C. Les moyens applicables au-dessous de la tumeur sont

1® La compi'ession au-dessous de la tumeur a été exécutée par un chirurgien militaire nommé Vernet, pour un cas d’anévrysme situé au pli de Taine. Mais ce moyen ne sutht point pour arrêter complètement le cours du sang, et la maladie fit de très grands progrès. Celte méthode a été essayée par quelques chirurgiens. M. Broca en a réuni sept observations : dans deux cas, elle a été complètement inetlicace; dans deux autres, elle a fait augmenter le volume de la tumeur; dans un autre elle a fait rompre Tanévrysme. Dans un cas de W. Lyon (de Glascow), des caillots fibrineux se déposèrent dans un anévrysme du tronc brachio-céphalique, mais le malade succomba à une rupture de la portion inférieure de Tanévrysme, qui occupait Taorte; enfin dans un cas de Bellingham, une tumeur anévrysmale de Tarière iliaque externe devint plus dure, mais il fallut employer la compression directe pour obtenir la guérison. On peut voir par ce résumé que cette méthode présente bien peu de chances de succès.

2® La ligature (méthode de Brasdor). P. Bérard a fait de cette méthode l’objet d’intéressantes recherches qui ont été publiées dans les Archives générales de médecine. Bien que Brasdor passe pour l’inventeur de cette méthode, l’idée en était venue aussi è Desault, à qui Bichat paraît même en attribuer tout l’honneur.

Deschamps, le premier, pratiqua cette opération pour un anévrysme de l’artère crurale qui avoisinait le pli de Taine. Son malade mourut

ANKVUYSMKS. — CONSIlJKnATION'S GÉNÉRALES. 615

il’héinorrliagie; mais il est vrai de dire que la veine fémorale fut liée en même temps que l’artère. Elle a été reproduite dei>uis pour d’autres artères, par A. Cooper, Dupuytren, Mott, Key, M. Laugier, etc.

En 1828, Wardrop publia un ouvrage à l’effet d’accréditer la méthode de Brasdor, qu’il avait appliquée plusieurs fois. Après avoir cherché à établir qu’un anévrysme spontané, traité par la méthode de Brasdor, guérit exactement d’après le même mécanisme que celui qu’on traite par la méthode d’Anel ou de Hunter, Wardorp discute deux circonstances possibles de l’opération : 1“ celle dans laquelle aucune collatérale n’existe entre le sac et la ligature ; 2“ celle où une ou plusieurs bran-

ches s’y rencontrent.

Dans le premier cas, les chances de succès, dit Wardrop, sont presque aussi certaines que dans la^néthode de Hunter; dans le second cas, si ces branches ne sont pas trop volumineuses, elles fournissent une espèce de diverticulum au sang liquide, qui ne pourra distendre ou rompre le sac; puis celui-ci se remplit de caillots, la circulation se trouve gênée dans ces branches, et elles se resserrent peu à peu jusqu’au point de s’oblitérer complètement lorsque les caillots fibrineux de la poche s’étendent jusqu’à leur orifice, et la guérison a lieu pareillement.

P. Bérard ne partage pas cette opinion ; il pense au contraire, et cette opinion est infiniment plus vraisemblable, que s’il existe quelque branche collatérale entre la tumeur et la ligature, ces vaisseaux se dilateront peu à peu, comme cela s’observe pour tous les rameaux placés au-dessus d’une ligature, et qu’ils serviront à entretenir la circulation dans la poche anévrysmale.

Gomment se fait l’oblitération de la tumeui'? Il est rare qu’il ne se dépose que des caillots passifs, le plus souvent ce sont des caillots fibrineux, et on le comprend, car la ligature n’empêche pas le sang de circuler .dans la tumeur, mais ralentit la circulation, et nous avons déjà vu que cette condition était la plus favorable pour la coagulation fibrineuse.

Sans entrer dans l’appréciation de chacun des faits qui ont été invoqués pour et contre la méthode de Brasdor, nous dirons qu’on est autorisé à pratiquer cette opération toutes les fois qu’un anévrysme ne peut être opéré par la méthode d’Anel, et que, pour la pratiquer avec quelques chances de succès, il faut qu’aucune branche volumineuse ne soit placée entre la tumeur et la ligature, et l’on est d’autant plus auto- ’ risé à adopter une semblable conclusion, que presque tous les cas qui ont été opérés par le procédé de Wardrop, c’est-à-dire en laissant une branche collatérale entre le sac et la ligature, ont donné des résultats très funestes ; sur 15 opérations, on compte 12 insuccès. Mais il faut le dire, il s’agit d’anévrysmes fort graves, do ceux du troncbrachio-cépha-

lique, par exemple, et il vaut encore mieux porter une ligature sur la carotide seule que (rahandonner la maladie à elle-même, sauf à pratiquer, au bout d’un mois ou deux, la ligature de la sous-clavière, ainsi que cela a été conseillé par Fearn. Nous préférons ce procédé à celui de M. Diday, qui conseille de lier la carotide et la sous-clavière dansf la même séance.

§ II. — Anévrysmes traumatiques.

On donne le nom à’ anévrysmes traumatiques à ceux, qui résultent d’une blessure faite à une artère par un corps vulnérant quelconque. Nous allons étudier successivement les anévrysmes : 1“ faux primitif, 2® faux consécutif, 3® variqueux. *

A. — Anévrysme faux primitif.

Etiologie et mode de formation. — Encore nommé anévnjsme diffus, il , est presque toujours produit par un instrument piquant ou tranchant qui a traversé les parties molles avant d’atteindre l’artère. Voici ce qui se passe. Le sang s’échappe hors du vaisseau ; il est versé dans la plaie, et tend à s’écouler au dehors ; mais si quelque circonstance, telle que l’obliquité, l’étroitesse, la longueur du trajet à parcourir, une compression sur son orifice, retient le sang, celui-ci s’infiltre peu à peu, d’abord dans la gaine celluleuse du vaisseau, puis bientôt dans le tissu intermusculaire, et enfin au-dessous des téguments.; en un mot, tous les interstices celluleux sont envahis de proche en proche. Lorsque le vaisseau ouvert n’a qu’un petit calibre, l’infiltration sanguine peut se limiter promptement, et ne constituer pour ainsi dire qu’une simple ecchymose peu étendue autour du vaisseau. Mais dans le cas contraire, l’infiltration sanguine est extrêmement considérable, et ne s’arrête que lorsque la tension du membre apporte un obstacle à l’effusion d’une nouvelle quantité de sang.

Quelquefois la compression exercée immédiatement après l’accident peut déterminer l’agglutination des lèvres de la plaie artérielle ou son occlusion momentanée par un caillot ; mais bientôt, au bout de quelques heures, et même de quelques jours, à l’occasion d’un mouvement, d’un effort, etc., la plaie s’ouvre, le sang s’infdtre dans le tissu cellulaire f voisin, comme dans les cas précédents.

11 faut être prévenu de cette circonstance, car sans cela on pourrait méconnaître un épanchement sanguin qui se ferait dans le membre deux ou trois jours après la blessure, et que l’on prendrait pour un gonflement inflammatoire.

Nous avons supposé jusqu’à présent le cas le plus simple et ep même

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■ ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 617

temps celui qui se présente le plus souvent dans la pratique. Mais quelquefois la plaie artérielle a été déterminée par un corps contondant, tel qu’une balle qui est venue frapper le vaisseau; celui-ci, contus, mortifié dans une certaine étendue, présente une eschare qui se détache, et c’est alors seulement que l’infiltration sanguine peut s’opérer. Cependant ce cas est assez rare, parce que pendant le temps nécessaire à la séparation des eschares, le trajet de la plaie s’est enflammé, un épanchement de lymphe plastique s’est opéré dans le tissu cellulaire ambiant; et lorsque le vaisseau s’ouvre, le sang trouve un trajet tapissé par une membrane bien organisée, qui s’oppose à l’infiltration. On a vu plusieurs fois un anévrysme faux primitif résulter de la blessure d’une artère par. l’extrémité d’un os fracturé ou par des esquilles. Enfin nous rappellerons ici la rupture sous-cutanée de certains anévrysmes spontanés donnant lieu à un anévrysme diffus ; et les cas semblables à celui de Sabatier, où l’on a vu un mouvement brusque amener la rupture d’une artère et une infiltration sanguine dans toute l’épaisséur du membre.

Symptomatologie. — Les phénomènes qui résultent de cette infiltration sont les suivants : Tuméfaction se montrant d’abord dans le voisinage de la plaie, et se propageant ensuite sur le trajet du vaisseau blessé ; bientôt elle franchit ces limites, et si c’est une artère d’un membre qui a été blessée, celui-ci se tuméfie dans toute sa circonférence. La peau est tendue, d’abord sans changement de couleur et de température, mais elle se refroidit, et devient bleuâtre, livide, quand le sang s’est infiltré au-dessous des téguments. Si Ton explore avec la main la région tuméfiée, on y trouve rarement de la fluctuation, mais seulement une sorte de tension élastique ; quelquefois on peut percevoir des battements isochrones à ceux du pouls, ou un léger frémissement; l’oreille, appliquée sur le trajet du vaisseau, ne perçoit de bruit de souffle dans aucun point. Lorsque l’épanchement sanguin n’est pas extrêmement considérable, le sang infiltré, d’abord fluide, se coagule, et peut être absorbé; la tuméfaction diminue alors graduellement, et il ne reste plus qu’un noyau central formant une tumeur qui correspond à la blessure du vaisseau. Cette tumeur ne tarde pas à présenter des pulsations accompagnées d’un bruit de souffle ; elle diminue par la compression exercée sur l’artère au-dessus du point blessé; en un mot, elle présente les caractères d’un anévrysme faux circonscrit.

Dans quelques cas plus heureux, le vaisseau blessé peut se trouver complètement oblitéré, l’absorption reprend tout le sang épanché, et cette absorption est d’autant plus prompte que la diffusion a multiplié les points de contact avec les tissus. La maladie est alors guérie, mais ces cas sont rares.

Lorsque l’épanchement sanguin a envahi une grande éteiidpe, il pro-

618 AFFECTIONS DES AllïÈUES.

(luit ordinairement dans tout le membre une tension extiabne, comprime les vaisseaux art(3riels et veineux, et amène un engorgement (judéniateux; en môme temps le sang s’altère, il éprouve souvent une décomposition putride, le foyer s’enllamme, et cette cause, jointe à la gêne qu’éprouve déjà la circulation dans tout le membre, ne tarde pas à produire la gangrène, qui est annoncée par un refroidissement de tout le membre, une tuméfaction considérable, la formation de pblyctèiies remplies de sérosité fétide. D’autres fois, après l’ouverture du foyer, ce sont des bémorrhagies successives qui viennent mettre en danger les jours du blessé.

Pronostic. — La gravité d’un anévrysme diffus est en raison du volume de l’artère blessée, de l’étendue de la plaie, de l’abondance de l’extravasation, et do la profondeur du foyer que le sang s’est creusé.. La position de l’artère, qui peut être plus ou moins profondément située,^ plus ou moins rapprochée du tronc, influe également sur la gravité du pronostic.

Traitement. — On doit s’abstenir de toute opération lorkiue le gori-L flement n’augmente point et qu’il n’y a pas d’hémorrhagie; la plaiet pourra se fermer, ot l’on n’aura tout au plus à redouter qu’un anévrysme faux consécutif, qu’il sera plus facile de traiter avec succès, attendu qu’on n’aura pas, comme dans l’anévrysme faux primitif, à chercher l’artère au milieu de tissus infiltrés de sang, et qu’on pourra, d’ailleurs, tenter de faire disparaître par la compression indirecte.

Si la tumeur augmente, on aura recours à la compression lorsque l’artère sera superficielle, qu’elle reposera sur un os, et qu’il y aura peu de sang extravasé. On l’exercera entre le cœur et la plaie, très près de' celle-ci plutôt que sur la blessure elle-même, pour éviter de l’enflammer, et même de provoquer la gangrène, ainsi que l’a vu Boyer.

Si la compression est inapplicable, il faudra faire la ligature des deux bouts de l’artère, et aussi près que possible de la plaie du vaisseau. Cette opération est difficile, attendu que le sang extravasé déplace les organes, et que l’ouverture du vaisseau blessé est cachée par le tissu cellulaire gorgé de sang.

Si l’on ne peut déterminer quel est le vaisseau blessé, ou, si l’ayant déterminé, on ne peut agir sur lui sans donner lieu à des désordres graves, on a recours à la méthode d’Anel. C’est là le conseil que donne Delpech, que Dupuytren a préconisé, mais contre lequel Guthrie s’est élevé avec force, objectant que la circulation collatérale conduit le sang à l’ouverture béante du vaisseau, et que l’hémorrbagie se reproduit inévitablement. Cependant, malgré ces objections, fondées sans doute en théorie, on a plusieurs fois réussi par cette méthode. On serait donc autorisé à y recourir dans les circonstances difficiles que nous avons supposées.

ANÉVRYSMES, — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 619

Qunndon a dû lior au-dessus de la plaie, doit-oii douiier issue au sang épanché par une ouverture spéciale? Cette opération ne serait indiquée que dans le cas où l’espoir de sa résorption serait perdu, et que la suppuration se déclarerait. 11 faudrait alors ouvrir largement, vider le foyer, penser à plat, et éviter surtout le croupissement du pus.

B. — Anévrysme faux consécutif.

Étiologie et mode de formation. — Vanévrtjsme faux consécutif, faux circonscrit, enkysté, sacciforme, succède ordinairement à une plaie faite à une artère par un instrument piquant. Il survient lorsque se détache le caillot par l’intermédiaire duquel l’hémorrhagie s’est arrêtée, et l’on sait que les lèvres de la plaie artérielle peuvent être désunies au bout d’un temps fort long. Le sang s’insinue alors peu à peu sous la gaine celluleuse, la distend graduellement, forme une sorte de kyste qui peut augmenter beaucoup de volume aux dépens du tissu cellulaire ambiant.

Il paraît probable à Hodgson que, dans quelques cas, la lymphe qui a fermé la plaie du vaisseau est d’abord dilatée, sous la forme d’une petite poche qui finit par s’ouvrir, et qu’alors les parties environnantes, n’ayant pas encore acquis la densité sutiisante pour résister à retfort du sang, forment le sac.

An.atomie pathologique. — L’anévrysme faux consécutif constitue une maladie essentiellement locale, et diffère en cela de l’anévrysme spontané, qui se développe ordinairement sous l’influence d’une modification pathologique plus ou moins étendue du système artériel. Son

sac, de structure celluleuse, est rempli de caillots homogènes et d’un peu de sang fluide; les caillots sont disposés en couches fibrineuses régulièrement concentriques, les plus denses se trouvant en rapport avec j les parois du kyste : ce n’est que par exception qu’on voit les caillots les plus mous envelopper les caillots fibrineux. Cette disposition est d’ailleurs celle que nous avons exposée lorsque nous avons décrit l’anatomie pathologique des anévrysmes,

La plaie artérielle, ordinairement située sur un point du vaisseau correspondant au côté du membre par lequel a pénétré l’instrument, est ifj ordinairement arrondie ou ovale, et plus large qu’elle n’était au moment de l’accident.

L’anévrysme faux consécutif détermine les mômes désordres dans les t'i| parties environnantes que l’anévrysme spontané.

<■ Symptomatologie. — Nous retrouvons ici les mêmes signes que dans •Hf l’anévrysme spontané ; mais nous avons de plus que dans ce dernier I I un léger bruissement appréciable k l’ouïe et au toucher, et qui indique

rentrée du sang dans la poclie anévrysmale. Ce bruit particulier a reçu i, le nom de susim'us.

Il ne faut point oublier en outre que la peau qui recouvre l’anévrysme i faux consécutif présente la cicatrice d’une ancienne plaie, sauf pourtant i lorsque l’anévrysme provient de la rupture du vaisseau.

. La marche de cet anévrysme est beaucoup plus lente que celle de ; l’anévrysme spontané. Toutefois, sous l’influence d’un etfort violent, d’un mouvernent brusque, la tumeur peut acquérir subitement un volume considérable que Marjolin et Bérard sont disposés à attribuer à une rupture de la poche anévrysmale elle-même plutôt qu’à l’agrandissement de l’ouverture de l’artère. 11 est en général moins grave que • l’anévrysme que nous avons étudié précédemment. En effet, on n’a à craindre ici ni l’état morbide des parois artérielles, ni la diathèse anévrysmale.

Traitement. — 1° La compression esi, comme dans l’anévrysme spon- tané, le mode de traitement le plus simple et le plus certain.

2“ La ligature sera réservée, pour les cas où une circonstance quelcon- - ■ que s’opposera à l’application de la compression. On peut la pratiquer r ■ suivant l’ancienne et la nouvelle méthode. Boyer préférait l’ancienne, ' pourvu qu’on pùt se rendre maître du cours du sang pendant l’opéra- -i ' tion, parce que l’artère étant saine et la plaie de peu d’étendue, il est i possible de ne laisser qu’une petite distance entre les deux ligatures, et i de ne comprendre dans leur intervalle aucune collatérale ; elle expose i . moins aux hémorrhagies consécutives que lorsqu’on l’emploie dans les anévrysmes spontanés ; elle est d’une exécution facile, et fait disparaître i : la tumeur dès qu’on l’a incisée et vidée.

Mais la ligature au-dessus de la tumeur est encore plus facile à pra- - ! tiquer, elle donne lieu à des douleurs moins vives, et n’expose pas aux m • dangers d’une longue suppuration. Il faudra donc la substituer à la . méthode ancienne. Elle produit d’ailleurs aussi efficacement la guérison ■ de l’anévrysme circonscrit que celle de l’anévrysme spontané. La dimi- -! nution de la force de la circulation, dans l’un comme dans l’autre cas, ; amène dans le sac les changements nécessaires à l’accomplissement de la guérison.

L’ouverture du sac ne sera pratiquée que dans les cas où la tumeur sera douloureuse et sur le point de se rompre, ou lorsque déjà une | fissure ou une eschare existe à la tumeur; une crevasse étant ici une j circonstance qui s’oppose à la formation du coagulum dans la poche | anévrysmale. . '