C. — Anévrysme variqueux

V anévrysme variqueux, qui paraît avoir été observé d’abord par Sen- 5 nert, qui n’avait pudiscerner le véritable caractère de cette alfection, fut ,l

ANKVUYS.MKS. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 621

bien décrit pour la première fois par W. Hunter. Peu de temps après 'observation de Hunter, qui, d’après les symptômes, diagnostiqua une ’ommimication de l’artère humérale avec la veine basilique. Delàourlie disséqua un anévrysme variqueux spontané; il y avait commuication de Tartère fémorale avec la veine crurale. La découverte de unter avait appelé l’attention des praticiens et a été l’objet d’un grand nombre de travaux. Citons Scarpa, Guattani, Hresebet, et parmi les plus •écents, la thèse inaugurale de M. Morvan (1) et celle de M. Henry (2). On désigne encore cette affection sous les noms de [varice anévrysale, anévrysme artérioso-veineux, anévrysme par trans fusion .

Étiologie et mode de formation. — Cet anévrysme résulte presque oujours d’une plaie qui a intéressé simultanément une artère et une eine contiguës ; quelquefois cependant il se développe spontanément ; succède alors à une ulcération qui a compris les parois corresponantes des deux vaisseaux : on cite plusieurs exemples de ces anévrysmes ’tablis ainsi entre l’aorte et la veine cave inférieure. Dans quelques cas 'instrument tranchant passe entre la veine et l’artère et ne fait qu’une 'eule ouverture à chacun des vaisseaux; plus souvent, et c’est ce qui rrive à la suite de la saignée, la veine est percée de part, en part, et il ’y a qu’une seule ouverture à l’artère ; dans des cas plus rares l’artère st également traversée, il y a alors quatre ouvertures. Quelquefois ’artère est traversée de part en part, et il n’y a qu’une seule ouverture à a veine. Enfin, une veine profonde peut être intéressée en môme temps ue la veine superficielle et l’artère ; on peut constater alors l’existence ecinq ou six ouvertures. Nous insistons sur ce point, car nous verrons ans un instant que ces diverses espèces de blessures peuvent donner aissance à des formes particulières de l’anévrysme variqueux. Lorsqu’une plaie doit donner lieu à un anévrysme variqueux, celui-ci esc montre pas immédiatement; la compression employée pour arrêter 'hémorrhagie est bientôt suivie de la cicatrisation de la plaie des téguents et de la plaie superficielle de la veine, et le malade se croit méri. Mais la plaie profonde de la veine et celle de l’artère restent éantes, ou ne se ferment qu’à l’aide d’un caillot ou par une exsudation lastique, qui, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, ède à l’eff'ort du sang ; l’artère communique alors directement-avec la eine, et tous les symptômes de l’anévrysme variqueux se manifestent. Quelquefois, au lieu de s’engager directement dans la veine, lé sang ’orti de Tarière s’épanche peu à peu dans le tissu cellulaire qui sépare es deux vaisseaux; il se forme alors entre eux un sac anévrysmal, en outsemhlable au sac d’un anévrysme faux consécutif, et qui présente

(1) Morvan, De l’anévrysme variqueux, thèse. Paris, 18è7, n" 41.

(2) Henry, Considération sur l’anévrysme artério-veineux, thèse. Paris, 1856,

deux orifices, dont l’un connnunique avec l’artère et l’autre avec la veine : c’est V anévrysme variqueux faux consécutif.

L’anévrysme variqueux se présente très souvent au pli du bras, et presque toujours alors il a été produit par une saignée malheureuse, dans laquelle l’artère et la veine médiane basilique ont été atteintes par la lancette ; mais il peut se montrer partout où une artère se trouve accolée à une veine.

Ainsi, on l’a constaté sur l’artère sous-clavière et sur l’artère axillaire; dans une observation rapportée par Larrey, l’anévrysme était dû à un coup de sabre ; dans des cas rapportés par Nott etM. Robert, l’aU’cction avait été déterminée par un coup de l'eu. M. Legouest alu dans ces derniers temps, à la Société de chirurgie (1), une observation d’anévrysme produit par une balle qui avait frappé la poitrine à gauche de la partie supérieure du sternum. Cette lésion a été observée également sur la carotide primitive, sur la carotide interne. Nous avons constaté dans notre service à l'hôpital des Cliniques un cas fort curieux, dont nous croyons devoir rappeler ici les points les plus saillants i2). M. H..., étudiant en droit, âgé de vingt et un ans, reçut, le2 janvier 1855, sur l’œil gauche, un violent coup de parapluie qui le fit tomber sur ses genoux sans lui faire perdre connaissance; une épistaxis abondante se déclara et fut arrêtée au bout d’un quart d’heure par des aspersions d’eau froide sur la face. Le 8, la plaie de la paupière était cicatrisée, l’œil parfaitement sain; mais celui du côté droit était plus saillant, la paupière supéi’ieure paralysée était abaissée, il y avait de la diplopie. Nous vîmes ce malade le 3 mars, et nous constatâmes l’état suivant. L’œil gauche est à l’état normal ; à la face antérieure de la paupière inférieure on voit une cicatrice rougeâtre, presque linéaire, occupant la moitié externe de la paupière. Le doigt ne constate aucune déformation des parois osseuses de l’orbite. L’œil droit est d’un volume normal, saillant, dépassant de 1 centimètre l’arcade sourcilière, plus chaud que le gauche; la paupière supérieure est abaissée, légèrement violacée et striée de vésicules assez développées ; la pupille est largement dilatée, régulière, insensible à l’action de la lumière. Le globe oculaire est affecté de strabisme divergent et ne peut être ramené en dedans; les mouvements en haut, et en has sont également abolis. Le malade voit les objets doubles, seulement quand il regarde des deux yeux; naturellement myope, il est- devenu presbyte de l’œil droit. Il n’y a aucune douleur, aucune

(1) Société de chirurgie, séance du 31 janvier 1861.

(2) Celle observation a été recueillie avec le plus grand soin par M. Henry, interne de notre service ; elle se trouve rapportée in extenso dans sa thèse inaugurale, page 13 et suiv.

ANÉVRYSMES. — CONSIRÉRATIONS GÉNÉRALES.

sensation anormale; depuis trois semaines le malade a rendu chaque jour un peu de sang par la narine droite.

Le doigt, appliqué sur Tœd et Tarcade sourcilière, perçoit des mouvements de soulèvement de rœil isochrones à la diastole de Tartère radiale; rauscultation révèle un bruit de souflle assez fort correspondant à la diastole artérielle, avec un prolongement plus faible constituant un bruit presque continu, mais cependant intermittent. Vient-on a comprimer la carotide primitive droite, le souffle, le soulèvement cessent immédiatement, pour reparaître dès qu"on cesse 1a compression; pendant la compression Lœil s\atfaisse et sa saillie anormale disparaît presque complètement. La compression de la carotide droite n’amène aucun changement dans les symptômes, il n’existe aucun frémissement cataire. Le malade ne ressent de battements dans l’œil que lorsqu’on le comprime, il entend alors dans l’oreille droite un bruit de souffle isochrome au pouls. Le souffle s’entend surtout en appliquant le stéthoscope sur l’œil droit; on l’entend aussi, mais moins fort et franchement intermittent, en appliquant l’instrument sur l’œil gauche et divers points du front.

Le \k, on entend à l’auscultation un bruit de piaulement assez intense, isochrone à la diastole artérielle, avec un souflle prolongé.

En présence de semblables symptômes, nous n’hésitons pas à diagnostiquer un anévrysme de la carotide interne. Voici par quel mécanisme cette lésion nous a semblé avoir été produite. Vembout du parapluie, portant par un coup de pointe sur la paupière gauche, a dû heurter l’orbite gauche obliquement de dehors en dedans, et d’avant en arrière, en passant au-dessous du globe oculaire, et se frayer un chemin à travers le corps du sphénoïde jusque dans le sinus caverneux droit, pour y léser l’artère carotide interne.

Nous voulûmes reproduire cette lésion sur le cadavre, et notre expérience vint en tout point confirmer nos prévisions. Nous fîmes tailler un morceau de bois en forme d’embout; puis, incisant la moitié externe de la paupière inférieure gauche, nous enfonçâmes cette cheville d’avant en arrière, de gauche à droite, de manière à aller atteindre le sinus caverneux droit. La voûte du crâne et les voùtets orbitaires étant ensuite enlevées, on constata les désordres suivants. La cheville a défoncé la partie postérieure de la paroi orbitaire interne, le corps du sphénoïde, brisé sa paroi externe droite, qui, repoussée en arrière et en dehors dans le sinus caverneux, presse par son bord supérieur contre la face inférieure de la carotide interne, à 5 millimètres en arrière de l’apophyse clinoïde antérieure, et soulève le nerf moteur oculaire commun; la cheville soulève elle-même ces parties en avant de l’esquille, elle a passé au-dessus des fosses nasales sans j>énétrer dans leur intérieur, comme on s’en est assuré en enlevant l’os maxillaire supérieur droit. 11 n’y

avait donc plus à douter do l’existence d’un anévrysme de la carotide interne dans le sinus caverneux.

Nous résolûmes d’attaquer cette affection par la compression de l’artère carotide. Après plusieurs tentatives rendues infructueuses par l’insutlisance des appareils; grûce à un système d’armature imaginé par M. Henri et exécuté parM. Charrière, nous pûmes faire facilement une compression complète continue ou alternative. L’appareil fut appliqué le 8 avril.

Quoique la pression soit très modérée, le souffle et les battements disparaissent à l’instant et complètement, mais au bout de sept à huit minutes ils commencent à reparaître, faibles d’abord, puis un peu plus forts ; le souffle ne reparaît qu’au bout d’un temps plus long ; il est d’abord à peine sensible, puis il augmente probablement par les anastomoses, car la compression de la carotide ne permet de sentir aucun battement audessus de la pelote. La respiration est facile, il n’existe pas de congestion vers la tète. Pour commencer, nous nous contentons do diminuer la quantité de sang sans en suspendre complètement le cours ; le souffle ne disparaît complètement que pendant quelques instants, mais l’œil s’affaisse d’une manière très sensible. Cet appareil ne cause d’autre gêne au malade que celle qui force le cou à rester immobile.

Le 10 au soir, le malade est pris d’une épistaxis extrêmement abondante : l’appareil avait été provisoirement enlevé d’après le désir du malade. La compression de la carotide, des compresses froides sur le front arrêtèrent l’écoulement de sang; en cinq ou six minutes le malade en avait perdu environ un litre. Une seconde hémorrhagie reparut le lendemain à sept heures du matin, elle fut arrêtée ■ facilement par la compression de la carotide; mais, pris d’efforts de vomissement, il rendit par la bouche quelques caillots noirtitres; puis dans un effort de vomissement, la respiration s’arrêta tout à coup, le malade s’écria qu’il étouffait, et succomba subitement : il avait perdu dans cette seconde bémorrhagie û5 centilitres de sang.

A l’autopsie, on trouva les lésions suivantes : Au sommet de l’orbite gauche et en dedans, on voit des enfoncements et des rugosités avec une petite esquille mobile ^jui semble résulter d’une fracture comminutive, consolidée par un cal irrégulier. Ces altérations portent sur le maxillaire supérieur, l’apophyse de l’os palatin, et les parties voisines du sphénoïde et de l’etlnnoïde. Dans le sinus sphénoïdal gauche se trouve un polype muqueux implanté sur la cloison médiane, réduite en ce point à une membrane nulle. Le sinus sphénoïdal droit est largement ouvert en dehors dans le sinus caverneux; dans la paroi de ce sinus on trouve une petite esquille large de plus d’un centimètre, elle parait constituée par la jiaroi latérale externe du sinus sphénoïdal droit. Dans le sinus on voit les deux bouts de l’artère carotide divisée, le sang de la

ANKVHYSMES. — CONSIDÉRATrONS GÉNÉRALES. 625

carotide se mêlait donc directement avec celui du sinus, et l’orifice de la veine ophthalmique est beaucoup plus large que celui de la veine du côté opposé. En eflét, injectée, elle avait plus d’un centimètre de diamètre, tous les nerfs étaient sains, à l’exception du moteur oculaire commun qui était rouge, ramolli et diminué de la moitié de son volume.

Terminons en rappelant que l’anévrysme artérioso-veineux a été observé sur les artères iliaques,fémorale, poplitée, tibiale postérieure, etc. Dans quelques cas la maladie s’est développée spontanément, presque toujours elle était le résultat d’une blessure par un instrument tranchant; dans quelques cas, cependant, elle s’est manifestée au moment de la chute d’eschares produites par une balle.

Anatomie pathologique. — Nous avons vu plus haut quelles étaient les différentes espèces de plaies qui peuvent donner lieu h l’anévrysme variqueux, rappelons que ces solutions de continuité peuvent se cicatriser entièrement ou partiellement. Les plaies veineuses se fermentelles, on a affaire à un anévrysme traumatique ordinaire; mais si la plaie de la veine reste béante, voici ce que l’on observe :

1“ Les deux ouvertures vasculaires se correspondent exactement, les bords se soudent, il n’y a qu’un seul orifice qui fait communiquer la veine avec l’artère; il n’y a pas de sac anévrysmal, mais le sang passe de l’artère dans la veine; celle-ci se dilate, il y a vai'ice anévrysmale ; dans quelques cas la dilatation de la veine est à son maximum au niveau de la solution de continuité, il existe là une petite tumeur qui forme, pour ainsi dire, la transition entre la variété qui nous occupe et la suivante.

2“ La veine se dilate en ampoule et peut atteindre un volume considérable; cette poche est pourvue de trois orifices, deux qui correspondent aux bouts inférieur et supérieur de la veine, le troisième à l’artère.

. 3“ La veine et l’artère sont séparées par un espace plus ou moins considérable; il se forme un trajet d’abord irrégulier, mais qui ne tarde pas à se circonscrire par une membrane de nouvelle formation insérée d’une part sur l’ouverture veineuse, d’autre part sur l’ouverture artérielle. 11 se forme donc là un sac qui communique avec les deux vaisseaux et constitue une véritable tumeur anévrysmale.

à® Il existe deux ouvertures à l’artère et une seule à la veine. Cette forme a été observée par Rodrigue : l’ouverture veineuse et l’ouverture profonde de l’artère se confondirent en un orifice unique, comme dans la varice anévrysmale ; l’ouverture de l’artère resta béante, et il en résulta ... une tumeur tout à,fait analogue à celles qu’on observe dans les ané- H vrysmes artériels.

• .5® L’anévrysme communiqué par Aug. Bérard à la Société de chirurgie

I en 18à3 est tout à fait l’inverse du précédent. L’artère et la veine ; blessées communiquaient directement l’une avec l’autre, mais la plaie

NÉI.AT0N. — PATH. CI1IH., T. 1. ÜO

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AFFECTIONS DES ARTÈKES.

superficielle de la veine ne s’était pas cicatrisée, de sorte que le sang s’était épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané, et l'orniait là un sac anévrysmal qui ne communiquait avec l’artère que par l’intermédiaire de la veine.

6“ Signalons enfin une dernière forme. Une lancette avait traversé la veine médiane basilique, l’une des veines humérales profondes et la paroi antérieure de l’artère humérale; il y avait cinq ouvertures; une seule se referma, ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. Il resta quatre ouvertures, qui d’arrière en avant étaient: l®la plaie unique de l’artère; 2” la plaie profonde de la veine humérale; 3° la plaie superficielle du môme vaisseau; U° la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertures s’abouchèrent et se cicatrisèrent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième; il en résulta deux orifices, dont l’un faisait communiquer l’artère avec la veine humérale, et l’autre faisait communiquer cette dernière veine avec la médiane basilique. Il y avait donc deux anévrysmes variqueux: l’un, superficiel, constitué par la dilatation de la veine médiane; l’autre, profond, ayant son siège danslaveine humérale, dilatée beaucoup moins à la vérité que la médiane basilique.

L’anévrysme variqueux détermine, dans le système vasculaire des membres affectés, des modifications fort importantes et qu’il est très facile de comprendre, si l’on se rend bien compte des troubles circulatoires d’une semblable lésion. Personne n’ignore que la pression est beaucoup plus considérable dans les artères que dans les veines; aussi, dès qu’il y aura une communication entre la veine et l’artère, le sang artériel passera dans la veine. On sait encore que le liquide a toujours de la tendance à se porter vers le point où la pression est diminuée; par conséquent l’afllux sanguin sera donc plus considérable lorsqu’il existera à l’artère une solution de continuité qui permettra au sang de suivre une autre voie que la' voie normale. Enfin, si une partie de sang artériel passe dans la \eine, la circulation sera moins active dans le bout du vaisseau situé au-dessous de la blessure.

Partant de ces données, voyons quelles seront les conséquences d’un semblable trouble circulatoire au point de vue de l’anatomie pathologique.

Il existe une dilatation des veines, laquelle s’étend fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation est à son maxiniuni au niveau de l’orifice de communication ; au-dessus de ce point, la veine, obligée de charrier non-seulement le sang veineux qui vient des extrémités, mais encore le sang artériel versé dans la veine, se dilate, ses parois deviennent plus épaisses, mais le vaisseau n’affecte pas la disposition tortueuse qu’on rcmarcpie dans les varices. Au-dessous delà blessure les choses se passent un peu différemment : l’ondée artérielle

ANKVRYSJfES, — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

qui aiTive dans la veine, et qui va bientôt être repoussée vers le cœur, oppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux ; celui-ci s’accumule dans bipartie inférieure de la veine, la dilate, l’allonge, elle devient variqueuse quelquefois jusqu’à l’extrémité du membre. Cette dilatation porte parfois seulement sur les veines profondes des membres, elle ne saurait donc être reconnue dans quelques circonstances ; aussi lorsque l’on constate tous les symptômes de l’anévrysme artérioso-veineux, et qu’on ne trouve pas de dilatation variqueuse, est-on en droit de diagnostiquer une communication avec les veines profondes. La dilatation de l’artère au-dessus de la blessure est assez fréquente ; elle remonte quelquefois très haut et peut être assez considérable, pour qu’on puisse la reconnaître à travers les téguments; elle s’accompagne d’un amincissement proportionnel des parois artérielles et quelquefois d’un allongement très marqué du vaisseau: cette ampliation, bornée au tronc principal, ne porte pas sur les collatérales, elle paraît due à l’afflux plus considérable du sang dans l’artère.

Les anévrysmes artérioso-veineux renferment rarement des caillots fibrineux, ce n’est que dans les cas oîi la poche est très vaste que ces dépôts ont été constatés; l’étroitesse de la poche, qui permet au sang de se renouveler facilement, et peut-être aussi la difficulté que le sang veineux éprouve à laisser déposer de semblables caillots, peuvent expliquer cette différence qui existe entre les anévrysmes artérioso-veineux et les anévrysmes proprement dits.

Symptomatologie. — Cet anévrysme se présente sous la forme d’une tumeur sur 1e sommet de laquelle on voit une petite cicatrice, quand c’est une blessure qui a produit la maladie. Cette tumeur est située sur le trajet d’une artère et d’une veine ; quelquefois elle est bien circonscrite, peu volumineuse, et semble uniquement consister en une sorte de renflement ovoïde, placé sur le trajet de la veine restée intacte audessus et au-dessous ; d’autres fois cette veine et ses ramifications superficielles sont elles-mêmes dilatées à une distance plus ou moins grande de la blessure artérielle.

La tumeur présente des pulsations isochrones à celles du pouls. Ces pulsations sont très distinctes dans la tumeur; elles sont également perçues dans les veines dilatées autour d’elle, et vont en s’affaiblissant à mesure que l’on s’éloigne du point central. Elles sont accompagnées l’une sorte de frémissement facile à percevoir par le toucher.

La moindre pression suffit pour expulser le sang que contient la unieur et pour 1 effacer complètement, mais elle reparaît dès qu’on cesse le la comprimer. Une compression faite sur l’artère au-dessus d’elle la ait également s’affaisser. Mais il n’en est pas de même quand on com- )rinie circulaircment au-dessous de la tumeur, elle devient plus volunineuse et plus tendue.

628 AFFECTIONS DES AllTÈUES.

Si l’on inlercepte'lc cours du sang dans la veine, en la comprimant au-dessous de l’anévrysme, le bruissement et les pulsations continuent dans la partie située au-dessus. Mais si on la comprime au-dessus, tout mouvement s’arrête dans la partie située au-dessus du point comprimé, tandis qu’il augmente inférieurement et se propage en descendant.

Lorsque la position du membre force le sang à monter contre son , propre poids, les veines sont fortement distendues. Lorsqu’au contraire : ce membre est élevé, le gonflement des veines diminue en même temps i que le volume do la tumeur.

Si l’on applique la main sur la tumeur, on sent un frémissement vibra- j toire particulier [thrill des Anglais), continu, avec renforcement iso- | chronc à la diastole artérielle. Il peut être perçu dans une étendue de 1 plusieurs centimètres, il se continue môme à une certaine distance sur | le trajet des vaisseaux. j

A l’auscultation, on constate un bruit, un susurrus plus ou moins | intense, comparé au son de la lettre r répétée tout bas entre la langue j et le palais, au bruit d’un rouet, au frémissement cataire, etc. Ce bruit i est continu, avec renforcement isochrone à la diastole artérielle; son i maximum d’intensité existe au niveau de l’orifice de communication et se propage en haut vers le cœur, en bas vers les capillaires. Ce bruit i peut être décomposé en deux bruits: l’un, continu, plus faible ; l’autre, intermittent, beaucoup plus intense. Aussi dès qu’on s’éloigne du point i où ces deux bruits sont à leur maximum d’intensité, le bruit le plus faible cessera d’être entendu, tandis que le bruit le plus fort sera encore perçu; aussi, comme l’a très bien fait remarquer M. Henry, ce bruit, qui était continu, avec renforcement au niveau de la tumeur, i devient-il intermittent lorsqu’on s’en éloigne. D’après IM. Monneret, ce bruit devient plus aigu en môme temps qu’il devient plus intense. M. Henry appelle encore l’attention sur un bruit de piaulement analogue à celui que l’on observe chez les individus qui ont un rétrécissement très considérable des orifices' du cœur; il ne paraît être qu’une ' exagération du bruit de renforcement, dépendant de ce qu’une plus grande quantité de sang passe à chaque diastole par un orifice trop > étroit. Le maximum de la production du bruit continu avec renforcement nous paraît assez facile à comprendre : au moment du passage rapide du sang de l’artère dans la veine, les bords minces de l’orifice entrent en vibration, aussi le souille augmente-t-il d’intensité à chaque diastole artérielle, car c’est à ce moment que la systole ventriculaire i augmente la force du jet. .

Dans l’anévrysme variqueux les veines sont dilatées au-dessus et | au-dessous de la blessure, l’artère est dilatée au-dessus de la plaie. Nous ne faisons que rapjieler ces symptômes, qui ont déjà été étudies; nous n’insisterons pas non plus sur ce caractère indiqué par W. Hunter,

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ANÉVUYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

à siivoil’, que les pulsations artérielles sont allaiblies au-dessous de la plaie; nous examinerons ce fait en décrivant les troubles fonctionnels produits par cette affection, troubles dont il nous reste a parler pour compléter la symptomatologie.

Les malades accusent fort souvent un engourdissement plus ou moins étendu, qui dans certains cas persiste même après la guérison. On a vu les membres abdominaux considérablement tuméfiés et couverts d’ulcères rebelles. D’autres fois on constate des crampes, des douleurs vives, lancinantes, sur le trajet des nerfs ; par contre il existe quelquefois de l’anesthésie. Des auteurs ont signalé un affaiblissement plus ou moins considérable du membre affecté chez un certain nombre de malades ; chez d’autres on a constaté une élévation sensible de température, bien qu’ils aient accusé parfois du refroidissement. Il ne faut pas l’oublier, quelques auteurs, et Breschet en particulier, ont noté le refroidissement des parties auxquelles se distribuent les ramifications de l’artère blessée et une coloration bleuâtre de la peau lorsque l’anévrysme est ancien.

Breschet admet que le sang veineux s’introduit dans le tube artériel pendant la diastole, et que le sang artériel pénètre dans la veine pendant la systole. L’engourdissement du membre, le sentiment de froid, etc., et surtout la modification des parois artérielles au-dessous de la blessure, lui paraissent prouver suffisamment la circulation du sang veineux dans les artères. Il prétend même avoir pu constater ce phénomène pendant une opération de ligature avec incision du sac.

Nous admettons avec tous les auteurs que le sang artériel passe dans la veine, mais nous pensons avec P. Bérard que l’assertion de Breschet est inconciliable avec ce fait, à savoir, que l’artère est passive au moment de la diastole. C’est le sang lui-même,' en effet, qui, lancé par le cœur, dilate le vaisseau : aussi voit-on, dans les hémorrhagies artérielles, le jet du sang très fort au moment de la diastole; c’est dans ce moment qu’il passe de l’artère dans la veine. Il est donc impossible de concevoir qu’il s’établisse, dans l’ouverture qui fait communiquer ces deux vaisseaux, deux courants sanguins se faisant au même moment en sens inverses.

La plupart des auteurs ont pensé qu’un anévrysme artérioso-veineux apportait obstacle à la nutrition du membre. « Une observation attentive, ditM. Henry, est venue nous montrer que cette opinion repose sur une erreur, et que sous l’influence de la communication artérioso-veineuse, il se produit un état physiologique tout différent de celui que l’on avait supposé. Chez tous nos malades, en effet, et en dehors de tout symptôme de congestion, d’œdème, d’inflammation, nous avons trouvé une augmentation plus ou moins considérable du volume du membre, que nous croyons devoir rapporter à une véritable hypertrophie; car cet acproisscment de volume n’altèrp en rien la forme, la consistance,

AF1''BCT1ÜNS DES AKTÈRES. '

Ici coloration du meinhrc, coinmo cela aurait lieu s’il résultait d’un état I d’œdémc, de congestion ou d’inllaniinalion.

» ÎNous croyons d’autant plus à un véritable état hypertrophique, que M. Broca, à qui nous avons fait part de nos observations à ce sujet, a eu l’obligeance de nous communiquer un fait imi)ortant à l’appui de notre opinion.

» 11 s’agit d’un malade de la Charité, service de iM. Giraldès, sup[)léant Gerdy. Quatorze ans auparavant, cet homme avait eu la veine de l’artère crurale ouverte par un instrument piquant, à 3 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. A cette époque il était encore adolescent, sa croissance n’était pas terminée, et l’obstacle apporté par la lésion au retour du sang veineux eut une singulière conséquence. Le membre inférieur prit plus d’accroissement en longueur que celui du côté sain ; il en résulta entre les deux membres une ditférence de longueur de 3 centimètres. Le tiers environ de cet allongement portait sur le fémur, les deux autres tiers sur le tibia, le pied lui-même était allongé de plus d’un demi-centimètre. Le malade boitait un peu, ce qu’il attribuait à la faiblesse de la jambe du côté affecté. »

Quelle que soit l’explication que l’on puisse donner de ce singulier phénomène, il n’en est pas moins vrai, et c’est sans doute à la même cause qu’il faut attribuer l’accroissement exagéré des poils sur le membre malade.

L’anévrysme variqueux peut se terminer ; 1® Par la gimison spontanée. Cette heureuse terminaison ne s’observe guère que pour des anévrysmes qui n’ont duré que quelques jours, et encore, presque toujours une compression méthodique avait été exercée sur la plaie. Mais lesané- : vrysmes anciens sont tout à fait incapables de guérir spontanément; on sait en effet qu’il ne s’y dépose pas de caillots fibrineux, comme dans les anévrysmes artériels. — 2® Par Vétat stationnaire. Cela est même le cas le plus ordinaire pour ceux des membres thoraciques et du cou. On en a vu ne pas faire de progrès sensibles pendant quinze, vingt, trente ans, et ne pas trop incommoder les malades; on en a vu même diminuer de volume, lorsque les veines étaient assez dilatées pour contenir tout le sang qui y était poussé. — 3® Par transformation en anévrysme faux consécutif. Cette transformation que nous avons signalée le premier a été d’abord constatée dans notre service à l’hôpital Saint- .\ntoine ; les observations des deux malades ont été consignées dans la thèse de M. Morvan. Depuis elle a été vue assez souvent pour qu’il ne soit pas permis de considérer ce mode de terminaison comme exceptionnel : chez ces malades le frémissement pathologique disparut insensiblement, le bruit de souille perdit ses caractères de continuité pour devenir franchement intermittent; en même temps on sentait sous le doigt l’expansion d’une petite tumeur anévrysmale qui, dans un cas, nécessita

ANKVHYSMES. — CONSinÉH ATIONS GKNKIIALES.

une opération, çt dans le second linit par yiiérir sous l’inlluence d’un bandage compressif. Si l’on clierche le mécanisme de cette translormation, on admettra volontiers qu’elle s’effectue par l’oblitération de la veine ou la cicatrisation de la plaie veineuse, la plaie artérielle laissant toujours une communication entre l’artère et le^sac anévrysmal. — /i" On voit quelquefois la tumeur faire des progrès incessants et même très rapides, refouler les tissus : telle est l’observation d’A. Bérard (1). Dans ce cas la tumeur augmenta très rapidement de volume, malgré la compression; cet accroissement rendit l’opération indispensable. — 5“ Par 7'u/jtiü'e. Dans quelques cas heureusement fort rares les anévrysmes artérioso-veineux finissent même par se rompre; dans le cas de Park la tumeur s’enflamma, suppura et s’ouvrit.

Diagnostic. — D’après ce qui a été dit dans la symptomatologie, il nous parait impossible de confondre un anévrysme artérioso-veineux avec un anévrysme artériel. La continuité- du souffle dans le premier, son intermittence dans le second, la présence du frémissement vibratoire, enfin la dilatation des veines, ne peuvent laisser aucune espèce de doute. Cependant, dans quelques cas, il peut arriver que le chirurgien hésite entre un anévrysme artérioso-veineux et un anévrysme cirsoïde. Dans l’un et l’autre cas, on trouve un frémissement vibratoire, on trouve un bruit de souffle avec renforcement isochrone aux pulsations artérielles; mais on puisera des indications très précieuses dans les commémoratifs : ainsi l’anévrysme artérioso-veineux est traumatique dans l’immense majorité des cas, tandis que l’anévrysme cirsoïde est spontané, et succède souvent à des taches de naissance, désignées sous le nom de nævi materni. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce point.

Pronostic. — Il est moins grave que celui des anévrysmes artériels: dans la plupart des cas, la maladie reste stationnaire, sans mettre l’existence en danger et même sans apporter à l’exercice des fonctions une gêne trop grande. Cependant on a vu des malades chez lesquels cette affection a donné lieu à des accidents tellement graves, qu’ils nécessitèrent l’amputation ; toutes choses égales d’ailleurs, on peut dire que la maladie est d’autant plus grave, que la tumeur anévrysmatique est plus considérable et qu’elle a une tendance plus grande à augmenter de volume. Les anévrysmes du membre inférieur sont plus graves que ceux du membre supérieur. Enfin il faut tenir compte, dans le pronostic de cette affection, de l’impossibilité de la guérison spontanée par le dépôt de caillots fibrineux.

Traitement. — Si l’on compulse les traités de pathologie chirurgicale et les observations consignées dans les recueils périodiques, on voit que

(1) Noie sur une, forme nouvelle d'anévrysme variqueux {Archives générales de médecine, A' série, 1845, t- VH, p. 38).

AFFECTIONS DES AUTÈllES.

deux métliocles ont été conseillées pour combattre r<piévrysnie artérioso-veineux, la compression et la ligature.

En lace de rinellicacité de la première méthode et la ditliculté de la seconde^ et considérant que souvent Fnnévrysme n’a pas de conséquences lâcheuses, en ce sens qu’il ne provoque pas de troubles fonctionnels graves, quelques chirurgiens ont conseillé d’abandonner la maladie à elle-même; se contentant de surveiller, ils n’ont recours â une opération chirurgicale alors seulement que l’anévrysme détermine des accidents qu’il importe de combattre. Mais comme d’ailleurs la compression ne fait courir aucun danger au malade; que si elle n’est pas infaillible, elle peut du moins, dans quelques circonstances qu’il est du reste impossible de prévoir, amener la guérison, nous pensons qu’un chirurgien serait blâmable s’il n’avait pas d’abord recours à ce moyen, sauf à l’abandonner s’il ne donnait aucun résultat.

Compression. — La compression appliquée directement sur le point où l’artère a été blessée a procuré des guérisons ; mais elle est souvent insuffisante, et expose à la formation d’un anévrysme faux consécutif. Aussi S. Gooper conseille-t-il de n’y avoir recours que lorsque la tumeur est récente, peu volumineuse; que les malades sont maigres, peu âgés, et que le vaisseau peut être aisément comprimé contre un os. Scarpa craignait le développement d’un anévrysme faux consécutif ; aussi cette méthode était-elle abandonnée pendant longtemps, et ce n’est que depuis peu de temps qu’elle a été conseillée de nouveau.

La formation d’un anévrysme faux consécutif à la suite de l’anévrysme variqueux est un fait qui est maintenant hors de doute; nous l’avons constaté plusieurs fois, nous avons appelé l’attention sur ce point. Cette transformation peut être spontanée, elle peut être la conséquence de la compression exercée sur le lieu de la blessure. On comprend que cette modification ait inspiré des craintes aux chirurgiens, alors que l’on ne connaissait, contre les anévrysmes artériels, que la ligature de L’artère, opération souvent dangereuse devant laquelle on devait nécessairement reculer ; mais depuis que l’on sait que la compression indirecte sutîit dans la majorité des cas pour guérir les anévrysmes artériels, nous pensons qu’il n’y a plus autant d’inconvénients à provoquer cette transformation ; ajoutons encore que la compression sur la tumeur peut, dans quelques cas, amener la guérison de l’anévrysme.

Il y a donc, dans le traitement de l’anévrysme par la compression, deux points à examiner ; 1“ la compression sur la tumeur; 2® la compression indirecte, c’est-à-dire sur le trajet de l’artère entre la blessure et le comr. Nous n’avons pas à nous arrêter sur la compression indirecte, nous l’avons plus haut décrite complètement; quant à la compression sur l’anévrysme, on l’applique de la manière suivante : on place sur la tumeui’ une compresse gn-aduée que l’oii maintient à l’aide

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ANÉVRYSMES EN PARTICULIER. — ANÉVRYSMES DE l’AORTE. 633 fFun bracelet de caoutchouc ; le tout est maintenu au moyen d’un l)andage en huit de chitîre. Sous l’influence de ce moyen, la tumeur disparait, et quelquefois l’anévrysme ne se reproduit plus ; mais d’autres fois le souffle, qui était continu, devient intermittent, le frémiS' sement disparaît ; il reste un anévrysme faux consécutif que l’on combat par la compression appli([uée sur le vaisseau, et la maladie guérit absolument comme il a été dit plus haut par l’interposition de caillots dans la poche anévrysmale. Il est évident que cette méthode est surtout applicable aux cas où il existe une tumeur; mais lorsqu’il y a simplement varice anévrysmale, elle échoue, car il n’y a pas de sac dans lequel des caillots puissent se déposer. Remarquons que si cette dernière forme est plus rebelle au traitement par la compression, elle est, par contre, beaucoup moins grave dans ses conséquences que l’anévrysme artérioso-veineux pourvu d’un sac anévrysmal.

Ligature. — Lorsque la tumeur est le siège de douleurs vives, qu’elle gêne les mouvements du membre, et qu’elle continue à faire des progrès, il faut en venir k la ligature. Suivant quelle méthode faudra-t-il la pratiquer ?

La méthode d'Anel doit être rejetée, parce que le sang ramené par les collatérales reproduit aussitôt la maladie. Non-seulement elle est inutile, mais plusieurs fois son application- a été suivie de gangrène du membre, car le bout inférieur de l’artère, ne recevant plus de sang artériel, charri du sang veineux qui est versé de la veine dans l’artère. Dupuytren avait proposé la ligature de l’artère et de la veine; mais cette proposition n’a pas été mise à exécution, elle laisse craindre la phlébite.

La ligature des artères au-dessus et au-dessous de la tumeur, c’est-à-' dire par la méthode ancienne, est le seul moyen convenable à opposer à la varice anévrysmale. On agit à son égard comme k l’égard d’une blessure artérielle récente, k laquelle Marjolinet Bérard l’ont fort judicieusement comparée.

ARTICLE IV

ANÉVRYSMES EN PARTICULIER. — ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

L’aorte est sujette k plusieurs des variétés d’anévrysmes que nous avons décrites, c’est-k-dire la dilatation simple, l’anévrysme vrai, l’anévrysme faux, mixte externe, l’anévrysme variqueux dont M. Thurnam a relaté douze cas qui lui ont fourni le sujet d’un mémoire intéressant [Archives générales de médecine, 18kl, t. XI, p. 21ü); il faut mentionner enfin l’anévrysme disséquant de Laennec, qui fut observé sur ce vaisseau,

63/| ArrEOTIONS des autèhes.

Nous ne reproduii'ons pas ici les généralités que nous avons exposées sur les dillerentes espèces d’anévrysmes, sur les altérations qui les constituent, sur leur mécanisme, etc.; nous nous bornerons à indiquer les particularités qui appartiennent aux anévrysmes de l’artère aorte.

L’artère peut être aUéetée d’anévrysmes dans tous les points de sa lonpieur, c’est-à-dire depuis sa naissance, à l’orilice ventriculaire, jus- i qu’à l’origine des artères iliaques. On les distingue, sous le rapport de ^ leur siège, en anévrysmes de l’aorte thoracique et de l’aorte abdominale. Les anévrysmes de l’aorte thoracique s’observent bien plus souvent que ceux de l’aorte ventrale, et dans l’aorte thoracique ils sont ^ d’autant plus fréquents, qu’on se rapproche davantage de la naissance ’’ ' de l’artère, bien que Laënnec ait professé une opinion contraire. Les anévrysmes aortiques sont presque toujours uniques ; on a cité l’obser-® • vation d’un individu qui en présentait deux {Archives générales de médecine, I8à0, t. IX, p. 70).

Comme l’aorte est entourée dans toute sa longueur d’organes trèslK ] importants, il s’ensuit que la tumeur anévrysmale ne peut guère se dé-i) | velopper sans produire sur ces organes les différentes compressions, destructions ou perforations que nous avons déjà indiquées comme des conséquences nécessaires de la formation de l’anévrysme. Aussi la^ connaissance de ces résultats des anévrysmes aortiques forme-t-elle un point des plus importants de leur histoire. Nous allons les indiquer brièvement.

L’anévrysme aortique, quand il siège au thorax, comprime quelquefois le cœur, les poumons, l’œsophage, la trachée, le canal thoracique (Laennec), les veines caves; il peut comprimer, même oblitérer la carotide et la sous-clavière (Hope). Il peut agir de même sur les nerfs du thorax. On l’a vu luxer la clavicule (Corvisart).

Son action destructive ou perforante peut s’exercer sur la trachée, sur le poumon, sur les plèvres, sur l’œsophage ; nous avons déjà dit que M. Thurnam avait rassemblé plusieurs observations d’anévrysmes variqueux spontanés, résultant de la communication de la tumeur avec l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure, l’oreillette droite et le ventricule droit. La cavité du péricarde est moins fréquemment perforée, cependant on en trouve des exemples dans Morgagni et Scarpa.

Dans sa thèse inaugurale, M. Goupil a décrit et figuré un fort bel exemple d’anévrysme artérioso-veineux spontané de l’aorte et de la veine cave supérieure (1), il a en même temps rapporté plusieurs observations de cette lésion.

Les tumeurs anévrysmales exercent la même action sur les parois

(1) Goupil, De l’anévrysme arlérioso-veineux spontané de l’aorte et de la veine cave supérieure, thèse. Paris, 1855.

ANKVRYS.MES DE t,’ AORTE.

thoraciques ; ainsi on voit rréquennnenl le sternum, les côtes, détruits par la saillie anévrysmale. Laennec a cité Tobservation d’un anévrysme qui avait détruit les vertèbres et qui avait pénétré dans le canal vertébral et déterminé une subite paraplégie.

On a remarqué que les perforations des parois thoraciques produites par les anévrysmes s’observent surtout dans ses parties antérieure et droite. Cependant on sait que le premier anévrysme aortique qui fut diagnostiqué sur le vivant, et qui le fut par Vésale, existait à côté des vertèbres dorsales.

Laennec fait remarquer, avec raison, que les anévrysmes aortiques qui finissent par perforer les parois thoraciques ne sont pas les plus gros, coniine on aurait pu le supposer. Cet illustre pathologiste est porté à regarder cette tendance à la perforation comme une fâcheuse propriété de certains anévrysmes.

Les mêmes effets du développement des anévrysmes aortiques s’observent pour l’aorte abdominale, mais ils y sont beaucoup moins marqués qu’au thorax, ce qui dépend de la grande laxité des viscères abdominaux lesquels échappent facilement à l’action destructive des ‘tumeurs anévrysmales; ce qui dépend encore de la mobilité et de la mollesse des parois abdominales, qui favorisent le déplacement des viscères contenues dans cette cavité. Cependant on a vu des anévrysmes de l’aorte abdominale détruire les principaux viscères de l’abdomen et se rompre dans leur intérieur.

Le docteur Thurnam rapporte trois observations d’anévrysmes variqueux développés entre l’aorte abdominale et la veine cave.

Quelques autopsies ont pu faire croire que les anévrysmes de l’aorte étaient susceptibles de guérison. Ainsi nous rappellerons les tumeurs que Corvisart regardait comme cause de l’anévrysme, et qu’Hodgson, au contraire, considérait comme des anévrysmes terminés par la guérison et le retrait de la tumeur. Nous citerons encore un fait singulier rapporté par Marjolin : c’est celui d’une tumeur anévrysmale ancienne qui s’était ouverte datis le péricarde, et qui, là, avait donné lieu à une fistule lisse bien organisée, qui faisait communiquer le sac du péricarde avec le sac de l’anévrysme.

Ces cas sont exceptionnels; car le plus ordinairement, quand on rencontre une tumeur anévrysmale dans une autopsie, la mort du sujet a été produite par l’anévrysme.

Il y a certaines altérations cadavériques qui accompagnent fréquemment les anévrysmes de l’aorte. Ainsi nous noterons d’abord l’hypertrophie du cœur et plus particulièrement du ventricule gauche. Cette hypertrophie peut être 1 effet ou la cause de l’anévrysme. On rencontre encore comme altération concomitante l’insulfisance des valvules aortiques. M. Charcelay a montré, dans sa thèse inaugurale (17 août 1836, Paris),

que chez les individus qui succombaient à rinsullisance des valvules aortiques, on trouvait presque constaniment une dilatation simple de l’origine de l’aorte. Quelquefois la lésion aortique ne se borne plus à une dilatation pure et simple, mais elle passe à l’état de tumeur anévrysmale. L’insuHisance aortique, en permettant le rellux du sang dans le ventricule et en exagérant par là le volume de l’ondée sanguine, détermine la dilatation anévrysmale de l’aorte, en occasionnant à chaque contraction du cœur une distension forcée de ce vaisseau. D’autres fois l’insutlisance aortique, au lieu d’être cause, pourra être l’effet de l’anévrysme; en effet, si l’anévrysme se développe à l’origine de l’aorte, il en résultera un élargissement de l’orilice aortique qui entraînera nécessairement un défaut de coaptation ou une insufliisancc relative des valvules sigmoïdes.

Pour terminer la revue des altérations cadavériques qui coïncident avec l’anévrysme aortique, nous mentionnerons les résultat^ divers de chaque variété d’anévrysme : 1“ l’œdème des membres inférieurs, quand la tumeur comprime la veine cave inférieure; et l’œdème des membres supérieurs, quand la compression porte sur la veine cave supérieure; 2“ les épanchements de sang dans les plèvres, le poumon, l’œsophage, l'estomac, etc., quand la tumeur s’est ouverte dans ces différents organes; 3“ les congestions sanguines du poumon, du cerveau ou du foie produites, comme l’œdème, par la compression des principaux troncs veineux du thorax ou de l’abdomen.

Enfin, nous ajouterons que les différents viscères qui sont en contact avec la tumeur contractent des adhérences avec elle et se fondent pour ainsi dire dans ses parois en les renforçant.

Symptomatologie. — Les symptômes varient suivant que l’anévrysme affecte l’aorte thoracique ou l’aorte abdominale.

Les symptômes de l’anévrysme thoracique sont, en général, les mêmes que ceux des aftéctions du cœur. En effet, on observe de la dyspnée et des palpitations ; le malade éprouve du cauchemar pendant le sommeil, ou bien il se réveille en sursaut; il y a de la toux, des syncopes, des hémoptysies, des congestions sanguines, séreuses, etc.

La douleur produite par les anévrysmes de l’aorte a été étudiée particulièrement dans ces derniers temps par le docteur Robert Law (Archives générales de médecine, 1842, t. XV, p. 360). D’après cet observateur, la douleur propre à cette maladie présente un double caractère : elle est tantôt sourde et continue, tantôt fugace et lancinante.

Le pouls est en général petit, irrégulier. Quelquefois il présente au contraire un développement considérable, avec de la vibration (Thurnam). Ces différences ne doivent pas nous étonner, car elles tiennent a la présence ou à l’absence des obstacles que les concrétions sanguines de l’anévvysme opposent au passage du sang,

ANÉVRYSMES DE l’AORTE. 637

Les signes physiques des anévrysmes de Taorte thoracique sont d’autant plus marqués que l’anévrysme est moins profond. Ainsi, n’a-t-il atteint qu’un degré médiocre de développement, et est-il profondément caché entre les poumons, il pourra échapper aux moyens d’investigation physique.

Si, au contraire, l’anévrysme est à une petite distance de la paroi, ou s’il est en contact avec elle, on pourra constater les caractères sémiologiques suivants. La percussion montrera une matité complète dans toute l’étendue occupée par la tumeur ; nous avons vu M. le pro- 1 fesseur Piorry diagnostiquer, à l’aide de ce seul signe, une tumeur anévrysmale grosse comme un petit œuf et développée sur la partie convexe de la crosse de l’aorte.

L’auscultation fera percevoir des bruits variés pour la forme, l’intensité, le rhythme, etc. Ainsi tantôt on entendra un bruit normal aqalogue à ceux qui se passent dans le cœur; d’autres fois ce bruit sera anormal, et présentera les différentes formes de souffle, de râpe, de scie, etc. Le plus souvent ce bruit sera unique et isochrone à la contraction des ventricules; d’autres fois on entendra un double bruit anormal, l’un au premier, l’autre au second temps, comme dans l’insuffisance aortique (Dubois, d’Amiens). Enfin, disons que, dans certains cas, l’anévrysme ne donnera aucun bruit, soit normal ou anormal. Toutes ces différences dépendent, comme les variations du pouls, des dispositions presque infinies que peuvent affecter les concrétions sanguines de la tumeur, soit entre elles, soit avec les parois et l’orifice du sac anévrysmal.

Quand la tumeur présente des bruits anormaux rudes, tels que ceux de râpe et de scie, il y a presque toujours un frémissement cataire de la paroi thoracique, que l’on sent à la main. Quand il est considérable, la simple vue sufiit pour constater le frémissement de la paroi.

Quand la tumeur a commencé à éroder la paroi, et surtout quand elle a fait saillie au dehors, les signes précédents deviennent plus marqués. 11 s’y joint alors un caractère pour ainsi dire pathognomonique de l’anévrysme : c’est la vue et la sensation des battements d’expansion isochrones avec le pouls.

L’anévrysme de l’aorte thoracique donné lieu à des symptômes particuliers suivant les différents sièges qu’il occupe et les différentes compressions qui en résultent.

Ainsi, quand la trachée est comprimée, il se produit un sifflement que Corvisart avait considéré â tort comme un symptôme commun à tous les anévrysmes de l’aorte. Si la compression s’exerce seulement sur une bronche, il y a à l’auscultation absence du murmure vésiculaire dans le poumon correspondant, avec conservation de la sonorité (Chomel) ; il peut alors y avoir aussi de l’égopbonie (Reynaud). Il est

AFFECTIONS DES AUTÈRES.

presque inutile- (rajouter que, dans ces cas, la dyspnée est portée à un haut degré.

La compression de Fœsophage entraînera nécessairement une grande ditliculté dans le troisième temps de la déglutition.

Si les veines caves sont comprimées par la tumeur, on observe de ^ rœdème. Celui-ci est fixé aux membres supérieurs, quand c’est la veine cave supérieure qui est comprimée ; on l’observe au contraire sur les membres inférieurs, quand la conqiression porte sur la veine cave inférieure. t

11 y a souvent des symptiniies névralgiques que l’on doit rapportera *■ la compression des nerfs de la poitrine. MM. Cruveilhier et Bourdon ont noté l’apbonie et l’altération de la voix comme indices de la compression du nerf récurrent par la crosse de l’aorte. D’autres fois on observe les syu)pt(jmes spasmodiques, qui sont propres à Tœdème de la glotte (Bayle). Enfin il faut rappeler que l’état particulier de souffrance qui constitue Vangine de poitrine est quelquefois symptomatique de l’anévrysme de l’aorte. *

Les anévrysmes variqueux sporrtanés, c’est-à-dire les tumeurs anévrys- I males de l’aorte qui communiquent, soit avec les veines caves, soit avec l’artère pulmonaire, le Afentricule droit et l’oreillette droite, présentent : quelques particularités, qui, ainsi que nous l’avons déjà dit, ont été étudiées par Tburnam {loc. cit.). Voici quels sont, d’une manière géné- ; raie, les symptômes propres à ces communications entre les cavités qui renferment le sang artériel et le sang veineux : 1“ anasarque rapide des j ^ parties supérieures, inférieures, ou de tout le corps, selon que la coin- | ' munication existe entre l’aorte et la veine cave supérieure, entre l’aorte ) ' et la veine cave inférieure, entre l’aorte et les cavités droites du cœur ||j ou l’artère pulmonaire; 2“ lividité de la face; 3“ distension variqueuse à des veines sous-cutanées ; k° bondissement particulier du pouls, etc., etc. ■ Nous rapportons seulement les symptômes qui nous paraissent propres

M. Tburnam sont communs aux anévrysmes simples et aux anévrysmes ' variqueux. [■

Les anévrysmes de l’aorte abdominale sont loin de présenter toutes i les variétés symptomatologiques que nous avons vues appartenir aux tumeurs anévrysmales de l’aorte thoracique.

Ils apparaissent ordinairement sous la formé d’une tumeur agitée de mouvements d’expansion isochrones au pouls. Cette tumeur présente, à l’auscultation et à la percussion, les mêmes caractères que dans le thorax; mais pour pratiquer convenablement l’un et l’autre de ces deux moyens d’investigation, il faut avoir soin d’abaisser avec le stéthoscope, ou avec le plessimètre, les viscères placés au-devant de la tumeur.

Le développement de l’anévrysme abdominal exerce comme nous

à l’anévrysme variqueux ; car quelques-uns de ceux donnés par j

ANÉVRÏSMES DE l’AORTE. 639

l’avons dit, une compression moins fâcheuse que celui du thorax, attendu la laxité très grande des viscères de l’abdomen. Néanmoins son développement ne se fait guère sans qu’il en résulte divers troubles fonctionnels des organes déplacés ou comprimés, tels que dyspepsie, constipation, ictère, œdème, etc.

L’anévrysme de l’aorte abdominale, bien que pouvant librement se développer en avant, peut néanmoins agir sur les vertèbres et les éroder tout aussi bien que les anévrysmes thoraciques. C’est ainsi que le cas cité par Laennec d’une érosion des vertèbres par un anévrysme, et de la rupture de cet anévrysme dans le canal rachidien , fut observé sur l’aorte abdominale.

Legendre a présenté à la Société anatomique, avec les pièces pathologiques, l’observation singulière d’un individu qui avait d’abord été affecté d’une saillie des vertèbres moyennes de la région dorsale; quelques mois après, il survint à la fosse iliaque droite une tumeur qui présentait un battement obscur qu’on pouvait rapporter au pouls des artères iliaques. On avait dès lors beaucoup de raison de supposer que la tumeur iliaque était un abcès par congestion dépendant d’une altération des vertèbres qui avaient fait saillie quelque temps auparavant. On se trompait néanmoins; car cette tumeur de la fosse iliaque était produite par un vaste anévrysme aortique de forme allongée, qui avait pris naissance sur l’aorte thoracique, et qui, avant de venir proéminer à la fosse iliaque, avait produit l’érosion, et surtout le déplacement en arrière des vertèbres, vis-à-vis desquelles il avait commencé par se développer. Enfin, pour en revenir aux anévrysmes variqueux spontanés de l’aorte, nous dirons qu’ils ont été observés aussi sur l’aorte abdominale. Le premier cas a été rapporté par M. Syme; la communication existait entre l’aorte abdominale et la veine cave inférieure. On trouve d’autres cas de même communication dans le mémoire de M. Thurnam. Dans l’un de ces faits, les veines sous-cutanées de l’abdomen étaient grosses, distendues et sinueuses; dans les autres faits, l’œdème des membres inférieurs contrastait avec la maigreur des membres supérieurs.

La marche de l’anévrysme de l’aorte est essentiellement progressive. Cependant il faut noter que souvent il présente des intermittences dans son développement. En elfet, les symptômes dominants de la maladie, tels qu’une névralgie thoracique, de la dysi^née, des hémoptysies, peuvent se montrer sous forme d’attaques passagères, et disparaître ou diminuer beaucoup pour un temps plus ou moins long.

En général, les malades éprouvent un peu de soulagement quand la tumeur anévrysmale a détruit la paroi thoracique. Ils respirent alors plus facilement, et ont moins d’anxiété et de malaise.

On se tromperait tort si l’on croyait que la mort produite par les ané-

6^JÜ AFFECTIONS DES AllTÈllES.

vrysnies de Taorte arrive toujours suliilement, cl dépend uniquement de la rupture du sac et de riiéinorrliagie externe ou interne qui en est la suite. Quelquefois la mort survient subitement sans qu’il y ait hémorrhagie; elle peut dépendre de la formation dans le cœur ou dans le sac d’une concrétion sanguine qui fait obstacle à la circulation.

' On a vu des individus mourir d’une attaque d’angine de poitrine, et présenter ensuite à l’autopsie un anévrysme de l’aorte pectorale. - IVautres périssent dans une syncope.

Bayle [Mémoires de la Société de la Faculté de médecine) donne l’ob- } servation d’un homme qui ])résenta les symptômes de l’œdème de la ' glotte, et qui mourut dans une attaque de suffocation ou plutôt de strangulation. On ne trouva à l’autopsie aucune altération du larynx; mais il y avait une tumeur anévrysmale de la crosse de l’aorte.

Comme on le voit, le malade peut périr de l’exagération d’un symptôme dû à l’anévrysme thoracique. Corvisart cite le fait d’un homme qui mourut apoplectique par suite de la compression de la veine cave due à une tumeur anévrysmale.

Enfin, si l’hémoptysie se présente comme symptôme de l’anévrysme, et se répète de temps en temps , il pourra arriver que l’individu s’éteigne pour ainsi dire peu à peu à chaque perte de sang.

En général, les accidents sont moins graves, les symptômes moins pénibles pour le malade, quand l’anévrysme siège sur l’aorte ventrale.

La guérison de l’anévrysme aortique n’est pas impossible. Nous avons déjà dit que certaines tumeurs fibrineuses accolées à l’aorte sont considérées par Hodgson comme des anévrysmes guéris. Dans ces cas, le calibre de l’aorte est conservé, et la circulation se fait comme à l’ordinaire. Si au contraire la guérison de la tumeur est due à une compression qui oblitère le vaisseau, ou à un amas de concrétions sanguines qui obstrue le sac, les collatérales pourront encore servir, par leur développement graduel, à assurer le transport du sang à la périphérie, comme l’ont démontré les faits d’oblitération aortique observés par Paris, MM. Reynaud et Barth.

Diagnostic. — Celui des anévrysmes de l’aorte est très difficile dans la plupart des cas. A l’appui de cette vérité rappelons ce fait connu en pathologie, que des individus meurent quelquefois subitement d’un anévrysme de l’aorte, bien que jusque-là leur santé ne parût pas en subir une atteinte notable. Ainsi quelquefois on ne soupçonne pas un anévrysme de l’aorte, parce qu’il ne produit pas de symptômes ; d’autres fois, bien qu’il y ait des symptômes très apparents, on pourra le méconnaître; ou bien enfin on croira pouvoir annoncer sa présence d’une manière infaillible, et l’on s’en sera laissé imposer par des eirconstances pathologiques d’une nature décevante. Montrons ces difficultés

ii)

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ANKVRYSMES DE l’AOUTE. 6^ll

de diagnostic, et indiquons les moyens de les écarter, d’abord pour les anévrysmes du thorax, et ensuite pour ceux de l’abdomen.

Les divers symptômes qui peuvent annoncer un anévrysme aortique sont : la dyspnée, les palpitations, les syncopes, les douleurs de poitrine, l’angine de poitrine, le spasme de la glotte, les hémoptysies répétées, l’oedème, etc. Ces symptômes mettent les premiers sur la voie du diagnostic de l’anévrysme de l’aorte, surtout quand ils se sont dévelop pés brusquement, comme, par exemple, dans un effort. Mais la tumeur anévrysmale ne peut être positivement annoncée que quand elle se traduit par les moyens d’investigation physique, c’est-à-dire par l’auscultation, la percussion, l’application de la main, et par la palpation quand l’anévrysme est saillant au dehors.

11 est presque inutile de dire que le diagnostic de l’anévrysme aortique est beaucoup moins sûr quand la tumeur est simplement en contact avec la paroi thoracique que quand cette paroi est perforée et fortement soulevée. Dans le premier cas, la certitude poui’ra encore être diminuée par une certaine position de la tumeur; car si l’anévrysme est développé au devant du cœur, et prend pour ainsi dire sa place, les signes d’auscultation et de percussion seront beaucoup moins précis que si la tumeur artérielle était placée hors de la région précordiale. En effet, dans ce dernier cas, il sera toujours facile de séparer les résultats physiologiques de la présence du cœur de ceux qui dépendent de la tumeur anévrysmale.

Quand la tumeur anévrysmale sera apparente au dehors, elle ne pourra plus être confondue avec une maladie du cœur, même quand elle se montrerait à la région précordiale; car le cœur n’est affecté d’aucune maladie qui lui donne, comme les anciens le croyaieirt, la fâcheuse propriété de perforer la paroi thoracique et de faire saillie sous la peau.

Mais si la tumeur anévrysmale ne peut plus être confondue avec une maladie du cœur, quand elle est saillante au dehors, elle n’en présente pas moins alors d’autres chances d’erreur pour le diagnostic.

La maladie qui oll're la plus grande ressemblance avec l’anévrysme aortique, quand il a perforé la paroi pectorale, est une tumeur encéphaloïde, affection assez rare, ordinairement méconnue à son origine, et qui, transmettant à la paroi thoracique les battements que lui impriment les troncs artériels du thorax, finit par détruire cette paroi par le même mécanisme que celui des tumeurs fongueuses de la dure-mère, qui perforent les os du crâne. On a dit que, jiour distinguer l’anévrysme aorti(jue de ces tumeurs pulsatives, il lallait rechercher le mouvement expansif de la tumeur anévrysmale, qui diffère du simple soulèvement que la tumeur encéphaloïde emprunte aux troncs artériels sous-jacents. Mais quelquefois cette distinction n’est pas facile; car si la portion