèvement de la membrane celluleuse, et la distendent; il se forme alors une tumeur adossée à l’artère, avec laquelle elle communique par une ouverture plus étroite que son fond.

11 résulte des expériences faites par Nichols devant la Société royale de Londres, que lorsque les membranes interne et moyenne d’une

ANKVUYSMEt). — CONSIDÉIIATIONS ÜÉNÉIIALES. 567

artère sont divisées en un point, et qu’on injecte de l'eau ou de l’air dans le vaisseau, on voit aussitôt la membrane externe se gonller de manière à simuler un petit sac anévrysmal.

Dans quelques circonstances rares la tunique celluleuse résiste, mais le choc du sang la soulève, la dissèque circulairement jusqu’à une grande distance. 11 existe alors une tumeur plus ou moins cylindrique, limitée par la tunique externe ; au-dessous de cette membrane on trouve à l’autopsie une cavité pleine de sang, puis au centre, un cylindre constitué par les tuniques interne et moyenne. Une pareille altération pathologique n’apporte pas toujours un obstacle insurmontable à la circulation, mais généralement au bout d’un temps plus ou moins long et souvent même fort court, la tunique celluleuse se rompt, et il en résulte une hémorrhagie des plus graves. Nous n’insisterons pas davantage sur cet anévrysme décrit par Laennec sous le nom à’anévnjsme disséquant, cette espèce en effet échappe à nos moyens d’investigation, elle est au-dessus des ressources de l’art; d’ailleurs elle n’a été jusqu’à présent observée qu’à l’aorte, c’est assez dire qu’elle ne rentre pas dans le domaine du chirurgien.

Corvisart a signalé un autre mode de développement de l’anévrysme. Au lieu de se faire àe dedans en dehors, comme nous l’avons vu jusqu’ici, la destruction se ferait de dehors en dedans, par des tubercules formant des kystes à parois denses, comme cartilagineuses, ou même calcaires, pleins d’une matière suifeuse ou athéromateuse, développés sous la tunique externe. Dans ces tumeurs que Corvisart prenait pour des anévrysmes commençants, Hodgson n’a voulu voir que des anévrysmes guéris par la condensation des lames fibrineuses, avec retrait du sac et conservation du tube artériel. Hodgson, comme le font observer Marjolin et Bérard, avait peut-être raison pour les cas qu’il a cités ; mais les tumeurs que Corvisart a vues, què Guthrie et P. Bérard ont également observées, étaient vraiment des kystes développés sous la tunique celluleuse. Ces espèces de kystes peuvent s’ouvrir dans le vaisseau, recevoir du sang, et se transformer ainsi en un anévrysme. Ce mode de développement est rare, il n’a généralement été observé que sur l’aorte : M. Leudet a montré à la Société anatomique une altération do cette nature constatée sur l’artère splénique et sur l’artère rénale (1).

On doit, dans les anévrysmes mixtes, distinguer deux espèces. Dans la première le sac se trouve placé sur un des côtés de l’artère, ce sont les anévrysmes désignés sous le nom de cratéri forme , sacciforme. Ces dernières dénominations sont tirées des rapports qui existent entre l’ouverture de communication et la capacité du sac. Dans le premier, la tumeur est petite, plus ou moins hémisphérique; l’orifice du sac en constitue la

(t) Leudet, Rullelins do la Société anatomique, 1852, t, XXVII, p. 258 et 457.

568 AFFECTIONS DES AUTÈUES.

portion la plus large; dans le second, le sac communique avec l’artère au moyen d’un orifice beaucoup plus étroit que le sac lui-mème. Cette distinction pourrait sembler d’abord inutile, car fort souvent l’anévrysme cratériforme devient sacciforme ; mais ces formes jouent un rcMe trop important dans la circulation des anévrysmes pour qu’elles ne puissent être l’objet d’une distinction spéciale. L’autre espèce constitue les anévrysmes fusiformes, ils diffèrent essentiellement des premiers: en effet, le sac est formé sur le trajet même de l’artère, dont l’axe se confond avec le sien. Cet anévrysme présente deux orifices : l’orifice 'supérieur, qui amène dans le sac tout le sang qui est chassé par le cœur ; l’orifice inférieur, qui reçoit le sang qui a traversé l’anévrysme. Nous aurons occasion de revenir sur cette forme lorsque nous étudierons la circulation dans les tumeurs anévrysmales et la formation des caillots.

Lorsque le sang n’est plus retenu que par la membrane celluleuse, il la distend, la soulève avec plus ou moins de rapidité, suivant le siège de l’anévrysme, et principalement en raison inverse de la résistance qu’il rencontre dans les parties environnantes; la tunique celluleuse refoulée s’épaissit aux dépens du tissu cellulaire, qu’elle déplace. Bientôt la dilatation augmente, l’ouverture de communication entre la poche et l’artère devient plus régulière ; la membrane celluleuse se trouve décollée au delà de ses bords ; le sang qui pénètre dans la poche, en partie soustrait à l’impulsion du cœur, perd ses caractères normaux : tantôt il se dépouille de sa fibrine, tantôt il se forme des caillots analogues à ceux que l’on trouve après une saignée.

Une fois formé, l’anévrysme fait des progrès par l’action incessante des ondées sanguines, subit des changements qui portent sur le sac, sur l’ouverture de communication avec l’artère, sur les caillots, etc. La physiologie pathologique des anévrysmes a été surtout parfaitement étudiée par M. Broca, qui, dans un ouvrage des plus remarquables (1), a développé avec un grand talent une théorie toute nouvelle de la formation, du développement, et de la guérison des anévrysmes. Nous avons emprunté beaucoup à M. Broca; nous avons cherché à exposer sa théorie aussi complètement que possible, et quand bien même l’expérience viendrait à modifier quelques-unes des propositions qu’il a admises, son travail, qui a fait faire un pas immense à la science, n’en serait pas moins ce que nous avons de plus complet sur le sujet qui nous occupe.

Circulation dans les anévrysmes. — ^Au moment de la diastole artérielle, le sang est poussé dans la tumeur anévrysmale, et il se produit un mouvement brusque d’expansion appréciable au toucher et quelquefois à la vue ; immédiatement après, en vertu de l’élasticité de la poche, car elle n’est pas conlractile comme le tissu de l’artère, la tumeurs’aifaisso

(1) Broca, Ues ancurysiuçi ç( ((o Içur Iroilcniciit, in-8. l'arip, 1856.

ANÉVUYSMJES. — (JONSIDÉHATIÜNS (iÉNÉllALES. 569

et verse clans le vaisseau une quantité de sang équivalente à celle qu’elle a reçue; il y a donc une diastole et une systole anévrysnaale coïncidant exactement avec celle de l’artère. Le bout inférieur pendant la diastole artérielle reçoit moins de sang qu’à l’état normal, puisqu’une partie de ce liquide reflue dans la poche anévrysmale ; par contre, pendant la systole, il reçoit plus de sang, puisque, outre celui que fournit le bout supérieur, il y a encore celui qui est chassé de la tumeur par le retrait du sac. Il devrait donc y avoir toujours une diminution dans l’énergie des pulsations au-dessous delà tumeur; mais la modification n’est pas assez sensible pour qu’il soit possible de la constater cliniquement, et si dans quelques cas ce symptôme a été observé, on a pu invoquer d’autres causes : la compression du vaisseau par lé sac lui-même, par exemple. Aussi, lorsqu’une tumeur anévrysmale supprime ou même diminue d’une manière notable l’intensité des pulsations au-dessous d’elle, doit-on toujours soupçonner quelques complications.

Nous avons dit que chaque diastole artérielle apportait une nouvelle quantité de sang dans la tumeur ; mais si l’on cherche à s’en rendre compte par l’étendue de l’expansion de la poche, on voit que proportionnellement au volume de la tumeur, il n’y entre qu’une masse de sang assez minime : en effet, une quantité notable de liquide séjourne dans la poche et n’est pas repoussée dans l’intervalle des pulsations, le sang nouvellement arrivé se mêle plus ou moins complètement au sang de la tumeur, et sort en partie, ainsi que nous l’avons déjà dit. Mais comme la proportion du sang en stagnation est moins considérable que celle du sang poussé par l’artère; que, d’un autre côté, le sang en contact avec les parois de la poche est moins susceptible, en raison de sa position, de se mêler avec le sang normal, car le temps qui s’écoule entre deux diastoles est trop court pour que le mélange soit complet, il en résulte qu’il faut un nombre de pulsations assez notable pour renouveler tout le sang de l’anévrysme, et qu’une certaine quantité de sang reste dans la tumeur sans être soumis à un mouvement suffisant pour empêcher la fibrine de se séparer.

Que se passe- t-il alors? En vertu du mouvement imprimé par la diastole et la systole anévrysmatiques au sang contenu dans la poche, on n’observe pas de coagulation complète, comme celle que l’on remarque à la suite d’une saignée; mais, par contre, en raison du ralentissement de ce mouvement, la fibrine se coagule peu à peu, et au lieu de former un réseau capable d’emprisonner les globules, elle se dépose en formant une masse à peu près homogène, et donne naissance à ces caillots fibrineux que M. Broca a désignés sous le nom de caillots actifs, par opposition aux caillots renfermant les globules, qu’il appelle caillots passifs. Los premiers se forment sous une influence vitale; les seconds, lorsque le sang cesse d’obéir aux lois de la vie.

570 AFFÜOTIONS DES AUïÈllES.

L'inllucnco du mouvement n’est pas la seule cause (|ui provoque la formation de ces caillots librineux, il laut encore invoquer la nature des parties solides qui sont en contact avec le sang. On sait que le contact de la membrane interne des artères entretient la Iluidité du sang, et que tout autre contact produit un ellèt contraire : c’est ainsi que l’on voit des couches fibrineuses se développer autour des corps étrangers. Le même phénomène se produit lorstjue le sang est en contact avec une autre membrane que la séreuse vasculaire, ou avec cette membrane altérée.

L’anévrysme est-il constitué par la dilatation de toutes les tuniques [anévrysme V7'ai), le sang est en contact avec la tunique séreuse de l’artère, la circulation est peu ralentie, les caillots ne se déposent point ou ne se déposent qu’avec une extrême lenteur.

L’anévrysme est-il cratériforme, la circulation est extrêmement facile, moins toutefois que dans le cas précédent ; la membrane interne est altérée, cependant le caillot se forme encore avec lenteur. Mais les conditions changent dans l’anévrysme sacciforme: l’altération de la tunique interne est incontestable, la circulation est fort ralentie dans la tumeur, aussi les caillots se déposent-ils avec la plus grande facilité.

Sac. — A mesure que l’anévrysme se développe, le sac contracte des adhérences intimes avec les parties environnantes ; en sorte que, lorsque les tuniques artérielles s’ouvrent par suite de leur trop grande distension, l’épanchement de sang est souvent arrêté par ces adhérences. Dans les cavités splanchniques, les membranes séreuses s’adossent à sa surface, et semblent faire corps avec lui. Les viscères sont comprimés, quelquefois même forcés de loger dans leur épaisseur une partie de l’anévrysme. Ainsi les poumons, l’œsophage, etc., peuvent faire partie du sac , ou plutôt le remplacer, dans certains points, après qu’il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former une vaste cavité remplie de sang. Les os eux-mêmes forment quelquefois une partie des parois de la tumeur. Hodgson rapporte un cas dans lequel un anévrysme s’était creusé une cavité dans le corps d’une vertèbre lombaire ; nous avons vu pareille chose sur l’extrémité supérieure du tibia. Il arrive quelquefois que le sac s’ouvre avant que ses adhérences soient assez solides; alors cette ouverture donne lieu à un vaste épanchement de sang, il y a formation d’un anévrysme faux primitif. Hodgson cite un cas de ce genre ; nous avons eu également occasion d’en observer un semblable avec A. Thierry ; mais ces faits sont extrêmement rares. Le plus souvent les parois du sac s’épaississent. Cette épaisseur n’est pas la même dans toute l’étendue du sac; elle est moindre, en général, dans le point qui correspond à la peau, et c’est aussi là le lieu où se fait le plus souvent la rupture, quand la tumeur anévrysmale s’ouvre spontanément.

ANÉVllYSMKS. — CONSIDÉllATIONS GÉNÉRALES. 571

Lorsque ranévrysiue est ancien et quMl a acquis de grandes dimensions, son sac otiVe ordinairement des altérations dues à des phlogoses successives qu’il a subies. Ainsi, dans quelques-unes de ses parties, il devient fibreux, et même libro-cartilagineux : on y rencontre aussi des concrétions calcaires ; mais ces altérations sont plus souvent observées dans les parois artérielles placées au-dessus ou au-dessous de la tumeur.

Au lieu de s’épaissir, le sac anévrysmal s’airaiblit quelquefois en plusieurs points, à l’instar de quelques sacs herniaires. La tumeur alors s’étend en plusieurs directions. Le sac peut encore s’érailler en un ou plusieurs endroits, et, par suite de ces éraillures, être surmonté de nouvelles tumeurs, espèces de diverticuluins ou de cavités accessoires.

Le sang, au lieu de soulever la tunique extérieure, la décolle, la dissèque en quelque sorte, et l’on a alors l’anévrysme que nous avons désigné plus haut sous le nom d’anévrysme disséquant. Ces cas sont rares; cependant M. Guthrie en a récemment cité quelques exemples, dont un fort singulier, qu’il rapporte d’après M. Shekelton. Le sang s’était frayé un passage entre les tuniques moyenne et externe du vaisseau ; la poche qui le contenait aboutissait par ses deux extrémités à deux ouvertures pratiquées dans la paroi artérielle, ouvrant une voie collatérale à la circulation.

Orifice de communication. ■— L’ouverture de communication entre le sac et l’artère varie sous le rapport de ses dimensions et de sa forme : tantôt irrégulière, tantôt ronde, cette ouverture est située dans le principe au centre d’une cloison formée par les deux tuniques internes ; mais à mesure que la tumeur se développe, son fond descendant dans le sens du cours du sang, il en résulte que l’ouverture de communication, au lieu de correspondre au milieu de la tumeur, se trouve généralement placée au-dessus de ce point. Elle présente d’abord peu d’étendue ; mais lorsque l’anévrysme est ancien, la cloison intermédiaire à la poche et à l’artère est souvent détruite, et les bords de l’ouverture élargie présentent un bourrelet irrégulier, semé de points calcaires ou cartilagineux; ce bourrelet peut môme disparaître complètement, et c’est sans doute dans des cas semblables que l’on a cru reconnaître la continuité de toutes les tuniques du vaisseau avec le sac anévrysmal. Mais une dissection attentive dissipe promptement le doute. L’erreur serait encore plus facile dans un cas semblable à celui rapporté par Delpech, qui trouva une tumeur fusiforme constituée par la seule tunique celluleuse, et se continuant par ses deux extrémités avec l’artère, dont les tuniques interne et moyenne avaient été détruites dans toute la circonférence du vaisseau. Dans les anévrysmes vrais, le sac communique avec la cavité artérielle par une ouverture j)lus large qu’aucun autre point de la poche anévrysmale ; il n’existe donc pas de rebord bien tranché entre le sac et l’artère.

572 AFFECTIONS DES AllTÈllES.

Caillots. — Nous avons dit plus haut que le sae anévrysmal renfermait des caillots, c’est ici le lieu de déterminer la forme, la structure et le mode de développement de ces caillots.

Au moment de sa formation, le caillot est situé entre la paroi interne du sac et le sang liquide de l’anévrysme. A chaque diastole il est refoulé vers la paroi du sac par le sang qui y pénètre. A chaque systole, au contraire, il est repoussé vers le vaisseau par le rétrécissement de la poche; il est donc toujours soumis à une pression, aussi il s’amincit et se condense; il est à peine besoin d’ajouter que cette condensation est d’autant plus grande que le dépôt fibrineux est plus ancien.

Le dépôt des caillots actifs est graduel, la condensation est également graduelle, on devrait donc trouver une masse homogène, à la vérité, plus résistante en dehors, mais partout continue; loin delà, le caillot est constitué par des feuillets concentriques enroulés les uns autour des autres; les feuillets extérieurs sont les plus minces, les plus résistants, d’un blanc jaunâtre, tandis que les feuillets les plus internes, sont plus épais, moins denses, plus foncés. Le feuillet le plus externe est en rapport avec la paroi du sac avec laquelle il contracte des adhérences parfois très intimes ; il n’est pas excessivement rare cependant de voir le sang filtrer entre le caillot fibrineux et la paroi du sac déterminer le décollement du caillot; dans ces cas, le flot sanguin repousse la paroi du sac, et quelquefois on trouve une seconde tumeur qui surmonte la première.

M. Broca a donné une explication très vraisemblable de la cause de cette disposition stratifiée des caillots fibrineux. Partant de ce principe que toutes les fois qu’un dépôt se compose de couebes distinctes, on est autorisé à admettre qu’il ne s’est pas formé d’une manière continue, et qu’au bout d’un certain temps une seconde couche est venue s’y juxtaposer, on arrive à cette conclusion que le dépôt des caillots actifs a dû se faire d’une manière intermittente. Mais pourquoi la solidification de la fibrine n’est-elle pas continue ? Voici à quelle cause M. Broca attribue ce phénomène :

« Toutes choses égales d’ailleurs, dit-il, le dépôt fibrineux dépend de la lenteur avec laquelle le sang se renouvelle au voisinage des parois du sac; mais cette lenteur elle-même dépend des dimensions relatives du sac et de son orifice. Si l’orifice est large et le sac étroit, le sang ne stagne pas assez pour se coaguler. En général, l’orifice d’un anévrysme présente assez peu de variations pendant l’évolution de la tumeur ; il peut s’arrondir, devenir plus lisse, plus régulier, mais il ne s’élargit guère : en tous cas, ses dimensions sont beaucoup plus permanentes que celles du sac; le sac, au contraire, tend à .s’accroître d’une manière continue... Dans l’origine, l’orifice est assez large pour entretenir dans le sac une circulation active ; alors il n’y a aucune tendance a la coagula-

ANKVRYSMRS. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

tion. Mais à mesure que le sac sY^largit, la circulation devient plus lente ; le moment arrive enfin où le renouvellement du sang n’est plus suffisant pour maintenir la fibrine à l’état de fluidité, et celle-ci se dépose sur la paroi de l’anévrysme, en formant une couche régulière.

» Dès que la couche fibrineuse a une certaine épaisseur, la capacité de l’anévrysme se trouve diminuée d’autant. Les conditions de la circulation anévrysmale sont donc ramenées à ce qu’elles étaient lorsque la tumeur était plus petite, c’est-ù-dire lorsque les dimensions relatives du sac et de son orifice permettaient au sang de se renouveler assez vite pour ne pas se coaguler. Le dépôt des caillots actifs ne peut donc pas s’effectuer indéfiniment, il doit nécessairement s’arrêter à un certain moment, lorsque la couche solide qu’il constitue a une épaisseur suffisante ; en général, cette épaisseur ne dépasse pas 1 à 2 millimètres.

» Mais l’anévrysme, pour renfermer une couche de fibrine, n’a pas perdu pour cela ses autres caractères, il continue à présenter des pulsations et tend toujours à s’accroître. Les caillots actifs, incessamment comprimés, s’amincissent et se condensent; puis la paroi du sac, bien que .renforcée par ce dépôt solide, cède de nouveau graduellement sous la pression des ondées sanguines; la poche s’élargit peu à peu et finit par se trouver dans des conditions semblables à celles où elle se trouvait d’abord, c’est-à-dire que la circulation n’est plus assez rapide pour maintenir la fibrine à l’état de fluidité. Dès lors un nouveau dépôt s’effectue ; il s’étale sur le dépôt précédent, et ainsi de suite (1), »

Comme on le voit, il y a loin entre cette théorie des caillots actifs et celle qui était admise avant les remarquables travaux de M. Broca. En effet, on croyait généralement que les caillots blancs résistants, stratifiés, trouvés dans les anévrysmes, avaient pour origine la coagulation pure et simple du sang ; que les caillot constitués par des globules emprisonnés dans la fibrine, se transformaient peu à peu ; que les globules étaient résorbés et que la fibrine restait seule. A la vérité, on trouve dans les anévrysmes des caillots constitués par la coagulation pure et simple du sang, mais ce n’est qu’excepfionnellement alors qu’il arrive des complications sur lesquelles nous aurons à revenir; on les trouve dans les anévrysmes diffus, c’est-à-dire dans ceux où le sang n’est pas agité par ce mouvement incessant dont nous venons de parler. Ces caillots constituent les caillots passifs : nous n’avons pas besoin d’insister sur leur disposition, elle est là exactement la même que dans tous les points où il existe un épanchement sanguin, nous dirons plus tard quelles sont les causes de leur développement.

Les caillots sont-ils vivants? Sont-ils susceptibles d’organisation? Nous ne croyons pas devoir reproduire ici les discussions qu’a soulevées

(1) Broca, loc. cil., p. 12â.

57A AFFECTIONS OES ARTÈIIES.

la doctrine de Torganisation des caillots sanguins, et il nous suffira de rappeler que les caillots passifs, quel que soit le point où ils se forment, constituent une masse inerte qui ne saurait se transformer en tissu vivant. En est-il de môme pour les caillots actifs. Leur manière d’ôtrc dans les anévrysmes, bien différente des caillots passifs, est déjà une forte présomption en faveur de la question que nous soulevons; ajoutons encore que l’on a constaté des vaisseaux dans les couches les plus superficielles des caillots fibrineux : d’ailleurs pourquoi les caillots ne vivraient-ils pas dans le sac anévrysmal comme les autres organes dont on n’a pu jusqu’à présent constater la vascularité ? Mais c’est assez nous arrêter sur ce point, et si nous avons soulevé cette question, c’est moins pour en donner la solution, car on restera peut-être pendant longtemps dans le doute, que pour bien établir la différence qui existe entre les caillots fibrineux et ceux qui sont constitués par toutes les parties solides du sang.

Les caillots fibrineux se forment dans l’anévrysme fusiforme en vertu des phénomènes que nous avons signalés plus haut, savoir : ralentissement du cours du sang dans la poche anévrysmale, altération desparois en contact avec le sang. Nous n’avons pas besoin d’insister sur le second point, nous dirons seulement quelques mots de la circulation dans l’anévrysme fusiforme. Il faut se rappeler que la tumeur anévrysmale est pourvue de deux orifices, l’un qui amène le sang du cœur dans la poche, l’autre qui reporte vers les extrémités le sang qui a traversé la tumeur anévrysmale. Or, pendant la diastole artérielle, le sang est poussé avec force dans la tumeur, qui se laisse distendre ; pendant la systole, la poche revient sur elle-même en vertu de son élasticité et chasse dans le bout inférieur le sang qu’elle avait reçu, mais elle éprouve une certaine résistance, car le sang continue à couler par l’orifice supérieur : il en résulte donc qu’elle repousse particulièrement les couches du centre qui sont presque exclusivement formées par du sang nouveau, et que les couches sanguines de la circonférence, n’étant pas repoussées comme elles devraient l’être dans l’état normal, laissent déposer de la fibrine. C’est ainsi que se forment les diverses couches de fibrine. Chaque dépôt rétrécit successivement la cavité du sac : ce travail peut suffire pour guérir complètement l’anévrysme, mais l’artère reste perméable, c’est-à-dire qu’il reste dans l’épaisseur du caillot fibrineux un canal qui fait communiquer les deux bouts artériels.

Artères collatèrohs. — A mesure que l’anévrysme acquiertun volume assez considérable pour gêner le cours du sang dans l’artère principale du membre, les collatérales qui naissent au-dessus de la tumeur augmentent progressivement de volume, et leurs anastomoses avec les artères qui naissent au-dessous s’élargissent. En disséquant le membre

ANKVRYS.MES, — CONSrDÉUATIONS GÉNÉRALES. 575

inftîrioui’ d’un malade opéré huit mois auparavant, par Desault, d’un anévrysme poplité, Boyer trouva dans l’épaisseur du grand nerf sciatique une artère dont le diamètre égalait celui de la radiale au poignet : elle provenait de l’ischiatique, et descendait jusqu’à la partie postérieure du genou, où elle s’anastomosait avec les articulaires supérieures. Avant l’opération, Boyer avait déjà remarqué la dilatation de l’artère articulaire interne.

Ce phénomène, constant dans les anévrysmes anciens, assure la distribution d’une égale quantité de sang dans le membre, au-dessous de la tumeur, et permet d’opérer avec moins de crainte de voir le membre frappé de gangrène.

Que deviennent les artères qui naissent primitivement du tronc devenu malade? Ces artères se trouvent implantées sur la tumeur anévrysmale; cela se comprend aisément: après la rupture des tuniques interne et moyenne, elles tenaient au vaisseau par la tunique celluleuse seulement; or, celle-ci étant seule à soutenir l’efll'ort du sang, s’est dilatée, a formé une tumeur sur laquelle les artères collatérales ont dû naturellement se trouver transportées. Si l’anévrysme se déploie sur le point d’origine de deux grosses branches, on retrouve la même disposition : l’une des branches est transportée sur le sac et oblitérée. Ces artères se trouvent ordinairement oblitérées par la présence des caillots qui se pressent à la face interne du sac. P. Bérard, qui a publié dans les Archives générales de médecine (18à0, t. XXIII, p. 362) un beau travail sur le sujet qui nous occupe, pense que ce n’est pas là la seule cause qui s’oppose à la perméabilité de ces vaisseaux : l’exhalation plastique opérée par la face interne du sac lui paraît jouer un rôle important dans le mécanisme de cette occlusion. Ces artères, quoique oblitérées, ne sont cependant pas perdues pour la circulation, car cette oblitération n’occupe pas une grande étendue, et d’ailleurs leurs branches dilatées et anastomosées rétablissent le cours du sang, quand il a été interrompu.

M. Broca pense que cette oblitération des artères implantées sur le sac n’est pas constante ; que quand elle existe, elle n’est pas toujours primitive, qu’elle est au contraire consécutive dans un très grand nombre de cas. La perméabilité des artères collatérales persiste lorsque la tunique interne de l’artère n’a pas été altérée à l’orifice de cette artère collatérale : c’est ce que l’on remarque dans les anévrysmes vrais, c’est ce que démontre une pièce présentée par M. Lebled à la Société anatomique (1). Mais cette condition n’est pas indispensable. En elfet, existe-t-il une artère sur une tumeur anévrysmale, la circulation sera beaucoup plus rapide que dans un anévrysme sacciforme et se rappro-

(1) I.cbled, liullelins de la Société anatomique, 18/13, t. XVIII, p. 279,

AFFECTIONS OES AnTERES.

chera de celle qui appartient aux anévrysmes fusiformes; les caillots fibrineux se déposeront donc beaucoup plus lentement et se montreront d’abord dans les points les plus éloignés de l’embouchure du vaisseau collatéral, et bientôt le dépôt fibrineux marchant de proche en proche, il en résultera un canal analogue à celui des anévrysmes fusiformes, mais le plus souvent ce canal anfractueux irrégulier se rétrécit peu à peu, et bientôt la collatérale s’oblitère ; l’anévrysme rentre alors dans la catégorie des anévrysmes ordinaires.

Etat des parties autour de Vanévrysme. — La peau qui recouvre la tumeur, quand celle-ci est arrivée à un point de développement extrôme, se trouve fort amincie, et confondue pour ainsi dire avec le sac, auquel elle est unie par d’intimes adhérences. Elle peut s’ulcérer, se gangrener avec lui, et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. Les mailles du tissu cellulaire sont infiltrées de sérosité ou effacées totalement par l’adhésion mutuelle de leurs parois. Les muscles adjacents sont distendus, déplacés, amincis. Les nerfs, tiraillés, comprimés, aplatis, sont quelquefois adhérents h l’extérieur du sac, et altérés au point qu’il est difficile de les reconnaître. De là douleur vive due à l’irritation, à la distension des cordons nerveux, les crampes, l’engourdissement du membre, la paralysie provenant de leur désorganisation. Les veines, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont aussi tiraillés, déplacés et comprimés. Le refroidissement, la distension des veines superficielles, et l’engorgement œdémateux du membre annoncent l’occlusion de veines considérables. Enfin les cartilages, les fibro-cartilages, les os eux-mêmes, en contact avec la tumeur anévrysmale, prennent d’abord l’empreinte de ses formes extérieures, puis leur périoste disparaît, leur parenchyme est mis à nu ; il est détruit sans présenter de trace de carie, de la même manière que les os du crâne sont détruits par les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Ce n’est là ni une carie ni une nécrose qu’éprouve l’os, c’est une altération swf generis. La substance osseuse disparaît sans que l’on trouve aucune altération dans les portions voisines, sans suppuration indiquant qu’il y ait eu là inflammation. Tel est le mode de destruction du tissu osseux par les tumeurs anévrysmales, rarement il s’y joint une véritable carie.

On n’explique pas encore très bien ce phénomène. Certains auteurs [Laennec, etc.) pensent qu’il y a là usure purement mécanique, et expliquent la persistance des cartilages après la disparition des os par la comparaison d’un filet d’eau tombant sur du bois et du cuir, qui use moins vite le cuir, qui cependant est moins dur que le bois. On a dit encore que, les os vivant principalement par le sang que leur fournit leur périoste, il y avait compression, écrasement de cette membrane par les battements continuels de l’anévrysme, et par suite destruction plus ou moins profonde de la surface de Tos. Enfin, Marjolin et Rérard

ANKVUYSMES. — CON’SinKnATlONS GÉNÉRALES. 577

paraissent disposés à admettre, avec Hodgson, que la compression augmente l’absorption dans les parties voisines de ranévrysme, et que si les os disparaissent plus rapidement que les cartilages, cela lient à ce que les premiers sont plus vasculaires et ont plus de vitalité. Cette explication nous paraît plus vraisemblable que les précédentes.

Quelquefois la solution de continuité des os a lieu ; leurs articulations sont luxées ou détruites. Dans le service de M. Voisin, à Bicêtre, nous avons vu un malade qui présentait un anévrysme considérable de la

I sous-clavière droite ; la clavicule du môme côté se trouvait portée un peu en avant, et son articulation avec le sternum avait subi une luxation incomplète.

Dans quelques cas rares, fort rares môme, si tant est que cela ait été constaté, les os s’incurvent au lieu de s’amincir.

^ Sy:\ipto.matolog[E. — Une tumeur anévrysmale présente généralement i une forme arrondie ou ovoïde. Elle est peu volumineuse d’abord, et il finit par acquérir des dimensions considérables. Elle disparaît quand on la comprime, pour reparaître dès qu’on cesse la compression, i Elle offre des pulsations. Ces pulsations sont isochrones à celles du 1 pouls. Perceptibles sur tous les points de la tumeur accessibles au tou- ; cher, elles cessent quand on comprime l’artère principale du membre i au-dessus de la tumeur, et deviennent au contraire plus fortes quand i on comprime au-dessous d’elle. Ces pulsations offrent ceci d’essentiel I qu’elles sont accompagnées d’un mouvement d’expansion, produit par j une dilatation propre du sac, et correspondant à chaque ondée sanguine i qui le pénètre sous l’impulsion du cœur. C’est, en d’autres termes, un i mouvement analogue à la systole et à la diastole des artères et du cœur.

; Si dans quelques cas, elles sont appréciables à la vue, lorsque, par exemple, la tumeur est très superficielle ou très volumineuse, dans d’autres elles sont peu sensibles, et môme manquent tout à fait. Le toucher donne quelquefois la sensation d’un frémissement vibratoire que pendant longtemps on a cru propre aux anévrysmes artérioso-veineux, mais qui existe réellement dans les tumeurs dont nous nous occupons ici; il faut remarquer toutefois qu’il est plus faible et intermittent, 'tandis que dans l’anévrysme artérioso-veineux, il est continu, saccadé;

' nous reviendrons d’ailleurs sur ce point. L’oreille appliquée sur la tumeur entend un bruit de râpe ou de soufflet; il est déterminé par le frottement du sang sur les bords de l’orifice : ainsi donc il varie avec la largeur de cet orifice, avec la plus ou moins grande induration du tissu de l’artère. Il se manifeste au moment de la diastole de l’anévrysme et dure moins longtemps que le silence qui le suit. M. Gendrin (1) a signalé

(1) Gendrin, Mémoire sur le diagnostic des anévrysmes des grosses artères, 1843,

p. JO.

^■ÉI-^T0^. — PATII. cm II , T. 1.

un second bruit de souille correspondant à la systole de l’anévyrsme c'est-à-dire résultant du passage du sang de la poche dans l’artère. Ce i symptôme, que cet auteur regarde comme constant dans les anévrysmes i des gros vaisseau.x, est tort rare et pour ainsi dire exceptionnel; il est beaucoup plus faible que le bruit diastolique. Lorsqu'il existe, on i constate deux bruits intermittents, c'est-à-dire séparés par un instant de j silence. M. llroca l'h observé sur un anévrysme poplité. '

La tumeur est tantôt indolente et tantôt accompagnée de douleurs plus ou moins vives qui se propagent au loin et sont dues au tiraillement de quelques nerfs. Quand elle est récente et peu volumineuse, la tumeur ne cause ordinairement pas de gêne dans les mouvements du membre ; mais à mesure qu'elle .s'accroît, elle agit sur les parties environnantes, et produit des elfets qui peuvent être considérés comme de véritables complications. La compression des veines ou des vaisseaux lymphatiques donne lieu à l'empâtement, à l'engourdissement et au refroidissement du membre. La peau s'enllammc par suite de la disten- : sion qu'elle éprouve, et cette inllammation gagne même quelquefois la tumeur.

L'anévrysme peut rester longtemps stationnaire, mais ces cas sont ■ fort rares, et l'on peut dire que les anévrysmes tendent incessamment . à s'accroître. Ainsi, il est très fréquent de voir la tumeur augmenter chaque jour de volume: tantôt cet accroissement est très rapide et la tumeur devient très volumineuse en quelques semaines; tantôt il est extrêmement lent; tantôt enfin il se montre par saccades : c'est ainsi que tout à coup, à la suite d’un effort ou d'un coup, ou même sans cause i appréciable, le malade éprouve au lieu de la tumeur une sensation de i déchirement; la tumeur éprouve un accroissement instantané considérable, et chaque jour elle fait de nouveaux progrès. Elle cesse d'être ' aussi bien circonscrite; elle devient diffuse, dure, inégale; la compres- | sion ne la fait plus disparaître entièrement ; ses battements sont obscurs, surtout à sa circonférence; ils se réduisent quelquefois à un léger frémissement, et quelquefois même ils disparaissent tout à fait. Le membre s’engorge plus ou moins, et cet engorgement peut aller jusqu’à produire, outre le refroidissement et l’engourdissement dont il a été parlé, des eschares gangréneuses accompagnées de fusées purulentes, toutes ‘ circonstances qui conqiliquent singulièrement la maladie.

L'ampliation de la tumeur même, lorsqu'elle se fait avec lenteur, n'est pas toujours régulière : tantôt l'anévrysme se développe presque exclusivement dans un sens, il perd alors la forme sphérique ou ovoïde, tantôt il se couvre de bosselures. Ces phénomènes tiennent à l'inégalité de résistance des parois du sac ou des tissus environnants.

Nous avons déjà dit quelles altérations les tumeurs anévrysmales impriment aux organes qui les avoisinent, est-il besoin d'ajouter que |

ANÉVUYSJrES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 579

ces désordres provoquent des symptômes tout à fait spéciaux sur lesquels nous ne pouvons nous arrêter; on comprend que la compression de rœsophage déterminera de la dysphagie, que celle des nerfs récurrents produira l'aphonie, etc.

Les changements qui s'opèrent dans l’intérieur de la tumeur, et que nous avons exposés en décrivant l’anatomie pathologique, modifient les symptômes de l’anévrysme. Le dépôt de couches fibrineuses rend la tumeur plus dure, lui fait perdre sa réductibilité ; les battements, le |j mouvement d’expansion, le bruit do souffle, diminuent graduellement.

Il deviennent extrêmement obscurs, et même finissent par cesser d’être il sensibles. Aussi n’est-il pas surprenant que des erreurs de diagnostic aient été la conséquence de ces modifications dans la symptomatologie.

Abandonnés à eux-mêmes, les anévrysmes se terminent le plus sou- ' vent par rupture du kyste anévrysmal, et cette ouverture peut se produire de plusieurs manières ; ainsi, quand la tumeur est voisine d’une cavité séreuse, et que ses parois sont devenues très minces par suite i d’une distension considérable, elle se rompt en même temps que la ! séreuse qui la double, et un épanchement promptement mortel se fait dans cette membrane. Beaucoup de morts subites sont dues à cette cause.

Dans quelques cas, le sac s’ouvre dans une des veines qui l’avoisinent,

I dans ces cas, on observe un anévrysme artérioso-veineux spontané.

; Si l’anévrysme se rompt dans une cavité muqueuse (œsophage, tra- I chée, estomac, intestins, vessie, etc.), son ouverture se fait, non plus par une fissure, mais par une eschare dont la chute occasionne l’hémor- I rhagie.

j Quelquefois la poche s’ouvre dans une articulation, le sang remplit la ; cavité synoviale, et le malade ne tarde pas à succomber à la violence de l’inflammation, ou à la rupture de la synoviale elle-même.

D’autres fois le sac s’ouvre au dehors. La membrane tégumentaire ' I s’enflamme, se mortifie dans une certaine étendue. L’eschare peut avoir l! des dimensions variables, et comprendre la paroi corre.spondante du sac; et lorsqu’elle se détache, une hémorrhagie mortelle se manifeste.

! D’autres fois, après la chute de l’eschare, le sac se trouve mis à nu, et

I la perforation est produite par un travail ulcératif.

I I La rupture, au lieu de se faire à l’extérieur ou dans une cavité natu- 1 1 relie, peut se faire dans le tissu cellulaire sous-cutané; le sang s’infiltre

j dans tout le membre, et la maladie se trouve transformée en un ané- I ■ vrysrue diffus.

D’après ce qui précède, on peut voir que, de quelque manière que se fasse l’ouverture du sac, elle est promptement suivie de mort.

.1 II est encore une cause de rupture de l’anévrysme sur laquelle nous aurons occasion de revenir, puisque dans quelques circonstances elle

580 AFFECTIONS DES AUTÈRES.

peut amener la guérison : nous voulons parler de l'inllammalion. En effet, l’anévrysme développe parfois autour de lui une véritable inflam- ; mation phlegmoneuse, et l’on voit se former une collection purulente ayant tous les caractères des abcès chauds ; la région devient chaude, | tendue, tuméfiée, douloureuse; le malade a des frissons, la peau s’amincit, cède, et du pus s’en écoule. On a pu voir ainsi des abcès se succéder, pendant un temjis assez long, autour d’un anévrysme. Delpech est le premier qui ait signalé ce fait. A leur début, ces abcès se comportent comme les abcès ordinaires. Dès qu’ils sont ouverts, le pus s’écoule ; mais le sac dénudé reste exposé au contact de l’air, où il se présente le plus souvent ramolli par l’inllammation ; aussi au bout d’un temps variable, quelquefois très court, la poche se rompt, et si rien ne vient mettre obstacle à l’écoulement du sang, il en résulte une hémorrhagie des plus graves. Mais nous l’avons dit, la guérison de l’anévrysme est quelquefois la conséquence d’un accident de cette nature. . Nous allons examiner ce point en étudiant la guérison spontanée des anévrysmes.

Nous avons vu que l’ouverture du sac est la terminaison la plus ordi- naire des anévrysmes. Cependant il n’en est pas toujours ainsi, et dans • quelques circonstances, rares h la vérité, la nature amène la solidification de la tumeur.

La guérison spontanée des anévrysmes a été étudiée avec le plus grand i soin par M. Broca (1). Nous conseillons de lire attentivement ce cha- pitre, qui offre le plus haut intérêt.

Les auteurs ont distingué plusieurs modes de guérison spontanée des anévrysmes, mais quelques-uns d’entre eux ont été admis d’après • des vues purement théoriques, et souvent d’après des idées physiologiques erronées.

1“ On ne saurait admettre avec Crisp, que le bout supérieur do l’artère s’enflamme isolément et est rendu imperméable par un bouchon de lymphe plastique. Cette doctrine, qui ne repose sur aucun fait, est en contradiction avec ce que nous savons 'sur la physiologie du système artériel.

2“ La guérison spontanée des anévrysmes pouvait, d’après Hodgson, être obtenue par le mécanisme suivant ; « La position prise par la tumeur, qui, par sa pression, peut oblitérer la portion supérieure ou inférieure dé l’artère en communication avec le sac (2). » Pour expliquer l’oblitération du vaisseau, Hodgson invoque l’inflammation du vaisseau et l’adhérence de ses parois. Or, on sait qu’une semblable

(1) Broca, loc. cil., p. 152 cl suiv.

(2) liodgson, Traüc des maladies des artères et des veines, Irailuclion de A. Rrescliel. Paris, 1819, t. I, p. 138.

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 581

hvpotlièso ne saurait Être admissible. Les faits invoqués par Hodgson à l’appui de cette théorie sont loin d’on démontrer l’exactitude. On ajoute que la simple pression exercée par la tumeur sur l’artère peut entraver la circulation; cela est possible, cette circonstance peut favoriser la formation de caillots et amener la guérison de l’anévrysme ; mais ce n’est que par ce mécanisme que l’on peut espérer un résultat heureux, car on ne saurait admettre que la présence seule de la tumeur peut amener l’oblitération de l’artère. Cette théorie a été parfaitement réfutée par 51. Hroca. « Si le sac, dit-il, vient à comprimer l’artère, il faut qu’il soit sollicité par une force quelconque. Cette force quelle est-elle et d’où vient-elle? Il est évident qu’elle vient de la force qui fait circuler le* sang dans le tube artériel. A la pression extrême de la tumeur qui tend à l’aplatir, l’artère oppose donc la pression intérieure du sang qui la traverse avant d’aller distendre la tumeur. Il est vrai que la pression extérieure, agissant sur une plus grande surface, peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une gêne plus ou moins grande dans la circulation de l’artère, le cours du sang peut être entravé, mais il ne peut être supprimé. Supposons, en effet, par impossible, qu’à un moment donné l’artère soit tout à fait aplatie. Qu’arrivera-t-il? Le sac anévrysmal, ne recevant plus de sang, se videra aussitôt dans le bout inférieur de l’artère, s’affaissera et cessera de comprimer le bout supérieur. Celui-ci redeviendra donc immédiatement perméable et ne pourra jamais s’oblitérer primitivement (1). »

3° D’après A. Cooper, lorsqu’un anévrysme se rompt sans hémorrhagie extérieure, le sang qui s’épanche sous l’aponévrose et dans la gaine de l’artère peut comprimer ce vaisseau au point de le faire oblitérer. Cette théorie ne saurait subsister devant les objections que l’on peut lui faire, et qui sont, d’ailleurs, les mêmes que celles exposées en parlant de la théorie précédente. Crisp cite cependant un cas d’anévrysme inguinal guéri après la rupture de la tumeur sous les téguments, mais dans ce cas il faut plutôt invoquer la guérison par inflammation que par compression.

/i” Les auteurs admettent presque tous un mode de guérison que P. Bérard attribue à llicbter (2). Voici en quoi il consiste ; sous l’influence d’une cause quelconque, un fragment de caillot fibrineux se détache des parois du sac, bouche l’ouverture de conimunication entre celui-ci et l’artère. Ces cas doivent être fort rares ; nous n’en connaissons aucun exemple.

5" La guérison de l’anévrysme a lieu le plus souvent par le dépôt successif de caillots fibrineux dans le sac. Dans ces circonstances, ou

I (1) Rroca, loc. cil,, p. lôi),

(2) Dictionnaire en 30 volumes, l. III, p. 2G.

582 ArFECTIONS DES ARTÈRES.

bien le sac et l’artère s’oblitèrent; ou bien on constate seulement l’oblitérafion isolée du sac, l’artère conserve alors sa perméabilité.

. 6” Les parois de la poche s’enllamment, l’intlammation se propage h. l’artère; il y a coagulation du 'sang, par conséquent oblitération du , vaisseau.

7“ Enfin, la poche se prend d’une inflammation subaiguë et tombe en gangrène.

Ces trois derniers modes sont les seuls que l’on puisse invoquer, d’une manière certaine, pour la guérison des anévrysmes. Ce sont, d’ailleurs, les seuls qui méritent de fixer sérieusement l’attention; ; aussi allons-nous exposer leur mécanisme avec quelques détails. Nous devons faire remarquer, en outre, que l’inflammation et la gangrène ne sont que deux degrés d’une môme complication, aussi les étudieronsnous dans le môme paragraphe : c’est, du reste, ce qui a déjà été fait par M. Broca.

A. Guérison sjiontanée des anévrysmes par dépôt de caillots fibrineux. — Nous avons déjà dit que dans les anévrysmes un peu anciens, on ; trouvait sur la face interne du sac une couche plus ou moins épaisse de caillots fibrineux très denses. Ces dépôts successifs rétrécissent graduellement la cavité du sac, puis arrive un moment où l’artère cesse de battre et le malade est guéri. Ce résultat s’obtient insensiblement, sans que le malade en ait conscience, sans inflammation; dans quelques cas cependant, on a observé, au moment oii l’oblitération s’achève, une douleur vive s’irradiant jusqu’à l’exü’émité inférieure du membre. Ce symptôme, qui dure à peine quelques heures, n’a pu, jusqu’à présent, être expliqué. Nous avons étudié plus haut le mode de formation de ces caillots, nous n’y reviendrons pas. Supposons maintenant le sac rempli de caillots, et voyons ce qui se passe : la tumeur diminue de volume, d’abord rapidement, puis avec beaucoup plus de lenteur; la condensation des caillots, la rétraction de la fibrine et môme son absorption expliquent surabondamment ce phénomène. Remarquons cependant que l’absorption n’est presque jamais complète, et que le malade conserve, sur le trajet de son artère, une tumeur dure sans pulsations et tout à faitinott'ensive.

Doux cas se présentent alors : tantôt la cavité de l’artère est oblitérée en môme temps que le sac, c’est le cas le plus fréquent; tantôt le sac est comblé et l’artère reste perméable.

Dans le premier cas, le dépôt des caillots fibrineux continue a se faire après l’oblitération du sac, jusqu’à ce que l’artère ellc-môme soit entièrement obstruée. Cette coagulation du sang paraît devoir ctre attribuée surtout au contact de ce liquide avec une surface inégale qui n’est point celle de la paroi de l’artère, c’est-à-dire à la couche de fibrine (jui obture l’orifice du sac; nous savons en ciïct que ce n’est pas

ANÉVIIYSAIES. — CONSTnÉnATIONS GÉNÉRALES. 583

seulement le ralentissement de la circulation qui provoque la coagulation du sang, mais que la présence d’un corps autre que la membrane interne des artères exerce sur ce phénomène une influence réelle. Il résulte de cet exposé que l’oblitération de l’artère se fait graduellement, et que pendant plusieurs jours le sac est soulevé par le sang qui passe dans le vaisseau encore perméable. En môme temps les artères collatérales se dilatent peu à peu, et dans certaines circonstances elles deviennent assez volumineuses pour qu’il soit possible de les sentir battre sous les téguments. Il est extrêmement rare que cette espèce de guérison de l’anévrysme ait des conséquences fâcheuses, c’est-à-dire la gangrène du membre; en effet on voit que le sang ne cesse que graduel-

Ilement de passer dans le vaisseau, et qu’à mesure qu’il trouve un obstacle, il se fraye insensiblement un passage plus large par les artères collatérales.

Mais, avons-nous dit, l’artère conserve quelquefois sa perméabilité. Ce ' phénomène s’observe surtout lorsque l’artère est très volumineuse, le ■ courant sanguin extrêmement rapide ; quand le développement des collatérales ne peut se faire qu’avec difficulté, et qu’enfin l’orifice de communication du sac avec l’artère est assez étroit. Dans ces cas le sac i est complètement obstrué par des caillots, et l’on trouve l’orifice de ) l’anévrysme bouché par une membrane mince appliquée par sa face < externe sur le dépôt fibrineux, tandis que la face interne est en contact avec le sang et se continue par ses bords avec la membrane interne de l’artère. Dans l’anévrysme fusiforme, cette membrane qui remplace la membrane interne existe sur toute la longueur de la partie malade de ! l’artère.

I Malheureusement ce mode de guérison expose à des récidives; la ; membrane se rompt, le sang s’infiltre entre les caillots fibrineux et la paroi interne du sac, la masse fibrineuse a perdu une partie de ses rapports avec le sac: c’est ce qui eut lieu dans une observation recueillie ■ parSaviard; le malade portait depuis vingt ans une tumeur anévrysmale I du pli du bras (1) .

B. Guérison des anévrysmes par inflammation. — Il n’est pas très rare de voir une tumeur anévrysmale s’entlammer. Cet accident se montre sous l’influence d’une contusion, de mouvements exagérés, souvent môme sans autre cause probable que l’irritation du tissu cellulaire circonvoisin produite parles pulsations incessantes de la tumeur. Il n’est • pas besoin de rappeler les caractères de cette inflammation ; les symptômes sont là tout à fait semblables à ceux que l’on observe dans les autres points de l’économie, mais nous devons montrer ce qui se passe du côté de l’anévrysme.

(1) Saviard, Observation de chirurgie. Caris, 178Û, p. 21G.

58/l AFFECTIONS DES ARTÈRES.

La tumeur augmente de volume et de consistance, puis les battements diminuent d’une manière notable et finissent par disparaître; il s’est l’ormé dans le sac des caillots (lui se prolongent jusque dans l’artère mais ce ne sont pas des caillots rdirineux comme ceux que nous avons étudiés plus haut, mais bien des caillots noirs, friables, que M. Broca a désignés sous le nom de caillots passifs. Cas caillots sont loin de pré- ■ senter les garanties de guérison des caillots actifs, ainsi que nous allons le voir.

L’intlammation do l’anévrysme peut se terminer par résolution, par suppuration ou par gangrène.

r La résolution est annoncée par la diminution graduelle des symptômes inllarnmatoires, c’est-à-dire la douleur, la chaleur, la tuméfaction; la lièvre se dissipe. C’est incontestablement la terminaison la plus favorable de l’inllammation ; mais elle n’amène pas toujours la i guérison de l’anévrysme, et souvent, lorsque la guérison arrive, celle-ci i n’est que momentanée; les récidives sont assez fréquentes. En effet, ce sont des caillots passifs qui sont déposés dans la cavité du sac, et voici ce qui peut arriver : tantôt le caillot est dissous plus ou moins coin- • plétement parle courant sanguin, l’artère redevient perméable et l’ondée sanguine se présente de nouveau à l’orifice du sac, qui n’est obturé que par’un caillot friable; celui-ci se trouve désagrégé à son tour, et le sang : pénètre de nouveau dans le sac : il y a récidive. Celle récidive arrive au , bout d’un temps variable, quelquefois très court, d’autres fois après plusieurs mois.

Tantôt les caillots passifs deviennent à leur tour cause d’inflammation. Leur présence est en général assez bien supportée d’abord, puis au bout d’un certain temps ils se ramollissent, se décomposent, se putréfient même, et provoquent une inflammation des plus graves. Chez quelques malades ces accidents marchent avec une grande rapidité, chez d’aulres il y a peu de douleur, l’inflammation est peu intense ; mais la tumeur ■ augmente de volume, atteint la peau, qui se distend et finit par se rompre. Nous allons voir tout à l’heure ce que deviennent les anévrysmes dont l’ouverture est consécutive à l’inflammation. Cependant l’inflammation consécutive diffère de l’inflammation primitive en ce sens que dans la première on doit craindre une hémorrhagie immédiate, tandis que dans la seconde l’artère est oblitérée, du moins en partie, et l’hémorrhagie n’est à redouter que quand le travail inflammatoire a provoqué des désordres plus étendus.

Est-ce à dire qu’un anévrysme ne saurait guérir par le dépôt de caillots passifs? 11 arrive quelquefois que l’on constate une guérison définitive; il n’est pas rare en effet de voiries caillots passifs recouverts par des dépôts fibrineux, par conséquent protégés contre le courant sanguin. Logés entre les caillots fibrineux qui oblitèrent l’artère et les

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 585

parois du sac, les caillots passifs se ramollissent, se résolvent en une bouillie noirâtre, granuleuse. Au bout d'un temps souvent fort long, la tumeur commence à s'affaisser, conservant toutefois sa mollesse, mais elle finit par devenir plus consistante ; la fluctuation, de plus en plus obscure, disparaît; la tumeur est alors réduite à un noyau fex'me, arrondi, qui peut fmir par être résorbé, mais qui dans beaucoup de cas reste stationnaire.

2" La suppuration est la terminaison la plus ordinaire de l'inflammation des anévrysmes, elle peut se produire soit dans le sac anévrysmal, soit dans le tissu cellulaire qui l’entoure ; le plus souvent dans les deux points à la fois.

Dans le premier cas, l’abcès se comporte comme les abcès ordinaires : le pus est évacué, le sac anévrysmal reste à nu et ne tarde pas à se rompre, ainsi que nous l’avons dit plus haut; et si le sang n’est pas coagulé dans la poche anévrysmale, il en résulte une hémorrhagie dont il est superflu d’indiquer les conséquences.

Lorsque l’inflammation s’est emparée du sac, elle est en général assez intense pour coaguler le sang; dès que l’abcès est ouvert, il sort une certaine quantité de caillots noirâtres et des débris fibrineux, puis la paroi de l’anévrysme elle-même est éliminée et le malade guérit. Voici ce qui se passe dans les cas les plus heureux. Par contre, il arrive souvent que la tumeur incisée ou ouverte spontanément donne issue à du pus, puis à des caillots noirâtres, et bientôt à un jet de sang artériel. Si l’inflammation a été assez intense pour provoquer la coagulation du sang dans l’artère, ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’on observe une hémorrhagie et lorsque le caillot passif qui obstruait l’artère se laisse déplacer ou détruire par la colonne sanguine. Dans les cas les plus rares, enfin, le malade échappe à ces accidents ; on n’observe pas d’hémorrhagie, mais il succombe épuisé par la durée et l’abondance de la suppuration.

On voit combien, dit M. Broca, est redoutable une terminaison qui compense à peine par quelques chances de guérison définitive les chances bien autrement nombreuses d’une mort plus ou moins prompte.

3“ La gangrène dans les anévrysmes n’est pas très rare. Tantôt elle est la conséquence de la distension des téguments par la tumeur qui s’accroît incessamment. Au centre de la tumeur anévrysmale on voit une eschare comprenant la peau amincie et la paroi correspondante du sac qui lui adhère. La chute de cette eschare est suivie d’une hémorrhagie des plus graves, â moins que l’inflammation n’ait été assez intense pour coaguler le sang dans l’artère. D’autres fois la gangrène est . la conséquence de l’excès de l’inflammation.

Quelle que soit la cause de cette complication des anévrysmes, les choses se passent comme dans les cas où il existe une inflammation.

586 AKFECTJONS DES AUTÈUES.

avec cette difl'erence que cet accident inteiTompt souvent le travail d’oblitération commencé par l’inflammation. La gangrène empêche donc la guérison d’anévrysmes que l’inflammation aurait guéris, et jamais elle n’ajoute la moindre chance favorable à celles qui existaient déjà.

Étiologie. — Les causes des anévrysmes sont prédisposantes ou occasionnelles.

1“ Causes prédisposantes. — Age. — Il résulte de relevés donnés par Lisfranc que c’est de trente à cinquante ans que les anévrysmes sont le plus communs. Avant vingt ans, comme après soixante, ils sont extrêmement rares. Dans un relevé de Crisp, cité plus haut, sur 505 anévrysmes on ne trouve que 6 cas (encore’ faut-il en retrancher • un, car il est question d’un cancer de l’omoplate, et non d’un anévrysme) depuis la naissance jusqu’à vingt ans : trois de ces anévrysmes siégeaient sur une des artères de la base du crâne ; tandis que de trente à soixante on en trouve 392, et après soixante-dix ans H seulement. Cette rareté dans le jeune âge tient probablement à ce que le système artériel jouit dans la jeunesse d’une souplesse et d’une élasticité plus grandes que dans un âge plus avancé; dans la vieillesse, au contraire, à la cessation des exercices violents et des professions très pénibles. Il résulte d’un examen attentif de la statistique de Crisp, un fait assez curieux qui est formulé par M. Broca de la manière suivante : « A mesure que l’homme avance en âge, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères sus-diaphragmatiques et diminue sur les artères sous-diaphragmatiques (1). »

Sexe. — Les hommes sont plus souvent que les femmes affectés d’anévrysme. Hunter, au dire de Wilson, n’aurait jamais rencontré cette maladie chez la femme. Nous voyons sur un tableau tracé par Hodgson que, sur 63 anévrysmes, 56 ont été observés sur des hommes, et 7 seulement sur des femmes. Les chiffres rapportés par Crisp donnent la même proportion.

Professions. — Certaines professions qui exigent des ex ei’cices violents exposent plus que les autres aux anévrysmes. L’anévrysme poplité se montre, en effet, plus souvent chez les gens qui exercent une profession qui nécessite la flexion permanente des jamhes; on a pensé que l’artère se raccourcissait peu à peu et qu’une extension forcée déterminait la rupture partielle des tuniques.

U hypertrophie du ventricule gauche du cœur.

Le voisinage de cet organe. — Les troncs voisins du cœur ont, en effet, des parois plus minces que les autres vaisseaux relativement au volume de la colonne de sang dont ils sont remplis, et aussi relativement à l’effort latéral exercé contre elles par ce liquide.

(1) Broca, loc. cit-, p. 57.

ANÉVRYSMES. — CONSinÉRATIONS GÉNÉRALES.

Loscoj/rô»m des artères, contre lesquelles le sang vient frapper perpentliculairement. On a exagéré leur iniluence; car si elle était aussi manifeste qu’on le dit, où les anévrysmes pourraient-ils être plus fréquents qu’aux divisions de la carotide interne dans le crâne, à celles des mésentériques, de la splénique, de la coronaire stomachique?

L;i situation superficielle de quelques artères, qui se trouvent par la plus exposées à des meurtrissures, à des contusions. Cependant Pelletan prétend que les artères des cavités splanchniques sont plus souvent affectées que celles des membres.

Le voisinage d'une articulation, dont les mouvements très étendus peuvent tirailler et môme dilacérer une artère. Mais cette proposition, soutenue par quelques auteurs, combattue par Sam. Cooper, a été renversée par les expériences de Hodgson. Nous ne croyons la rupture possible que quand l’artère a perdu ses propriétés normales, ou que le membre était habituellement fléchi, comme cela se voit dans les ankylosés.

Uerosion, Yidcération des tuniques internes des artères, Yossification,\es dégénérescences calcaires, athé7'omateuses, fongueuses de ces vaisseaux, soit qu’on les considère ou non comme suite d’une artérite, prédisposent beaucoup à la formation d’un anévrysme.

Uusage immodé^'é des boissons spiritueuses, dont l’intluence pernicieuse sur le cœur et sur les gros vaisseaux ne saurait être révoquée en doute.

On a encore cité parmi les causes prédisposantes de l’anévrysme l’abus du coït, les emportements de la colère.

Vient ensuite le cortège obligé des affections herpétiques, scrofuleuses, scorbutiques ; étiologie banale que l’on est sûr de retrouver dans l’histoire de toute maladie.

11 y a quelques années, on en eût dit autant des affections rhwnatümales, mais depuis les travaux de M. Bouillaud on ne peut plus douter qu’entre le rhumatisme et différentes altérations du système artériel, principalement des gros troncs, il n’existe une relation intime.

On a encore cité la stjphilis, l’usage longtemps prolongé des préparations mercurielles. Mais cette cause a été rejetée par Gulhrie, qui se fonde sur ce que l’anévrysme est extrêmement rare chez les femmes, qui sont aussi fréquemment que l’homme atteintes de syphilis, et sont soumises à la môme médication.

Enfin, chez quelques individus, les anévrysmes paraissent être le résultat d’une sorte de prédisposition organique particulière. Le malade sur lequel Pellctan constata l’existence de soixante-trois anévrysmes se trouvait sans doute dans ce cas.

Un fait digne de remarque, c’est que les anévrysmes sont beaucoup plus rares dans certains pays que dans d’autres : ainsi ils sont très fré-

AFFECTIONS DES AllTÈRES.

quents en Angleterre et en Irlande, aux États-Unis; ces (imërenccs paraissent tenir moins aux habitudes et au ^dimat qu’à la race.

Avant d’en Unir avec les causes prédisposantes, nous dirons qu’il en est une sur laquelle Sabatier a appelé l’attention et que Morgagni avait déjà signalée. On ne l’a observée que sur les quadrupèdes, chez lesquels elle se rencontre du reste assez souvent : c’est la présence de vers dans l’épaisseur des tuniques artérielles. Ces vers pourraient, au dire de Morgagni, ronger ces tuniques, et, partant, produire l’anévrysme.

2® Causes occasionnelles. — Un coup, une contusion, des accès de toux, peuvent donner lieu au développement d’un anévrysme, ainsi que l’extension brusque d’une artère portée au delà de ses limites normales, comme pendant le redressement d’une ankylosé ou la réduction d’une luxation, ainsi que cela est arrivé à Üelpecli dans une tentative de réduction d’une luxation ancienne de l’humérus. Ces causes occasionnelles ont cependant besoin, pour produire leur effet, qu’il y ait préalablement altération organique du tissu artériel.

Diagïs'Ostic. — Les symptômes que nous venons d’exposer paraissent suffisants pour mettre toujours le chirurgien à l’abri d’une erreur. Cependant les annales de la science sont là pour nous montrer qu’il n’est pas de maladie chirurgicale qui ait donné lieu à d’aussi fréquentes méprises. En effet, un anévrysme peut être pris pour un abcès, et réciproquement un abcès pour un anévrysme. Dans le premier cas, l’erreur est très grave, car elle peut entraîner le ebirurgien à pratiquer une opération presque nécessairement funeste; dans le second, elle est encore fâcheuse, car elle pourra le détourner de pratiquer la seule opération réellement indiquée, et même lui faire entreprendre une opération inutile. D’autres fois l’anévrysme a été confondu avec une tumeur solide formée par des ganglions engorgés; enfin des tumeurs encéphaloïdes ont été plusieurs fois prises pour des anévrysmes.

Il est presque impossible de se laisser induire en erreur sur la nature de la maladie, lorsque l’anévrysme est récent et qu’il présente les signes caractéristiques dont nous venons de tracer le tableau. Mais lorsque la tumeur est ancienne et remplie de caillots, lorsque les pulsations y sont très faibles ou nulles, que les parties voisines sont altérées, qu’il est impossible de s’éclairer à l’aide de la compression pratiquée au-dessus de la tumeur, on peut conserver des doutes sur sa nature. On puise alors des données précieuses dans les circonstances commémoratives : il n’est plus permis d’hésiter lorsque l’on apprend que la tumeur a suivi les différentes phases de l’anévrysme; mais il est rare que l’on puisse obtenir des malades des renseignements très exacts sur ce point. C’est lorsque la couche de tissu cellulaire qui entoure la tumeur est engorgée, œdémateuse, enflammée, qu’un anévrysme pourrait facilement être pris pour un abcès; mais si l’on apprend que la tumeur était molle dans le

ANKVHVSMKS. — CONSmÉRATIONS aÉNKRAIÆS. 589

principo, et que s:i consistance s’est graduellement accrue^ qu’elle présentait des battements qui ont disparu, le doute alors n’est plus possible. L’erreur est plus dillicile à éviter lorsque les deux maladies existent simultanément. Lorsqu’un abcès s’est développé au devant de la tumeur anévrysmale, et la soustrait aux moyens d’exploration, c’est encore le commémoratifqui doit alors nous éclairer: on cherche à faire préciser l’époque où la tumeur plilegmoneuse s’est montrée; on s’informera avec le plus grand soin si avant cette époque n’existait point déjà une tumeur molle, pulsatile, etc., présentant, en un mot, les caractères des anévrysmes.

Dans les cas, rares à la vérité, où un anévrysme spontané se rompt au-dessous des téguments restés intacts, le sang s’infdtre au loin dans le tissu cellulaire. On ne sent plus alors de tumeur circonscrite ; il existe seulement une tuméfaction générale et diffuse, la fluctuation peut être perçue; en un mot, le membre présente presque complètement l’aspect que lui donnerait un vaste phlegmon profond. Dans un cas semblable, nous avons vu un des chirurgiens les plus habiles de Paris plonger un bistouri dans la cuisse, croyant ouvrir un abcès; un jet de sang artériel lui fit voir qu’il venait d’ouvrir un anévrysme. Dans ce fait, toute la cuisse présentait une tuméfaction régulière étendue depuis le pli de l’aine jusqu’au genou; le malade éprouvait des douleurs dans tout le membre; on ne pouvait percevoir de pulsations. Seulement, en auscultant avec soin le trajet de l’artère fémorale, nous parvînmes à entendre un bruit de souffle au niveau de l’ouverture de communication de cette artère avec le sac anévrysmal.

Lorsqu’un abcès placé sur le trajet d’une artère de gros calibre est agité par les pulsations de cette artère; lorsqu’un abcès développé audessous d’une artère volumineuse la soulève, de telle sorte que le vaisseau s’applique à sa surface; lorsqu’une artère traverse une collection purulente, il peut arriver que celle-ci soit agitée de mouvements alternatifs qui feront croire à l’existence d’un anévrysme. Dans le premier cas, c’est un mouvement de soulèvement, mais non des battements expansifs, que présente la tumeur ; dans le second, on reconnaît que les battements ne se manifestent que sur le trajet d’une ligne qui représente le trajet de l’artère, dans le troisième cas, ce sont bien des battements d’expansion offerts par l’artère; mais étant transmis par une couche de liquide, ils n’ont pas la même force que nous présentent les battements des tumeurs anévrysmales avant la coagulation du sang dans . l’intérieur de la poche.

Les mômes moyens aideront aussi à diagnostiquer d’avec un ané-

vrysme une tumeur solide développée sur le trajet d’une artère. Nous ajouterons qu’il sera souvent facile alors de déplacer la tumeur, de 1 éloigner de l’artère, et de voir cesser les battements qu’elle présentait.

AFFECTIONS DES ARTÈaES.

P. Bérai'd rapporte dans son article sur V anévrysme (1) un exemple d’erreur de diagnostic bien surprenant. Des eaillots, en se condensant, avaient amené la guérison d’un anévrysme ; la tumeur fut prise pour une exostose du fémur, et l’amputation du membre pratiquée à l’hôpital Saint-Barthélemy de Londres.

Quelque soin que l’on apporte dans l’examen de eertaines tumeurs, le doute peut subsister encore. Si l’on soupçonne l’existence d’un abcès, il faut attendre que le pus se fasse jour spontanément au dehors, surtout quand la tumeur est située dans un point très rapproché du tronc, et qu’il serai tdillicile ou même impossible d’interrompre le cours du sang par une compression faite au-dessus de la tumeur. Mais lorsque celle-ci est située loin du tronc, qu’il est facile d’interrompre le cours du sang au-dessus d’elle, on peut, avec une aiguille, un trocart de très petite dimension, ou même un bistouri à lame très étroite, pratiquer une ponction exploratrice. S’il sort du pus, c’est à un abcès que l’on a affaire ; s’il sort du sang vermeil, c’est à un anévrysme. Dans ce dernier cas, il faut bouclier immédiatement la petite plaie en y appliquant plusieurs morceaux de diaebylon superposés, et appliquer sans retard le traitement que réclame l’anévrysme.

Pronostic. — Un anévrysme est toujours une maladie grave; il tend presque toujours vers une terminaison funeste, et les moyens qu’on lui oppose ne sont pas toujours innocents.

Il est d’autant plus grave qu’il occupe une artère plus volumineuse et plus voisine du cœur. L’anévrysme spontané offre plus de danger que le traumatique, car il a été précédé d’une lésion organique du vaisseau. Il est d’autant plus dangereux qu’on a moins à compter ^ur les voies anastomotiques pour rétablir le cours du sang.

Sa durée, avant la rupture, est en partie subordonnée au genre de vie mené par le malade.

L’ancienneté d’un anévrysme est généralement regardée comme une chance favorable pour la guérison, car alors les voies collatérales ont eu le temps de se développer. On a avancé que celte affection était plus à craindre chez les vieillards, dont les vaisseaux collatéraux, souvent ossifiés, ne se prêtent pas à la dilatation qui serait nécessaire pour le rétablissement de la circulation, ej que chez eux, il valait mieux recourir tout de suite à l’amputation. Mais l’expérience n’a point démontré l’exactitude de ces deux propositions.

Le volume considérable d’un anévrysme aggrave son pronostic, car il est à présumer dès lors que la tumeur a détruit les parties où se trouvaient quelques-unes de ses anastomoses, ou bien empêché leur dilatation.

(1) Diclionnaire de médecine en 30 volumes, in-8, t. 111, p. 30.

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

La coexistence de plusieurs anévrysmes, l'un interne, l’autre externe, est une circonstance défavorable, et contre-indique même, suivant quelques auteurs, l’opération. Cependant cette contre-indication n’est point absolue, et l’on pourra opérer, si l’anévrysme interne a fait peu de progrès. Nous ne partageons pas les craintes de certains chirurgiens, qui pensent que la ligature pratiquée pour l’anévrysme externe pourra déterminer l’accroissement et la rupture de l’anévrysme interne : comment, en effet, concevoir qu’un obstacle momentané, placé sur une branche éloignée du centre circulatoire, puisse avoir cette influence? Toute ligature suppose nécessairement que le chirurgien compte sur le rétablissement du cours du sang par les vaisseaux collatéraux ; le sang reprendra donc bientôt son cours normal, et l’équilibre se retrouvera rétabli dans tout le système circulatoire.

Lorsque deux anévrysmes existent sur deux membres différents, on pourra les opérer successivement; mais nous ne pensons pas devoir donner le conseil de les opérer à des époques rapprochées; nous croyons, au contraire, que l’opération de Tanévrysme étant généralement grave, il est préférable d’attendre que le malade soit complètement rétabli de la première opération avant d’entreprendre la seconde.

Malgré les apparences de gangrène de la tumeur, on ne doit pas craindre d’opérer; car, ainsi que le fait remarquer Hodgson, la tumeur dût-elle se rompre ensuite, il est probable qu’un caillot aurait bouché les deux bouts de l’artère dans le sac. A. Cooper lia l’artère iliaque externe dans deux cas d’anévrysmes inguinaux où la gangrène existait : il n’y eut pas d’hémorrhagie, les deux malades furent guéris.

Traitement. — L’anatomie pathologique, en nous enseignant par quel mécanisme s’opèrent les guérisons spontanées, nous indique la méthode générale applicable au traitement de celte maladie. Que trouve-t-on le plus souvent lorsque Ton dissèque une tumeur anévrysmale guérie spontanément? L’artère oblitérée dans une étendue plus ou moins considérable au-dessus et au-dessous du point primitivement occupé par la tumeur, les vaisseaux collatéraux dilatés fournissant une voie nouvelle à la circulation. Il fallait imiter ce travail ; mais l’ignorance des anciens relativement au mécanisme de la circulation ne leur permettait pas de songer à interrompre le cours du sang dans l’artère principale d’un membre ; la gangrène, d’après leurs idées, devait infailliblement résulter d’une tentative aussi audacieuse : aussi n’avaient-ils rien trouvé de mieux que d’amputer tout membre affecté d’anévrysme. Mais que pouvaient- ils faire lorsque la situation de la tumeur s’opposait à l’emploi de ce moyen extrême ?

Valsalva et Albertini eurent la pensée de diminuer la quantité du sang, et par suite l’énergie de la circulation ; ils espéraient ainsi amener le retrait de la tumeur et lu formation des caillots dans l’intérieur du

392 Ari'ECTIONS. DES ARTÈRES.

sac. Valsai va fut le premier qui mit en usage celle métliorle; voici en quoi elle consiste. Le malade est soumis à des saignées répétées chaque jour; on diminue en même temps la quantité de ses aliments; Teau pure, ou additionnée de quelques substances astringentes, est sa seule boisson; on évite toutes les causes qui pourraient augmenter la chaleur et accélérer le mouvement circulatoire. Enfin, lorsque le patient est débilité au point de pouvoir à peine faire quelques mouvements, on rétablit peu à pou ses forces en le mettant à un régime moins sévère. Les saignées et la . diète peuvent bien diminuer momentanément la quantité du sang; mais la réparation est si prompte, qu'il est bien ditlicile d’obtenir une diminution durable dans toute sa masse. Ajoutons, en outre, que les saignées répétées ont pour effet de diminuer la plasticité du sang et de rendre la formation d’un coagulum presque impossible. Quoi qu’il en soit, d’ailleurs, de ces objections, il est bon de savoir que Sabatier et Pelletan rapportent des exemples de guérison. Mais ces cas sont rares, aussi doit-on considérer la méthode de Valsalva comme devant être appliquée dans les seuls cas où toute autre méthode est impraticable. C’est assez dire que cette médication est applicable surtout aux anévrysmes inaccessibles aux moyens cbirurgicaux. Dans ces cas, elle peut être d’une grande ressource. Peut-être alors est-il nécessaire d’exécuter, avec toute la rigueur formulée par A^’alsalva, comme cela a été fait par Pelletan.

Par quel mécanisme la méthode de Valsalva arrive-t-elle à guérir un anévrysme ? L’examen anatomique de tumeurs prises sur des individus guéris par cette méthode et ayant succombé au bout d’un temps plus ou moins long à une affection étrangère à l’anévrysme, a démontré que c’est par le dépôt de caillots fibrineux dans le sac que se fait la guérison. Mais comment expliquer le dépôt de ces caillots, alors que les expériences de physiologie ont démontré que les saignées répétées diminuaient la proportion de fibrine contenue dans le sang? On ne peut trouver une explication satisfaisante d’un semblable phénomène ; il répugne d’invoquer l’état de faiblesse du malade , l’état de repos auquel il se trouve condamné volontairement d’abord, puis par sa faiblesse elle-même, car on sait que cette faiblesse est la conséquence de l’appauvrissement du sang et du régime débilitant imposé au malade.

Encore quelques mots sur le traitement médical, puis nous passerons au traitement chirurgical des anévrysmes. Stokes a conseillé les saignées souvent répétées, mais en même temps il prescrit un régime très substantiel pour régénérer les éléments du sang. On a conseillé la digitale afin de ralentir la circulation, et défavoriser, par conséquent,

. la coagulation du sang. Le seigle ergoté aurait, dit-on, la propriété de favoriser la coagulation du sang dans un anévrysme. La seule expé-

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. .^93

rience que nous ayons faite avec M. Broca n’a pas été poursuivie pendant assez longtemps pour que nous soyons en droit d’en tirer quelques conclusions.

Letraitenientchirurgical des anévrysmes comprend un grand nombre de moyens qu’on peut diviser en trois classes^, selon qu’ils s’appliquent sur la tumeur elle-même, au-dessus ou au-dessous de la tumeur, sur le tronc artériel.

A. Les moyens qui ont été appliqués sur la tumeur sont :

I 1“ Les topiques réfrigéy'ants, styptiques et astringents. Presque tous j les auteurs anciens prétendent avoir guéri les anévrysmes en appliquant j sur la tumeur des compresses trempées dans des liquides astringents, j ou divers emplâtres, etc. De nos jours, on a aussi préconisé la glace pilée, l’eau glacée, la neige, les topiques astringents et styptiques, tels que la décoction de tannin, la solution d’alun et autres moyens du même genre, soit pour faire coaguler le sang renfermé dans le sac, soit pour favoriser la contraction de ce dernier. Mais on conçoit qu’employés seuls, et alors que la circulation n’a rien perdu de sa force, ces applications ne sauraient agir avec assez d’énergie pour déterminer le resserrement des tuniques et la coagulation du liquide qu’elles contiennent. Il est donc nécessaire d’astreindre en même temps le malade à un repos absolu, à un régime sévère, et souvent même de lui pratiquer plusieurs saignées; ils deviennent dès lors des auxiliaires vraiment utiles pour la compression et la ligature.

La glace occasionne quelquefois des douleurs insupportables qui exigent qu’on y renonce. Ses effets doivent toujours être surveillés, en : raison de la phlogose et même de la gangrène qui peut se développer sur les pai’ties où la glace séjourne pendant longtemps. Les topiques astringents très froids sont plus facilement supportés, et ne produisent pas les mêmes accidents que la glace.

En résumé, les applications styptiques et astringentes sont à peu près ! inefficaces; quant à la glace, elle est trop infidèle pour qu’on puisse compter sur son emploi ; on peut lui reprocher de favoriser la formation I de caillots passifs, elle est donc contre-indiquée dans les cas où l’on veut ’ obtenir la guérison d’un anévrysme par la compression indirecte. Les i réfrigérants peuvent rendre de grands services dans les cas d’inflam- ; mation de l’anévrysme ou du tissu cellulaire qui l’entoure, en modérant l’inflammation, et par conséquent en donnant aux caillots le temps de se former dans une plus grande étendue.

2® La cautérisation avec le fer rouge, moyen dangereux employé par :M. A. Séverin, mais qu’aucun chirurgien ne penserait à appliquer auijourd hui. Tout récemment Tierlink (1) a guéri avec le fer rouge un

I (1) IfullcUn de thcrapeulirjue, 18.')/i, t. XlATl, p. 298.

M'a.ATON. — l'ATII. CUIR., T. I. 1>8

anévrysme de l’artère palatine supérieure; le peu de volume de la tumeur,

l’exiguïté du calibre de l’artère expliquent le choix de ce procédé 3® Les caustiques paraissent avoir été conseillés pour la première fois parWisemann. Il guérit une tumeur vasculaire de la jambe, qui n’était pas sans doute un anévrysme, par des troebisques de minimum. Ce procédé était complètement oublié, lorsque M. Girouard (de Chartres) y < eut recours en I8/1I, dans le cas suivant. Un malade affecté d’un anévrysme du pli du coude, suite d’une saignée malheureuse, refusait de se soumettre à l’opération ordinaire ; M. Girouard appliqua un garrot sur le bras, et sur toute la surface de la tumeur une couche de j)âte de Vienne. Cette eschare fut enlevée au bout de vingt minutes et remplacée par un disque de pâte de Canquoin. Au bout de huit heures il y avait une nouvelle eschare qui pénétrait jusque dans le sac. M. Girouard ! incisa cette eschare et larda l’anévrysme de hâtons de chlorure de zinc longs de 3 centimètres et séparés les uns des autres par des intervalles ; de U millimètres. Au bout de dix minutes on lâcha le garrot, douze heures après le sac fut ouvert et vidé, mais aussitôt le sang jaillit du fond de la plaie. Il fallut resserrer le garrot et appliquer sur l’orifice de l’artère un nouveau disque de pâte de zinc; cette fois l’hémorrhagie ^ ne revint plus et le malade guérit (1). On trouve dans les Bulletins de ~ la Société de chirurgie (2) une très intéressante observation de Bonnet 1 (de Lyon) : il est question d’un anévrysme traumatique de l’artère sousclavière guéri par la cautérisation avec le chlorure de zinc. Malgré ces faits, la cautérisation nous semble un moyen défectueux qui ne saurait 1 être appliqué que dans des cas tout à fait exceptionnels, comme celui : de Bonnet par e^Æmple. Dans les cas que nous connaissons et qui appartiennent à M. Girouard, il incisa le sac et appliqua son caustique sur r l’orifice du vaisseau ; ce n’est donc autre chose que le traitement pai” incision du sac, il a seulement substitué le caustique à la ligature. Dans un autre cas, ce caustique fut appliqué sur l’artère qui se rendait au sac et sur celle qui en partait; on eût, nous le pensons, mieux fait de< se contenter de lier ces vaisseaux.

â" Les moxas, conseillés par Larrey, nous paraissent constituer une méthode défectueuse. En effet, comment agissent-ils'? En provoquant

l’inllammation du sac anévrysmal; mais dans rinimense majorité des cas

ils ne déterminerontque l’intlammation de la peau autour de l’eschare, et à la chute de cette dernière, le sac sera à nu, s’ouvrira spontanément, et il en résultera une hémorrhagie des plus graves, si l’on n y porte promptement remède.

y La méthode endermique a pour but de faire coaguler le sang dans la tumeur par l’application de perchlorure de fer sur le derme préala-

(1) Revue médico-chirurgicale, 1855, t. XVII, p. 21^.

(2) Bulletins de la Société de chirurgie, t. III, p. üü8.

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 595

blenient dénudé à Faide d'un vésicatoire. Ce moyen, essayé par A. Thierry et M. Broca pour les varices, n’a donné que des résultats fort inconiplels; il n’est encore pour les anévrysmes qu’à l’état de projet, il ne nous semble pas destiné à un grand avenir.

6® Vacupmclure a été imaginée en 1839 par M. Velpeau, elle consiste i à enfoncer des aiguilles dans la tumeur. Voici ce que pouvait faire pré-

I voir la théorie : des caillots fibrineux se déposent autour de ces tiges

II métalliques, puis, lorsque les aiguilles sont retirées, les caillots restent dans le sac et deviennent autant de noyaux autour desquels le sang vient se coaguler. Ces expériences, qui ont réussi sur les chiens, n’ont pas donné chez l’homme les résultats qu’on pouvait en espérer. Dans presque tous les faits qui ont été observés, les aiguilles n’ont produit aucune action ou ont provoqué l’intlammation de la tumeur. Cette différence tient probablement à la facilité avec laquelle le sang se coagule chez le chien.

7' La galvunopunclure, imaginée par Pravaz etM. Guérard, consiste à faire passer à travers le sang de l’anévrysme un courant galvanique à l’aide de plusieurs aiguilles implantées dans la tumeur. On sait que l’électricité a la propriété de faire coaguler le sang. Cette méthode,

! qui en théorie semblait excellente, n’a pas donné ce que l’on en attendait. A côté de quelques rares succès, parmi lesquels nous citerons un anévrysme de l’artère temporale guéri par Pétrequin, nous pouvons compter beaucoup de déceptions. Nous devons toutefois faire remarquer que cette méthode n’a pas encore été suffisamment régularisée.

8” Everard Home eut l’idée de chauffer à blanc des aiguilles qu’il faisait pénétrer dans l’anévrysme, afin de faire coaguler le sang par la chaleur. Cette méthode n’a été appliquée qu’une fois; le sang se coagula, mais les caillots furent dissous rapidement, et il y eut une récidive.

9° Fergusson conseille de malaxer la tumeur afin de détacher les caillots fibrineux. Ceux-ci, entraînés par le courant sanguin, viennent se ■ placer sur l’orifice inférieur du sac et amènent l’oblitération. On comprend l’incertitude d’ime semblable méthode. Si la guérison était obtenue, ce serait à l’aide d’un mécanisme analogue à la ligature par la méthode de Brasdor.

10® La suture entortillée a réussi à M. Malgaigne pour guérir deux petits anévrysmes de la région frontale ; il passe dans chaque tumeur deux aiguilles en croix et fait la suture entortillée. Cette méthode ne convient que pour les anévrysmes petits et superficiels.

I ir Les injections coagulantes. Cette méthode, conçue par Monteggia I au commencement de ce siècle, a été surtout perfectionnée par Pravaz I il y a quelques années: ce chirurgien a imaginé de faire coaguler le sang à l’aide du perchlorure de fer. Les injections de perchlorure de fer ont été d’abord suivies de succès, aussi cette méthode a-t-elle été

acceptée avec enthousiasme ; mais des accidents très graves provoqués • par ces injections ont amené trop rapidement un abandon immérité. Nous aurons à revenir sur cette méthode lorsque nous décrirons les anévrysmes recto-pelviens.

Le liquide qui jusqu'à présent paraît le mieux réussir, est le perchlorure de fer à 15 ou 30 degrés; plus concentré, il se décompose, une certaine quantité d’acide chlorhydrique devient libre et fait naître de : la douleur et des accidents sérieux; plus dilué, les caillots sont mous et ne présentent pas une solidité suffisante. L’expérimentation a appris ■ en outre que la même quantité de. sel dissous dans une quantité d’eau ; telle que le liquide marque 25 degrés, coagule une plus grande quantité de sang que lorsqu’il est dissous dans une autre proportion. C’est donc ce dernier degré de concentration que nous conseillons. Le liquide sera introduit à l’aide d’un trocart fin plongé dans la tumeur, au moyen i d’une seringue imaginée par MM. Charrière et Pravaz et dont le piston i se meut à l’aide d’une vis, de telle sorte qu’un demi-tour de vis fait sortir invariablement une même quantité de liquide; on peut dès lors ■ parfaitement doser la substance coagulante. La compression a été faite aussi exactement que possible au-dessus et au-dessous de l’anévrysme, . afin d’empêchcr: d’une part, le perchlorure de passer au loin dans l’ar- • tère, et, d’autre part, de laisser pénétrer dans l’anévrysme une nouvelle • quantité de sang, car l’arrivée incessante d’une nouvelle ondée sanguine ■ ne manque pas de détruire le coagulum, comme- cela est arrivé dans • un assez grand nombre de cas.

On évitera d’introduire du liquide en excès, afin de prévenir une irritation trop grande des parois artérielles; d’ailleurs, l’expérimentation a . démontré qu’un excès de perchlorure rendait les caillots plus mous.

Lorsque le caillot est solidiüé, les battements cessent pour ne plus • reparaître, la tumeur diminue graduellement. Mais il ne faut pas oublier que nous avons affaire là à un caillot chimique qui ne saurait être absorbé comme les caillots fibrineux, le caillot reste donc comme corps • étranger et le malade se trouve exposé à l’inflammation de la tumeur; : ^ ajoutons que- les chances d’inflammation sont encore augmentées par l’action du perchlorure de fer lui-même sur les parois artérielles. Aussi ' a-t-on vu des inflamimàtions extrêmement graves causées par l’emploi ‘ de ce moyen. Les malades doivent donc être surveillés avec le plus grand soin.

Lorsqu’il ne survient pas d’inflammation ou qu’on réussit à la conjurer, le caillot s’enkyste, se résorbe lentement, et la tumeur finit par disparaître presque complètement.

Cette méthode paraît surtout convenir aux anévrysmes d’un petit ' volume, et particulièrement à ceux où il est possible d’empêcher par la compression le sang de pénétrer dans la luimuir pendant l’opération.

ANÉVUVS.MKS. — CONSIBKUATIONS fiÉNJCllALEtl. C)91

12“ La coinpvession médiate sur la tumeur n’est point avantageuse, a moins que la maladie ne soit très récente, car elle exerce une action douloureuse sur la peau, et dispose quelquefois la poche à s’enllammer. Le membre lui-même peut tomber en gangrène, ainsi que cela a été observé par Guattani, partisan déclaré de la compression.

Le procédé de ce chirurgien est de tous le plus simple : l’anévrysme est couvert de charpie sur laquelle on place des compresses disposées en croix ; une de ces compresses pliée en long, et assez épaisse, est couchée sur le trajet de l’artère au-dessus de l’anévrysme, et le tout est maintenu j)ar un bandage modérément serré, qui remonte jusqu’à la racine du membre; on arrose l’appareil avec un liquide réfrigérant ou styptique; il est encore utile d’appliquer un bandage roulé sur tout le membre pour prévenir son engorgement.

Jointe à la médication de Valsalva, cette méthode a pu produire quelques bons effets, surtout employée au début de la maladie, lorsqu’un anévrysme est encore de très petit volume, que ses parties voisines ne sont point encore enflammées. C’est dans ces circonstances que Lisfranc s’en est déclaré partisan.

Quel que soit le mode de compression, cette méthode a toujours l’inconvénient de serrer le membre dans toute sa circonférence, de s’opposer à la circulation collatérale, et de disposer par conséquent à la gangrène.

13“ Vouverture du sac. Cette méthode, dite méthode ancienne, est presque complètement abandonnée maintenant. Les chirurgiens qui emploient encore aujourd’hui la méthode ancienne opèrent de la manière suivante. L’artère principale du membre étant comprimée au-dessus de la tumeur, à l’aide d’un tourniquet, une incision est pratiquée sur la tumeur suivant le trajet de l’artère; cette incision doit dépasser les limites de la tumeur; les tissus sous-cutanés sont ensuite divisés, ainsi que le sac. Au moment où la tumeur est ouverte, le sang s’échappe; mais la compression prévient une hémorrhagie dangereuse. L’opérateur extrait alors avec soin tous les caillots que contient la poche, et cherche à reconnaître son orifice de communication avec l’artère; il prend alors une sonde ou un stylet mousse, l’introduit dans le bout supérieur du vaisseau, le soulève, et glisse au-dessous de lui une aiguille courbe garnie do fd qui sert à l’étreindre; il agit de même pour le bout inférieur, et l’opération est terminée ; la poche est alors remplie de. charpie soutenue par quelques compresses.

là“ La compression immédiate n’est en résumé qu’une modification de la méthode ancienne. En effet, après avoir ouvert le sac, avoir enlevé les caillots, et reconnu l’ouverture de communication de l’artère avec la poche, au lieu de lier les deux bouts de l’artère, on appliquait sur la crevasse qu’elle présente ducartpn inàché, de l’agaric, des bourdonnets

AFFECTIONS DES ARTERES. 1

de charpie saupoudrés de sulistances astringentes; on soutenait le | tout à l’aide d’un bandage compressif. Ce moyen, tout imparfait qu’il J* est, a cependant procuré quelques guérisons. ®

On met ensuite le membre dans une position demi-flécbie, afin de jl favoriser le cours du sang, et garantir la partie de toute compression. Le l|i

membre est tenu cbaudement. Au bout de trois ou quatre jours, il sur- ||

vient un travail de suppuration précédé de fièvre traumatique; le qua- i{ trième jour, on lève les pièces de pansement, et l’on voit à découvert i une vaste cavité qui verse du pus. Enfin, au bout de quelques semaines, | le fond du sac est détergé, il se couvre de bourgeons charnus et une | cicatrice se forme.

L’opération de l’incision du sac est fort longue et fort laborieuse. On 1 peut, après avoir ouvert le sac, ne pas découvrir le vaisseau. La ditli- j culte vient, d’une part, du siège profond du vaisseau au milieu de tissus altérés, couverts'de caillots et défigurés en quelque sorte par la maladie; d’une autre part, du sang qui remplit continuellement la plaie et contrarie les recherches. Ce sang provient en grande partie des veines qui aboutissent h la plaie, et qui ont été ouvertes : aussi doit-on chercher, autant que possible, à les éviter pendant l’opération.

Si l’on triomphe de ces difficultés, on a à craindre encore, après l’ouverture du sac, une réaction inflammatoire occasionnée par la plaie considérable qu’on a faite. Cette réaction peut faire succomber le malade au bout de quelques jours : tantôt c’est un phlegmon, tantôt un érysipèle, tantôt une gangrène des parois de la poche qui se déclarent.

Les os eux-mêmes sont dénudés, cariés, nécrosés, et, cette complication peut nécessiter une amputation. Des douleurs violentes peuvent se faire sentir, si l’on a compris dans les ligatures un nerf considérable : la même cause peut donner lieu à des convulsions ; la ligature simultanée ' de la veine contribue à la production du spbacèle de la partie inférieure du membre.

Mais ce qu’on a surtout à redouter, ce sont les hémorrhagies consécutives qui surviennent lors de la chute des ligatures, ou parce que l’action de la ligature n’est point parfaite; et c’est là la cause la plus fréquente, parce que les membranes artérielles sont malades au-dessus de la tumeur. Le sang peut encore être fourni par une artère sous-cutanée que le nouvel ordre de oirculation a dilatée outre mesure. Pellelan en cite un exemple.

Outre la section et la ligature des principaux nerfs et veines d’un membre, d’autres causes peuvent amener le spbacèle de la partie infé- j rieure : ainsi les hémorrhagies consécutives qui ont nécessité l’applica- I tion de nouvelles ligatures, le tamponnement de la plaie qui provoque I un gonflement inllammatoire assez considérable pour empêcher la circu- f lation dans les artères collatérales. Quand lagangrène est peu étendue,il i|

ANÉVRYSMES. — UONSIUÉRATIONS GÉNÉRALES, 599

n’y a pas grand danger à redouter ; mais lorsqu’elle a fait de plus grands ravages^ l’amputation devient indispensable, bien qu’elle réussisse rarement dans ces conditions.

Enfin quand les malades se rétablissent, ils conservent de la roideur, ne la gêne dans l’ax’ticulation aux environs de laquelle on a opéré. La puissance contractile du membre est rarement conservée.

B. Les moyens que l’on applique au-dessus de la tumeur sont :

1“ La compression, appliquée à une distance plus ou moins grande de la tumeur anévrysmale. La compression est immédiate lorsqu’elle est faite sur l’artère préalablement mise à découvert ; elle est médiate, au contraire, lorsqu’elle est pratiquée sur les téguments. Nous ne nous occuperons que de cette dernière, désignée par M. Broca, sous le nom de compression indirecte : la compression immédiate n’est, en effet, qu’un procédé de la méthode par ligature ; elle n’ofire, d’ailleurs, qu’un très médiocre intérêt, même au point de vue historique, elle est depuis longtemps complètement abandonnée.

La compression médiate ou indirecte consiste en une pression que l’on exerce sur l’artère anévrysmatique sans toucher à la tumeur, afin de suspendre ou de ralentir le cours du sang dans son intérieur.

M. Broca a recueilli avec le plus grand soin tous les faits qui se rattachent à ce point de la thérapeutique des anévrysmes, et a exposé de la manière la plus remarquable l’historique de cette méthode. L’espace ne nous permet pas de le suivre dans son travail, nous engageons vivement le lecteur à le méditer avec attention (1).

L’auteur divise l’histoire de la compression indirecte en trois périodes : 1“ Une période préparatoire, où la compression indirecte a été employée sans but bien déterminé et seulement comme moyen adjuvant dans le traitement de l’anévrysme. C’est la période italienne, elle s’étend jusqu’à la fin du xviii® siècle. 2“ Une période de création, oii la compression indirecte a été soumise à une étude scientifique et raisonnée, où l’on a nettement établi les indications et le mode d’action de ce moyen thérapeutique, et où enfin la compression employée seule a donné un grand nombre de succès, mêlés d’insuccès plus nombreux encore. C’est \a période française, elle s’étend jusqu’à l’année 18à2. 3® Enfin, une période d’application, où nous verrons d’habiles chirurgiens, avec une ingénieuse patience, mettre en pratique les principes établis pendant la deuxième période, et obtenir, à force de soins et de persévérance, des succès qui ont fait pâlir ceux de la ligature. Cette troisième période, (|ui s’étend jusqu’à l’époque actuelle, et qui a vu réaliser, d’une manière définitive, un progrès chei’cbé depuis si

(1) Broca, loc. cil., p. (>52 et suiv.

OOÜ AFFECTIONS JJES ARTÈRES.

longlempSj mérite à tous égards le nom de période irlandaise.

Nous avons dit plus haut que la compression avait pour but de supprimer ou de ralentir le cours du sang, qui se rend à la tumeur anévrysmale : de là deux procédés distincts, la compression jmrtiellc et la comjircssion totale. Dans le premier, on laisse passer dans l’artère assez de sang pour communiquer encore de légers battements à l’anévrysme; dans le second, on porte à la circulation une gène sutlisante pour arrêter entièrement les pulsations de la tumeur. Sous le nom de compression en deux temps, ]M. Droca désigne le procédé par lequel on pratique la compression totale, après avoir employé pendant un certain, temps la compression partielle. Sous le nom de compression graduelle, on désigne le procédé qui consiste à augmenter à des intervalles plus ou moins éloignés la pression exercée sur le vaisseau, de manière à arriver insensiblement à la compression totale. La compression alternative est | celle qu’on obtient à l’aide de deux ou d’un plus grand nombre de^ pelotes appliquées sur le vaisseau, à des hauteurs diüerentes. Dans la' compression intermittente, on relâche les pelotes dès que la douleur cesse d’être supportable, puis on les resserre lorsque la douleur a cessé. Enfin, la compression interrompue est celle que l’on est obligé d’abandonner pendant quelque temps par suite de circonstances accidentelles, et que l’on reprend une ou plusieurs fois à des intervalles variables..

Examinons chacun de ces procédés, étudions leurs avantages et leurs inconvénients, puis nous décrirons leur mode d’application.

U. La compression totale interrompt, avons-nous dit, le cours du sang, elle place les tumeurs anévrysmales dans les mêmes conditions que la ligature ; elle est donc susceptible de fournir des résultats excessivement prompts. Mais on lui reproche de causer des douleurs tellement violentes, que les malades ne peuvent les supporter pendant un temps un peu long. Ainsi donc, malgré la tendance de la tumeur anévrysmale à se solidifier, ce procédé ne pourrait être continué dans son application. D’ailleurs, le malade se trouve exposé à d’autres dangers sur lesquels nous ne saurions trop appeler l’attention : on doit craindre, avec raison, et les faits l’ont prouvé, qu’une solidification trop rapide, alors que le courant sanguin est totalement interrompu, ne détermine l’oblitération par des caillots passifs; par conséquent il faut redouter la disparition ultérieure de ces caillots, leur inflammation, en un mot, tout le cortège des accidents que ce mode d’oblitération est susceptible de provoquer.

Outre la douleur, nous devons encore signaler comme obstacle a l’application trop longtemps prolongée de la compression totale, la vésication et l’excoriation des téguments; il faut alors, de toute nécesf^ité, epleyev les pelotes. On comprendi-a qup ço niop'n p'Vst pas appji-

ANKVllYSMKS. — CUNSlDÉllA'l'lOWS (iÉiNKllAl.ES. fiü l

cable loi’squll existe (les cicatrices sur le point on doit porter l’agent compressif.

Jusqu’ici nous n’avons signalé que des accidents qui obligeaient à suspendre la compression. Il en est d’autres qui compromettent la vio des malades, et qui même ont été cause de mort. Tels sont l’érysipèle, la gangrène de la peau ; les eschares sont, en effet, quelquefois très étendues ; on en a vu laisser le sac à découvert et déterminer sa rupture. Dans un cas observé par Boyer, l’eschare avait pénétré jusqu’à l’artère fémorale; lorsqu’elle se détacha, le vaisseau se rompit, et il survint une hémorrhagie mortelle.

b. La compression partielle diffère de' la précédente, en ce que le vaisseau reste perméable en partie ; son but est de ne laisser arriver dans le sac anévrysmal qu’une certaine quantité de sang de manière à ralentir assez la circulation pour que des caillots fibrineux puissent se déposer dans le sac. Ce procédé a sur le précédent l’avantage de ne point provoquer des douleurs assez vives pour qu’il faille abandonner la méthode ; de ne point exposer à la mortification de la peau ni des tissus sous-jacents; de ne point donner heu à l’infiltration du membre, puisque la pression exercée sur l’artère, et qui porte également sur la veine, surtout lorsqu’il s’agit du membre inférieur, n’est pas assez forte pour rendre la veine fémorale imperméable au sang veineux, car si la veine se trouve diminuée de calibre dans le point où porte la pelote, il faut tenir compte delà moindre quantité de sang artériel qui arrive au membre par le fait de la compression. Nous dirons même plus, l’expérience a démontré qu’elle favorise le dégorgement du membre déjà œdématié; en elfet, sous son influence, la tumeur diminue de volume, et cesse de comprimer la veine poplitée. Enfin, la (tumeur a infiniment plus de chances d’être solidifiée par des caillots fibrineux.

c. Les chirurgiens ont pensé qu’en accoutumant les tissus à la pression, on finirait par arriver à interrompre le sang dans l’anévrysme sans avoir à redouter les accidents que nous venons d’énumérer, c’est pourquoi ils ont imaginé la compression graduelle. Dans ce procédé on applique d’abord la pelote de manière à diminuer simplement la force des pulsations, puis chaque jour, ot même deux fois par jour, on augmente la pression en serrant la vis de l’appareil jusqu’à ce que le passage soit complètement intercepté.

On peut reprocher à ce procédé de laisser la compression arriver rapidement à sa limite ; d’agir en aveugle, puisqu’on serre à des moments déterminés a l’avance ; de ne pas tenir compte de l’état de l’anévrysme; de ne pas permettre la compression alternative, puisqu’il est impossible de déterminer même approximativement la puissance qui met obstacle au cours du sang dans l’ime et l’autre pelote; enfin si l’appareil se dérange, si par une cause quelconque op est forcé dp

AFFECTIONS UES AIlTÈllES.

relâcher l’appareil, il n’est pas possible rie comparer le degré de la compression qui existait auparavant avec celui que l’on exerce actuellement. Mais c’est assez nous arrêter sur ce procédé qui n’a été que fort peu appliqué.

d. La compression en deux temps renferme les avantages de la compression partielle et de la compression totale. Cette proposition demande, pour être comprise, quelques mots d’explication. « Lorsque le sac, dit M. Broca, à la faveur d’une compression partielle continuée pendant ([uelque temps, est déjà en partie comblé par des caillots fd)rineux, la formation des caillots passifs n’est plus à craindre; on dirait que les couches fdDi’ineuses déjà déposées exercent une sorte d’attraction élective sur la fd^rine du sang qui traverse encore l’anévrysme. Peut-être ce phénomène est-il dû à l’irrégularité de la couche fdjrineuse la plus interne et à la facilité avec laquelle les caillots actifs se déposent à la surface des corps étrangers contre lesquels le sang vient se heurter. Quelle que soit du reste l’explication que l’on adopte, il est certain qu’en pareil cas la coagulation continue à s’efléctuer parle même mécanisme, c’est-à-dire par des caillots actifs... 11 est possible d’abréger la durée du traitement, il suffit pour cela de changer la compression partielle en compression totale, dès qu’on reconnaît à la diminution des battements et à la dui’eté de la tumeur qu’il y a déjà dans le sac une quantité notable de fdu'ine. » En agissant ainsi, on obtient des guérisons très rapides. Il existe une quantité assez notable de faits qui démontrent qu’après avoir exercé une compression partielle pendant un certain temps, on est arrivé très rapidement à la guérison de l’anévrysme par une compression totale.

Voici comment M. Broca formule ce mode de traitement. Dans le premier temps, dont la durée est indéterminée, on exerce une compression partielle continue et à peu près uniforme, de manière à diminuer les battements sans les éteindre tout à fait. On doit persister jusqu’à ce que la fermeté, l’irréductibilité de la tumeur, l’affaiblissement des pulsations et la diminution commençante du volume de l’anévrysme indiquent qu’il y a une couche notable de fibrine déposée à la face interne du sac. Lorsqu’on a ainsi acquis la preuve que la poche anévrysmale est à demi oblitérée par des caillots actifs, on passe au second temps de la compression.

Dans ce deuxième temps la compression doit être totale, c’est-à-dire poussée jusqu’au point de faire disparaître les battements dans l’anévrysme. On achève ainsi en quelques heures, en quelques jours au plus, une guérison qui aurait pu se faire attendre pendant longtemps.

c. 11 est évident que la compression continue est beaucoup plus efficace qu’une compression qui serait suspendue pendant un temps plus ou moins long; néanmoins il est des sujets chez lesquels la sensibilité est

ANÉVRYSMES. — CONSmÉIlATrONS GÉNÉRALES.

telle que la compression même partielle ne saurait être supportée pendant un temps un peu long; c’est pourquoi on est obligé d’en venir à la compression intermittente. Voici comment on procède. Dès que l’action de la pelote est devenue intoléi’ahle, on la relâche pendant un temps assez long pour que le membre soit reposé; puis on rétablit Ig compression, pour la cesser dès que les douleurs deviennent trop vives; chez quelques malades il devient nécessaire de suspendre la compression pendant la nuit, car elle détermine quelquefois une insommie complète.

L;u compression intermittente finit par amener la guérison des anévrysmes, mais il ne faut pas se dissimuler qu’elle offre l’inconvénient de prolonger beaucoup le traitement ; aussi doit-on lui préférer la compression alternative.

f. Quand il pratique la compression alternative, le chirurgien se propose d’exercer sur chaque point du vaisseau une compression intermittente, mais en même temps une compression permanente sur l’ensemble de l’artère. Pour l’appliquer, l’on place sur le trajet du vaisseau deux pelotes au moins et l’on exerce la compression avec l’une d’entre elles ; lorsque la douleur se fait sentir, on serre l’autre pelote et on relâche la première; on a donc ainsi un obstacle permanent au cours du sang, sans qu’il soit nécessaire de presser toujours sur le même point. Ce procédé est certainement un des plus ingénieux, il permet de faire la compression totale sans faire trop souffrir le malade ; il est donc appelé à rendre de très grands services. Malheureusement il n’est pas applicable aux cas où il existe une trop faible longueur de vaisseaux pour qu’on puisse placer deux pelotes; enfin il est des sujets tellement irritables, que l’on a dû renoncer â ce procédé et recourir à la compression intermittente; ce procédé a été imaginé par Delmas, il est désigné quelquefois sous le nom de méthode alsacienne.

g. Enfin il nous reste à dire un mot de la compression interrompue. Celle-ci ne constitue pas un procédé spécial. Le chirurgien s’est trouvé forcé de suspendre le mode de traitement soit par suite d’accidents, soit à cause de maladies intercurrentes. Si nous nous sommes arrêté un instant sur ce point, c’est pour faire remarquer que les malades ne perdent point toujours le bénéfice d’une première compression.

Four établir la compression, il faut une force qui comprime l’artère sur un plan résistant, sur un os, c’est assez dire qu’il existe pour les anévrysmes des différentes régions des points d’élection; nous aurons soin de les signaler lorsque nous décrirons les anévrysmes en particulier. Nous nous occuperons ici seulement des agents de compression.

De la compression digitale. — La généralisation de ce procédé est de date recente, car dans son Traité des anévrysmes, M. Droca ne l’accepte que comme moyen exceptionnel, lorsque, par exemple, la déviation du membre ne permet pas d’agir avec ellicacité sur l’artère, au moyen des

60/4 Al-'KKCTIONS IJICS AUTKllES.

appareils mécaniques, ou lorsque rexcessive irritabilité de la peau s’oppose ù toute autre espèce de compression.

En raison de l’inq^ortance de ce sujet, on nous permettra d’en exposer brièvement l’bistorique. Les premières observations de coivq)ression digitale appartiennent à Saviard et à Lassus; mais ces laits avaient passé pour ainsi dire inaperçus, car l’histoire du malade de Colles, qui fit lui-méme la compression de son artère en attendant l’application d’un appareil, eut un grand retentissement ; en 1856 il n’existait que quelques observations éparses dans les annales de la science, oc qui montre que ce moyen n’était appliqué que dans des cas exceptionnels, aussi est-il seulement indiqué par M. Broca. En 1857, M. Verneuil réunit 17 observations d’anévrysmes traités par la compression (1). Ce mémoire avait été provoqué : 1“ par une communication à la Société de chirurgie d’un travail de M. Vanzetti (de Padoue) : ce savant chirurgien rapportait deux cas de guérison obtenue par le procédé qui nous occupe (2) ; 2° par un mémoire de M. Michaux (de Louvain) (3). L’année suivante, dans sa thèse inaugurale (è), M. Petiteau rapportait 25 observations; depuis, les faits se sont multipliés, et désormais ce moyen est définitivement acquis à la science. Comme on le voit par cet exposé raj)ide, la compression digitale semble avoir été appliquée pour la première fois par les chirurgiens français; mais il n’en reste pas moins à ]\L Vanzetti la gloire d’avoir été son premier propagateur et de l’avoir introduite dans la pratique usuelle. Nous n’avons pas à nous arrêter sur le mécanisme de la compression digitale, nous ne ferions que répéter ce que nous avons dit dans nos généralités sur la compression; nous nous contenterons d’exposer rapidement le manuel opératoire.

La compression peut être totale ou partielle, continue ou intermittente, simple ou alternative; quel que soit d’ailleurs le procédé dont on fasse choix, le manuel opératoire est toujours le même. Après s’être assuré de la position du vaisseau, le chirurgien comprime avec le pouce ou les doigts d’une main, de manière à diminuer ou à etfacer le calibre de l’artère, de l’autre main il explore le sac anévrysmal pour s’assurer du degré de compression. On choisira, autant que possible, les points d’élection, savoir ; pour l’artère fémorale, le pubis, le tiers moyen de la cuisse ou l’anneau du troisième adducteur. Cette possibilité de prati-

(1) Verneuil, Sur les anévrysmes popUlés guéris par la compression digitale, etc. {Gazette hebdomadaire, t857, p. 773).

(2) Bulletins de la Société de chirurgie, l. IX, séance du 30 septembre 1857.

(3) Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 2“ série, t. I, n“ A.

(i) De la compression digitale dans les anévrysme? chirurgicaux, thèse, fans, 1858, n° 25Ô,

ANKVHYS.MES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 005

quel- la compression en trois points dilVérents est éminemment favorable, car elle permet de faire la compression alternative. «La compression digitale, dit M. Michaux, peut se faire sur la plupart des artères, et je n’hésiterais pas à essayer pour les anévrysmes du coude la compression de l’artère. brachiale ; pour les anévrysmes de la partie supérieure du bras, la compression de l’axillaire dans l’aisselle ou sur les cartilages des premières côtes, dans l’espace qui sépare les deux portions du muscle grand pectoral ; pour les anévrysmes de raxillairc, la compression de la sous-clavière sur la première côte ; pour les anévrysmes de la partie supérieure du cou et de la tôte, la compression de la carotide primitive. Chez les personnes dont les parois abdominales sont lâches, particulièrement chez les femmes qui ont eu des enfants, on peut même comprimer avec les doigts les artères iliaques et l’aorte abdominale. »

La compression sera, autant que possible, continue, cependant elle sera forcément interrompue chaque fois que les aides se relèveront, surtout si elle est faite constamment sur le même point; ainsi, à moins de circonstances exceptionnelles, vaut-il mieux la pratiquer alternativement. La compression sera continuée jusqu’à ce que les battements aient cessé dans l’anévrysme et môme pendant quelque temps encore ; si les battements reparaissaient, elle devrait être reprise immédiatement.

MM. Vanzetti et Michaux conseillent, en même temps que l’on pratique la compression, d’administrer la digitale à l’intérieur, de restreindre la quantité de nourriture et surtout de boisson.

Appliquée de cette manière, la compression digitale a déjà donné d’excellents résultats et est appelée à rendre encore des services signalés; elle peut être employée même dan.s les cas oii, en raison du siège de l’anévrysme, on ne peut appliquer d’appareils; elle n’est pas, à beaucoup près, aussi douloureuse que la pression mécanique, elle permet d’éviter les gros troncs veineux et les nerfs. A la vérité, elle n’esl pas constamment suivie de succès, mais quelle est la méthode qui remplisse de semblables conditions? Elle a donné des résultats aussi favorables que la compression mécanique, et d’ailleurs, si elle venait à échouer, rien n’empêcherait d’avoir recours à une autre méthode, la compression mécanique ou la ligature, ainsi que cela a été fait par M. Verneuil dans un cas dont il entretenait naguère la Société de chirurgie (1). Un homme de trente-cinq ans était affecté d’un anévrysme de l’artère poplitée du côté droit; après des essais répétés de compression digitale continue et intermittente, de compression avec le sac à plomb et les appareils à pelote double, on dut recourir à la ligature de l’artère fémorale au niveau de l’anneau du troisième adducteur. Cette dernière opération finit par faire disparaître le souffle et l’expansion, fit diminuer progres-

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 2R janvier I8G1.

AFFECTIONS DES ARTERES.

sivement la tumeur. Mais trois jours après la ligature, de faibles battements persistaient et restèrent appréciables encore, sans changement notable, pendant près de trois mois après l’opération. Dans ce cas, on peut dire que la compression digitale ou mécanique n’a pas été suivie de succès, mais ces moyens restèrent tout à fait inolîensifs en ce sens qu’ils n’ont pas empêché l’application d’une méthode plus radicale peut-être, et nous sommes porté à croire que, loin de nuire, la compression a eu l’avantage de faire déposer dans le sac des caillots fibrineux qui ont, dans tous les cas, favorisé la guérison par la ligature ; d’ailleurs il est incontestable qu’elle a favorisé le développement des artères collatérales.

En résumé, nous croyons qu’il faut essayer la compression digitale avant d’avoir recours k tout autre moyen.

La compression mécanique s’exerce à l’aide d’appareils qui, presque ; tous, présentent une analogie plus ou moins grande avec le tourniquet de .1. L. Petit et le compresseur de üupuytren. Les ditférences que l’on n remarque ne changent en rien le principe d’après lequel sont construits ; ces appareils ; nous allons faire connaître celles des modifications qui constituent un véritable perfectionnement.

Il n’est pas besoin d’insister sur les poids compresseurs, constitués par une masse de plomb en forme de cône tronqué que l’on applique sur le point où l’on veut comprimer, ni sur le sac à plomb, qui n’est autre qu’un sac de ‘cuir de même forme que le poids décrit plus haut et dans lequel on met des grains de plomb de chasse, dont on augmente la quantité lorsqu’on veut exercer une pression plus considérable. Ces appareils sont très défectueux, ils se dérangent au moindre mouvement; néanmoins nous avons cru devoir les indiquer, car on peut les employer, ne serait-ce qu’en attendant la confection d’un appareil convenable.

Les modifications subies par les appareils portent sur la pelote compressive, sur le point d’appui destiné à la contre-pression, sur l’armature.

Les pelotes doivent être, en général, petites, convexes et dures. — Petites, afin que la pression porte sur l’artère seulement, et non en môme temps sur la veine et les nerfs ; d’ailleurs les dimensions de la pelote sont en rapport avec le volume du vaisseau et varient avec la région sur laquelle doit porter la compression. — Convexes, elles préservent mieux les veines et les nerfs; elles se dérangent plus facilement que les pelotes plates ; aussi, pour les gros vaisseaux, est-il bon d’avoir une pelote convexe à sommet aplati. Les pelotes coniques sont très difticiles à maintenir en place et elles exercent une action très nuisible sur la peau. — Dures. Sans chercher des substances trop dures, telles que le bois, le métal, qui ont été quelquefois conseillés, nous pensons qu’une pelote de consistance moyenne, le caoutchouc vulcanisé, par exemple, est celle que l’on doit préférer.

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS OÉNÉRALES.

La contre-pression doit être exercée sur une surface aussi large que possible. I/appareil reste mieux en place et provoque moins de douleur lorsque le membre se trouve enfermé dans une espèce de gouttière convenablement rembourrée; une longue gouttière peut quelquefois supporter deux armatures, par conséquent deux pelotes, lorsque l’on veut faire la pression alternative.

Nous n’insisterons pas sur les diverses espèces d’armatures, nous dirons seulement que dans certains appareils la pression est exercée à l’aide d’un ressort qui rappelle celui des bandages herniaires. Le compresseur de M. Duval (de Brest) porte un ressort semblable à celui des serres-fines et est muni d’une vis de rappel qui permet de graduer la pressiçn. Dans le plus grand nombre des compresseurs, la pression s’exerce à l’aide d’un pas de vis creusé sur la tige de la pelote et qui s’engage dans un écrou creusé dans l’armature. Carte a rendu ces appareils plus parfaits en disposant des lanières de caoutchouc, de manière à exercer une pression constante, malgré la diminution de volume des tissus. Ce système a été encore perfectionné par M. Broca.

L’application des appareils compresseurs est fort simple. La gouttière étant convenablement disposée, on ajustera chaque armature,. afin que la pelote corresponde exactement au vaisseau; on fixera les diverses pièces de l’appareil, et l’on serrera la vis de manière à interrompre les battements dans l’anévrysme, sauf à la relâcher si l’on veut faire la compression partielle. Nous n’insisterons pas sur ce point, nous avons donné des détails suffisants lorsque nous avons étudié la compression en général. Nous n’avons pas besoin non plus de signaler la douleur ressentie par les malades ; rappelons toutefois une douleur très vive perçue dans le membre au moment de la solidification de la tumeur : cette soufi'rance est de courte durée, elle est regardée comme de très bon augure. La durée du traitement est variable, elle est subordonnée à l’exactitude de la compression, et surtout à des prédispositions individuelles qu’il est impossible d’apprécier.

La compression est, sans contredit, la meilleure méthode de traitement des anévrysmes et une des plus importantes conquêtes chirurgicales de notre époque. Aussi croyons-nous devoir ici donner toutes nos félicitations à M. Broca, qui doit être considéré comme le propagateur de cette méthode en France. A la vérité, la compression n’est pas infaillible; dans quelques cas on a dû recourir à la ligature, quelquefois on a eu à déplorer des accidents. Mais la compression bien faite fera disparaître tous ceux que l’on pourra imputer à la méthode elle-même, et la ligature ne sera plus appliquée ^que comme méthode exceptionnelle. Lorsque nous décrirons spécialement les accidents de la compression, on pourra beaucoup mieux saisir la valeur de ces deux méthodes.

608 AFFECTIONS DES AlITÈRES.

2“ La liijature. Celto opération désignée sous le nom de méthode d’Anel, de méthode de Huntev, consiste à intercepter le cours du sang par une ligature placée sur l’artère, entre le cœur et le sac.

Quel est celui de ces deux chirurgiens qui a imaginé cette méthode, c’est-à-dire qui a conseillé de lier au-dessus du sac sans toucher à la tumeur anévrysmale? Cette question a soulevé une polémique extrêmement vive, mais les recherches de M. Velpeau (1) et celles de M. Broca (2) ont parfaitement démontré que la priorité appartient à Anel et non pas à Hunter, et bien plus, que cette opération avait été pratiquée par Desault avant de l’être par le chirurgien anglais; elle doit donc, en toute justice, être désignée sous le nom de méthode d’Anel. Cette méthode compte deux procédés ; 1e procédé d’Anel, qui consiste à placer la ligature dans le voisinage du sac; le procédé de Hunter, dans lequel la ligature est faite en un point plus ou moins éloigné de la tumeur anévrysmale. En s’éloignant du sac, Hunter faisait une opération plus facile, puisque les instruments portaient sur une région où les tissus ont conservé leurs rapports; il espérait, en outre, en s’éloignant de la tumeur, trouver une artère moins altérée. Mais le second avantage est complètement illusoire, car, s’il existe une transformation calcaire du tissu artériel, il est impossible de déterminer les limites de cette altération; d’ailleurs la tunique externe n’est point modifiée, et nous savons qu’elle seule n’est pas brisée lorsqu’une artère est étreinte par un ùl. Par contre, en pratiquant l’opération trop haut, on s’expose à laisser entre la ligature et le sac des collatérales volumineuses qui peuvent devenir un obstacle à la guérison de l’anévrysme. Remarquons ^encore un point, c’est que l’opération de Hunter n’est pas toujours praticable, car la tumeur anévrysmale se trouve quelquefois dans un point tellement rapproché du tronc, qu’il reste à peine un espace suffisant pour placer une ligature en se rapprochant le plus possible du sac, dans les anévrysmes de la carotide primitive et de la sous-clavière, par exemple.

Voici les règles suivant lesquelles cette opération doit être pratiquée. Le malade se trouvant placé et maintenu de la manière la plus convenable, le chirurgien, après avoir reconnu le trajet de l’artère, et fixé le lieu aussi bien que les limites de l’incision qu’il doit faire, divise d’abord la peau dans l’étendue projetée, puis successivement les parties molles sous-jacentesj ayant soin, chemin faisant, de lier les branches artérielles capables de fournir du sang et de masquer le fond de la plaie. Arrivé à la gaine des vaisseaux, il l’incise et découvre l’artère, qu’il sépare des veines et des nerfs du voisinage, avec l’extrémité de la

(1) Velpeau, Médecine opératoire, 2^ édition. Paris, 1839, t. II, p. 81.

(2) Uroca, loc. cil-, P- tifii).

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sonde cannelée, de manière à l’isoler; puis il la soulève en passant un conducteur au-dessous. Le stylet aiguillé, porté à son tour le long de la cannelure de la sonde, entraîne après lui le fd ciré qui doit servir à étreindre le vaisseau, derrière lequel il se trouve ainsi placé. La ligature faite, on procède au rapprochement des lèvresdelaplaie. Quant au lieu où il faut placer la ligature, il peut être ainsi formulé : la ligature doit être placée assez loin de la tumeur pour que celle-ci ne gêne pas la manœuvre opératoire, pour que l’inflammation qui doit suivre l'opération ne s’étende pas jusqu’au sac, mais avant tout assez loin pour agir sur une portion saine de l’artère. Cependant il est bon de ne pas laisser entre la ligature et la tumeur de branches collatérales volumineuses qui seraient perdues pour le rétablissement de la circulation dans tout le membre, ou qui pourraient ramener le sang dans l’artère au-dessous de la ligature, et compromettre le succès de l’opération. •

Après l’opération, le malade est replacé dans son lit, de manière que l’artère soit légèrement relâchée. Il devra garder le repos le plus absolu, car on a vu des mouvements donner lieu à la déchirure de la cicatrice et de l’artère, et, partant, à de graves hémorrhagies. On rappellera doucement la chaleur du membre, et s’il y a de la douleur, les antispasmodiques seront administrés; on prescrira la diète, une légère infusion aromatique; et lorsque la chaleur du membre est revenue, des boissons délayantes, acidulées. Si la réaction est très forte, on a recours aux saignées générales; elles seront peu abondantes, si la faiblesse- du sujet contre-indique les émissions sanguines. Les toniques seront prescrits si le malade est trop aft’aibli par des hémorrhagies consécutives ou par une suppuration gangréneuse.

Quels sont les phénomènes qui ont lieu à la suite de l’application de cette ligature? Les pulsations que présentait la tumeur deviennent plus faibles ou même cessent entièrement. Quelquefois, cependant, après l’opération, on sent encore des battements : c’est ce qui arrive lorsqu’il existe une ou plusieurs collatérales, soit entre la ligature et le sac, soit au-dessous de ce dernier ; ce qu’on reconnaît en appliquant le doigt sur l’artère, alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur. Celte circonstance est fâcheuse, car elle peut faire manquer l’opération, et forcer de recourir à une seconde ligature, au-dessus et plus près de la tumeur, et quelquefois enfin au-dessus et au-dessous. Il faut remarquer ^ qu’il est rare que la ligature intercepte complètement le cours du sang, et c’est seulement lorsque le sang arrive en très grande quantité que l’on est obligé d’avoir recours à une seconde opération. N’oublions pas en outre qu’il est un certain nombre de sujets chez lesquels la coagulation du sang ne se fait point facilement.

La formation de caillots dans la poche est la condition essentielle à la

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guérison de ranévrysme. Or, nous savons que ces caillots sont fibrineux ou simplement passifs. Est*il besoin d’ajouter que les premiers seuls procurent une guérison rapide et solide, et que les seconds laissent une tumeur molle lluctuante; dans ce dernier cas on peut observer une intlammation et une gangrène du sac et tous les accidents qui résultent de semblables complications, tels que la récidive de l’anévrysme, les hémorrhagies consécutives par ouverture du sac, phlegmons diffus, etc.

Nous savons que le ralentissement du cours du sang laisse déposer des caillots fibrineux; ainsi donc il est encore permis d’espérer la guérison, malgré la persistance des battements immédiatement après la ligature; il est, en effet, assez fréquent de voir ces battements diminuer d’intensité, puis disparaître. On doit craindre une récidive lorsque l’on voit les pulsations revenir avec quelque intensité, après avoir cessé pendant quelcfue temps.

Presque immédiatement après l’opération, le membre devient pâle, exsangue, sa température baisse en même temps que la sensibilité se perd. L’établissement de la circulation collatérale ramène peu à peu la chaleur; cette chaleur devient même quelquefois plus grande que normalement. Cette augmentation de la température est ordinairement d’un bon augure; elle se dissipe à mesure que les collatérales se dilatent.

Le pouls devient dur, fréquent, la peau chaude, le visage vivement coloré ; il y a de la céphalalgie, de l’agitation, quelquefois du délire, tous effets d’un changement brusque subi par la circulation ; mais ces symptômes se dissipent très promptement.

Quand l’opération doit être suivie de succès, les battements, s’ils avaient continué dans la tumeur, cessent bientôt; le sang se coagule dans le sac; celui-ci revient sur lui-même, est plus dur au toucher, et se réduit à un noyau fibrineux qui est résorbé au bout d’un certain temps.

Comment se nourrissent les parties qui se trouvent au-dessous du point où la ligature a été faite? C’est par le sang qui passe à travers les collatérales et leurs innombrables anastomoses. Toutes les parties du corps paraissent jouir de la faculté d’avoir une circulation collatérale après l’oblitération de leur principale artère. Scarpa a décrit avec beaucoup de soin, et parfaitement représenté dans son ouvrage sur l’ané- 'vrysme, les branches anastomotiques des principales artères.

La dilatation des collatérales semble dépendre d’une propriété du système vasculaire, propriété d’après laquelle le volume des vaisseaux serait toujours en rapport avec celui des parties qu’ils doivent nourrir. Cela explique pourquoi, lorsqu’on lie une artère après une amputation, l’extrémité du vaisseau et les collatérales auxquelles il donne naissance

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au-dessus de la ligature ne se dilatent point sous Timpulsion du cœur et des artères, tandis fjue dans les cas on 1 artère piincipcdc d un nienibie est oblitérée, on voit s’élargir les artères collatérales, de la môme manière qu’elles se dilatent pour fournir les matériaux de leur nutrition aux productions accidentelles.

Plusieurs circonstances peuvent empêcher l’établissement de cette firculation collatérale: une blessure très étendue, qui comprendrait les principales anastomoses; l’application de bandages trop serrés; une position du membre telle que la plus grande partie de son poids pèse sur l’endroit où sont situées les plus grandes collatérales ; la pression exercée par un anévrysme d’un volume énorme sur les parties dans lesquelles sont placées quelques-unes d’entre elles, ou même la destruction de ces mêmes parties par la môme cause. Un amas étendu de matière calcaire dans les membranes des artères produit encore le

même effet.

Une circulation peu énergique amène le même résultat : aussi l’opération réussit-elle rarement chez les individus faibles, usés en quelque sorte par des maladies continuelles. C’est pour ce motif qu’Hodgson défend les saignées copieuses après l’opération de l’anévrysme.

Les accidents qui peuvent résulter de l’opération que nous venons de décrire sont :

tt. V inflammation de quelques viscères (poumon, cerveau, péritoine, etc.), ou des congestions sanguines dans ces mômes viscères par l’arrêt du sang dans ses voies ordinaires. C’est dans ces circonstances qu’il faut recourir au traitement antiphlogistique.

b. L’inflammation de la plaie, les phlegmons diffus sont assez souvent la conséquence des manœuvres que nécessitent des recherches parfois pénibles; nous n’insisterons pas sur ces accidents, qui ne présentent point ici de caractères particuliers. Nous devons encore signaler la phlébite et l’inflammation des nerfs; nous ne voulons pas parler des cas où une veine ou un filet nerveux auraient été pris dans une ligature, car nous supposons la ligature faite aussi bien que possible ; mais l’inflammation de la plaie se propage parfois à la veine voisine et aux filets nerveux, et provoque des accidents dont il est facile de prévoiries conséquences,

c. Les kémorrhagies consécutives, qui peuvent avoir une ou plusieurs sources, à savoir, la plaie, le sac anévrysmal suppuré et ouvert spontanément. Sur 180 opérations d’anévrysmes pratiquées par la méthode d’Anel, Lisfranc a trouvé 32 cas d’hémorrhagie, c’est-à-dire plus de 1 sur 6. Cette proportion est, comme on le voit, très considérable. 11 faut, (|uand elles ont lieu, enlever l’appareil, et chercher d’où provient le sang. S’il est fourni par le bout supérieur, ce qui a lieu le plus ordinairement, on comprime modérément, et l’on place au besoin une

seconde ligature un peu au-dessus de l’ouverture par laquelle le sang s’échappe^ et à une plus grande distance, si l’on avait lieu de soupçonner que les parois du vaisseau fussent malades. Desault, dans un cas semblable, se vit force de comprimer l’arlère entre deux petites lames de bois, et parvint ainsi à arrêter une bémorrhagie qui se reproduisait après l’application de deux ligatures successives.

Plus rarement, le sang s’échappe par le bout continu à l’anévrysme. Une nouvelle ligature, dans ce cas, pourrait être trop près de l’origine de la grosse collatérale ou de la tumeur elle-même. On a recours alors au tamponnement, comme cela est arrivé à Dupuytren.

Dans les cas de rupture du sac et d’hémorrhagie, il faudrait pratiquer l’opération par l’ouverture. du sac ou l’amputation du membre.

d. V augmentation de volume de Vancorijsme. Cet accident peut avoir lieu lorsque la ligature n’iiltercepte pas suflisamment le cours du sang dans la portion du vaisseau qu’elle embrasse; il faut alors lier un peu plus haut. Mais il est dû le plus souvent au sang versé trop promptement entre la ligature et le sac ou immédiatement au-dessous de celui-ci. Si la compression exercée dans ces points fait cesser les pulsations, cette manœuvre sera continuée pendant un temps suflisant pour obtenir la guérison; si, par suite de circonstances particulières, elle ne pouvait être continuée, on ferait une seconde ligature; mais si, malgré cette ligature faite aussi près que possible de la tumeur, malgré les saignées, les applications froides, etc., la tumeur continuait à augmenter de volume, on se conduirait comme dans le cas d’hémorrhagie par rupture du sac.

e. La suppuration et la gangrène du sac. Une inflammation du sac peut se terminer par abcès ou par gangrène. Elle est due souvent, d’après M. Droca, à l’oblitération de la tumeur par des caillots passifs. S’il survient une véritable fluctuation, on doit traiter l’anévrysme comme un simple dépôt sanguin, l’ouvrir largement, sans trop attendre, le vider, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante. Lorsque la poche gangrenée se rompt, et qu’il y a hémorrhagie, on agit, comme nous l’avons indiqué. Mais s’il n’y a pas hémorrhagie, on favorisera l’issue de la sanie, du sang putréfié, etc., on pansera fréquemment avec des topiques plus ou moins excitants, et l’on soutiendra en même temps les forces du malade, qui aura à subir les effets d’une longue suppuration.

f. La gangrène du membre dépend souvent de ce que la circulation ne s’est pas rétablie. Alors elle n’est point précédée de chaleur, la portion inférieure du membre reste insensible, se décolore, se couvre de phlyctènes, et bientôt après présente les autres caractères de la morlitication. Le malade éprouve des douleurs atroces, que rien ne peut calmer, dans toute la longueur du membre; et surtout vers son extrémité. Cette gan-

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS ftÉNÉRALES.

gi'èno, ainsi que le fait, remarquer M. Laugier, n’a pas les signes de la gangrène ordinaire ; elle est annoncée par une teinte livide, violacée, verdiltre, ou d’un jaune verdâtre : il semble que ce soit plutôt une décomposition cadavérique qu’une maladie,

La gangrène immédiate est due à l’arrêt de la circulation par le fait de la ligature; mais il est une autre espèce de gangrène qui peut être désignée sous le nom de gangrène consécutive : elle est due a l’oblitération de la poche anévrysmale, et par conséquent à l’arrêt de la circulation a son niveau. Pour faire comprendre toute notre pensée, voyons ce qui se passe dans la ligature par le procédé de Hunter. Le sang est arrêté au niveau de la ligature, mais les anastomoses conduisent encore assez de sang au-dessous delà ligature pour entretenir la circulation; les choses vont bien jusque-là, mais le dépôt de caillots ne tarde pas à oblitérer l’anévrysme, la circulation est interrompue une seconde fois, et alors la gangrène peut survenir. S’il en est ainsi, le procédé de Hunter exposerait donc plus à la gangrène que celui d’Anel. C’est, en effet, ce qu’a démontré l’observation.

Si la gangrène est peu étendue, elle n’est point sérieuse; mais l’amputation devient nécessaire dès que l’épaisseur du membre, est entièrement sphacélée. Faut-il attendre, pour opérer, que la gangrène soit bornée? Bérard et Marjolin, encouragés par les succès d’Hébrard, conseillent de le faire dès que le sphacèle est caractérisé.

Nous venons de passer rapidement en revue les accidents qui surviennent à la suite de l’application de la ligature : comme on a pu le voir, il en est quelques-uns qui sont fort sérieux, et si nous comparons cette opération à la compression immédiate, nous verrons que si celle-ci n’est pas innocente, elle est loin d’exposer aux mêmes dangers. Si la pression de la veine et des fdets nerveux cause de l’infiltration et de la douleur, on peut y remédier par une compression moins forte ou pratiquée sur un autre point, on peut prévenir des accidents en modifiant les manœuvres dès qu’on peut les soupçonner. Les hémorrhagies ne sont point à craindre, à moins qu’il n’y ait une rupture du sac. Quant à la suppuration et à la gangrène du sac, elle est encore moins à craindre qu’à la suite de la ligature, puisque ce sont presque toujours des caillots fibrineux qui se déposent dans la poche anévrysmale ; enfin la gangrène ne saurait être qu’un accident tout à fait exceptionnel, car la compression partielle laisse arriver assez de sang pour en permettre la nutrition; d’ailleurs cette compression favorise le développement des artères collatérales, circonstance éminemment heureuse, puisqu’au moment de l’oblitération de la poche, la circulation collatérale aura déjà une puissance assez grande pour prévenir les accidents.

3" La torsion. M. Thierry d’abord et M. Lieber ensuite ont proposé de soulever avec l’aiguille de Deschamps l’artère préalablement dénq-

affections UES AIITÈUES.

déo, et de la tordre^ toujours dans le mAïue sens, un noml)re de fois en rapport avec son calibre.. Cette torsion n'a pas encore été essayée sur riioninie, et l’on a de graves raisons pour ne point la faire; car, ainsi que l’ont fait judicieusement observer Marjolin et IJérard, si le vaisseau sur lequel on opère est sain, la ligature ne causera point d’béniorrliagie en déterminant la section prématurée; si au contraire il est malade, friable, la torsion pourra le déchirer à l’instant même.

Cette opération exige d’ailleurs une grande dénudation, et expose les parties voisines à un tiraillement dangereux.

k° Le. broiement des tuniques interne et moyenne, proposé par Carron du Villards; le rebroussement de ces membranes, qu’Amussat conseille de joindre à ce procédé, sont passibles des mêmes observations que la torsion de Thierry.

5® L’aeiipunclure. M. Velpeau, expérimentant sur un chien, laissa par mégarde, enfoncée dans une de ses artères, une épingle qui y séjourna pendant cinq jours, au bout desquels l’artère se trouva oblitérée. M. Velpeau, ayant répété cette expérience et obtenu le même résultat, se demanda si l’on ne pourrait point substituer l’acupuncture ti la ligature de l’artère. Ce procédé n’a pas encore été appliqué sur l’homme, on ne peut donc se prononcer relativement à sa valeur.